Современная концепция рационального применения НПВП: от заблуждений и гипотез к созданию клинических рекомендаций (по результатам Междисциплинарного Совета Экспертов, Москва, декабрь 2014)
Особенности применения НПВП в России • НПВП – основной инструмент контроля ноцицептивной боли в России (парацетамол не популярен, опиоиды недоступны) • Отсутствует единая система представлений o рациональном применении НПВП (когда, какой препарат, как долго, какова их эффективность и др. ) • Отсутствуют единые представления о снижении риска осложнений при использовании НПВП
НПВП в России применяются гораздо чаще, чем парацетамол Годовые продажи НПВП и парацетамола, руб. 4% НПВП Парацетамол 98% НПВП на фармацевтическом рынке России: • 26 МНН, 108 торговых наименований • Продажа за 2013 г. : 103. 777. 084 упаковок (10. 8 млрд. рублей)
ЦОГ-2 зависимые процессы БОЛЬ НЕЙРО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ОССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗ КАНЦЕРОГЕНЕЗ
Действие НПВП • Все НПВП являются ингибиторами ЦОГ-2: Селективными в терапевтической дозе действуют только на ЦОГ-2: «коксибы» (целекоксиб, эторикоксиб) Неселективными в терапевтической дозе действуют не только на ЦОГ-2, но и ЦОГ-1*: все остальные НПВП
НПВП более эффективны, чем высокие дозы парацетамола Динамика WOMAC 0 -5 Целекоксиб 200 мг Парацетамол 4000 мг Плацебо -10 -15 Сравнение целекоксиба и парацетамола: данные 2 перекрестных 3 -х месячных РКИ PACES-a (n=524) и PACES-b (n=556) Pincus T. , Koch G. , Lei H. , et al. Patient Preference for Placebo, Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES): two randomised, double blind, placebo controlled, crossover clinical trials in patients with knee or hip osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis. , 2004, 63, 931 -939.
НПВП не уступают «мягким» опиоидным препаратам 70. 0% 64. 1% 63. 2% 49. 9% 55. 1% Целекоксиб 400 мг Трамадол 200 мг 50. 0% 30. 0% 2007 2009 Два 6 -ти недельных РКИ (n=1583, хроническая боль в спине): число «ответчиков» , улучшение >30% Отмены из-за осложнений: 4% целекоксиб, 16% трамадол O'Donnell J. , Ekman E. , Spalding W. , et al. The effectiveness of a weak opioid medication versus a cyclo-oxygenase-2 (COX-2) selective non-steroidal anti-inflammatory drug in treating flare-up of chronic low-back pain: results from two randomized, double-blind, 6 -week studies. J Int Med Res. , 2009, 37(6): 1789 -1802.
НПВП обладают мощным противовоспалительным эффектом Уменьшение боли (мм, ВАШ) 60. 0 50. 0 44. 7% 46. 0% Преднизоло 40. 0 н Напроксен 30. 0 20. 0 10. 0 0 Преднизолон 35 мг/сутки и напроксен 1000 мг/сутки у 120 больных с острым приступом подагры: динамика через 90 ч. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008 May 31; 371(9627): 1854 -60. doi: 10. 1016/S 0140 -
Сравнение действия разных анальгетиков при остеоартрозе Уменьшение боли за 4 недели (отличие от плацебо) 0, 0 2, 0 4, 0 6, 0 8, 0 10, 0 12, 0 14, 0 16, 0 14. 5 в/с ГК Опиоиды 10. 5 НПВП 10. 2 Парацетамол 4. 7 Мета-анализ 63 РКИ (n=14060). Опиоиды – 24 -50% отмен из-за осложнений Bjordal J, Klovning A, Ljunggren A, Slørdal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised placebocontrolled trials. Eur J Pain. 2007 Feb; 11(2): 125 -38. Epub 2006 May 8.
Постоянный прием НПВП при ОА более эффективен, чем прием «по требованию» Число рецидивов ОА в месяц 0. 93% 1. 00 0. 54% Постоянный «По требованию» 0. 00 858 больных ОА, прием целекоксиба в течение 6 месяцев постоянно или при обострении Strand V. , Simon L. , Dougados M. , et al. Treatment of osteoarthritis with continuous versus intermittent celecoxib. J Rheumatol. 2011; 38(12): 26252634.
