СОСТОЯНИЕ И МЕРЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

СОСТОЯНИЕ И МЕРЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ 2010 г.

Докладчик: заведующий 2 -м торакальным хирургическим отделением Пилькевич Дмитрий Николаевич

Структура хирургической службы ЧОК ПТД на начало 2010 г. 1. 2. 3. 4. Хирургическое торакальное отделение 2 -е (60 коек) Хирургическое торакальное отделение 3 -е (30 коек) Отделение реанимациианестезиологии (6 коек) Операционный блок (2 операционных стола)

Оснащение хирургической службы в течение 2004 – 2009 гг. n n n n Эндоскопический видеокомплекс АКСИОМА Набор для медиастиноскопии STORZ 2 наркозных аппарата HIRANA Мнофункциональные мониторы Аппарат электрохирургический высокочастотный FOTEK 2 операционных стола CHOONGWAE 2 операционные лампы Аппарат хирургический ультразвуковой HARMONIC Камера УФ для хранения стерильных медицинских изделий Облучатель рециркулятор бактерицидный Ультрафиолетовый стерилизатор HANSHIN Одноразовые сшивающие аппараты ETHICON Шкаф сухожаровой Фотокаталитический очиститель и оббеззараживатель воздуха

Необходимо дооснащение хирургической службы n n n n Наркозный аппарат Аппарат для длительной ИВЛ Монитор многофункциональный Наборы хирургических инструментов для торакальных операций Набор хирургических инструментов для сосудистых операций Видеоторакоскопический комплекс Установка для приточно-вытяжной вентиляции Камеры сохранения стерильности Шкаф сухожаровой Лампа операционная полочная Стол операционный Фотокаталитический очиститель и оббеззараживатель воздуха Аппарат рентгеновский передвижной

Обеспеченность врачебным и средним медицинским персоналом хирургической службы ЧОКПТД на начало 2010 г. № пп Должности Штатные Занятые Абс. / % укомплектованности Специальность Физически х лиц Абс. / % укомплектованноcти 1 Торакальный хирург 6 (11) 6 / 100 2 Операционная сестра 11 (12) 6 / 55 4 / 36 3 Анестезиологреаниматолог 6 (9) 4, 5 / 75 3 / 50 4 Анестезиологичес кая сестра 6, 25 (8) 5 / 80 4 / 64

Динамика коечного фонда хирургической службы в течение 2004 -2010 гг. Годы 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 № пп Отделения 1 1 -е хирургическое торакальное 60 60 - - - 2 2 -е хирургическое торакальное 50 50 80 80 80 (68) 80 (60) 60 3 ИТОГО 110 80 80 80 (68) 80 (60) 60

Показатели работы койки хирургического торакального отделения за 2004 – 2009 гг.

Объемные показатели оказываемой помощи в хирургическом торакальном отделении за 2004 – 2009 гг.

Причины выписки больных без операции за 2007 -2009 гг. Годы № п п 2007 2008 2009 ВСЕГО Причины 1 Нарушение режима 13 11 11 35 2 Самовольный уход 19 11 12 42 3 Операция отложена 34 18 26 78 4 Отказ от операции 6 13 9 27 5 Закрыт оперблок - - 6 6 6 ИТОГО больных, которым показано оперативное лечение 72 (11, 6%) 53 (8, 5%) 64 (10, 6%) 189 (10, 2%) 7 ИТОГО больных, прооперированных при повторных госпитализациях 22 18 25 65

Причины выписки больных без операции за 2007 -2009 гг. (продолжение) Годы № п п 2007 2008 2009 ВСЕГО 15 20 15 48 4 5 3 12 32 25 21 76 - - 4 4 51 (8, 3%) 50 (7, 6%) 43 (7, 1%) 144 (7, 7%) Причины 1 Операция не показана 2 Прогрессирование туберкулезного процесса 3 Верификация при обследовании 4 Контрольное лечение после операции 5 ИТОГО, больных которым не показано оперативное лечение 6 ИТОГО 123 107 (19, 9%) (16, 1%) (17, 7%) 333 (17, 9%)

За 2004 – 2009 гг. выполнено 3310 операций

Распределение количества операций по годам за 2004 – 2009 гг.

