Současné postupy v diagnostice a léčbě hypertenze Renata

Současné postupy v diagnostice a léčbě hypertenze Renata Cífková Centrum KV prevence 1. LF UK a TN II. interní klinika 1. LF UK a VFN

Komplikace hypertenze Framinghamská studie CMP ICHDK srd. selhání Počet příhod/1000 pac. , adj. na věk ICHS Poměr rizika 2. 0 M 2. 2 3. 0 2. 6 2. 0 3. 7 4. 0 3. 0 F M F M F

ESH/ESC Guidelines: Definice a klasifikace (mm. Hg) Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze STK DTK < 120 -129 130 -139 < 80 80 -84 85 -89 140 -159 160 -179 ≥ 180 ≥ 140 90 -99 100 -109 ≥ 110 < 90 Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

Úmrtnost na CMP Lancet 2002; 360: 1903 -13

Úmrtnost na ICHS Lancet 2002; 360: 1903 -13

Úmrtnost na ostatní KVO Lancet 2002; 360: 1903 -13

Lancet 2008; 371: 1513– 18

ESH/ESC Guidelines: Definice a klasifikace (mm. Hg) Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze STK DTK < 120 -129 130 -139 < 80 80 -84 85 -89 140 -159 160 -179 ≥ 180 ≥ 140 90 -99 100 -109 ≥ 110 < 90 Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

Kumulativní incidence KV příhod N Engl J Med 2001; 345: 1291 -7

Lancet 2001; 358: 1682 -86

Hypertension 2008; 51: 663 -668

Globální kognitivní skóre adj. na věk Hypertension 2008; 51: 663 -668

J Hypertens 2009; 27: 102 -108

Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012 Doporučení České společnosti pro hypertenzi Jan Filipovský, Jiří Widimský Jr. , Jiří Ceral, Renata Cífková, Karel Horký, Aleš Linhart, Václav Monhart, Hana Rosolová, Jitka Seidlerová, Miroslav Souček, Jindřich Špinar, Jiří Vítovec, Jiří Widimský

Prevalence hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2006 -2009 *** *** roky

Prevalence, znalost o hypertenzi, léčba a uspokojivá kontrola hypertenze Česká republika 2006 -2009 * * **

Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (mm Hg) STK DTK Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK < 120 -129 130 -139 < 80 80 -84 85 -89 Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze 140 -159 160 -179 ≥ 180 ≥ 140 90 -99 100 -109 ≥ 110 < 90 Kategorie ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK. Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

Etiopatogenetická klasifikace hypertenze • Esenciální (cca 90%) řada patogenetických mechanizmů, není zjistitelná jedna vyvolávající příčina • Sekundární (cca 10%) důsledek přesně definovaného patologického stavu, při jeho odstranění může být v určitých případech hypertenze vyléčena

Příčiny sekundární hypertenze A. Endokrinní hypertenze Nejčastější forma: primární hyperaldosteronizmus, dále hyperkortizolismus, feochromocytom; primární hyperparatyreóza*, akromegalie*, hypertyreóza*, hypotyreóza* *hypertenze se vyskytuje jen u některých nemocných, vztah k hormonální nadprodukci je otazný B. Renální onemocnění • Renální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvin • Renovaskulární hypertenze C. Hypertenze u syndromu spánkové apnoe D. Hypertenze vyvolaná léky a návykovými látkami: imunosupresiva, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, hormonální antikoncepce, sympatomimetika, drogy (kokain a další) E. Koarktace aorty F. Neurogenní příčiny

Časté příčiny stenózy renální tepny 1. Ateroskleróza 2. Fibromuskulární dysplázie Vaskulitida renální tepny Neurofibromatóza Trombangiitis obliterans Trauma

Kdy uvažovat o revaskularizaci ● Rychle se rozvíjející plicní edém ● ACS se závažnou hypertenzí ● Rezistentní hypertenze ● Ischemická nefropatie s e. GFR < 45 ml/min/1. 73 m 2 a celkovou ischemií ledvin (unilaterální významná stenóza u solitární ledviny, nebo bilaterální významná stenóza)

Kdy provádět screening fibromuskulární dysplázie 1. Věk < 30 let, zvláště ženy 2. Stupeň 3 hypertenze (≥ 180/110 mm Hg) nebo akcelerace hypertenze 3. Rezistentní hypertenze 4. Malá ledvina bez anamnézy renálního nebo urologického onemocnění 5. Šelest na břiše bez zjevné aterosklerózy 6. FMD v jiné oblasti cévního řečiště

Příčiny sekundární hypertenze A. Endokrinní hypertenze Nejčastější forma: primární hyperaldosteronizmus, dále hyperkortizolismus, feochromocytom; primární hyperparatyreóza*, akromegalie*, hypertyreóza*, hypotyreóza* *hypertenze se vyskytuje jen u některých nemocných, vztah k hormonální nadprodukci je otazný B. Renální onemocnění • Renální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvin • Renovaskulární hypertenze C. Hypertenze u syndromu spánkové apnoe D. Hypertenze vyvolaná léky a návykovými látkami: imunosupresiva, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, hormonální antikoncepce, sympatomimetika, drogy (kokain a další) E. Koarktace aorty F. Neurogenní příčiny

