Современная лабораторная диагностика анемий С А Луговская Российская

Современная лабораторная диагностика анемий С. А. Луговская Российская Медицинская Академия последипломного образования

АНЕМИИ – масштаб проблемы o Распространенность Ø По оценкам ВОЗ, анемией страдают 2 миллиарда людей во всем мире, дефицит железа у 20% населения планеты (600 млн. человек) Ø Дети в возрасте 6 -14 лет -45% (Республика Казахстан), беременные -60% ЖДА. Латентный дефицит железа – до 90% женщин репродуктивного возраста Влияние на здоровье Ø Увеличение материнской и детской смертности Ø Ухудшение умственного и физического развития детей Ø Восприимчивость к инфекциям Ø Снижение работоспособности у взрослых

Причины развития анемии у лиц пожилого возраста (60% ЖДА у лиц старше 65 лет) СОСТОЯНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Хроническое воспаление Ревматоидный артрит, хронические инфекции Железодефицитное состояние Кровопотери из желудочнокишечного тракта Почечная недостаточность Сахарный диабет, гипертензия, лекарства Дефицит фолиевой кислоты и витамина В 12 Нетропическая спру Миелодиспластические синдромы "Предлейкозные" синдромы Лекарственные препараты Гемолиз Неизвестные факторы

Анемии o Критерии ВОЗ для диагностики анемии: - у мужчин число эритроцитов < 4, 0 млн/мкл, Hb < 130 г/л, Ht < 39% - у женщин число эритроцитов <3, 8 млн/мкл, Hb < 120 г/л, Ht < 36 % - У беременных гемоглобин <110 г/л в I и III триместре (гематокрит <33%), <105 г/л – во II триместре (гемодилюция) - дети (6 мес. - 6 лет) < 110 / г/л - дети (6 - 14 лет) <120 г/л

S Общий анализ крови (I) Ø RBC (количество эритроцитов) Ø HGB (концентрация гемоглобина) Ø HCT (гематокрит)- отражает сумму измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови. Ø MCV (средний объем эритроцитов, норма 80 -100 фл).

Эритроцитарные параметры Ø RDW-CV (%), RDW-SD (фл) (ширина распределения эритроцитов по объему) Ø Показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза Норма - 11, 5 -14, 5%

v MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) MCH = Гемоглобин (г/л) (пг) Количество эритроцитов х1012 v МСН аналогичен цветовому показателю, но является более объективным параметром v Изменения MCH лежат в основе разделения анемий на нормохромные (MCH – 27 -31 пг) , гипохромные (MCH менее 27 пг) и гиперхромные (MCH более 31 пг).

Ø MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) Гемоглобин (г/дл) MCHC = х 100 Гематокрит (%) (г/дл) Норма - 30 -38 г/дл Снижение значения MCHC - заболевания, сопровождающиеся нарушением синтеза гемоглобина Ø Повышение МСНС выше 38 г/дл встречается редко (врожденный сфероцитоз), холодовая агглютинация эритроцитов Ø

Дифференциальный диагноз анемий Микроцитарныегипохромные MCV <80 фл MCH<27 пг Железодефицитная анемия Анемия хронических заболеваний ß-талассемия Миелодиспластический синдром (РА с кольцевидными сидеробластами) Нормоцитарныенормохромные Макроцитарныегиперхромные MCV 80 -100 фл MCH 27 -31 пг Анемия вследствие острой кровопотери Анемии хронических заболеваний Гемолитическая анемия Анемия вследствие ХПН Лейкозы MCV >100 фл MCH>31 пг B 12 -дефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия Гемолиз Заболевания печени Гипотиреоз Хронические обструктивные заболевания легких, МДС

Дифференциальный диагноз анемий : Ретикулоциты Вопрос: Нарушение образования эритроцитов или кровопотеря? Ретикулоциты: низкие/нормальные Анемия вследствие ХПН МДС, лейкозы, Злокачественные новообразования Метастазы рака в КМ Апластическая анемия Ретикулоциты: повышены Анемия вследствие острой кровопотери Гемолитическая анемия

РЕТИКУЛОЦИТЫ Ø Классические RET% - относительное количество ретикулоцитов Норма - 0, 67 – 1, 92 % (мужчины) 0, 59 – 2, 07 % (женщины) RET# - абсолютное количество ретикулоцитов Норма - 30, 4 – 93, 5 х109/л (мужчины) 22, 4 – 82, 9 х109/л (женщины)

Параметры ретикулоцитов Ø IRF (фракция незрелых ретикулоцитов – MFR+HFR%) (норма - 2 -14%) Ø MRV (Mean Cell Volume Reticulocytes) – средний объем ретикулоцитов, (фл) норма -101, 1 – 128, 8 фл; Ø Содержание Hb в ретикулоцитах – RET-He (норма 28 -36 пг)