Постоянный прием НПВП при анкилозирующем спондилите (АС) замедляет прогрессирование 60. 0% 40. 0% «По требованию» 23. 0% 20. 0% Постоянный 45. 0% Какое-либо ухудшение 23. 0% 11. 0% Сильное прогрессирование 205 больных АС; прием целекоксиба постоянно или «по требованию» в течение 2 лет: оценка рентгенологической прогрессии Wanders A. , Heijde D. , Landewé R. , et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(6): 1756 -1765.
Место НПВП при лечении неспецифической боли в спине
Рекомендации по диагностике неспецифической боли в нижней части спины • Диагностическая сортировка (неспецифическая БНЧС, радикулярный синдром, серьезная патология) • Скрининг серьезной патологии ( «красные флажки» ) • Физикальное исследование с неврологическим скринингом • Оценка психологического состояния ( «желтые флажки» ) • Рутинная диагностика не показана для неспецифической БНЧС Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, Mc. Auley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec; 19(12): 2075 -94.
Рекомендации по лечению острой/ подострой БНЧС • Успокоить пациента • Рекомендовать сохранять активность • Лечение по необходимости: парацетамол, НПВП • В качестве дополнения могут быть использованы миорелаксанты, опиоиды или антидепрессанты и антиконвульсанты • Исключить постельный режим • Упражнения не рекомендуются Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, Mc. Auley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec; 19(12): 2075 -94.
Рекомендации по хронической БНЧС • Мультидисциплинарная терапия • Анальгетики • Антидепрессанты • Психотерапия • Лечебная физкультура Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, Mc. Auley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec; 19(12): 2075 -94.
НПВП при НБНЧС • 65 РКИ, n=11. 237 • НПВП достоверно эффективнее плацебо • Четко доказано отсутствие различия по эффективности между разными НПВП, включая сравнение неселективных и селективных ЦОГ-2 ингибиторов • Селективные ЦОГ-2 ингибиторы достоверно реже вызывают побочные эффекты Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1): CD 000396. doi: 10. 1002/14651858. CD 000396. pub 3.
НПВП: есть ли объективные преимущества у инъекционных форм
НПВП: перорально или инъекции? • Двойное слепое РКИ • 119 больных с острой болью • 60 мг кеторолака в/м + плацебо внутрь vs 800 мг ибупрофена внутрь + плацебо в/м • Оценка через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин. Результат: никакой разницы! Neighbor ML, Puntillo KA. Intramuscular ketorolac vs oral ibuprofen in emergency department patients with acute pain. Acad Emerg Med. 1998, 5(2): 9293.
НПВП: перорально или инъекции? • 346 больных РА, мелоксикам 15 мг внутрь + плацебо в/м vs мелоксикам 15 мг в/м + плацебо внутрь 7 дней Результат: • Нет разницы в уровне облегчения боли и снижения активности болезни • Достоверная разница в скорости наступления облегчения боли в первый день лечения Combe B, Vélicitat P, Garzón N, Bluhmki E. Comparison of intramuscular and oral meloxicam in rheumatoid arthritis patients. Inflamm Res. 2001 Mar; 50 Suppl 1: S 106.
НПВП: перорально или инъекции? Снижение боли (шкала 0 -5) 3. 5 3. 0 2. 5 3. 1 % 2. 9% Кеторолак в/м Индометацин per os 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0 Острый подагрический артрит: кеторолак 60 мг в/м + плацебо внутрь vs индометацин 50 мг внутрь + плацебо в/м, оценка через 2 часа Shrestha M, Morgan DL, Moreden JM, et al. Randomized double-blind comparison of the analgesic efficacy of intramuscular ketorolac and oral indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis. Ann Emerg Med. 1995 Dec; 26(6): 682 -6.
Эффективность различных методов введения НПВП Систематический анализ данных 26 РКИ (n=2225): в/в, в/м, ректальное, внутрираневое и пероральное введение при заболеваниях опорно-двигательной системы, после операции, почечной колике, дисменорее и др. Результат: единственное достоверное преимущество показано для в/в введения НПВП при почечной колике Tramèr MR, Williams JE, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA, Mc. Quay HJ. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan; 42(1): 71 -9.