Technika měření TK Zlatý standard: měření auskultační metodou l přiměřeně široká manžeta obvyklá šíře 12 cm : obvod paže do 33 cm šíře 15 cm: obvod paže 33 -41 cm šíře 18 cm: obvod paže nad 41 cm l TK odečítáme s přesností na 2 mm Hg l Diastolický TK u všech jedinců, včetně dětí a těhotných žen, při vymizení ozev (V. fáze) l TK měříme 3 x a řídíme se průměrem ze druhého a třetího měření l měřit TK ve stoje (starší nemocní a diabetici) l semiautomatické digitální tlakoměry s manžetou na paži! (na zápěstí nedoporučeny) mohou být používány za předpokladu validizace podle standardních protokolů www. dableducational. org a pravidelné kontroly jejich přesnosti

Ambulantní monitorování TK (ABPM) Indikace: o zvýšená variabilita TK o diskrepance mezi TK doma a ve zdrav. zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná HT) o rezistence hypertenze k léčbě o podezření na chybění nočního poklesu TK o epizodická hypertenze o hypotenze (zejména u starších a diabetiků) o zvýšení TK v těhotenství a podezření na pre-eklampsii Nejdůležitější parametr pro hodnocení: 24 -hodinový průměr

Domácí měření TK • Měření v relativně stabilních podmínkách • Velký počet měření • Částečný odhad denní variability TK • Částečný odhad účinku antihypertenzív (jeho trvání, rezistence) • Zjištění maskované hypertenze • Částečné zjištění efektu, event. hypertenze bílého pláště • Možné zlepšení adherence nemocného k léčbě • Možné zachycení paroxyzmální hypertenze • Dobrá predikce orgánových komplikací hypertenze (HLKS) • Dobrá předpověď KV rizika

Jak provádět domácí měření TK • Měření provádět vsedě v klidu, alespoň 2 x po sobě, ráno a večer • Měřit 7 dní v týdnu předcházejícím klinické kontrole • Nemocný poučen, aby si sám neměnil léčbu • Doporučujeme jen u nemocného, který nebude měřením neurotizován • Hodnotíme průměr hodnot domácího měření Parati G et al. , J Hypertension 2008

Prahové hodnoty TK pro definici hypertenze STK (mm Hg) DTK (mm Hg) TK ve zdravotnickém zařízení 140 90 TK v domácích podmínkách 135 85 ABPM průměr za 24 hod. průměr v denní době průměr v noční době 130 135 120 80 85 70

Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků l Riziko fatálních kardiovaskulárních příhod (SCORE) l Subklinické orgánové poškození (= poškození cílových orgánů) l Přidružená onemocnění

Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků • Anamnéza včetně rodinné, gynekologické a farmakologické • Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen • TK vsedě, vstoje, při prvním vyšetření na obou HK • S-Na+, S-K+, S-kreatinin, glykemie, kys. močová, • Krevní obraz • Vyšetření lipidového spektra: celk. chol. , HDL-chol. , TG, LDL-chol. • Vyšetření moče chemicky a močového sedimentu • Odhadnutá glomerulární filtrace (MDRD nebo CKD-EPI) • EKG • mikroalbuminurie

Vyšetření u arteriální hypertenze Vhodná u některých jedinců • Domácí měření TK, ABPM • Poměr systolického TK kotník/paže Podezření na nejčastější typy sekundární hypertenze • Echokardiografie • • Ultrazvukové vyšetření karotických tepen • Vyšetření rychlosti aortální pulzové vlny Renin, aldosteron v plazmě (středně těžké až těžké hypertenze nebo hypertenze doprovázené spontánní hypokalemií) • • Sonografické vyšetření ledvin Průtok krve ledvinami (dopplerovské vyšetření renálních tepen) • Vyšetření očního pozadí • • OGTT v případě glykemie nalačno 5, 6 – 6, 9 mmol/l Vyšetření zaměřené na syndrom spánkové apnoe

Odhad celkového kardiovaskulárního rizika SCORE l Předpovídá riziko fatálních KV příhod l Je založen na 12 evropských kohortových studiích, většinou z obecné populace 205 178 osob; 2, 7 mil. osob / let sledování l Používá buď celkový cholesterol nebo celk. /HDL cholesterol (při nízké hladině HDL-cholesterolu) l Vysoké riziko ≥ 5% l Je dostupný v elektronické formě: SCORECARD l Používá se v primární prevenci l Skutečné riziko může být vyšší

Odhad rizika fatálních KV příhod podle projektu SCORE Rizikové faktory KVO použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE* l Věk l Pohlaví l Kouření l Hodnoty systolického TK l Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol

Desetileté riziko úmrtí na KVO pro českou populaci

Subklinické orgánové poškození l Ekg známky hypertrofie levé srdeční komory Ra. VL 8 mm Cornellův index Ra. VL+SV 3 20 mm u žen, 28 mm u mužů Sokolow-Lyonův index SV 1+RV 5, 6 35 mm l. Echokardiografické známky změn navozených hypertenzí l. Zesílení stěn, zvýšení hmotnosti levé komory l. Remodelace l. Systolická a diastolická dysfunkce l. Poměr kotníkového a brachiálního systolického TK < 0, 9 l. Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny: tloušťka intimy-medie karotid 0, 9 mm nebo přítomnost plátu

Subklinické orgánové poškození l Zvýšená tuhost stěny aorty: rychlost aortální pulzové vlny PWV* > <140/90 mm Hg >140/90 mm Hg <49 let 8, 2 m/s 10, 8 m/s >50 let 12, 1 m/s 15, 2 m/s *90. percentila PWV v neléčené populaci l Snížení glomerulární filtrace < 1, 5 ml/s/1, 73 m 2 (= 90 ml/min/s/1, 73 m 2) l Mikroalbuminurie (příznivý poměr nákladů a přínosu pro pacienta) 30 – 300 mg/24 h poměr albumin/kreatinin M 2, 5, Ž 3, 5 mg/mmol kreatininu

Manifestní KV a renální onemocnění l Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení TIA l Postižení srdce: IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání l Postižení tepenného systému Významná stenóza nebo uzávěr karotid, ICHDK, aneuryzma aorty l Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie pokles renálních funkcí - snížení glomerulární filtrace < 1, 0 ml/s/1, 73 m 2 (= 30 ml/min/s/1, 73 m 2) proteinurie: 300 mg/24 h l Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily

Vyhodnocení prognózy hypertonika: přídatné tlakové faktory l Pulzní tlak (=tlaková amplituda) l Centrální (=aortální) systolický a pulzní tlak l Variabilita TK (při různých návštěvách) l Přídatné parametry při AMTK: l. Absence nočního poklesu TK l. Ranní vzestup TK l. Variabilita naměřených hodnot Problémy: metodika měření, normální hodnoty, indikace

Léčebné postupy l Nefarmakologická léčba l Farmakologická léčba

Nefarmakologická léčba hypertenze: nutná u hypertenze i vysokého normálního TK l snížení tělesné hmotnosti s následnou stabilizací váhy u osob s nadváhou a obezitou l omezení soli na příjem kolem 5 -6 g/ den ldostatečná tělesná aktivita (30 -45 min. 3 x-4 x týdně) l snížení nadměrné konzumace alkoholu lzanechání kouření l zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených l omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen event. steroidní antikoncepce

Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? TK > 180/110 mm. Hg: okamžitě TK 160 -179/100 -109 mm. Hg: okamžitě, pokud nemocný má současně diabetes mellitus metabolický syndrom kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění subklinické orgánové poškození riziko SCORE > 5% v ostatních případech zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud jsou hodnoty TK opakovaně v tomto rozmezí

Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? TK 140 – 159/90 -99 mm Hg opakovaně, zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud DM, MS or SCORE ≥ 5 % subklinické orgánové postižení kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění v ostatních případech je možné vyčkávat až tři měsíce; v případě, že přetrvává TK >140/90 mm Hg, zahájit léčbu oddálení těžší formy hypertenze u jedinců predisponovaných k diabetu zpomalení (zabránění) rozvoje léčba nezvyšuje riziko jiných závažných nemocí (tumory, násilná smrt)

Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? • TK 130 – 139/85 -89 mm Hg opakovaně: zahájit léčbu do jednoho měsíce, pokud nemocný má zároveň • • • diabetes mellitus subklinické orgánové poškození kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění

Cílový krevní tlak Obecný cíl léčby: snížení dlouhodobého celkového KV rizika Léčba: - všech reverzibilních RF - přidružených onemocnění - hypertenze Cílový TK: • < 140/90 mm. Hg obecně u všech hypertoniků • U osob nad 65 let • lze tolerovat STK < 150 mm Hg, pokud nemají významné komorbidity • výchozí hodnota DTK < 70 mm. Hg – léčbu je třeba vést individuálně

Cílový krevní tlak • U vysokorizikových jedinců kolem 130/80 mm. Hg – Diabetes mellitus, metabolický syndrom, – renální dysfunkce, proteinurie, – po CMP, IM Přesný cílový TK u vysokorizikových jedinců neznáme, ale tyto osoby mají prospěch z přísné kontroly TK! • Fenomén J křivky – zvýšení KV rizika při velmi nízkých hodnotách TK Teoreticky nejpravděpodobnější u nemocných s koronární aterosklerózou „Dno“ J křivky může být rozdílné v závislosti na typu nemocného: mladý pacient bez komorbidit toleruje nízké hodnoty TK lépe • Nežádoucí účinky léčby jsou pravděpodobnější při dosažení nízkého TK Nutné častější kontroly, pomalé navyšování dávek

Studie ONTARGET: výskyt KV příhod v závislosti na dosaženém systolickém TK Sleight P et al. , J Hypertension 2009

Výběr antihypertenziv Ø V první řadě užíváme preparáty těch tříd, které mají data ze studií vyhodnocujících mortalitu a morbiditu na KV příhody, tj. základní antihypertenzíva, a to v monoterapii i v kombinační léčbě. Ø Další antihypertenzíva bychom měli užívat teprve po vyčerpání léčebných možností za použití základních antihypertenzív. Ø Kromě antihypertenzního účinku bereme v úvahu také vliv na metabolické, hemodynamické parametry a renální funkce. Ø Prioritní by měla býti účinnost a tolerance léku, avšak je nutno zvážit i náklady na léčbu. Ø Bereme v úvahu také potenciální interakce s jinými léky.

Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: ACE inhibitory AT 1 – blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Beta-blokátory Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory centrálně působící látky

Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: Antihypertenzíva s nejširším použitím ACE inhibitory AT 1 – blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Betablokátory Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory centrálně působící látky

● 50 RCT ● 58 two-drug comparisons; 247 006 patients The effects of all drug classes are not significantly different on most outcomes when their blood pressure effect is equivalent. J Hypertens 2015; 33: 1321 – 1341

● Diuretics are superior in preventing heart failure ● Beta-blockers less effective in preventing stroke ● Calcium antagonists superior in preventing stroke and all-cause death, but inferior in preventing heart failure ● ACEs are more effective in preventing CHD and less eff. in preventing stroke; ● ARBs inferior in preventing CHD ● Renin–angiotensin system blockers more effective in preventing heart failure J Hypertens 2015; 33: 1321 – 1341

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

Blokátory AT 1 receptorů Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kašel při užívání ACE inhibitorů Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

Blokátory kalciových kanálů (BKK) Vhodné u všech typů hypertenze, zvláště Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Angina pectoris ICHDK, ateroskleróza karotid Tepenné spazmy (Raynaudův fenomén) U BKK typu verapamilu navíc supraventrikulární tachykardie Kontraindikace: Dihydropyridiny: tachyarytmie, srdeční selhání (obojí relativní KI) Verapamil, diltiazem: závažné bradyarytmie, srdeční selhání (absolutní KI)

Diuretika Sulfonamidová thiazidová: hydrochlorothiazid nethiazidová (thiazidům podobná, thiazidová analoga): indapamid, chlortalidon Vhodné typy hypertenze Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze u černošské populace Stav podporující jejich užití: chronické srdeční selhání Kontraindikace: absolutní: dna, renální insuficience relativní: těhotenství, porucha metabolizmu glycidů (neplatí pro indapamid)

Sulfonamidová diuretika • Nežádoucí účinky (hypokalémie, hyperurikémie) jsou časté a silně závislé na dávce. Většinou volíme dávku na dolní hranici terapeutického rozmezí, u těžké hypertenze jsou vysoké dávky namístě. • Negativní vliv na metabolizmus glycidů při dlouhodobém užívání mají především thiazidy. Indapamid jako jediné diuretikum má úspěšná data z prospektivní studie u diabetu (podáván spolu s ACE inhibitorem). • Při použití sulfonamidových diuretik v léčbě hypertenze je třeba na prvním místě zvážit thiazidům podobná diuretika, u diabetiků indapamid. • Těžiště použití diuretik je v kombinační léčbě.

Další diuretika Kličková diuretika (furosemid) • při snížené glomerulární filtraci pod 0, 5 ml/s/1, 73 m 2 • jako společná léčba hypertenze a závažného městnavého srdečního selhání Antagonisté mineralokortikoidních receptorů • Nejsou základní antihypertenzíva • Indikace: • rezistentní hypertenze: spirolakton 12, 5 -25 mg/den přidán k léčbě minimálně třemi antihypertenzívy • konzervativní léčba primárního hyperaldosteronizmu (25 -150 mg/den) • společná léčba hypertenze a těžkého srdečního selhání • Kontraindikace: hyperkalémie, renální insuficience, těhotenství • Intolerance spirolaktonu: eplerenon 50 mg/den

Betablokátory Patří mezi základní antihypertenzíva, ale ovlivňují méně výskyt kardiovaskulárních příhod, zvl. CMP! • Negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolizmu • Menší antihypertenzní účinnost • Poměrně časté nežádoucí účinky Kontraindikace • Absolutní: asthma bronchiale, AV blokáda 2. a 3. stupně a jiné závažné bradyarytmie • Relativní: CHOPN, sportovci a fyzicky aktivní jedinci

Léky prvé volby u hypertenze Metaanalýza studií z let 1966 -2008 Randomizované placebem kontrolované studie, kde více než 70% zařazených mělo TK >140/90 mm Hg (celkem 58 040 pacientů ze 24 studií) Počet Mortalita CMP ICHS KV studií příhody Diuretika 19 0, 89 0, 63 0, 84* 0, 70 Betablokátory 5 . . . 0, 83 . . . 0, 89 ACE-I 3 0, 83 0, 65 0, 81 0, 76 Antag. Ca 1 . . . 0, 58 . . . 0, 71 Uvedena pouze statisticky významná relativní rizika *Nízká dávka thiazidů (8 studií) snížila ICHS (RR 0, 72), Wright JM, Cochrane Library 2009 vysoká dávka nikoli (11 studií, RR 1, 01)