Соотношение фактических операционных дней и отмененных по техническим причинам за 2007 -2009 гг.

Виды операций

Распределение видов операций по годам

Пневмонэктомии и резекции легкого

Распределение пневмонэктомий и резекций легкого по годам

Эндоскопические операции

Операции на грудной клетке

Прочие торакальные операции

Прочие операции

Распределение операций среди хирургов за 2009 г. Годы № пп ПДН ГДМ МАС ГГВ ВЛП ВСЕГО 4 (2) - - 4 (2) Виды операций 1 Пневмонэктомии (в т. ч. видеоассистированные) 2 Билобэктомии, лобэктомии (в т. ч. видеоассистированные) 14 (10) 4 5 3 - 26 (10) 3 Сегментарные резекции (в т. ч. видеоассистированные) 12 (12) 3 6 (1) 6 - 27 (13) 4 Атипичные резекции (в т. ч. видеоассистированные) 46 (45) 63 (2) 41 (4) 29 - 179 (51) 5 Видеоторакоскопические операции (в т. ч. атипичные резекции и френикокаустики) 28 (13 +2) 6 3 (2) - - 37 (15+2) 6 Реторакотомии, декортикации - 1 - 2 7 Торакопластики 5 2 3 - - 10 8 Операции на грудной стенке 8 1 - 10 117 80 58 40 - 295 ИТОГО

Распределение операций среди хирургов за 2009 г. (продолжение) Годы № пп ПДН ГДМ МАС ГГВ ВЛП ВСЕГО 11 - - 11 10 Парастернальные 5 - - 5 11 Видеоторакоскопии 22 72 45 - 10 149 12 Открытая биопсия плевры - - 3 13 Торакоцентез 1 2 2 - - 5 14 Трахеостомия 1 - - 1 15 Биопсия периферических 2 5 5 - - 12 16 Биопсия кожи 2 4 9 - - 15 17 Вторичные швы 1 1 2 1 - 5 162 164 124 41 10 501 Виды операций 9 Медиастиноскопии медиастиноплевроскопии лимфоузлов ИТОГО

Распределение оперированных больных по нозологическим группам

ИНСТРУКЦИЯ ПО ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ I. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 3. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), хирургическое лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. ПРИКАЗ МЗ РФ N 109 21 марта 2003 г.

Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу легких в Челябинской области за 2000 -2009 гг.

По данным Отса О. Н. в России в 2006 г. из впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания оперировано 5, 9%, а из состоявших на учете – 4, 5%. В то же время, хирургическое лечение представляется рациональным у 10 -12% больных. В лечении легочного туберкулеза хирургический метод пока используется недостаточно и не отвечает современным потребностям клинической практики. (Материалы VIII Российского Съезда Фтизиатров 2007 г. )

Соотношение оперируемых и нуждающихся в оперативном лечении к распространенности туберкулеза легких

Соотношение оперируемых больных к распространенности туберкулеза легких в муниципальных образованиях Челябинской области за 2009 гг.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ среди муниципальных образований ПЕРЕДОВИКИ • • Чебаркульский МР – 15 Усть-Катавский ГО – 13, 6 Октябрьский МР – 10, 4 Чебаркульский ГО - 10, 3 ОТСТАЮЩИЕ • • • Кусинский МР – 0 Карабашский ГО – 0 Каслинский МР – 0, 9 Южноуральский ГО – 1, 8 Увельский МР – 2, 2

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ среди муниципальных образований (продолжение) Магнитогорский ГО Прооперировано 54 пациента, из них в ЧОКПТД – 3 Златоуст – 11 Миасс – 13 Сосновский р-н – 11 гор. Челябинск Центральный р-н – 4 Калининский – 5 Курчатовский – 9 Тракторозаводской - 9

Соотношение оперируемых больных к распространенности туберкулеза легких в Челябинской области за 2004 -2009 гг.

