Соплатежи как препятствие на пути приверженности к лечению

Соплатежи как препятствие на пути приверженности к лечению: мифы и горькая правда Рэн Балицер, к. м. н. Директор Научно-исследовательского института планирования политики в сфере здравоохранения фонда Клалит, Директор главного управления врачей

Исследователи Исследовательская группа по изучению комплаенса: • Др. Ро Сингер • Др. Эфрат Шадми • Др. Бекка Фельдман • Др. Мош Хошен • Натали Гавриелов • Натали Флакс • Проф. Хайм Биттерман

План • Отсутствие приверженности к лечению: экономическое бремя и ключевые причины • Влияние соплатежей • Отсутствие приверженности к лечению и неравенство в Израиле • Средства правовой защиты и политические последствия

Комплаенс Лекарства не работают, если пациенты их не принимают. - C. Эверетт Куп Лекарства могут работать иначе у пациентов, которые принимают их нерегулярно

Отсутствие приверженности к лечению – серьезная проблема • Половина или более половины всех пациентов не придерживаются схемы приема лекарственного средства • Это приводит к росту затрат на госпитализации, которых можно было бы избежать, более чем 100 миллиардов долларов США в год • В США более оптимальная приверженность к лечению гипертонической болезни ежегодно способствует предотвращению 89 000 внезапных смертей

“Свобода выбора” – одно из региональных исследований: вакцинация против ветряной оспы • В течение 2008 года вакцинация против ветряной оспы в Израиле была добровольной, платной, вакцина для нужд педиатрии оплачивалась в частном порядке • Вакцинация проводилась только у тех детей, чьи родители понимали значимость проблемы и могли позволить себе оплатить вакцинацию

Кумулятивный уровень вакцинации (% в 2008) Выборка из 383 680 электронных историй болезни пациентов, застрахованных в фонде Клалит По материалам кандидатской диссертации Натали Гавриелов

Смертность, ассоциированная с ветряной оспой (число госпитализаций и визитов к врачу): на 1000 пациентов фонда Клалит в зависимости от возраста и социально-экономического статуса (СЭС) По материалам кандидатской диссертации Натали Гавриелов

Почему пациенты не привержены к лечению? Факторы, связанные с системой здравоохранения Социально-экономические факторы Факторы, ассоциированные с лечением Прочие условия Факторы, ассоциированные с пациентом

Факторы, связанные с лечением Приверженность к лечению в зависимости от частоты назначения препарата (от одного до четырех раз в день)

Почему пациенты не привержены к лечению? Взаимодействие пациента с системой здравоохранения: • плохая доступность или пропущенные клинические назначения; • низкое качество лечения, предоставляемого медицинским персоналом; • использование разных формуляров; • врачи прописывают очень сложную схему лечения; • ннвалидность пациентов делает невозможным посещение аптек; • высокая стоимость лечения Недостаточное взаимодействие между пациентом и поставщиком услуг: • недостаточное понимание болезни пациентом; • недостаточное понимание пациентом преимуществ и опасностей, связанных с лечением; • недостаточное понимание необходимости соблюдения схемы приема препарата; • врачи прописывают очень сложную схему лечения. Взаимодействие врача с системой здравоохранения: • недостаток сведений о затратах на лекарства; • недостаток сведений о страховом покрытии различных формуляров; • низкий уровень удовлетворенности работой

План • Отсутствие приверженности к лечению: экономическое бремя и ключевые причины • Влияние соплатежей • Отсутствие приверженности к лечению и неравенство в контексте Израиля • Средства правовой защиты и политические последствия

По мере роста соплатежей комплаенс уменьшается

Но как изменяется комплаенс, когда лечение статинами бесплатно?

План • Отсутствие приверженности к лечению: экономическое бремя и ключевые причины • Влияние соплатежей • Отсутствие приверженности к лечению и неравенство в Израиле • Средства правовой защиты и политические последствия

Рост неравенства доходов среди населения Израиля GINI coefficient Income Inequalities in Israel 1979 -2006 Dr. Ran Balicer and Dr. Efrat Shadmi, 2010 ©

Уровень бедности: Израиль и страны ОЭСР

Рост экономического бремени доплат за лекарства % расходов от общих затрат

Ожидаемое пациентами качество медицинской помощи, ожидаемые затраты на медицинскую помощь и ожидаемая медицинская помощь при недоступности ряда медицинских услуг

Способы прямой оплаты лекарственных средств • Установление базового набора покрываемых препаратов (максимальное число рецептов или препаратов, подлежащих реимберсменту ) • Фиксированная сооплата (пациенты производят фиксированную доплату за рецепт или за препарат ) • Совместное страхование (пациенты оплачивают процент от стоимости лекарства) • Установление предельной стоимости препарата (пациенты оплачивают препарат полностью или частично до достижения максимального уровня стоимости, в дальнейшем они получают данный препарат бесплатно или по сниженной цене • Поуровненвая оплата (дифференцированная доплата, например, за бренд вместо дженерика)