Осложнения в/м НПВП: «Инъекциозит» • Orlando A, Marrone C, Nicoli N, et al. Fatal necrotising fasciitis associated with intramuscular injection of nonsteroidal anti-inflammatory drugs after uncomplicated endoscopic polypectomy. J Infect. 2007 Mar; 54(3): e 145 -8. Epub 2006 Oct 17. • Verfaillie G. , Knape S. , Corne L. A case of fatal necrotizing fasciitis after intramuscular administration of diclofenac. Eur J Emerg Med. 2002, 9(3): 270 -273. • Rossi L. , Conen D. Intramuscular injections--an outdated form of administration? 6 cases of Staphylococcus aureus sepsis following intramuscular injections. Schweiz Med Wochenschr. 1995, 125(31 -32): 1477 -1482. • Rotman-Pikielny P. , Levy Y. , Eyal A. , Shoenfeld Y. Pyomyositis or "injectiositis"--Staphylococcus aureus multiple abscesses following intramuscular injections. Isr Med Assoc J. 2003, 5(4): 295 -296. • Frick S. , Cerny A. Necrotizing fasciitis due to Streptococcus pneumoniae after intramuscular injection of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: report of 2 cases and review. Clin Infect Dis. 2001, 33(5): 740 -744. Tramèr MR, Williams JE, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA, Mc. Quay HJ. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan; 42(1): 71 -9.
Локальные формы НПВП: достоверный, но умеренный эффект • Мета-анализ 34 РКИ (n=7688): мази, гели, р-ры НПВП для накожного нанесения vs плацебо при мышечноскелетных заболеваниях • Более эффективны, чем плацебо • NNT 50% уменьшения боли при использовании 8 -12 недель р-ра диклофенака – 6. 4, геля диклофенака – 11. 0 Tramèr MR, Williams JE, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA, Mc. Quay HJ. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan; 42(1): 71 -9.
Диклофенак - гель vs плацебо Диклофена к Плацебо - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 -35 -0 976 больных гонартрозом, диклофенак гель 1% vs мазевая основа (плацебо), дополнительный анальгетик – парацетамол (12 недель) Baraf H. , Gloth F. , Barthel H. , et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients: pooled data from three randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre trials. Drugs Aging. 2011, 28(1): 27 -40.
Сравнение лекарственных форм НПВП Форма в/м vs per os Отличие в эффективности Безопасность Не доказано в РКИ; может Число системных осложнений быть выше в первый день не различается (в т. ч. со лечения, но не различается стороны ЖКТ); имеется риск при курсовом применении постинъекционных осложнений Свечи vs per os Не доказано Мази и гели vs per os Менее эффективны Число системных осложнений не различается (в т. ч. со стороны ЖКТ); имеется риск локальных осложнений (геморроидальное кровотечение) Низкий риск системных осложнений Преимущества Можно использовать при невозможности приема внутрь Можно применять при высоком риске системных осложнений Baraf H. , Gloth F. , Barthel H. , et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients: pooled data from three randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre trials. Drugs Aging. 2011, 28(1): 27 -40.
Осложнения НПВП КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ КАТАСТРОФЫ: 12 НА 100 ПАЦИЕНТОВ/ЛЕТ ЖКТ-КРОВОТЕЧЕНИЕ: 0. 5 -1 НА 100 ПАЦИЕНТОВ/ЛЕТ Baraf H. , Gloth F. , Barthel H. , et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients: pooled data from three randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre trials. Drugs Aging. 2011, 28(1): 27 -40.
КОРОНА-2 (Количественная Оценка Риска Осложнений у Нуждающихся в Анальгетиках) • 21185 больных, 57. 5% женщин и 42. 5% мужчин • Средний возраст 50. 51 + 14. 08 лет • Выраженность боли 6. 22 + 2. 52 (ВАШ 10 см) • Прием НПВП на момент осмотра 75. 3% Каратеев А. Е. , Попкова Т. В. , Новикова Д. С. и др. Оценка риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнении , ассоциированных с приемом нестероидных проти - вовоспалительных препаратов в популяции СНГ: предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(6): 600– 606.
КОРОНА-2: диагнозы Дорсалгия ОА Воспалительные РЗ 23. 5% 56. 6% Воспаление мягких тканей Травмы Иное 11. 4% 2. 5% 4. 5% 1. 5% Каратеев А. Е. , Попкова Т. В. , Новикова Д. С. и др. Оценка риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнении , ассоциированных с приемом нестероидных проти - вовоспалительных препаратов в популяции СНГ: предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(6): 600– 606.
