Соматические осложнения при инсульте Наиболее часто наблюдаются

Соматические осложнения при инсульте • Наиболее часто наблюдаются начиная с 4 -10 х суток заболевания • Оказывают существенное влияние на возможность летального исхода, особенно у больных с тяжелым инсультом • Пневмонии, воспаление мочевыводящих путей, тромбозы и тромбоэмболии, язвы желудочнокишечного тракта, патология сердечнососудистой системы

Патология сердечно-сосудистой системы - У 70 -75% больных с инсультом можно выявить декомпенсацию сердечно-сосудистых заболеваний: Ишемической болезни сердца Хронической сердечной недостаточности Нарушений ритма сердца - Кардиальная патология может осложнять любой период инсульта, отягощая и замедляя процесс реабилитации

• • Инфаркт миокарда основные диагностические критерии Клиника - затяжные стенокардитические боли ЭКГ - ишемические изменения ST-T Б/х анализ крови - повышение уровня кардиоспецифических ферментов: Тропонин Т и I, МВ-КФК ЭХОКГ - нарушения локальной сократимости миокарда (гипо-, акинез), чаще сопровождающиеся гиперкинезом неповрежденных участков

Изменения на ЭКГ (новые или предположительно новые), связанные с острой ишемией миокарда • • подъем сегмента ST более 0, 1 м. В депрессия сегмента ST более 0, 1 м. В инверсия зубцов T более 0, 1 м. В псевдонормализация ранее отрицательных зубцов T • патологические зубцы Q (1/3 амплитуды зубца R и/или продолжительность более 0, 04 с) • зубец R>S в отведении V 1 • блокада левой ножки пучка Гиса

Динамика кардиоспецифических ферментов при остром инфаркте миокарда

Основные направления лечения острой ишемии миокарда и их модификация у больного с инсультом • восстановление коронарного кровотока - у больных инсультом не проводится • применение антиишемических препаратов (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция) – нитраты могут повышать внутричерепное давление • применение антиагрегантов и антикоагулянтов – угроза геморрагической трансформации при ишемическом инсульте; при подозрении на нестабильные формы ИБС дипиридамол не назначается • Вторичная профилактика – ингибиторы АПФ

Причины развития мерцательной аритмии • Отсутствие сердечно-сосудистой и другой патологии - до 30% • Ревматическая болезнь сердца (митральные пороки) • Артериальная гипертония • Хроническая сердечная недостаточность • ИБС • Заболевания щитовидной железы • Кардиомиопатии • Другие Levy S. et al. Arch Mal Coeu. 1995. v. 88. p. 1035 -1038

Восстановление синусового ритма кардиоверся • Прием оральных антикоагулянтов (ОАК) (МНО 2, 5) рекомендуется в течении 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после нее • Если имеется возможность проведения ЧЭХОКГ и внутрисердечный тромб не обнаруживается, можно провести кардиоверсию без задержки с последующим 4 -х недельным назначением ОАК

Лечение мерцательной аритмии (1) Поддержание синусового ритма достоинства • улучшение/устранение симптоматики • улучшение гемодинамики • снижение риска тромбоэмболий • возможность отмены антикоагулянтов недостатки • сердечные и внесердечные побочные эффекты • возможное проаритмическое действие антиаритмических препаратов • часто не эффективность

Факторы риска тромбоэмболических осложнений, в т. ч. инсульта у больных с мерцательной аритмией • • Ревматическая болезнь сердца Инсульт (!) Артериальная гипертония Возраст более 65 лет Инфаркт миокарда в анамнезе Сахарный диабет Кардиомегалия, сердечная недостаточность Левое предсердие более 4 см (по данным ЭХОКГ), тромбоз ушка левого предсердия (ЧЭХОКГ)

Лечение мерцательной аритмии (2) Контроль частоты сердечных сокращений достоинства • улучшение симптоматики • безопасность • хорошая переносимость препаратов недостатки • неполное устранение симптомов • вероятность брадикардии • необходимость антикоагулянтов • при неполноценном контроле ЧСС развитие дисфункции левого желудочка

Лечение мерцательной аритмии Контроль частоты сердечных сокращений

Прогностическая классификация (стратификация) желудочковых нарушений ритма (экстрасистол) Bigger J. T. 1984

Пневмония – самое частое соматическое осложнение инсульта • – в США - причина смерти при ОНМК в 60 -76% случаев, в России при ишемическом инсульте в 59%, при гемморагическом – в 35% При ОНМК пневмония чаще всего внутрибольничная (нозокамиальные) или / и (!) аспирационные Каждый день пребывания в реанимац. отд. повышает риск развития госпитальной пневмонией на 1 -3%

Основные возбудители пневмонии Внутрибольничной • Грамотрицательная палочка • Стафилококки Аспирационной • Грамотрицательная флора • Анаэробы В случае длительного нахождения в стационаре, При предшествующей АБ терапии При продолжительной ИВЛ • Синегнойная палочка • Грамотрицательная флора резистентные к АБ • Стафилококки