Изучение комплаенса пациентов фонда Клалит при лечении статинами • Ретроспективное обсервационное исследование • Исследуемая популяция: все пациенты фонда Клалит, которым рецепт на статины был выписан не менее двух раз за период с 2009 по 2010 гг. • Зависимая переменная: % дней, покрываемых рецептом, с первого до последнего дня за указанный период • <20% = отсутствие приверженности к лечению >80% = достаточная приверженность к лечению

Отсутствие приверженности к лечению в зависимости от возраста χ2 – p < 0001

Отсутствие приверженности в зависимости от социальноэкономического статуса χ2 – p < 0001

Достаточная приверженность к лечению в зависимости от возраста – популяция евреев ИБС (N = 35, 681) Без ИБС (N = 622, 168)

Многовариантный анализ (риск отсутствия приверженности к лечению) Вальд Отношение рисков (ОР) # лекарственных средств 18294. 970 1. 088 Низкий СЭС 5671. 511 1. 563 Принадлежность к арабам 2912. 607 1. 546 Возраст менее 65 лет 5364. 506 1. 530 Половая принадлежность 401. 523 1. 115 12 лекарств = ОР 2. 75

План • Отсутствие приверженности к лечению: экономическое бремя и ключевые причины • Влияние сооплаты • Отсутствие приверженности к лечению и неравенство в Израиле • Средства правовой защиты и политические последствия

Эффективность программы «Лотос»

Программа «Лотос» • Клиники для лечения лиц с низким социальноэкономическим статусом • Команда специалистов первичного звена медицинской помощи (врачи, медицинские сестры, фармацевты) выявляла пациентов, у которых отсутствие приверженности к лечению могло привести к отрицательным последствиям для здоровья • Для оказания помощи в покупке лекарств для лечения хронических заболеваний определенным пациентам были предоставлены «кредитные карты» для их приобретения

Методология исследования • Подбор контрольной группы • Сопоставимые хронические заболевания • Показатели СЭС • Оценка сопутствующих заболеваний по Чарлсону • Возраст • Половая принадлежность • Приверженность к лечению до начала исследования

Методология исследования • Сравнение групп: • Дозировка и схема лечения за исследуемый период • Ключевые параметры для оценки результатов лечения: • Артериальное давление • Уровень ЛПНП

Потребление антигипертензивных препаратов До После Потребление препаратов для лечения сахарного диабета До После Потребления препаратов для лечения гиперлипидемии До После Потребление препаратов для лечения астмы До После

Вопрос без ответа • Каким должно быть финансирование или внимание/осведомленность врачей для увеличения приверженности к лечению?

Что мы можем сделать?

Что мы можем сделать? «Пройдите обучение перед началом лечения» Национальный совет по информированию и обучению пациентов

Что мы можем сделать? В 2008 году фонд Клалит принял ряд стратегических решений в отношении неравенства в системе здравоохранения

Стратегия 7 challenging measures in 55 challenging clinics Процесс улучшения ситуации в 55 клиниках Улучшения качества медицинской помощи в остальных клиниках

Ключевые этапы Отбор ключевых индикаторов качества Разработка единого показателя, отражающего величину неравенства Оценка производительности клиник во всех восьми регионах Отбор непривилегированных клиник или клиник с недостаточным обеспечением • Разработка вмешательств (сверху вниз и снизу вверх) • Динамический мониторинг и обратная связь • Инициативы на высоком уровне и поддержка генерального директора на всех этапах • •

В течение двух лет произошло уменьшение разрыва на 58%: конечная цель достигнута!

Результаты Сокращение неравенства за период с января по август 2009 года: отобранные клиники по сравнению с остальными клиниками Северного региона 100% 98% 97% 100% 99% 101% 95% 09 / Jan 43 09 / Feb 9 r/0 Ma 9 /0 Apr y/ Ma 09 Клиники, включенные מרפאות למיקוד במחוז צפון в программу 09 / Jun 9 0 Jul/ 09 / Aug עשירון 01 -2במחוז צפון Прочие клиники 09 / Sep

Уменьшение неравенства • На сегодняшний день недостаточно сведений об эффективных вмешательствах • Однако эффективные вмешательства существуют • Учреждения здравоохранения могут внести свой вклад • Все проекты должны быть тщательно продуманными • Политическая поддержка играет ключевую роль 44

Заключение • Приверженность к лечению является многофакторной проблемой, которая требует многогранных решений, ориентированных на пациентов • В Израиле отмечается увеличение экономического бремени сооплаты, но изолированного исключения сооплаты в большинстве случаев недостаточно • В подгруппе бедных пациентов с хроническими заболеваниями можно достичь боле высокого уровня комплаенса посредством уменьшения либо полной отмены сооплаты, особенно в совокупности с повышением внимания со стороны медицинского персонала

Благодарим за внимание! Аспирин может предотвратить инфаркт миокарда, если вы будете съедать его на завтрак вместо чизбургера.