КОРОНА-2: суммарный риск 29. 0% 38. 4% 32. 6% РИСК ЖКТ-ОСЛОЖНЕНИЙ 23. 0% 44. 1% 10. 8% 24. 4% Высокий 64. 8% й Нет Умеренны 32. 9% РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ССС КОМБИНАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ССС + ЖКТ Каратеев А. Е. , Попкова Т. В. , Новикова Д. С. и др. Оценка риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнении , ассоциированных с приемом нестероидных проти - вовоспалительных препаратов в популяции СНГ: предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(6): 600– 606.
Профилактика ЖКТ-осложнений • Использование более безопасных НПВП • Назначение специальных профилактических средств
Оценка безопасности НПВП • «Переносимость» : низкая частота субъективных неприятных ощущений (прежде всего, диспепсии) • «Безопасность» : низкий риск развития опасных осложнений (ЖКТкровотечения, инфаркта миокарда, инсульта и др. )
Частота опасных ЖКТ-осложнений при использовании целекоксиба и н-НПВП Целекоксиб 1. 0% 2. 3% н-НПВП 0. 9% Плацебо 52 РКИ (n=51. 048): сумма ЖКТ-осложнений = кровотечения + перфорации + анемия (снижение Hb ≥ 20 г/л) Каратеев А. Е. , Попкова Т. В. , Новикова Д. С. и др. Оценка риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнении , ассоциированных с приемом нестероидных проти - вовоспалительных препаратов в популяции СНГ: предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(6): 600– 606.
Суммарная переносимость мелоксикама существенно лучше «традиционных» НПВП 25. 0% ЖКТ- 18. 7% 20. 0% осложнения Отмена терапии 15. 0% 0% 13. 3% 6. 1 % 3. 0% МЕЛОКСИКАМ 7, 5 МГ ДИКЛОФЕНАК 100 МГ РКИ MELISSA, 4 недели (n=9323) Hawkey C. , Kahan A. , Steinbrück K. , et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared diclofenac in os-teoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale Interna-tional Study Safety Assessment. Br J Rheumat 1998; 37: 1142 -1147.
Частота серьезных ЖКТ-осложнений при использовании мелоксикама и диклофенака 0. 3% 0. 2% 0. 15% 0. 1% 0. 03% 0. 0% МЕЛОКСИКАМ 7, 5 МЕЛОКСИКАМ 15 МГ ДИКЛОФЕНАК 100 МГ Мета-анализ 28 РКИ: 10. 709 принимавших мелоксикам 7. 5 мг, 4644 мелоксикам 15 мг и 5957 диклофенак 100 -150 мг Singh G. , Lanes S. , Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular tromboembolic complications with meloxicam. Am. J. Med. , 2004, 117, 100106
Суммарная переносимость эторикоксиба существенно лучше, чем диклофенака 3. 00% Эторикокси 2. 50% б 2. 5% Диклофенак 2. 00% 1. 50% 1. 00% 1. 42% 1. 01% 0. 93% 1. 9% 0. 53% 0. 50% 0. 0% ВСЕ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ОТМЕНЫ ИЗ-ЗА ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДИСПЕПСИИ Исследование MEDAL (n=34700, 1. 5 года) Singh G. , Lanes S. , Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular tromboembolic complications with meloxicam. Am. J. Med. , 2004, 117, 100106
Частота серьезных осложнений со стороны ЖКТ при использовании эторикоксиба и диклофенака Эторикокси 0. 60% 0. 50% 0. 45% 0. 47% 0. 41 % 0. 40% 0. 42% б Диклофенак 0. 30% 0. 20% 0. 10% 0. 03% 0. 06% 0. 0% ТЯЖЕЛЫЕ ПЕРФОРАЦИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ Исследование MEDAL (n=34700, 1. 5 года) Laine L. , Curtis S. , Cryer B. , et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the multinational etoricoxib and diclofenac arthritis long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet, 2007, 369, 465 -473.
