Сопроводительная терапия в детской гематологии/онкологии Работа медсестры

Результаты лечения • ОЛЛ 75%-85% • ОМЛ 40%-50% • Лимфомы 60%-90% • Апластические анемии 80%-90% • Мягкотканные саркомы 30%-60%

Умирают от причин, не связанных с прогрессией или резистентностью основного заболевания В- Лимфомы ~10% Острые лимфоидные лейкозы ~5 % Острые миелоидные лейкозы 10 -15% Апластические анемии >20%

Риск осложнений • • Длительное стояние ЦВК Периоды агранулоцитоза Периоды тромбоцитопении Тошнота и рвота Иммуносупрессивная терапия Недостаточное питание Особенности расположения опухоли

Неотложные состояния в гематологии/онкологии лейкостаз с-м верхней полой вены острый гемолиз инфекции и септический шок с-м лизиса опухоли с-м all-трансретиноевой кислоты кровотечения боль с-м неадекватной секреции АДГ «цитозаровое» легкое ишемические инсульты (L-asp) ВОБ печени РТПХ нейтропенический энтероколит нейропатии геморрагический цистит

Синдром лизиса опухоли Метаболические нарушения, возникающие в результате быстрого распада опухолевых клеток и освобождения в/к субстратов • Часто: В-лимфомы, Т-лейкозы • Реже: пре- В-ОЛЛ, ОМЛ, ХМЛ

Лизис клетки мочевая к-та вазоактивные в-ва лактат фосфат калий вазоконстрикция снижение тканевой перфузии с-м повышенной проницаемости капилляров гипотензия преципитаты в почках дисфункция почек гиперкалиемия метабол. ацидоз преципитаты фосфата Ca снижение объема отек легких гипокальциемия олиго и анурия дыхат. недост-ть перегрузка жидкостью сердечная Недост-ть аритмия остановка сердца

Синдром лизиса опухоли профилактика • Постепенная эскалация доз химиопрепаратов • Гипергидратация 150 -200 мл/м/час • Аллопуринол, разбуриказа • Сода 30 -40 мэкв/л (р. Н 7 -7, 3)

Синдром лизиса опухоли Профилактика и лечение ДНК гипоксантин аллопуринол КО ксантин КО мочевая к-та Кристаллы ксантина и уратов аллантоин Уратгидратаза “Rasburicase (фастуртек)”

Работа медсестры: • Проведение круглосуточной инфузионной терапии 3000 мл/кв. м (инфузомат) • Почасовой учет диуреза, мочегонные при задержке >200 мл/кв. м • Взвешивание 2 раза в день, измерение объема живота • Контроль температуры тела, АД, пульса, дыхания • Контроль принимаемых препаратов (выдача цитостатиков)

Лихорадка неясной этиологии и сепcис > 50% детей с ОЛЛ проходят периоды агранулоцитоза < 200/мкл 100% детей с ОМЛ и после ТКМ проходят периоды агранулоцитоза < 50/мкл Эпизодов инфекций на 1000 дней 60 50 тяжелые инфекции 40 все инфекции 30 20 10 <100 100 -500 500 -1000 -1500 гран/мкл

Особенности инфекций у больных с нейтропенией • Слабый локальный воспалительный ответ • Склонность к фульминантному течению • Самое частое проявление - лихорадка неясной этиологии

Наиболее частые источники инфекции Внешние факторы • P. aeruginosa, K. pneumoniae – вода, свежие фрукты, листовые овощи • Serratia marcences – увлажнители, респираторы • Legionella или грам (-) бактерии – вода • Aspergillus – кондиционеры уличного воздуха, огнеупорные материалы, плохо функционирующая система центральной вентиляции, пыль на подвесных потолках • Все типы микроорганизмов – воздух

Наиболее частые источники и локализация инфекции • Эзофагит C. albicans, C. krusei, Herpes simplex, P. aeruginosa, Cytomegalovirus • Инфекции мочевых путей P. Aeruginosa, E. Coli, K. Pneumoniae • Венозные катетеры S epidermidis, S. Aureus, Corynebacterium Bacillus • Колит Clostridium difficile

Локализация инфекции Candida HSV Anaerobic Candida HSV Candida, Asperg, Staph, Gram(-), Fusobacterium Ps. Aeruginosa Klebsiella, Anaerobic Aspergillus, VZV, Gram(-) Aspergillus, Staph. Strep Gram(-), PCP Gram(-) Enterococci Strep, Candida Listeria, Strep D, Asperg, Candida, Herpes, Toxo Staph, Candida, Corynebact

