Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии

Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Доцент, к. м. н. Федерякин Д. В.

Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) – это состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро иили микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства или нарушения гомеостаза. НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ НАЗЫВАЮТ ПРОЦЕСС ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ С ПОМОЩЬЮ РЯДА МЕТОДОВ, ОТЛИЧНЫХ ОТ ОБЫЧНОГО ПРИЕМА ПИЩИ.

Последствия нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных хирургического профиля. К ним относят: • Развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений. • Инфекционные нозокомиальные осложнения (пневмония, уроинфекция, синуситы). • Увеличение времени заживления послеоперационной раны. • Выраженный дискомфорт и боль после операции. • Нарушение структуры и функции желудочно кишечного тракта в послеоперационном периоде. • Формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной дисфункции. • Увеличение длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде. • Рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных материалов. • Увеличение длительности пребывания больных в отделениях интенсивной терапии и в хирургическом стационаре. • Повторная госпитализация вследствие возникших осложнений. • Существенное увеличение затрат на лечение больного.

Качественная ранняя нутритивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться: • • • Сокращения частоты нозокомианьных пневмоний на 20 25%. Сокращение частоты раневых инфекций 15 40%. Сокращение сроков искусства той вентиляции легких (после б суток ИВЛ частота нозокомиальных пневмоний возрастает в 10 раз и более). Сокращение сроков пребывания в ОРИТ на 3 4 суток. Сокращения длительности синдрома полиорганной недостаточности. Сокращение сроков пребывания в стационаре в среднем на 25%. Сокращение расхода препаратов крови на 15 30%. Снижение послеоперационной и реанимационной летальности 8 15% (ожоги, политравма, ПОН, онкохирургия). Повышение уровня качества жизни пациента. Уменьшение расхода дорогостоящих и инфекционно опасных препаратов крови альбумина и свежезамороженной плазмы.

Основными целями нутритивной поддержки у хирургического больного являются: • Обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты). • Поддержание активной белковой массы. • Восстановление имеющихся потерь, • Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки • Своевременное начало (в первые 24 48 часов после хирургического вмешательства или поступления в ОРИТ). • Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса и достижения положительной динамики состояния). • Адекватность и сбалансированной) по составу макро и микронутриентов.

Показания к нутритивной поддержке • 1. Гастроэнтерологические морфофункципианьные дефекты различных структур желудочно кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: операции на органах желудочно кишечного тракта, стриктура пищевода, желудочно кишечные стенозы, панкреатит, разлитой перитонит, синдром Крона, язвенный колит. • 2. Метаболические выраженный гиперметаболизм и катаболизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность. • З. Смешанные сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем (некротизирующий панкреатит, разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость).

Оценка нутритивного статуса • энергетический и белковый баланс • органная функция • степень стрессового метаболизма (гиперметаболизма).

Определения степени и выраженности белково энергетической недостаточности • Клинические параметры: (потеря более 10% в расчете от идеальной массы); • Расчет идеальной массы тела наиболее часто проводят по следующим формулам: • Формула Брока ИМТ (кг)рост (см) 100 • Формула Лоренца ИМТ=Рост (см) 100 ( Рост (см) 1504) • Также целесообразно использовать такой антропометри ческий показатель как • Индекс массарост = масса тела (кг)квадрат роста (м. )

Определения степени и выраженности белково энергетической недостаточности (лабораторные данные). Степени нутритивной недостаточности Степени Легкая Средняя Тяжелая Альбумин 35 -30 г/л 30 -25 г/л < 25 г/л Трансферрин 2, 0 -1, 8 -1, 6 < 1, 6 Лимфоциты 1800 -1500 -800 < 800 Дефицит массы 11 -10% 21 -30% более 30% 19 -17, 5 -15, 5 <15, 5 тела в % от ИМТ Индекс массарост

