Сосудистые заболевания головного мозга n

Сосудистые заболевания головного мозга n это патология его жизнеобеспечения, связанная с ишемией, либо с кровоизлиянием

Магистральные артерии головы 40% 10%

Сосудистые анастомозы n Виллизиев круг n Экстра- интракраниальные анастомозы n Интрацеребральные шунты n Анастомозы на поверхности мозга в сосудистой оболочке

Физиология мозгового кровотока n Интенсивность 60 мл/100 г в мин, 20% О 2 и 17% глюкозы n Постоянство за счет ауторегуляции Механизмы: миогенный метаболический нервный

Инсульт: значимость проблемы n Заболеваемость – 2 место (после ИБС) В России 560 тыс. чел. ежегодно n Летальность – 3 место n Инвалидизация – 1 место

Классификация сосудистых заболеваний мозга 1. Хронические нарушения мозгового кровообращения 2. а) начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения б) дисциркуляторная энцефалопатия 2. Острые нарушения мозгового кровообращения 1) преходящие 2) стойкие (инсульты) а) геморрагические б) ишемические

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения головная боль несистемное головокружение шум в голове ухудшение памяти снижение умственной работоспособности n Симптомы возникают при нагрузках и регрессируют в покое n 2 и более из них повторяются последние 3 месяца, при этом нет признаков органического поражения центральной нервной системы

Дисциркуляторная энцефалопатия Синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, обусловленный медленно нарастающим ухудшением кровоснабжения мозга и/или повторными нарушениями мозгового кровообращения

Клиника энцефалопатии 1 стадия - преобладание субъективных жалоб 2 стадия - очаговые синдромы вестибуломозжечковый псевдобульбарный пирамидный экстрапирамидный 3 стадия - аффективные, мнестические и когнитивные нарушения сосудистая деменция

Клиника энцефалопатии • 1 стадия- преобладание жалоб • 2 стадия - очаговые синдромы вестибуломозжечковый псевдобульбарный пирамидный экстрапирамидный • 3 стадия - аффективные, мнестические и когнитивные нарушения сосудистая деменция

Патогенез сосудистой деменции n очаговые повреждения n феномен корково- подкоркового “разобщения”

Преходящие нарушения мозгового кровообращения n Это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающимися внезапно вследствие острого нарушения мозговой гемоциркуляции с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 -х часов. Очаговые симптомы – транзиторная ишемическая атака. Общемозговая симптоматика – церебральный гипертонический криз (острая гипертоническая энцефалопатия).

Патогенез острой гипертонической энцефалопатии ↑ АД → срыв ауторегуляции → гиперперфузия → пропотевание плазмы → периваскулярный отек → сдавление сосудов → ограничение притока крови →диффузная гипоксия мозговой ткани ↓ ОТЕК МОЗГА

Микроаневризмы (препарат)

Факторы риска инсульта (немодифицируемые) n ВОЗРАСТ >60 лет

Факторы риска инсульта (немодифицируемые) n МУЖСКОЙ ПОЛ

Факторы риска инсульта (немодифицируемые) n Этническая принадлежность

Факторы риска инсульта (немодифицируемые) n наследственность инсульты и инфаркты у лиц первой линии родства (женщины моложе 60, мужчины- 55 лет)

Факторы риска инсульта nартериальная гипертония АД>139/89 мм рт. ст. Целевое АД < 140/90 мм рт. ст. , Для больных сахарным диабетом < 135/85 мм рт. ст

Факторы риска инсульта n курение

Факторы риска инсульта n сахарный диабет

Факторы риска инсульта n. Гиперлипидемия ОХС > 5 ммоль/л ИА > 4 ХС ЛПНП >3 ммоль/л ТГ>2 ммоль/л ХС ЛПВП < 1 ммоль/л Целевой ХС ЛПНП при высоком риске <2, 5 и даже <1, 8 ммоль/л

Факторы риска инсульта n Заболевания сердца (ИБС, сердечная недостаточность, нарушения ритма) n Ограниченная физическая активность n Употребление алкоголя в больших количествах n Лекарственные воздействия (применение АТФ, аспарагиназы, пероральных контрацептивов)