Признаки инфекции • • • Признаки воспаления Нарушение целостности кожи и слизистых Геморрагический синдром Изменения характера дыхания Слабость, дискомфорт Изменения обычного статуса ЖКТ Мочеполовая система ЦНС Органы чувств

Изменения, свидетельствующие о наличии многочисленных микробов в кровяном русле и присутствии эндотоксинов (ранние признаки септицемии): • беспокойство, усталость или бессонница • фразы «мне нехорошо» или «что-то не так, не знаю что» • температура тела выше или ниже обычной • озноб • олигурия • внезапная глюкозурия • тошнота • тахикардия и тахипное

Лихорадка неясной этиологии и сепcис > 70% cлучаев лихорадки - не имеют микробиологического подтверждения Но: если опоздать с антибиотиками > 24 часов смертность при Грам(-) > 30% Ps. Aeruginosa ~50% Эмпирическая антимикробная терапия!

сепcис Очаг инфекции и септический шок Микро организмы Компоненты бактерий: Эндотоксин Экзотоксин Тейхоевые к-ты Эндотелиоциты Белки плазмы Нейтрофилы Макрофаги Т-Лимфоциты Первичные медиаторы TNF- , IL-1, IL-8, IL-2, Вторичные медиаторы NO , IL-6, Pg, PAF, кинины, комплемент, АФК сократимости Гипотензия, Органная дисфункция Дисфункция эндотелия ДВС NO вазодилятация

Сепcис и септический шок Лечение Патогенетическая терапия А/б терапия Восполнение в/с объема Вазопрессоры Экспериментальная терапия Терапия осложнений диализ ИВЛ трансфузии Связывание эндотоксина ( «Пентаглобин» ) Анти-TNF-антитела( «Ремикейд» )

Лихорадка неясной этиологии и сепcис Принципы эмпирической а/б терапии • Быстрое начало ( в первые 2 -3 часа) • Бактерицидные а/б широкого спектра, активные против бактерий, способных вызвать СШ • Разумные комбинации • Достаточные дозы • Достаточная длительность • Своевременная оценка и коррекция

Работа медсестры: • Контроль гигиены пациента и родителей (ежедневный душ или обтирание), чистоты в боксе (белье, поверхности, воздух и пр) • Контроль соблюдения диетических рекомендаций для больных в аплазии • Контроль посещений

Работа медсестры: • Состояние инфузионных линий (смена 1 раз в 1 -3 дня) • Разведение а/б и парентерального питания в ламинарном шкафу с соблюдением условий стерильности • Регулярные уборки в процедурном кабинете, отделении, местах общественного пользования • Соблюдение стерильности при катетеризации периферических вен, работе с катетерами • В первую очередь ухаживать за больными с нейтропенией и выполнять профилактические мероприятия для предупреждения переноса инфекции от пациента к пациенту

Профилактика • Стерильность препаратов крови и инфузионных растворов • «асептические палаты» - воздух, влажность, температура

Геморрагические осложнения Факторы риска Дефицит тромбоцитов аплазия цитотоксическая миелосупрессия гемофагоцитоз потребление Дефицит факторов свертывания нарушение синтеза (L-asp) потеря (Cl. Difficile колит, РТПХ) потребление Цитотоксические и инфекционные мукозиты кондиционирование перед ТКМ высокие дозы Mtx

геморрагические осложнения Гигантский сверток крови в просвете желудка

геморрагические осложнения Гигантская эрозия слизистой желудка

геморрагические осложнения Множественные некрозы и язвы кишечника Инфильтрация грибами Aspergillus

Геморрагические осложнения Профилактика Адекватный мониторинг тромбоцитов и Ко. А Трансфузии тромбоцитов Профилактика грибковых поражений Профилактика мукозитов (антациды) Лечение Трансфузии эритроцитов и тромбоцитов Возмещение факторов свертывания Снижение регионарного кровотока (сандостатин) противогрибковая терапия

Параметры тромбоцитопенических состояний Уровень тр/мкл Состояние пациента и действия 150. 000 – Норма < 100. 000 Дозы химиотерапии и облучение могут быть редуцированы или отложены по решению врача < 50. 000 Умеренный риск кровотечения. Превентивные меры и ежедневное определение тромбоцитов < 20. 000 Повышенный риск спонтанных кровотечений. Особое внимание интракраниальному кровотечению. Ежедневное определение тромбоцитов, могут быть необходимы переливание тромбоцитов и госпитализация < 5. 000 Высокий риск спонтанного кровотечения у большинства больных 350. 000