Особенности диагностики пневмонии у больного инсультом • Лихорадка может иметь другую этиологию (флебиты, инфекции мочевого пузыря, и т. д. ) • На рентгенограмме, особенно выполненной лежа, изменения могут быть обусловлены не пневмонией • Исследование бронхиального секрета является основным источником для установления этиологического диагноза • Анализ мокроты уступает по надежности результатам инвазивных методов получения бронхиального секрета (бронхоальвеолярный лаваж, защищенная щеточная биопсия) Навашин С. М. , Чучалин А. Г. , Белоусов Ю. Б. И др. 1999

АБ терапия пневмоний, сопутствующих ОНМК • Даже если есть возможность проведения интенсивного обследования (бронхоальвеолярный лаваж, «защищенная» браш-биопсия) этиологию пневмонии можно установить до 60% всех случаев – поэтому назначение АБ в основном эмпирическое • Для назначения АБ у больного ОНМК важно учитывать: – нахождение пациента в реанимационном или общем отделении – До 5 дней или более 5 дней с момента госпитализации – наличие факторов риска полирезистентных возбудителей

Факторы риска полирезистентных возбудителей пневмонии • АБ терапия в течении предшествующих 90 дней • Госпитализация более 2 дней в течении предшествующих 90 дней • Пребывание в домах престарелых, инвалидов • Высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в данном отделении или в целом в стационаре • Наличие иммунодефицитного состояния • Иммуносупрессивная терапия

Эмпирическая терапия ранней (до 5 дней) пневмонии, развившиеся в отделении неврологии, без факторов риска Цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) ИЛИ Респираторные фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) ИЛИ пиперациллин/тазобактам ИЛИ карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) Российские национальные рекомендации. 2009

Эмпирическая терапия ранней (до 5 дней) пневмонии, развившиеся в отделении реанимации Цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) -лактамы /ингибиторы лактамаз Респираторные фторхинолоны Макролиды А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. № 1. Том 3.

Эмпирическая терапия поздней (≥ 5 дней) пневмонии или у больного с факторами риска полирезистентности возбудителя Карбапенем с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем) ИЛИ Защищенный бета-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) ИЛИ Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим) Российские национальные рекомендации. 2009

Характерные клинические особенности аспирационной пневмонии • Документированная аспирация или предрасполагающие факторы (нарушения глотания, судороги) • Отсутствие ознобов • Зловонный запах мокроты, плевральной жидкости, гнилостный характер мокроты • Некротизирующая пневмония, склонность к абсцедированию; эмпиема плевры • Наличие газа над экссудатом в плевральной полости • Отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях Leroy O. , Vandenbussche C. , et al. Am J Respir Crit Care Med 1997. 156. 1922 -9

Выбор антибактериальных препаратов при аспирационной пневмонии (АП) Препарат I ряда • Амоксициллин/клавуланат ± макролид • Препарат II ряда • Респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин) + Клиндамицин или Метронидазол

ЯЗВЫ ЖКТ развиваются преимущественно на 3 -5 день ОНМК, в среднем на 4 -е сутки нахождения в реанимационном отделении манифестирует ЖКК Причина смерти до 5 -8% случаев больных ОНМК

Пептические язвы Особенности клинического течения при ОНМК • «Немые» - отсутствие болевого синдрома и диспептических растройств (или информации от больного) • Часто дебют с ЖК кровотечения • Наличие значимых повреждений гастродуоденальной зоны по данным ЭГДС

Абсолютные показания для профилактики язв ЖКК при ОНМК • Проведение ИВЛ более 48 часов • Признаки дыхательной недостаточности • Выраженная артериальная гипотензия и шок • Длительная назогастральная интубация • ХПН • Алкоголизм • Острая печеночная недостаточность

Принципы лечения и профилактики язв ЖКТ и ЖКК у больного инсультом • Одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки • Обязательное проведение базисной антисекреторной терапии • По-возможности эндоскопический контроль • Раннее энтеральное питание при необходимости • Антациды и гастропротекторы с осторожностью

Противоязвенные средства • Основные антисекреторные препараты • Блокаторы протонового насоса - блокируют до 100% секреции соляной кислоты (омепразол (лосек), эзомепразол (нексиум), пантопразол) • Н 2 -блокаторы - блокируют 70 -80% секреции соляной кислоты (циметидин, ранитидин, фамотидин) • Дополнительные • Антациды – имеют только вспомогательное значение, используются только с симптоматической целью; необходимость учета многочисленных побочных эффектов

Тромбоз глубоких вен, ТЭЛА у больных с инсультом • Достоверно чаще тромбоз наблюдается в венах парализованной конечности • Вероятность ТЭЛА наиболее высока в первые 2 недели с момента развития инсульта • Тромбоз глубоких вен по данным УЗ у 50% б-ных к 10 дню, хотя клинически чаще проявляется на 2 -3 -й неделе от ОНМК • Частота развития выше у курильщиков и у больных с избыточной массой тела Lamb G. C. , Tomski M. N. , Kauman J. et al. J Am Parapl. 1993. 16. 153 Golbaber S. Z. , Grodstein F. , Stampfer M. J. et al. JAMA. 1997. 277. 642 -5 Layish D. T. , de. Long D. M. , Tapson V. F. Chest. 1996 110. 53 -7