Значение ретикулоцитарных показателей S Сохраняющийся ретикулоцитоз может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении. Допинг контроль у спортсменов (прием ЭПО) S Сниженное образование в костном мозге ретикулоцитопения (апластическая анемия, ПККА, метастазы рака в КМ, лейкозы, снижение уровня ЭПО)

Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF)– ранний и чувствительный показатель ответа при лечении витамином В 12, фолиевой кислотой, р. ЭПО S Отсутствие увеличения IRF свидетельствует о недостаточной их дозе или резистентности к препарату S

Ø Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF)показатель нормализации синтеза ЭПО после трансплантации почки Ø Снижение RET-He свидетельствует о уменьшении концентрации гемоглобина в ретикулоцитах и необходимости назначения препаратов железа

Новые эритроцитарные показатели Ø LHD (low hemoglobin density), % - гемоглобин низкой плотности – новый параметр анализаторов Beckman-Coulter (LH 750) Ø Коррелирует с процентом гипохромных эритроцитов. При наличии более 10% гипохромных эритроцитов показатель LHD > 5, 5%. Ø Показатель LHD является индикатором железодефицитного состояния

Гистограмма распределения эритроцитов (подсчет клеток от 36 до 250 фл) Ø Кривая начинается и заканчивается на базисной линии Ø Кривая имеет симметричную (куполообразную) форму Ø Разделение на субпопуляции отсутствует

Аномальное распределение эритроцитов LD LD RBC Кривая распределения RBC стартует не на базовой линии. PLT Возможные причины: ØМикроэритроциты ØГигантские тромбоциты ØАгрегация тромбоцитов

Аномальное распределение эритроцитов UD RBC Кривая не заканчивается на базовой линии Возможные причины: ØХолодовая агглютинация (проверить MCHC ≥ 40 g/dl, MCV>N, MCH>N)

Гистограммы распределения эритроцитов

ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА (II) Ø Ø Ø Сывороточное железо ОЖСС Ферритин Трансферрин НТЖ Растворимый рецептор трансферрина Ø Гепсидин

Сывороточное железо: ограничения Ø Суточные колебания содержания железа в крови могут достигать 30%. Ø Половые различия. Референтные значения: у мужчин 11, 6 – 31, 3 мкмоль/л, у женщин - 9 – 30, 4 мкмоль/л. Ø При латентном дефиците железа показатели сывороточного железа не изменяются. Ø Концентрация сывороточного железа снижается не только при ЖДА, но и острофазном ответе, анемии хронических заболеваний. Ø За 7 -10 дней до исследования пациент не должен принимать железосодержащие препараты во избежание получения ложнозавышенных показателей.

ТРАНСФЕРРИН (TФ) КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ØБолее точный показатель, чем ОЖСС ØОсновной клинический показатель для дифференцировки между ЖДА (ТФ↑), гемолитической анемией (ТФ↓), АХЗ ОГРАНИЧЕНИЯ ØКонцентрация ТФ подвержена суточным колебаниям ØОстрое воспаление способствует снижению уровня ТФ ØУвеличение содержания трансферрина - на поздних сроках беременности

ФЕРРИТИН Ø Депо ферритина - печень, селезенка, мышцы и костный мозг ЗНАЧИМОСТЬ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ Ø Наиболее специфичный и чувствительный параметр, отражающий запасы железа в организме Ø Норма 15 -150 нг/мл (мкг/л) – женщины 20 -200 нг/мл (мкг/л) – мужчины

ФЕРРИТИН – ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ • Концентрация ферритина возрастает при : - злокачественных новообразованиях - хронических заболеваниях - воспалении (необходимо параллельно измерять уровень СРБ) -приеме оральных контрацептивов -беременности

РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТРАНСФЕРРИНА - Количество рецепторов ТФ на поверхности клеток зависит от потребностей клетки в железе. - Количество растворимого рецептора ТФ в крови пропорционально количеству рецептора ТФ на поверхности клеток. При ЖДА количество растворимого рецептора ТФ в крови возрастает

Ограничения – заболевания, связанные с повышением пролиферативной активности клеток (гемолиз, опухоли, лейкозы) сопровождаются повышением рецепторов к ТФ - референтные значения s. Tf. R в значительной степени зависят от используемых методов, которые в настоящее время не стандартизированы

Гепсидин Ø Подавляет всасывание железа в кишечнике и высвобождение железа из макрофагов. Ø Снижение секреции гепсидина -при ЖДА, гипоксии, неэффективном эритропоэзе. Ø Гиперпродукция гепсидина обусловлена воздействием провоспалительных цитокинов, преимущественно ИЛ-6, и наблюдается при анемии хронических заболеваний Ø Дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ

Микроцитарные гипохромные анемии

Латентный дефицит железа Hb>120 -130 г/л RBC, MCV, MCHC, RDW , %RET - НОРМА, MRV – снижен реже MCV, MCH незначительно снижены, RDW- повышен Концентрация ферритина снижена (<22 нг/ мл), СРБ – отр.