Работа медсестры: Профилактика и лечение поражений слизистых ЖКТ при проведении химиотерапии и в аплазии: - Полоскание рта растворами антисептиков и соды 4 р/д, жевательная резинка - Использование щадящих средств при чистке зубов - Нельзя есть слишком горячее, сухое, кислое, острое, травмирующее слизистую оболочку рта - Профилактика запоров - Применение профилактики противогрибковыми препаратами (суспензия амфоморонала, системные антимикотики при грибковых осложнениях в анамнезе)

Работа медсестры: • Определение группы крови и резус-фактора, соблюдение правил переливания компонентов крови • Соблюдение асептики проведении переливаний компонентов крови (контаминация, длительность трансфузий!) • Не делать внутримышечных и одноразовых внутривенных введений больным с тромбоцитопенией (!). • При необходимости разбавить препараты крови использовать только физиологический раствор. • Не вводить эритромассу дольше 4 часов, чтобы не допустить контаминации.

Осложнения трансфузий Немедленные: • Острая гемолитическая трансфузионная реакция • Фебрильные реакции, озноб • Аллергия - сыпь, анафилаксия • Бактериальная контаминация - шок, сепсис • Перегрузка объемом Отсроченные: • Отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция • Инфекции – гепатиты (А, В, С), ретровирус, цитомегаловирус, ВИЧ, НTLV (человеческий Тклеточный лимфотропный вирус тип 1), паразиты • Реакция трансплантат-против-хозяина (РТПХ) • Посттрансфузионная пурпура • Аллоиммунизация • Бактериальная контаминация

Осложнения химиотерапии • Тошнота и рвота: Тошнота и рвота разделяются на несколько видов - острые (высвобождение серотонина, который связывается с 5–НТ 3 рецепторами - активация афферентных нейронов блуждающего нерва, стимуляция нейронов головного мозга в так называемом «центре рвоты» ), отсроченные, постоянные, спонтанные и ожидаемые. Острые тошнота и рвота проявляются в течение первых 24 часов после химиотерапии, а отсроченные и постоянные – после этого периода времени.

Тошнота и рвота Классификация острого эметогенного потенциала химиотерапевтических агентов <10% 11 -30% (средненизкие) 30 -60% (средние) 60 -90% (средневысокие) > 90% (высокие) Блео, Бус, Кладр, Флюдара, Гидроксимочевина Мтх< 50 мг/м Мельфалан р. о. 6 ТГ, Vbl, Vcr Винорелбин Этопозид Гемцитабин Иринотекан Мтх 50 -250 мг/м Топотекан L-asp, ЦФ 750 мг/м, р. о. Доксо 2060 мг/м Эпирубицин 90 мг/м Идарубицин Ифо, Мтх 250 -1000 мг/м Митоксантрон <15 мг/м, VM-26 Карбо, Цисплатин <50 мг/м ЦФ 7501500 мг/м Ara-C>1 г/м Доксо >60 мг/м Мтх >1 г/м Прокарбазин Цисплатин >50 мг/м ЦФ >1500 мг/м Дакарбазин

Обучение пациента и его семьи Пациент и его близкие должны знать: • когда и какие антиэметики следует принимать; • немедленно сообщать врачу или медсестре об изменениях в состоянии • о необходимости регистрации тошноты, рвоты или других побочных эффектах в течение скольких дней. Если пациент извещает медицинскую сестру или врача о • цель антиэметиков — устранение тошноты и рвоты, как острой, так и постоянной тошноте и рвоте 2– отсроченной. 3 раза в сутки, невозможности Критерии ответа на антиэметическое пить - необходимо сменить лечение: антиэметики или перейти на • пациент может принимать пищу и внутривенное их введение. жидкости; • отсутствие острой или отсроченной тошноты и рвоты; • отсутствие у пациента ожидания тошноты и рвоты.