Частота серьезных осложнений со стороны нижних отелов ЖКТ при использовании эторикоксиба и диклофенака Эторикокси 0. 50% 0. 45% 0. 35% 0. 20% 0. 15% 0. 10% 0. 05% 0. 00% 0. 38% б 0. 32% Диклофенак 0. 19% ВСЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 0. 23% КРОВОТЕЧЕНИЯ Исследование MEDAL (n=34700, 1. 5 года) Laine L. , Curtis S. , Langman M. , et al. Lower gastrointestinal events in a double-blind trial of the cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor etoricoxib and the traditional nonsteroidal anti- inflammatory drug diclofenac. Gastroenterology. 2008, 135(5): 1517 -1525.
Риск ЖКТ – кровотечения: популяция 0, 0 1. 0 3. 0 4. 0 5. 0 3. 3 Деклофинак 3. 5 Делоксикам Кетопрофен 3. 9 Напроксен Ибупрофен 2. 0 4. 1 1. 8 Целекоксиб 1. 45 Ацеклофенак 1. 43 Метаанализ 28 популяционных исследований Bjordal J, Klovning A, Ljunggren A, Slørdal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised placebocontrolled trials. Eur J Pain. 2007 Feb; 11(2): 125 -38. Epub 2006 May 8. 6. 0
Гастропротекторы Препараты Уменьшение диспепсии Снижение риска опасных ЖКТосложнений (язва, кровотечение) Примечание Антациды Умеренный эффект Не эффективны Чисто симптоматическое средство Н 2 -блокаторы Умеренный эффект Доказано только для высоких доз фамотидина (80 мг/сутки) Использовать нецелесообразно Мизопрастол Умеренный эффект Эффективность доказана Ингибиторы протонной помпы (ИПП) Хороший эффект Эффективность доказана Часто вызывает диарею; в России больше не используется Главные «гастропротекторы»
НПВП-энтеропатия • Основное проявление: сочетание железодефицитной анемии и гипоальбуминемии при отсутствие источника кровопотери в верхних и нижних отделах ЖКТ • Манифестные формы: серьезное кишечное кровотечение, перфорация, формирование циркулярных стриктур кишечника ( «мембраны» ) КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ЦИРКУЛЯРНЫЕ СТРИКТУРЫ Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008 May 31; 371(9627): 1854 -60. doi: 10. 1016/S 0140 -
Диагностика НПВП энтеропатии: видеокапсульная эндоскопия ВИДЕОКАПСУЛА ТОНКАЯ КИШКА: НОРМАЛЬНЫЙ ВИД ЭРОЗИЯ ГЕМОРРАГИИ СТРИКТУРА ЯЗВА
Анемия и риск системных осложнений Мета-анализ 51 РКИ целекоксиб vs н-НПВП (n=50. 116), анемия развилась у 932 Sands G. , Shell B. , Zhang R. Adverse events in patients with blood loss: a pooled analysis of 51 clinical studies from the celecoxib clinical trial database. Open Rheumatol J. 2012; 6: 44 -49.
Зависимость между снижением гемоглобина и развитием осложнений 0. 0% 0. 5% 1. 0% 1. 5% 2. 0% 2. 5% 3. 0% Нет анемии 0. 4 ПНЕВМОНИЯ 1. 7 0. 2 ИНФАРКТ 0. 6 0. 3 ИБС 1. 2 Sands G. , Shell B. , Zhang R. Adverse events in patients with blood loss: a pooled analysis of 51 clinical studies from the celecoxib clinical trial database. Open Rheumatol J. 2012; 6: 44 -49. Снижение Нв<20 г/л
Целекоксиб vs диклофенак + ИПП: общая частота осложнений Частота серьезных ЖКТ-осложнений 100 81 Целебрекс Диклофенак + омепразол 80 60 40 20 20 0 РКИ КОНДОР (N=4481) Chan F. , Lanas A. , Scheiman J. , et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173– 79
Целекоксиб vs Диклофенак + ИПП: анемия и язвы 77 80 Целебрекс Диклофенак + ИПП 60 40 20 20 15 5 0 АНЕМИЯ ЯЗВА ЖКТ РКИ КОНДОР (N=4481) Chan F. , Lanas A. , Scheiman J. , et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173– 79
Профилактика кардиоваскулярных осложнений • Использование более безопасных НПВП • Назначение специальных профилактических средств (? )
Целекоксиб и напроксен в меньшей степени повышают АД, чем ибупрофен 6. 0 5. 0 Систолическое АД, мм рт. ст Ибупрофен vs Целекоксиб 5. 2 Целекоксиб vs Напроксен 4. 0 3. 0 2. 0 1. 0 0. 3 0. 0 Когортное исследование (2680 больных с артериальной гипертонией, получавших целекоксиб, ибупрофен, напроксен или парацетамол) Aljadhey H, Tu W, Hansen RA, et al. Comparative effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on blood pressure in patients with hypertension. BMC Cardiovasc Disord. 2012 Oct 24; 12: 93.