Картина периферической крови при ЖДА (регенераторная фаза) RBC 4. 58 x 1012/л Hb 76 г/л MCV 60. 9 fl MCH 16. 6 пг MCHC 27, 2 % RDW 19. 0 % гипохромия, микроцитоз эритроцитов

Железодефицитная анемия Ø RET-He 25 пг (норма-28 -36 пг) Ø RET% 2, 19 Ø RET # 104, 7 х109/л (норма - 30, 4 – 93, 5 х109/л)

S Ретикулоциты – быстро обновляющаяся популяция и показатель RET-He является более чувствительным индикатором дефицита железа или восстановления эритропоэза в динамике терапии

Картина периферической крови при ЖДА (гипорегенераторная фаза) RBC 3. 47 x 1012/л Hb 67 г/л MCV 74. 1 fl MCH 19. 3 пг MCHC 26, 1 % RDW 28. 1 %

Железодефицитная анемия Ø Снижение содержания сывороточного железа Ø Снижение концентрации ферритина в сыворотке крови Ø Снижение НТЖ Ø Повышение ОЖСС, трансферрина Ø Повышение концентрации растворимых рецепторов к трансферрину (s. Tf. R) Ø Снижение гепсидина

Картина периферической крови при ЖДА (на фоне лечения препаратами железа) RBC 5. 24 x 1012/л Hb 116 г/л MCV 73. 9 fl MCH 22. 1 пг MCHC 30, 0 % RDW 28, 5% Ретикулоциты 2, 7 %

МИКРОЦИТАРНАЯ И ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ - НЕ ВСЕГДА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ ! Дифференциальный диагноз : Ø Анемия хронических заболеваний Ø Сидеробластные анемии Ø Гетерозиготные талассемии

Низкая концентрация гепсидина (ЖДА) Fe Ферритин Fpn Высокая концентрация гепсидина (воспаление, гиперферремия) Fe Ферритин Клетки, участвующие в транспорте железа (энтероцит, гепатоцит, макрофаг) Fpn Гепсидин Fe Fe Высвобождение железа в плазму

Анемия хронических заболеваний Ø Изменения в лейкоцитарной формуле, характерные для данного заболевания Ø Нормальное или сниженное содержание железа в сыворотке, ферритин в норме или повышен, трансферрин снижен (функциональный дефицит железа). Ø Повышен СРБ Ø Растворимые рецепторы к трансферрину в норме (s. Tf. R ) Ø Гепсидин - повышен

Хронический вирусный гепатит RBC Hb MCV MCHC RDW 4. 1 x 1012/л 92 г/л 80 fl 28. 3 пг 330 г/л 17. 1 % Железо сыворотки – 19, 0 мкмоль/л Ферритин - 1940 нг/мл НТЖ - 33%

Картина периферической крови и показатели обмена железа при ХПН на ПАПД на фоне перитонита RBC Hb HCT MCV MCHC RDW 2, 9 x 1012/л, 90, 1 г/л 25, 7 % 87, 5 fl 29. 5 пг 335 г/л 14. 3 Железо сыворотки - 9, 4 ммоль/л НТЖ – 37, 8% Ферритин - 807 (нг/мл)

Терапия р. ЭПО при ХПН RBC Hb HCT MCV MCHC RDW 2, 9 x 1012/л 89, 0 г/л 24, 0 % 75, 6 fl 25, 4 пг 315 г/л 16. 3 % Железо сыворотки - 8, 5 мкмоль/л Ферритин - 15 (нг/мл)

Гетерозиготная -талассемия RBC Hb MCV MCHC RDW 4. 93 x 1012/л 99 г/л 63. 5 fl 20. 3 пг 316 г/л 18. 1 % микроциты, гипохромия, мишеневидные эритроциты, базофильная пунктация

Талассемия Микроэритроциты • PLT- 165 х109/л Снижение гаптоглобина Электрофорез гемоглобина

Hb↓, RBC↓ MCV-↑, MCH-↑ , MCHC-N, RDW- ↑

В 12 -дефицитная анемия (MCV >100 fl, MCH > 32 пг, RDW >15% , MRV > 128 fl) Ø Ш Ш Абсолютная ретикулоцитопения Лейкопения Тромбоцитопения Ускоренная СОЭ Снижение витамина В 12 , , повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина Ш Определение Holo TC (холо-транскобаламина) – биологически активный В 12, связанный с ТК-II.