Количество оперированных больных туберкулезом легких за 2004 -2009 гг.

Количество оперированных бацилярных больных туберкулезом легких в ЧОКПТД за 2006 -2009 гг.

Пневмонэктомии и резекции легких у больных туберкулезом легких, выполненные в ЧОКПТД за 2004 -2009 гг.

Пневмонэктомии и резекции легких у больных туберкулезом легких, выполненные по России за 2006 г.

Коллапсохирургические методы у больных туберкулезом легких в ЧОКПТД за 2004 -2009 гг.

(По мнению Отса О. Н. ) Прогрессивным направлением в резекционной хирургии является широкое внедрение миниинвазивных эндохирургических технологий с использованием видеотехники и специального хирургического инструментария, том числе из малого и даже сверх-малого доступов. (Материалы VIII Российского Съезда Фтизиатров 2007 г. )

Хирургические вмешательства с использованием видеоэндоскопической техники за 2004 – 2009 гг. Годы 2004 № пп 2005 2006 2007 2008 2009 ВСЕГО Виды операций 1 Видеоассистированные пневмонэктомии - - - 2 2 2 Видеоассистированные лобэктомии, билобэктомии - - 2 6 13 10 31 3 Видеоассистированные сегментарные резекции - - 3 8 16 13 40 4 Видеоассистированные атипичные резекции 1 5 16 34 41 51 148 5 Видеоторакоскопическ ие атипичные резекции - 3 14 15 20 15 67 6 Видеоторакоскопическ ие операции 29 13 42 22 16 22 144 9 ИТОГО 30 21 77 85 106 113 432

С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее, чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар. ПРИКАЗ МЗ РФ N 109 21 марта 2003 г.

По мнению Отса О. Н. … показания к оперативным вмешательствам при малых формах и остаточных явлениях легочного туберкулеза могут быть расширены. Актуальным является вопрос о пересмотре сроков стандартной химиотерапии больным с впервые выявленными ограниченными формами туберкулеза легких в сторону более раннего применения хирургического метода, который может рассматриваться как основной метод лечения тех форм туберкулеза легких которые не поддаются лекарственной терапии из-за МЛУ или её непереносимости. (Материалы VIII Российского Съезда Фтизиатров 2007 г. )

Послеоперационные осложнения и летальность по ЧОКПТД за 2006 -2009 гг.

Структура осложнений по ЧОКПТД за 2006 -2009 гг.

Распределение основных осложнений по годам

Соотношение послеоперационных осложнений после резекций легкого у больных туберкулезом легких

Соотношение показателей послеоперационной летальности у больных туберкулезом легких

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА 1. Торакоскопический плевродез тальком при опухолевых плевритах. II Российская научно-практическая конференция Торакальная онкология. Сборник резюме. Краснодар. 2004. 2. Обширные резекции легкого при туберкулезе. Доклад на областном обществе фтизиатров. 2005 3. Парастернальная медиастиноплевроскопия с коагуляционной френикотрипсией в коплексном лечении кавернозного и фибрознокавернозного туберкулеза легких. Доклад на областном обществе фтизиатров. 2005 4. Развитие малоинвазивных хирургических методов лечения и диагностики болезней органов дыхания в Челябинском областном противотуберкулезном диспансере. Доклад на юбилейной конференции. 2006 5. Выбор метода анестезии при видеоторакоскопических операций во фтизиатрии. VIII Российского Съезда Фтизиатров. Резюме. 2007 6. Парастернальная медиастиноплевроскопия с коагуляционной френикотрипсией – новый щадящий хиругический метод коллапсотерапии туберкулеза. VIII Российский Съезд Фтизиатров. Резюме. 2007 7. Хирургические методы диагностики диссеминированного поражения легких. XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Резюме. 2007