Определение энергопотребности Метод 1. • Наиболее точным методом является проведение непрямой калориметрии. • Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента (RQ), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VC 02/V 02) величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме. • Окисление белков (г) = 6, 25*азот мочи • Окисление углеводов = ( 2, 56*азот MОЧИ) (2, 91*V 02)+(4, 12*VC 02) • Окисление жиров (г) = ( 1, 94*азот MОЧИ)+(1, 69*02) V (1, 69*VC 02)

Дыхательный коэффициент (RQ) Более 1, 0 0, 74 0, 85 0, 7 Преобладает липогенез Утилизация углеводов и жиров Утилизация жиров

Энергопотребность (ккалсутки) = 1. 44 * 4, 9 * потребление кислорода (лсутки)

Определение энергопотребности Метод 2 • уравнения Харрис-Беиедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост) • мужчины: 00=66, 474 (13, 75* Bec)+(5, 0* рост) (6, 76* возраст) • женщины 00=655, 1+(9, 56*вес)+(1, 85* рост) (4, б 8* возраст) • Полученную энергопотребность покоя умножают на коэффициент в зависимости от клинической ситуации: плановая хирургия 1, 2 • политравма — 1, 3 1, 4 перитонит — 1, 5 1, 7 сепсис — 1, 6 1, 8 ожоги — 1, 8 2, 0

Метод 3. Если не представляется возможным применить вышеуказанные методы, то используются стандартная таблица Группа пациентов Ккал/сут. Нутритивный статус — норма Скорость метаболизма — норма Потери азота норма Малая хирургия, кишечная непроходимость, диарея, невозможность питаться через рот. 25 30 Нутритивный статус умеренно снижен. Скорость метаболизма и потери азота повышены Большая хирургия, 30 35 перитонит, панкреатит, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность. Нутритивный статус умеренно снижен. Потери азота высокие Кишечные свищи, политравма, ЧМТ. 35 40 Нутритивный статус значительно снижен. Очень высокие скорость метаболизма и потери азота Тяжелые ожоги, сепсис. 40 45

Определение потребности в основных нутриентах • донаторы энергетического материала (липиды, углеводы) • донаторы пластического материала (аминокислоты и протеины) • коэффициент азотнебелковые калории, который должен составлять в ситуациях с умеренно повышенным основным обменом 1: 150 130, а на фоне гиперметаболизма 1: 110 120.

Энергетическая ценность питательных веществ ккал/г Калорийность Окисление в Физиологическ при сжигании организме ая ценность Питательные Калорическая вещества ценность ккал/г Белки 5, 4 4, 2 4 Углеводы 4, 1 4 Жиры 9, 3 9 Алкоголь 7, 1 7

Определение потребности в питательных веществах • Потребность в белках 1, 5 2 г на кг идеальной массы тела. • Потребность в углеводах соответствует 5 мгкгмин. • Потребность в жирах от 1 до 1. 5 гкг. • Жиры должны составлять не менее 30% от общего количества небелковых калорий.

«Не стоит более вопрос кормить или не кормить больного. Как и чем кормить-вот вопрос» Арвид Вретлинд

Показания к проведению парентерального питания • Предоперационная подготовка больных для улучшения результатов хирургического вмешательства. • Послеоперационное пациенты, у которых по ряду причин не возможно питание через желудочно кишечный тракт (кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокие кишечные фистулы и т. д. ) • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). • Пациенты с выраженным катаболизмом, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом протеинов (СЕПСИС, ОЖОГИ, ОНКОЛОГИЯ, ПОЛИ ТРАВМА).

Противопоказания к проведению парентерального питания • Непереносимость отдельных составляющих питания. • Рефрактерный шоковый синдром. • Гипергидратация. • Жировая эмболия (для жировых эмульсий). • Анафилаксия на составляющие питательных сред.

