СОГМА, кафедра дерматовенерологии ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ доц. Бетрозов В. Т. 2015
Дерматозы вирусной этиологии составляют довольно большую и часто встречающуюся группу дерматозов. К ним относят герпесы, герпетиформную экзему Капоши, бородавки, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, узелки доильщиц и болезнь кошачьих царапин. У взрослых вирусные дерматозы составляют 3 - 4%, у детей - до 9, 5% кожной патологии. Дети чаще болеют в возрасте от 6 мес до 5 -8 лет. Особенно высока заболеваемость детей 2 -4 лет, что объясняют тем, что в раннем возрасте исчезают антитела трансплацентарно полученные ребёнком от матери, тогда как приобретенный иммунитет ещё незрелый. В отечественной дерматологии по характеру сродства к определенным тканям различают вирусы: - дерматотропные, вызывающие поражение кожи, - нейротропные, поражающие в основном НС, и - смешанные, поражающие одновременно кожу и НС. П у т и проникновения вируса в организм многочисленны: - через кожу или слизистые при тесных контактах (при половых контактах с б-ми или вирусоносителями, поцелуях), - воздушно-капельным путём, - через инфицированные предметы. В возникновении вирусных дерматозов имеет значение нарушение целостности слизистых оболочек и кожи. При отсутствии или сниженном иммунитете инкубационный период колеблется от нескольких дней до 3 -6 недель и даже нескольких мес (до 9 мес при узелках доильщиц).
ПРОСТОЙ ГЕРПЕС (Herpes simplex). Болезнь известна со времен античности. Слово «герпес» имеет греческое происхождение и означает «ползти, подкрадываться» . Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса, встречаются достаточно часто и могут приводить к тяжёлым осложнениям, вплоть до гибели больного В США за год регистрируют до 500 тыс. новых случаев герпетической инфекции, им страдает от 2 до 20 млн американцев, в Англии герпес превосходит др. ИППП; в Скандинавских странах герпес обнаруживают у 8% женщин, обращающихся в вен. клиники. Возбудителем простого герпеса является нейротропный ДНК-содержащий фильтрирующий вирус, (ВПГ) выделенный в 1912 году Грутером в содержимом герпетического пузырька роговицы кролика. По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место в мире после гриппа как причина смертности от вирусных инфекций. Герпетические энцефалиты составляют 20% всех вирусных инфекций ЦНС. ВПГ имеет выраженный тропизм к производным эктодермы, поражая кожу, слизистые оболочки и НС. В организме он распространяется гематогенно и по нервным волокнам. Размножается ВПГ в ядре и цитоплазме инфицированной клетки, имеет 14 часовой цикл воспроизведения. При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках вирус интенсивно репродуцируется, в результате пораженные клетки погибают и высвобождаются дочерние вирионы.
Источники инфекции – больные активными или латентными формами болезни и вирусоносители. Тратить время на поиски источника инфекции бесполезное и непродуктивное занятие, т. к. большинство первичных инфекций протекает бессимптомно. Передаётся вирус чаще всего прямым контактным путём, а также бытовым (опосредованный контакт), воздушно-капельным, парентеральным и вертикальным (от матери к плоду) путями. В 1962 году было установлено наличие 2 -х серотипов ВПГ: ВПГ-1 – орофациальный и ВПГ-2 – генитальный. Контакт с ВПГ-1 происходит к 18 -му мес жизни практически у всех людей. Вирус попадает в организм, как правило, через дыхательные пути, проникает в клетки ганглия тройничного нерва, где в латентной форме может сохраняться неопределённо долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений. Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания при начале сексуальной активности и неопределённо долго может сохраняться в клетках сакрального ганглия. У большинства людей первичная герпетическая инфекция протекает субклинически или асимптомно, принимая характер вирусоносительства. Лишь у незначительной части лиц она проявляется клинически. При стрессовых состояниях, переохлаждении, перегревании, простуде, носительстве ВИЧ оба вируса способны активизироваться и вызвать рецидивы инфекции.