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА (продолжение) 8. Применение сшивающих аппаратов в эндоскопической и щадящей торакальной хирургии. X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Резюме. 2007 9. Первый опыт использования проленовой сетки для дополнительного укрепления культи бронха после лобэктомий и пневмонэктомий. The 15 th European Conference on General Thoracic Surgery. 2007 10. Развитие малотравматичных и эндоскопических резекций легкого больным туберкулезом легких в Челябинской области. Доклад на конференции посвященной борьбе с туберкулезом. 2008 11. Малотравматичные и эндоскопические резекции легкого в диагностике и лечении различных заболеваний органов дыхания. Съезд эндоскопических хирургов. 2008 12. Миниинвазивные и эндоскопические резекции легкого. Доклад на областном обществе хирургов. 2009 13. Миниинвазивные и эндоскопические резекции легкого. Доклад на 13 -м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. 2009 14. VIDEOTHORACOSCOPY IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS DISSEMINATED PULMONARY DISEASES. The 17 th European Congress EAES. 2009

ВЫВОДЫ 1. В Челябинском областном клиническом диспансере в полном объеме оказывается хирургическая помощь больным туберкулезом органов дыхания. 2. Проведенная работа по реорганизации отделений и оптимизации использования хирургических коек позволила значительно повысить показатели работы хирургической койки. 3. Обеспеченность хирургическими койками достаточная. 4. На развернутых торакальных койках хирургическая активность находится на достаточно высоком уровне. 5. Активность фтизиатров по своевременному направлению больным туберкулезом органов дыхания на хирургическое лечение остается низкой. 6. Основная проблема хирургической службы – недостаточная обеспеченность средним и младшим медицинским персоналом операционных и анестезиологии, а также недостаток оперирующих хирургов и анестезиологов.

ЗАДАЧИ 1. Продолжить активное внедрение высокотехнологичных эндоскопических и миниинвазивных операций и новых технологий. 2. Продолжить обучение хирургов отделения эндоскопическим и миниинвазивным операциям. 3. Активизировать отбор больных на коллапсохирургические методы лечения туберкулеза легких. 4. Активизировать внедрение эндоскопических коллапсохирургических методик (коагуляционной френикотрипсии и видеоторакоскопической торакокаустики). 5. Активнее выступать с докладами по хирургическому лечению туберкулеза органов дыхания.

МЕРЫ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ 1. Продолжить активный отбор больных на хирургическое лечение в ПТД города. 2. В связи с низкой активностью фтизиатров на местах по представлению больных туберкулезом на хирургическую комиссию при ЧОКПТД, организовать регулярный отбор больных на хирургическое лечение путем активного выезда торакальных хирургов в основные ПТД области. 3. Для оптимизации использования торакальной койки организовать в составе ЧОКПТД фтизиатрическое отделение для предоперационной подготовки и послеоперационного лечения и реабилитации больных туберкулезом легких. 4. Выделить ставку торакального хирурга в поликлинике ЧОКПТД и организовать консультационный прием, учет и контроль отобранных на хирургическое лечение больных, а также диспансерное наблюдение прооперированных больных.

5. Провести ремонт и дооснащение необходимым оборудованием 2 й операционной, что увеличит количество операционных столов до 3 и соответственно повысит пропускную способность хирургической службы. 6. Провести ремонт и дооснащение необходимым оборудованием 2 й палаты реанимации, что значительно повысит качество оказания реанимационной помощи и позволит разделять потоки больных в реанимационном отделении. 7. Провести ремонт палат хирургического отделения. 8. Активизировать популяризацию хирургического лечения туберкулеза легких. 9. Повысить материальную заинтересованность в работе медперсонала отделений хирургического профиля в операционной путем дополнительной оплаты.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