Инсульт Это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки

Инсульт геморрагический ишемический

Этиология геморрагического инсульта n Гипертоническая болезнь n Васкулиты (грипп) n Патология свертывающей системы крови n Врожденные аневризмы

Врожденные аневризмы МРА вилизиева круга Ангиография

Виды геморрагического инсульта n Субарахноидальное кровоизлияние (раздражение мозговых оболочек, ангиоспазм) n Паренхиматозное кровоизлияние (некроз участка мозга, отек мозга) n Внутрижелудочковое кровоизлияние (тампонада желудочков, блокада ликвороциркуляции, острая гидроцефалия)

Ишемический инсульт n Обусловлен снижением кровотока в определенной зоне мозга с формированием ограниченного инфаркта. 60 мл/100 г в мин - N, <20 мл/100 г в мин – нарушение деятельности нейронов, 10 -15 мл/100 г в мин – необратимые изменения

Гетерогенность ишемического инсульта

Эмболия, тромбоз= атеротромботический подтип инсульта

Нестабильная атеросклеротическая бляшка Липидное ядро Адвентиция Эмболия, тромбоз = атеротромботический инсульт

Нестабильная бляшка в сонной артерии

Флоттирующий тромб

Дуплексное сканирование бифуркации общей сонной артерии (продольное сечение)

Атеротромботический и кардиоэмболический инсульт

Кардиоэмболический инсульт

Лакунарный инфаркт

Гемодинамический инсульт

Стенозирующие процессы в магистральных артериях

Механизмы развития некроза Снижение кровотока ↓ Глутаматная эксайтотоксичность ↓ Активация внутриклеточных ферментов ↓ Синтез NO, оксидантный стресс ↓ Отдаленные последствия ишемии (воспаление, нарушение микроциркуляции, повреждение ГЭБ) ↓ апоптоз

Диагностика инсульта – КТ или МРТ геморрагический ишемический

Базисная терапия n Поддержание оксигенации, АД n Мониторинг и коррекция cor n Контроль гомеостаза (30 мл жидкости/кг/сут, т. е. не менее 2, 5 л) n Контроль глотания, зондовое кормление n Контроль за мочеиспусканием, кишечником n Профилактика пролежней n Профилактика контрактур n Профилактика тромбозов вен н/конечностей n Профилактика ДВС-синдрома (7, 5 тыс. ед низкомолекулярного гепарина 2 -3 раза в день) n Профилактика пневмонии n Ранняя активизация!

Дифференцированная терапия n. Г е м о р р а г и ч е с к и й инсульт – хирургическое лечение! Борьба с отеком мозга (осмотические диуретики – маннитол) При кровоизлиянии в желудочки – дренаж При паренхиматозном кр-и – удаление гематомы При субарахноидальном кр-и – покой, люмбальные пункции, борьба с ангиоспазмом (нимодипин)

Дифференцированная терапия n И ш е м и ч е с к и й инсульт АД не снижать! (200/110 мм рт. ст. ) Реперфузия 1. системный или локальный тромболизис 2. гемангиокоррекция (гемодилюция низкомолекулярными декстранами до гематокрита 33 -35 ед. ) 3. антиагреганты (аспирин 1 мг/кг/сут) Нейропротекция 1. первичная 2. вторичная

Препараты с нейропротективными свойствами n Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин) n Антагонисты NMDA-рецепторов (сернокислая магнезия) n Антиоксиданты (эбселен, карнитин) n Возд-е на нейромедиаторы (глицин) n Нейротрофическое действие (семакс, актовегин, глиатилин, церебролизин, мексидол)

Вторичная профилактика инсульта n Борьба с модифицируемыми факторами риска n Аспирин 1 мг/кг/сут n АД 135/85 мм рт. ст. n При кардиоэмболическом инсульте – непрямые антикоагулянты (варфарин) n При атеротромботическом инсульте – статины – ХС ЛПНП < 2, 5 ммоль/л