Betablokátory Vhodné typy hypertenze • Hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace • Hypertenze v těhotenství • Mírná hypertenze s anxiózními stavy Stavy podporující jejich užití • Chronická ICHS (AP, st. p. IM) • Chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol) • Tachyarytmie

Další antihypertenzíva Blokátory periferních alfa-receptorů Indikace v rámci kombinační léčby: • Rezistentní hypertenze • Hypertenze při feochromocytomu (spolu s beta-blokátory) Stavy podporující jejich užití • Hypertrofie prostaty • Renální insuficience • Metabolické odchylky Kontraindikace Absolutní: ortostatická hypotenze Relativní: srdeční selhání, těhotenství

Další antihypertenzíva Centrální antihypertenzíva Metyldopa • Hypertenze v těhotenství: v monoterapii i při kombinační léčbě Ostatní centrálně působící látky Indikace v rámci kombinační léčby: • Hypertenze s psychickou tenzí • Rezistentní hypertenze Stavy podporující jejich užití • Renální insuficience • Metabolické odchylky Kontraindikace Relativní: srdeční selhání, deprese, těhotenství

Dvojkombinace antihypertenzív • Kombinační léčba je až 5 x účinnější než monoterapie Wald DS et al, Amer J Med 2009 • • • Je nutná nejméně u 70% nemocných s hypertenzí Adherence nemocného závisí na schopnosti dosáhnout cílových hodnot Léčbu můžeme zahájit dvojkombinací nízkých dávek, zvl. je-li výchozí TK >160/100 mm Hg nebo cílový TK kolem 130/80 mm Hg Fixní kombinace je výhodná pro nemocného a je účinnější! Nejpraktičtější jsou fixní kombinace, kde existují různé síly obou složek

Kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů ACE inhibitory AT 1 blokátory Sulfonamidová diuretika β-blokátory

Preferované kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů Sulfonamidová diuretika ACEI/sartan + diuretikum: • stav po CMP (indapamid), • hypertenze + HLKS, • hypertenze u DM 2. typu a nefropatie: indapamid při ACE inhibitory β-blokátory AT 1 blokátory GF > 0, 5 ml/s/1, 73 m 2 ACEI/sartan + BKK: BKK + diuretikum nejširší použití, zejména při dobrá antihypertenzní vysokém KV riziku; účinnost i schopnost snížit výskyt KV příhod • manifestní ateroskleróza, (VALUE, COPE) • nefropatie, • diabetes mellitus 2. typu

Méně vhodné kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů ACE inhibitory AT 1 blokátory Sulfonamidová diuretika β-blokátory • ACEI/sartan + beta-blokátor: málo dat v primární prevenci (kombinace vhodná u hypertenze s ICHS) • Diuretikum + beta-blokátor: riziko nežádoucích metabolických účinků • BKK + beta-blokátor: nedostatek dat z prospektivních studií (dihydropyridiny), kombinace nondihydropyridinových BKK s BB kontraindikována • ACEI + sartan: negativní výsledky studie ONTARGET

Trojkombinace antihypertenzív • • Tato léčba nutná minimálně u 20% hypertoniků Zvážit vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze Vždy má být zastoupeno diuretikum Kombinace s nejširším použitím: ACEI/sartan + BKK + diuretikum • Nejsou data z prospektivních studií – řídíme se klinickou situací (komorbiditami, účinností a snášenlivostí léčby)

Léčba hypertenze ve stáří • • • Léčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenziv Navyšovat léčbu pomalu Měřit TK vsedě i vstoje Nejméně účinné jsou betablokátory Zpomalení rozvoje kognitivních poruch: dihydropyridiny (ACE inhibitory, sartany) • Cílový TK: STK 150 mm Hg může být postačující, pokud dotyčný nemá významnou komorbiditu (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, HYVET) • Léčit také osoby ve věku nad 80 let, pokud je celkový stav nemocného dobrý

Studie HYVET – vstupní kritéria • Věk 80 let a více při randomizaci • STK vsedě 160 -199 mm Hg (průměr 2 měření na 2 návštěvách 1 měsíc po sobě) • DTK v sedě 90 -109 mm Hg • Od 2003 i pacienti s izolovanou systolickou hypertenzí • Léčba: indapamid, event. ACE inhibitor Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med 2008

Studie HYVET - výsledky • • • CMP o 30% (p=0, 06) fatální CMP o 39% (p=0, 05) celková mortalita o 21% (p=0, 02) KV mortalita o 23% (p=0, 06) KV příhody o 34% (p<0, 001) srdeční selhání o 64% (p<0, 001) Pozn. Zařazení nemocní byli ve velmi dobrém celkovém stavu: samostatně žijící, s nízkým výskytem KV nemocí (12%) a diabetu (7%) Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med 2008