Дыхательная недостаточность Причины • РДС септический шок лейкостаз (ОМЛ) «цитозаровое легкое» синдром ATRA (+лихорадка, отеки, плевриты, перикардиты, гипотензия, ОПН) • Диффузное легочное кровоизлияние • Интерстициальные пневмонии вирусные (ЦМВ, РС и др) грибы и простейшие (пневмоциста) радиационные идиопатические РТПХ • Лейкемическая инфильтрация легких • Массивное инфекционное поражение • Синдром сдавления верхней полой вены

Дыхательная недостаточность Лейкостаз Группа риска: • моноцитарные лейкозы с L >50 000/мм 2 • экспрессия CD 56 • Прайминг G-CSF Патогенез • адгезия бластных клеток к эндотелию сосудов • увеличение проницаемости и повреждение • усиление под влиянием х/т (особенно Ara. C) • кровоизлияния в легкие и мозг

дыхательная недостаточность • L-цитоз 180 • Одышка • Кашель • Sa. O 2 – 80% Лейкостаз

Инвазивный аспергиллез Х-сцепленный ЛПС

Синдром сдавления верхней полой вены и компрессии структур средостения • 50 -60% Т-ОЛЛ, лимфомы, опухоли • Компрессия трахеи, главных бронхов – у 50%, симптомы – у 10% • Провокация – общее обезболивание, интубация/экстубация, поза лежа на спине или при LP, седация • Кашель, диспное, ортопное, слабость, боль в грудной клетке • Цианоз, стридор, хрипы, ослабление дыхания в легких

Синдром сдавления верхней полой вены и компрессии структур средостения • На Ro/КТ (срочно!) – объемное образование в переднем средостении, увеличенные л/у корней легких, смещение трахеи, ателектазы, плевральный выпот • Сужение трахеи на 50% - риск анестезии • Сдавление ВПВ – снижение возврата крови от головы, шеи, рук, тромбоз – у 5% детей • Изменение цвета кожи, венозный рисунок, одутловатость лица • УЗДГ и ЭКГ – оценка кровотока • Срочное лечение заболевания, низкомолекулярный гепарин

Работа медсестры: • Мониторинг жизненно-важных функций (АД, пульс, Sat. O 2) • Обеспечение кислородной дотации при необходимости • Выполнение назначений врача

Профилактика и лечение нарушений питания • · Ежедневно контролировать массу тела в одно и то же время, при необходимости 2 раза в сутки. У детей до 1 года, находящихся на интенсивном лечении, — не менее 4 раз в сутки. • · Отмечать внешние изменения и их выраженность — сухость кожи и слизистых оболочек полости рта, жажда, диарея (частота, объем и консистенция стула), лихорадка, рвота (частота и объем), проливные поты, отказ от еды и питья. • · Контролировать баланс жидкости: измерять диурез во время интенсивного лечения, каждые 3 ч определять необходимость использования мочегонных средств, изменения состава инфузии и её объема.

Обучение пациента и его семьи • точно следовать рекомендациям врача; • по возможности, предотвращать нарушения вкуса; • не принимать пищу за 1– 2 ч до введения химиопрепаратов и в течение 3 ч после него; ХТ ухудшает вкус пищи, больной отказывается от нее; • избегать приема одних и тех же или любимых продуктов перед химиотерапией • соблюдать гигиену полости рта до и после еды; сообщать врачу или медицинской сестре о проблемах, которые влияют на прием пищи — боли, неудобства;

Продукты, разрешенные для употребления больным в состоянии нейтропении Продукты, блюда Мясо, птица рыба, Запрещено Горячие супы домашнего или промышленного (закрытые в банки) приготовления; холодные супы в банках. Супы Разрешено Холодные супы из свежих овощей — «окрошка» , «ботвинья» и т. д. Термически обработанные. Сырое мясо. Мясные или рыбные салаты. Сыр Плавленый либо (пастеризованный) термически обработанный Натуральные сыры. Яйца Термически обработанные. Сырые. Хлебобулочные изделия Хлеб, булочки в упаковке Неупакованные изделия Овощи Термически обработанные Сырые овощи, салаты Фрукты Компоты или консервы промышленного производства. Фрукты с толстой кожурой (например, бананы) — вымытые и очищенные в асептических условиях. Свежие, замороженные фрукты, либо сухофрукты. Десерты и другие сладости Все продукты термически обработанные. Сироп, сахар, мороженое, приготовленные из стерильных либо пастеризованных продуктов. Взбитые сливки, орехи, халва, семечки. Напитки Кофе, горячий чай. Газированные напитки в банках и бутылках. Фруктовые соки промышленного приготовления. Стерилизованное молоко. Быстрорастворимый охлажденный чай. Разное Соль, уксус, кетчуп, горчица, автоклавированный перец Пряности и черный перец. Йогурты, содержащие живые культуры. Маринованные огурцы. Хот-доги и т. п продукты «быстрого употребления» .

Таким образом: В детской онкологии-гематологии медсестра является профессионалом, проводящим лечение пациента (!) и помогающим взаимодействию пациента, его родителей и врача