НПВП и кардиоваскулярный риск: данные РКИ OR (АРСТ) 0. 00 Напроксен Целекоксиб Эторикоксиб Диклофинак Ибупрофен 1. 00 1. 22 1. 43 1. 53 1. 60 2. 26 МЕТА-АНАЛИЗ 31 РКИ (СУММАРНО 116. 429 БОЛЬНЫХ) Trelle S. , Reichenbach S. , Wandel S. , et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342: 7086 doi: 10. 1136 2. 00
НПВП и риск инфаркта миокарда: эпидемиологические данные 2. 0 1. 9 1. 8 1. 7 1. 6 1. 5 1. 4 1. 3 1. 2 1. 1 1. 0 OR (АРСТ) 1. 97 1. 4 1. 06 НАПРОКСЕН 1. 12 ЦЕЛЕКОКСИБ 1. 14 ИБУПРОФЕН 1. 38 1. 25 МЕЛОКСИКАМ ИНДОМЕТАЦИН МЕТА-АНАЛИЗ 25 ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, 18 НЕЗАВИСИМЫХ ПОПУЛЯЦИЙ (~100000 ИМ) Varas-Lorenzo С. , Riera-Guardia N. , Calingaert B. , et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal antiinflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2013; 22: 559– 570 ДИКЛОФЕНАК ЭТОРИКОКСИБ
Умеренный ЖКТ-риск ДИСПЕПСИЯ H. PYLORI КУРЕНИЕ ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Высокий ЖКТ-риск ЛЕКАРСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ КРОВОТЕЧЕНИЕ В АНАМНЕЗЕ ЯЗВЕННЫЙ АНАМНЕЗ
Суммарный риск смерти от сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ НЕКУРЯЩИЕ 16 26 18 30 21 35 25 41 29 47 34 11 13 13 15 17 20 24 6 7 9 9 10 12 14 17 11 13 15 18 18 21 24 28 33 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 4 3 5 3 6 4 7 5 9 6 8 10 12 14 17 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 4 3 5 3 6 4 7 5 8 6 8 9 11 13 16 5 6 8 9 11 2 2 2 3 3 4 4 4 5 8 8 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 2 1 3 2 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 1 1 1 2 2 3 3 4 5 0 0 0 1 1 1 2 2 3 3 4 0 0 0 1 1 1 2 2 0 0 0 0 1 0 1 1 1 2 1 8 5 3 9 6 4 10 7 5 12 8 6 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 9 10 12 13 16 9 11 13 15 140 7 5 5 6 7 8 9 11 6 8 9 120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 9 160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 120 1 1 2 2 3 3 4 4 180 2 2 3 3 4 160 1 2 2 2 3 140 1 1 2 4 3 2 5 4 2 6 4 3 7 5 3 120 1 1 1 1 2 2 3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 2 1 1 0 0 0 160 0 0 140 0 120 0 180 СИСТОЛИЧЕСКОГО АД (ММРТ. СТ) 160 180 160 140 120 180 4 150 200 250 300 5 6 7 8 СУММАРНЫЙ РИСК SCORE > 5 СЧИТАЕТСЯ ВЫСОКИМ 4 150 200 250 300 5 6 7 65 лет 60 лет 55 лет 50 лет 40 лет 8 4 ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН 150 200 250 300 5 6 7 8 4 150 200 250 300 5 6 7 8 2 1 <1 ТАБЛИЦА РИСКА SCORE > 15 12 -14 5 -9 3 -4
Высокий кардиоваскулярный риск SCORE > 5% ИБС САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИНФАРКТ И ИНСУЛЬТ
Основные факторы риска Риск Высокий ЖКТ • Язвенный анамнез • ЖКТ-кровотечение или перфорация в анамнезе • Прием низких доз аспирина (<250 мг/сутки), иных антитромботических средств и/или антикоагулянтов Умеренный • Возраст >65 лет • Диспепсия • Курение • Прием глюкокортикоидов • H. pylori Низкий • Отсутствие ЖКТ факторов риска Кардиоваскулярный Без подсчета SCORE • ИБС* • Инфаркт миокарда в анамнезе • Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе • ХСН** • Сахарный диабет 2 типа • ХБП*** С подсчетом SCORE: • SCORE> 5% • SCORE 1 -4% • SCORE <1% и отсутствие каких-либо сердечнососудистых заболеваний