Hypertenze a diabetes mellitus • Nefarmakologická opatření, zvláště snížení hmotnosti a příjmu sodíku • Dobrá kontrola diabetu je důležitá pro úspěch antihypertenzní léčby • Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů • Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK • Blokáda RAS ACE inhibitory/AT 1 -blokátory je preferovaná, v případě mikroalbuminurie (proteinurie) nutná • Často nutná kombinační terapie • Cílová hodnota TK je kolem 130/80 mm. Hg

Studie ACCORD • Intenzívní vs. standardní snížení TK: STK <120 vs. <140 mm Hg • Podmínky zařazení: – Stabilní diabetes mellitus 2. typu – STK 130 – 180 mm Hg – Věk 40 – 80 let • Nejčastěji použita kombinace ACEI/sartan + diuretikum • 4733 účastníků, průměrné sledování 4, 7 roku ACCORD Study Group, NEJM 2010

Studie ACCORD - výsledky Primární kombinovaný ukazatel Fatální a nefatální cévní mozkové příhody HR = 0. 88 95% CI (0. 73 -1. 06) HR = 0. 59 95% CI (0. 39 -0. 89) NNT for 5 years = 89

Studie ACCORD – nežádoucí účinky Serious AE Hypotension Syncope Bradycardia or Arrhythmia Hyperkalemia Renal Failure e. GFR ever <30 m. L/min/1. 73 m 2 Any Dialysis or ESRD Dizziness on Standing† Intensive N (%) 77 (3. 3) 17 (0. 7) 12 (0. 5) Standard N (%) 30 (1. 3) 1 (0. 04) 5 (0. 2) <0. 0001 0. 10 12 (0. 5) 3 (0. 1) 0. 02 9 (0. 4) 5 (0. 2) 99 (4. 2) 59 (2. 5) 217 (44) 1 (0. 04) 52 (2. 2) 58 (2. 4) 188 (40) 0. 01 0. 12 <0. 001 0. 93 0. 36 P ACCORD Study Group, NEJM 2010

Studie ACCORD • Intenzívní léčba vedla k výraznému poklesu CMP, nesignifikantnímu poklesu IM • Výskyt primárního kombinovaného ukazatele nebyl odlišný • V intenzívně léčené skupině byl významně vyšší výskyt nežádoucích účinků, hlavně hypotenze a hyperkalémie • Cílový STK <120 mm Hg – pro diabetiky příliš ambiciózní? ACCORD Study Group, NEJM 2010

Léčba hypertenze u chronického onemocnění ledvin • • Vysoké riziko KV příhod Ovlivnění proteinurie Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK Blokáda RAS (ACE inhibitory nebo AT 1 -blokátory) je preferovaná, je podávána ve všech stádiích renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu (opatrně při zahajování léčby) Při GF < 0, 5 ml/s/1, 73 m 2 jsou thiazidová i thiazidům podobná diuretika neúčinná, z diuretik je možno používat pouze kličková diuretika cílová hodnota TK kolem 130/80 mm. Hg Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a antiagregační léčby

Léčba hypertenze u ICHS a srdečního selhání • • • Stav po IM: ACE inhibitory/AT 1 -blokátory, betablokátory Chronická ICHS, sy AP: BB, dlouhodobě působící BKK Fibrilace síní – dobrá kontrola TK! – antikoagulační léčba – Při paroxyzmální FS nižší počet recidiv při léčbě ACE-I/AT 1 blokátory (nemocní po IM a se srdečním selháním) • Chronické srdeční selhání: – – ACE-I / AT 1 - blokátory Betablokátory: carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol Kličková/sulfonamidová diuretika, spironolakton (ev. eplerenon) Dihydropyridiny u srdečního selhání podávat jen v případě těžké hypertenze a/nebo anginy pectoris

Rezistentní hypertenze Přetrvávající TK >140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenzív včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách • Pseudorezistence: špatná adherence k léčbě • Skutečná rezistence – Diabetes mellitus, obezita – Sekundární hypertenze (sy spánkové apnoe, primární hyperladosteronizmus) Vyšetření na specializovaném pracovišti je žádoucí

Rezistentní hypertenze: speciální léčebné přístupy • vakcinace proti endogenním vazokonstrikčním látkám • trvalá stimulace baroreceptorů – nejasná perspektiva • denervace renálního sympatiku – relativně bezpečná metoda – chybí dlouhodobá kontrolovaná studie – nevede k vysazení antihypertenzní léčby Widimský P, Filipovský J et al. Stanovisko ČKS a ČSH k renáním denervacím, Cor Vasa 2012

Hypertenze v těhotenství Definice: TK > 140/90 mm Hg • Pre-existující hypertenze • Gestační hypertenze naroubovaná na dřívější hypertenzi • Neklasifikovatelná hypertenze

Hypertenze v těhotenství Nefarmakologická opatření • Tělesný a duševní klid • Nedoporučuje se restrikce soli • U obézních žen se nedoporučuje redukce hmotnosti; hmotnostní přírůstek během těhotenství by neměl přesáhnout 6, 8 kg