Стратегия профилактики венозных тромбоэмболических осложнений • • Возможно ранняя активизация больного Эластическая компрессия нижних конечностей Пассивная или активная гимнастика НМГ или НФГ • Особо тяжелые случаи – парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация) Российский консенсус, 2000. Ассоциация флебологов России

Нефракционированный гепарин Низкомолекулярные гепарины Биодоступность при п/к введении 25 -30% >90% Период полувыведения Короткий (1 -2 часа) Длительный (3 -4 часа) Неспецифическое связывание с белками Сильное. Значительные межинд. различия Слабое. Отсутствие межиндивидуальных различий Выведение Печенью, почками Почками Тромбоцитопения Часто Редко Количество инъекций в сутки 3 -4 1 -2 Лабораторный контроль Постоянно: АЧТВ и тромбоциты Подсчет тромбоцитов 2 раза в неделю

Частота симптомов ТЭЛА Симптом Частота (%) Одышка 82 Тахипноэ > 20 в 1 мин 60 Тахикардия > 100 в 1 мин 40 Боль за грудиной 49 Кашель 20 Обморок 14 Кровохарканье 7 По данным регистра ICOPER – International Cooperative Pulmonary embolism Registry

Диагноз ТЭЛА более вероятен, если имеются: • Доказательства наличия у пациента тромбоза глубоких вен и/или известных факторов риска • Признаки острого cor pulmonare (набухание шейных вен, ритм галопа с III тоном) • ЭХОКГ: дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация, дилатация легочной артерии и др. • ЭКГ: Неполная или полная блокада правой ножки п. Гиса; зубец S в отведениях I и a. VL более 1, 5 мм; появление зубца QS в отв. III и a. VF; инверсия Т в отв. III и a. VF или в отв. V 1 -V 4 и др. Golbaber S. Z. , Visani L. , De Rosa L. Lancet. 1999. 353. 1386 -9

Диагностика ТЭЛА (дополнительные методы) • При ТЭЛА, развившейся в стационаре, измерение уровня Д-димера в крови имеет ограниченное значение, т. к. он нормален (менее 500 мкг/л) менее, чем у 10% больных • Сцинтиграфия легких • Спиральная компьютерная томография • Чрезпищеводная ЭХОКГ Рекомендации Европейского кардиологического общества 2000 г.

Лечение венозных тромбозов и ТЭЛА • Терапия начинается с 4 -7 -дневного введения НФГ в/в инфузия (поддерживать АЧТВ в 1, 5 -2, 5 раза выше контрольного) или НМГ п/к • Если подтверждена ТЭЛА: Непрямые антикоагулянты одновременно с гепарином, начиная с минимальных терапевтических доз 4 -5 суток, до МНО больше 2, 0 два последовательных дня • Гепарин отменяют, когда МНО достигнет 2, 0 -3, 0 • Непрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2, 0 -3, 0) как минимум 3 месяца Рекомендации Европейского кардиологического общества 2000 г.

Контроль МНО при терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином) • У больных младше 75 лет оптимальное МНО 2, 0 -3, 0 • У больных старше 75 лет оптимальное МНО 1, 6 -2, 5 • Контроль МНО при подборе дозы не реже 1 раза в неделю • Контроль МНО при длительном лечении не реже 1 раза в месяц

Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей • • Эластические бинты Медицинский компрессионный трикотаж Эластические бинты в зависимости от степени растяжения: 1. Короткой растяжимости – удлинение бинта не более 70% от исх длины 2. Средней – 70 -140% 3. Длиной – более 140% - используются в профилактике и лечения тромбоза глубоких вен

Медицинский компрессионный трикотаж • Профилактический – создает давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт ст. Имеет маркировку в ДЕНах. Корреляции между количеством ДЕН и степенью компрессии нет. • Лечебный – 18 -60 мм рт ст

Классификация лечебного компрессионного трикотажа Компрессионный класс, давление в мм рт ст Показания к применению I 18, 4 – 21, 2 Синдром «тяжелых ног» Телеангиоэктазии II 25, 1 – 32, 1 Варикозная болезнь Профилактика тромбоза глубоких вен Острый тромбофлебит III 36, 4 – 46, 5 Варикозн. болезнь с трофическими растр. Тромбоз глубоких вен IV До 59 Лимфэдема Врожденная аномалия венозной системы

Нарушения мочеиспускания • у 20 -25% больных с ОНМК • Могут наблюдаться и недержание мочи и задержка мочеиспускания • При недержании: 1) основное – гигиенические мероприятия (памперсы, мочеприемники, смена белья); 2) назначают препараты, стимулирующие самостоятельное опорожнение мочевого пузыря – оксибутинин • Задержка мочеиспускания – проводится катетеризация, в мочевой пузырь вводятся дез р-ры и уросептики • При инфицировании – посев мочи и назначение уроантисептиков (нитроксолин)