Антитела к внутреннему фактору I и II типа.

В 12 -дефицитная анемия (MCV >100 фл, MCH > 32 пг, RDW >15%) RBC – 2, 45 x 1012/л Hb – 100 г/л Ht – 30, 3% MCV – 123, 7 фл MCH – 40, 8 пг MCHC 330 г/л RDW – 20, 1%

В 12 -дефицитная анемия

В 12 -дефицитная анемия на фоне лечения Ø Ø Ø Ø RBC HGB HCT MCV MCHC RDW 2, 9 x 1012/л 102 г/л 31, 1 % 107, 2 фл 35, 2 пг 32, 8 г/дл 24, 3 % Ø RET% 7, 1 Ø RET# 20, 7 х109/л (норма -30, 4 – 93, 5 х109/л ) Ø IRF 19, 2% (норма до 14%) а

Макроцитарная анемия MCV > 100 фл B 12 и Фолат Высокий уровень B 12 Алкоголизм Гипотиреоз Заболевания печени Низкий уровень B 12 АТ к ВФ АТк ВФ+ В 12 -дефицитная анемия АТ к ВФ -

Фолиеводефицитная анемия Ø Встречается у 80 -90% у детей до 5 лет и 65% - женщин фертильного возраста Ø Миелограмма – мегалобластическое кроветворение Ø Снижение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах Ø Повышение гомоцистеина, метилмалоновая к-та в норме

Фолаты сыворотки крови и эритроцитов Сывороточный фолат (2. 5 -20 Фолат эритроцитов: > 160 нг/мл) Ø Отражает алиментарное Ø Основной показатель запаса употребление фолатов фолата (повышение фолатов Ø Низкий уровень фолата сыворотки неспецифично) эритроцитов указывает на Ø Снижение уровня фолата длительный дефицит и сыворотки может быть существенное истощение связано с недавним запасов фолата употреблением алкоголя Ø Дефицит B 12 ведет к Ø Высокий уровень снижению фолата сывороточного фолата эритроцитов. может наблюдаться у B 12 и фолат исследуют пациентов с дефицитом B 12 сочетанно для определения тактики терапии

Холодовая агглютинация Ø Крупные агрегаты RBC (>300 фл) Ø RBC , MCV , HCT , МСН MCHC>36 г/дл – патогномонично для холодовой агглютинации RBC-2. 20 х1012/л HGB- 105 г/л HCT- 25. 6 % MCV- 116. 4 фл MCH - 47. 7 пг MCHC - 41 г/дл

Шизоциты (FRC – норма <0, 1% у взрослых, 0, 3 -1, 9% новорожденные, <5, 5% - недоношенные) Haematologica 2007, v. 1, p. 95 -100 Ø ГА, связанная с механическим повреждением эритроцитов Ø Микроангиопатическая ГА (ДВС гемолитико-уремический синдром, ТТП) Ø Микроангиопатия, ассоциированная с трансплантацией СКК (>4% шизоцитов) Ø Васкулиты Ø Инфекции Ø Хирургические вмешательства Ø МДС, лейкозы

Шизоциты (FRC)

Алгоритмы диагностики Ø Ферритин Ø Маркер n Основное применение: ü Сывороточный ферритин Ø s. Tf. R Ø Маркер Основное применение: Ø сывороточный s. Tf. R Запасы железа Диф. д-ка ЖДА и АХЗ - Низкий при ЖДА Высокий при АХЗ n Потребность клетки в железе n Диф. д-ка ЖДA и AХЗ -Высокий при ЖДА -Нормальный при AХЗ

Алгоритмы диагностики Ø Витамин B 12 n Маркер n Основное применение: v Сывороточный vit B 12 ØАнтитела к внутреннему фактору üМаркер üОсновное применение: üУровень антител в крови n Потребления и абсорбции вит. B 12 n Диф. диагностика В 12 дефицитных состояний - Низкий ØАбсорбции Vit B 12 Ø Диф. диагноз В 12 - деф. анемии Øвысокий

Алгоритмы диагностики o Фолат эритроцитов n Маркер Ø Сывороточный фолат Ø Фолат Эритроцитов n Основное применение: Ø Сывороточный фолат Ø Фолат Эритроцитов n Потребления фолата n n Запасы фолата Диф. диагностика дефицита фолата Ø Низкий (истощение запасов)