Выбор терапии Низкий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренны й ЖКТ риск Высокий ЖКТ - риск Умеренный/высокий КВ риск Очень высокий КВ риск
Выбор терапии Низкий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренны й ЖКТ риск Высокий ЖКТ - риск Любые НПВП Умеренный/высокий КВ риск Очень высокий КВ риск
Выбор терапии Низкий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренны й ЖКТ риск Высокий ЖКТ - риск н-НПВП + ИПП, с-НПВП Умеренный/высокий КВ риск Очень высокий КВ риск
Пример № 1 • Больной ревматоидным артритом, 45 лет, имеет диспепсию, получает метотрексат и метипред (глюкокортикоид). Язвенного анамнеза нет. Явной патологии сердечно-сосудистой системы нет. • Оценка ЖКТ – риска: «УМЕРЕННЫЙ» (диспепсия, прием ГК) • Оценка КВ-риска: «НИЗКИЙ» • Целесообразно назначить целекоксиб
Выбор терапии Низкий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренный ЖКТ - риск Высокий ЖКТ - риск Коксибы + ИПП Умеренный/высокий КВ риск Очень высокий КВ риск
Пример № 2 • Пациентка с острой болью в спине, 52 года, в анамнезе язва желудка. Явной патологии сердечнососудистой системы нет. • Оценка ЖКТ – риска: «ВЫСОКИЙ» • Оценка КВ-риска: «НИЗКИЙ» • Наиболее целесообразно назначить целекоксиб + ИПП
Выбор терапии Низкий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренны й ЖКТ риск Высокий ЖКТ - риск Умеренный/высокий КВ риск НПВП с меньшим риском: напроксен, целекоксиб, кетопрофен, ибупрофен (<1200 мг) Очень высокий КВ риск
Выбор терапии Низкий КВ риск Умеренный/высокий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренны й ЖКТ риск Высокий ЖКТ - риск Напроксен + ИПП или целекоксиб Очень высокий КВ риск
Пример № 3 • Пациент с ОА, 60 лет, курит, имеет артериальную гипертензию (АД 150/100 мм рт. ст. ), повышенный уровень холестерина (7 ммоль/л). Жалоб со стороны ЖКТ нет, язвенного анамнеза нет. • Оценка ЖКТ – риска: «УМЕРЕННЫЙ» (курение) • Оценка КВ-риска: «ВЫСОКИЙ» (SCORE = 17%) • Целесообразно назначить напроксен + ИПП или целекоксиб
Выбор терапии Низкий КВ риск Умеренный/высокий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренны й ЖКТ риск Высокий ЖКТ - риск Целекоксиб + ИПП Очень высокий КВ риск
Пример № 4 • Пациентка с хронической БНЧС, 71 год, сахарный диабет 2 –го типа, артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина. Получает аспирин 100 мг/сутки как антиагрегант. Жалоб со стороны ЖКТ нет, язвенного анамнеза нет • Оценка ЖКТ – риска: «ВЫСОКИЙ» (прием аспирина) • Оценка КВ-риска: «ВЫСОКИЙ» (без оценки. SCORE – есть сахарный диабет) • Наиболее целесообразно назначить целекоксиб + ИПП
Выбор терапии Низкий КВ риск Умеренный/высокий КВ риск Очень высокий КВ риск Нет ЖКТ риска Умеренны й ЖКТ риск Высокий ЖКТ - риск Не назначать!
Выбор терапии Низкий КВ риск Умеренный/высокий КВ риск Очень высокий КВ риск НПВП с меньшим риском: напроксен, целекоксиб, кетопрофен, ибупрофен (<1200 мг) Нет ЖКТ риска Любые НПВП Умеренны й ЖКТ риск н-НПВП + ИПП, с-НПВП Напроксен + ИПП или целекоксиб Высокий ЖКТ - риск с-НПВП Целекоксиб + ИПП Не назначать!
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Современная концепция рационального применения НПВП от заблуждений и
НПВП-академия боли+итог.ppt