Hypertenze v těhotenství TK > 140/90 mm Hg Obvykle zahajujeme farmakologickou léčbu, zejména při gestační hypertenzi (včetně naroubované) doprovodných onemocněních nebo příznacích TK > 150/95 mm Hg Vždy zahajujeme léčbu TK > 170/110 mm Hg Akutní situace s nutností hospitalizace

Hypertenze v těhotenství Farmakologická léčba Blokátory RAS přísně kontraindikovány! Perorální léčba Metyldopa – lék první volby BKK, betablokátory Diuretika při pre-existující hypertenzi Parenterální léčba Labetalol, metyldopa Kyselina acetylosalicylová (75 mg) při středním až vysokém riziku preeklampsie

NICE Clinical Guidelines 107 Antiplatelet agents Advise women at high risk of pre-eclampsia and those with > 1 moderate risk factor for pre-eclampsia to take 75 mg of ASA daily from 12 weeks until the birth of the baby High risk ● Hypertensive disease during a previous pregnancy ● CKD ● Autoimmune disease such as SLE or antiphospholipid syndrome ● Type 1 or Type 2 diabetes ● Chronic hypertension

NICE Clinical Guidelines 107 Antiplatelet agents Advise women at high risk of pre-eclampsia and those with > 1 moderate risk factor for pre-eclampsia to take 75 mg of ASA daily from 12 weeks until the birth of the baby Moderate risk ● First pregnancy ● Age ≥ 40 years ● Pregnancy interval of more than 10 years ● BMI ≥ 30 kg/m 2 ● Family history of pre-eclampsia ● Multiple pregnancy

Hypertenze a laktace Antihypertenzíva se vylučují do mléka v nízkých koncentracích (s výjimkou nifedipinu a propranololu) Můžeme použít kombinační léčbu velmi nízkých dávek Tolerujeme vyšší hodnoty TK pro nízké riziko většiny kojících žen Antihypertenzní léčba téměř nikdy není důvodem k ukončení laktace

Hypertenzní krize Urgentní situace • akcelerace hypertenze • postoperační hypertenze • hypertenze u chronického srdečního selhání • panická ataka Léčíme většinou perorálními antihypertenzívy, hospitalizace často není nutná Furosemid, captopril v nízké dávce? , event. anxiolytikum Ne krátkodobě působící dihydropyridin

Hypertenzní krize Emergentní situace • • Mozkové a subarachnoideální krvácení Hypertenze při akutním srdečním selhání Hypertenze u akutního koronárního syndromu Hypertenze při disekci aorty Hypertenzní krize u feochromocytomu Vzestup TK po požití drog (amfetamin, LSD, kokain nebo extáze) Perioperační hypertenze Preeklampsie nebo eklampsie Léčíme většinou parenterálními antihypertenzívy, hospitalizace na JIP je často nutná

Parenterální antihypertenziva Název Orientační dávkování Furosemid Bolus 40 -80 mg opakovaně Labetalol Bolus 20 -80 mg, dále 60 -120 mg/hod Metoprolol Bolus 5 mg, dále 1 -2 mg/min Esmolol Bolus 100 -200 mg, dále 100 -500 μg/min Nitroprusid sodný 0, 25 -10 μg/kg/min Nitroglycerin 1 -10 mg/hod Isosorbid dinitrát 2 -10 mg/hod Enalaprilát Bolus 1, 25 mg, dále 1, 25 -5 mg/den Urapidil Bolus 25 -50 mg, dále 2 mg/hod Nimodipin 1 mg/hod

Hypolipidemická léčba Podáváme statiny: všem hypertonikům s manifestní ICHS, ICHDK, po CMP nebo TIA a diabetikům s cílem dosáhnout hodnoty celkového cholesterolu < 4, 5 a LDL-chol. < 2, 5 mmo/l (u velmi rizikových < 1, 8 mmolúl hypertonikům s celkovým KV rizikem > 5 %, u kterých nebylo nefarmakologickou léčbou dosaženo cílových hodnot (celk. chol. < 5, 0 a LDL-chol. < 3, 0 mmol/l)

Protidestičková léčba Rutinní podávání antiagregační léčby u hypertenze se nedoporučuje U nemocných po CMP a po IM podáváme dle doporučení pro tato onemocnění Nízkou dávku kyseliny acetylosalicylové (100 mg/den) zvažujeme u: – hypertenze s renální insuficiencí – hypertenze s vyšším KV rizikem Je třeba nejprve dosáhnout dobré kontroly TK

Centra pro hypertenzi v České republice Praha: Centrum pro hypertenzi UK Vedoucí: prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. III. interní klinika VFN e-mail: jwidi@lf 1. cuni. cz Plzeň: Centrum pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze LF a FN Vedoucí: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. II. interní klinika LF a FN e-mail: filipovsky@fnplzen. cz Hradec Králové: Oddělení preventivní kardiologie Vedoucí: doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph. D. I. interní kardioangiologická klinika FN e-mail: ceral. jiri@fnhk. cz Brno: II. interní klinika FN u Sv. Anny Vedoucí: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. e-mail: miroslav. soucek@fnusa. cz Praha: Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice Vedoucí: prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. e-mail: renata. cifkova@ftn. cz Brno: Interní kardiologická klinika FN Brno Bohunice Vedoucí: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. e-mail: jspinar@fnbrno. cz Olomouc: Centrum pro hypertenzi Vedoucí: MUDr. Jan Václavík, Ph. D. I. interní klinika - kardiologická FN a LF UP Telefon: +420 588 44 2682