Вирус может поражать кожу, слизистые оболочки, центральную и периферическую НС, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ может проникать в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток (ВПГ-2 и рак шейки матки). ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, керато-конъюнктивы, ВПГ-2 - высыпания в области гениталий. Инкубационный период обычно составляет 2 -14 дней.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а простого герпеса. Заболевание характеризуется высыпанием сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании. Высыпанию предшествуют лёгкий зуд, жжение, покалывание. Появляется гиперемированное отёчное болезненное пятно, на котором вскоре возникает много мелких сгруппированных пузырьков вначале с прозрачным, затем быстро мутнеющим содержимым. Через 1 -2 дня пузырьки ссыхаются в корочку, под которой постепенно наступает эпителизация. Обычный цикл эволюции пузырькового лишая 10 -14 дней; заболевание многократно рецидивирует. Нередко рецидивы герпеса повторяются на одном и том же месте (herpes fixatus). Часто герпес появляется на губах при простуде, а также при различных лихорадочных заболеваниях - малярии, гриппе и др. (herpes labialis), поэтому герпетическую сыпь обычно называют просто лихорадкой.
Выделяют клинические формы: - лёгкую (абортивную) разновидность с быстрым разрешением незначительного количества элементов - отёчную форму, сопровождающуюся яркой гиперемией и значительной отёчностью, - тяжёлую (язвенную, при СПИДе), - мигрирующую форму – во время каждого рецидива сыпь располагается на новых участках, - зостериформную и - часто рецидивирующую, которая часто располагающуюся на красной кайме губ, наружных половых органов.
Рецидивы могут возникать с различной частотой, в разное время года и не зависят от сезона. У некоторых больных рецидивы бывают 3 -4 раза в месяц и заболевание фактически принимает перманентный характер. Рецидивирующий герпес по клиническим проявлениям не отличается от простого герпеса. Герпетический стоматит является одной из разновидностей простого герпеса. Высыпания пузырьков носят распространённый характер - появляются на различных участках слизистой оболочки рта: губы, щеки, десны, небо. На фоне отёчной и гиперемированной слизистой оболочки возникают небольшие группы пузырьков, которые вскрываются в первые часы после появления. Возникают эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями за счёт слияния пузырьков. На 2 -4 -й день эрозии покрываются нежной фибринозной плёнкой. Через 6 -14 дней, иногда позже, происходит эпителизация эрозий.
П а т о г и с т о л о г и ч е с к и простом герпесе отмечают баллонную дистрофию клеток шиповатого слоя, следствием чего является образование внутри эпителиальных полостей. Дистрофические клетки с одним или несколькими ядрами содержат внутриядерные эозинофильные включения. В верхней части соединительнотканного слоя имеются расширения кровеносных и лимфатических сосудов и отёк, иногда - незначительный лейкоцитарный инфильтрат.
Диагноз простого пузырькового лишая ставят легко. Несколько труднее установить диагноз при локализации высыпания на половых органах, где пузырьки быстро вскрываются и образуется эрозия, которая может походить на первичную сифилому. Герпес, локализующийся на слизистой оболочке рта и протекающий по типу герпетического стоматита, необходимо, дифференцировать от многоформной экссудативной эритемы и вульгарной пузырчатки. При многоформной экссудативной эритеме в отличие от герпеса отмечается выраженная сезонность (весна и осень); на фоне резко гиперемированной и отёчной слизистой оболочки рта появляются крупные пузыри, которые быстро вскрываются. На месте вскрывшихся пузырей остаются крупные эрозии неправильных очертаний, покрытые плотной фибринозной плёнкой. На красной кайме губ содержимое пузырей быстро ссыхается в массивные кровянистые корки. Отмечается обильная саливация, приём пищи затруднён. При вульгарной пузырчатке эрозии располагаются на видимо неизменённой слизистой оболочке, они не склонны к эпителизации, симптом Никольского положительный, в мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки.