Парентеральное питание может быть дополнительным, когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным, и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Классификация компонентов парентерального питания • Донаторы пластического материала • Стандартные растворы кристаллических аминокислот • Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот в растворе) • Аминоплазмаль Е 15% (20 аминокислот) • Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот) • Вамин 18 (18 аминокислот) • Аминосол 800 (14 аминокислот)

Специализированные по возрасту и патологии растворы кристаллических аминокислот • Аминоплазмаль Гепа 10% (20 аминокислот) • Аминостерил Гепа 5 и 8% (15 аминокислот) • Аминостерил Нефро (9 аминокислот) • Нефрамин (8 аминокислот) • Аминовен Инфант 6% (17 аминокислот) • Ваминолакт 6% (19 аминокислот)

Растворы с низкой концентрацией аминокислот • Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот) • Инфезол 4% (14 аминокислот) • Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот) • Аминосол 600 5% (14 аминокислот)

Донаторы энергии: Жировые эмульсии • Липофундин МСТЛСТ 10 и 20% • Липовеноз 10 и 20% (ЛСТ эмульсия) • Интралипид 10 и 20% (ЛСТ эмульсия) • Растворы концентрированной глюкозы 20%, 25%, 30%

Витаминные и микроэлементные комплексы для про ведения парентерального питания • Солувит (водорастворимые витамины) • Виталипид (жирорастворимые витамины) • Тракутил (микроэлементы) • Аддамель (микроэлементы) • Церневит (витамины)

Двух и трехкомпонентные мешки для парентерального питания «все в одном» . • Нутрифлекс Пери 4080 (аминокислот 40 гл +глюкоза 80 глитр) • Нутрифлекс Плюс 48150 • Нутрифлекс Спешиал 70240 • Нутрифлекс Липид Плюс • Нутрифлекс Липид Спешиал

Режимы парентерального питания • Круглосуточное введение сред оптимально для больных в стационаре наилучшая переносимость и утилизация субстратов. • Продленная инфузия в течение 18 20 часов хорошая переносимость в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу. • Циклический режим инфузия в течение 8 12 часов. Удобно при домашнем парентеральном питании хорошая переносимость после периода адаптации.

Рекомендуемые дозировки углеводов Вещество Глюкоза Доза Скорость введения Взрослые: до 6 г/кг веса до 0, 5 г/кг веса в час как Дети: 8 15 г/кг веса в можно медленнее сутки Фруктоза до 3, 0 г/кг веса в сутки до 0, 25 г/кг веса в час

Рекомендуемые дозировки липидов Дозировка Скорость введения Взрослые; до 2 г/кг веса в сутки до 0, 15 г/кг в час Дети: до 3 г/кг веса в сутки до 0, 15 г/кг в час

Общие рекомендации по дозировке аминокислот Пациенты Доза Скорость введения Взрослые До 2 г/кг веса тела в сутки До 0, 1 г/кг веса тела в час Дети 1, 0 2, 5 г/кг веса тела в сутки До 0, 1 г/кг веса тела в час

Осложнения парентерального питания • Инфекционные: флебиты и тромбозы центральной и периферической вен • катетерные инспекции ангиогенный сепсис • Профилактика: соблюдение правил асептики, ухода за катетерами, использование качественных венозных катетеров (Цертофикс, Кавафикс) и защитных пленок. Метаболические: гипо и гиперсостояиия: гипер и гипогликемия, гипер гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т. д. • расстройства кислотно щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и т. д. • Профилактика: соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.

«Энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенный микроорганизмы кишечника от системной циркуляции. Такие непитательные эффекты могут быть настолько же важны, как и трофическая функция энтерального питания» P. I. Marino. The ICU Book, 1998

Выбор точки приложения энтеральиой смеси Точка приложения Желудок Преимущества Условия применения Более простой доступ. Пациент в сознании. Более физиологично. Моторика желудка Реже встречаются сохранена. неаспирационные осложнения (диарея, запор) Дистальная часть ДПК Снижает риск или тощая кишка аспирации желудочного Нарушения сознания. содержимого и Высокий риск аспирации питательной смеси Парез желудка.

Спасибо за внимание !!!