Co je nového v Doporučeních ČSH 2012? • Domácí měření TK – týden před klinickou kontrolou • Cíle léčby – U starších hypertoniků bez komorbidit možno tolerovat 150 mm Hg, léčíme i osoby nad 80 let – vysokorizikoví hypertonici mají prospěch z přísné kontroly TK, navržen cílový TK kolem 130/80 mm Hg • Univerzální antihypertenzíva: ACEI, sartany, BKK • Sulfonamidová diuretika: je žádoucí diferencovat mezi jednotlivými preparáty

Co je nového v Doporučeních ČSH 2012? • Beta-blokátory: stále patří mezi základní antihypertenzíva, ale jejich role je oslabena • Tři základní dvojkombinace antihypertenzív: – ACEI/sartan + BKK – ACEI/sartan + diuretikum – BKK + diuretikum • Pravá rezistentní hypertenze: existuje možnost denervace renálního sympatiku, ale zatím zdrženlivost v indikaci

Renal Anatomy Allows a Catheter-Based Approach Vessel lumen Media • Arise from T 10 -L 2 • Follow the renal artery to the kidney • Primarily lie within the adventitia* • The only location that renal efferent and afferent nerves travel together† Adventitia *Blaufox et al. N Engl J Med. 1969; 280(2): 62– 66. †Rippy et al. Catheter-based renal sympathetic denervation: chronic preclinical evidence for renal artery safety. Clin Res. Cardiol. 2011; 100: 1095 -1101 Renal nerves

Symplicity™ Renal Denervation System • • • Low-profile, electrode-tipped catheter Delivers RF energy to treatment site Proprietary RF generator • Low power • Automated • Built-in safety control algorithms • • Access via standard interventional technique (6 F) Approximately 40 minutes from first to last RF delivery

Procedure Overview

Symplicity HTN-1: Significant, Sustained Blood Pressure Reductions to at Least Three Years* 10 0 -10 -14 Change in Blood Pressure (mm. Hg) -14 -16 -20 -22 Diastolic -27 -30 -40 Systolic -29 6 Months (n = 144) 1 Year (n = 132) 2 Years (n = 105) -31 3 Years (n = 34+) p <0. 01 for from baseline for all time points. + Number of patients represents data available at time of data-lock. *Expanded results presented at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Annual Meeting 2012 (Schlaich M).

Symplicity HTN-1: Significant, Sustained Blood Pressure Reductions to at Least Three Years* 10 0 -10 -14 Change in Blood Pressure (mm. Hg) -14 -16 -20 -22 Systolic -30 -40 Diastolic -27 -29 6 Months (n = 144) 1 Year (n = 132) 2 Years (n = 105) -31 3 Years (n = 34+) p <0. 01 for from baseline for all time points. + Number of patients represents data available at time of data-lock. *Expanded results presented at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Annual Meeting 2012 (Schlaich M).

● Nerandomizovaná otevřená klinická studie (sponzor Ardian Inc. ) ● 10 pacientů s rezistentní hypertenzí: STK ≥ 160 mm. Hg (průměr ze 3 měření) a OSA Hypertension 2011; 58: 559 -565

Vstupní data ● ● TK v ambulanci 173/106 mm. Hg ABPM, prům. za 24 h 140/82 mm. Hg ABPM v denní době 147/87 mm. Hg ABPM v noční době 128/76 mm. Hg In patients with improvements in AHI, a significant decrease in 24 -hour, day-time, and night-time ABPM levels was observed, the latter being most pronounced (median -8/-4 mm. Hg, -12/-5, and -10/-8 mm. Hg) Hypertension 2011; 58: 559 -565

Median STK a DTK po RDN Hypertension 2011; 58: 559 -565

Kdy provádět screening fibromuskulární dysplázie 1. Věk < 30 let, zvláště ženy 2. Stupeň 3 hypertenze (≥ 180/110 mm Hg) nebo akcelerace hypertenze 3. Rezistentní hypertenze 4. Malá ledvina bez anamnézy renálního nebo urologického onemocnění 5. Šelest na břiše bez zjevné aterosklerózy 6. FMD v jiné oblasti cévního řečiště

Časté příčiny stenózy renální tepny 1. Ateroskleróza 2. Fibromuskulární dysplázie Vaskulitida renální tepny Neurofibromatóza Trombangiitis obliterans Trauma

Kdy uvažovat o revaskularizaci ● Rychle se rozvíjející plicní edém ● HCS se závažnou hypertenzí ● Rezistentní hypertenze ● Ischemická nefropatie s e. GFR < 45 ml/min/1. 73 m 2 a celkovou ischemií ledvin (unilaterální významná stenóza u solitární ledviny, nebo bilaterální významná stenóza)