Для подтверждения диагноза абортивно протекающего простого герпеса можно использовать цитологический метод. Исследование необходимо проводить в первые 2 -3 дня после появления пузырьков. Лучше материал брать методом соскоба. При окраске препарата по Романовскому-Гимзе выявляются гигантские клетки с базофильной цитоплазмой, имеющие 3 -4 и больше ядер. Ядра располагаются скученно, наслаиваясь одно на другое, что создает впечатление конгломерата. • РИФ, ИФА, РСК • Кожная проба с герпетическим антигеном • Молекулярно-биологические: ПЦР
Лечение простого герпеса зависит от клинических проявлений, стадии и тяжести процесса. Н а р у ж н о применяют: - спиртовые р-ры анилиновых красителей, в том числе фукарцин; - мази, содержащие противовирусные в-ва: 3% оксолиновую, 3 -5% теброфеновую, 3% госсиполовую, бонафтон, 1 -3% мазь флореналь, зовиракс, ацикловир, 1% хелепиновая мазь, рибовирин, виразол, 3% мегасин. - Лейкоцитарный интерферон, раствор которого наносят на очаг поражения 6 -7 раз в день или в виде аппликаций 2 -3 раза в день. Интерферон целесообразно применять в первые дни появления герпеса. О б щ е е лечение. 1. - Ацикловир (препарат выбора) : - в/ в из расчета 20 мг/кг в сутки, - внутрь по 0, 2 г х 5 раз в день, 7 -10 дней. - валацикловир – по 500 мг 2 раза /сутки 5 -10 дней - фамцикловир – по 125 мг 2 раза в/сутки 5 дней.
2. Значительно труднее поддаётся лечению рецидивирующий герпес. Чтобы предотвратить рецидивы необходимо повысить клеточный иммунитет организма, с этой целью применяют: А) герпетическую поливалентную вакцину: вводят в/к по 0, 1 - 0, 2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2 -3 дня; на курс рекомендуется 10 инъекций. Б) Декарис, γ-глобулин, пирогенал, продигиозан, большие дозы аскорбиновой кислоты. Хорошим интерфероногенным свойством обладает Дибазол, который назначают по 0, 01 г 2 раза в день в течение месяца. В) Несколько меньший терапевтический эффект оказывает дезоксирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят через день в/м 10 -25 мг, предварительно р-рив порошок в дистиллированной воде или изотоническом р-ре натрия хлорида; на курс 6 -10 инъекций. Г) В целях предупреждения рецидивов герпеса с тяжёлым течением (десять и более рецидивов в год) назначают ежедневную супрессивную 6 мес (профилактическую) терапию : - Ацикловиром по 200 мг 4 раза /сут (или по 400 мг 2 раза/сут), - валацикловиром по 500 мг 1 раз/сут, - фамцикловиром по 250 мг 1 раз/сут. Д) В профилактике рецидивов герпеса определенная роль принадлежит закаливанию организма.
ГЕРПЕТИФОРМНАЯ ЭКЗЕМА КАПОШИ (ECZEMA HERPETICATUM KAPOSI) Экзема Капоши (вариолиформный пустулёз) вызывается ВПГ-1 и развивается через 3 -7 дней после контакта ребёнка, страдающего экземой, нейродермитом, эритродермией, эпидемической пузырчаткой и др. дерматозами с лицами, у которых имеются клинические проявления простого пузырькового лишая. Клинические проявления дерматоза сходны с таковыми диссеминированного простого герпеса: местами на фоне эритемы и отёчности появляются распространённые сгруппированные мелкие везикулы с пупковидным вдавлением в центре, папуловезикулёзные и пустулёзные высыпания, покрывающиеся корочками чёрного цвета. После разрешения пузырьков местами остаются поверхностные рубчики. Часто поражаются слизистые оболочки гениталий, полости рта. Высыпания развиваются остро, сопровождаются тяжёлыми токсическими явлениями, резким подъёмом температуры (до 39 -40°С и выше), нарушением сознания, увеличением печени и лимфатических узлов. Возможны пневмония, менингеальные явления и энцефалит, отит, керато-конъюнктивит, иногда с изъязвлением роговицы, желудочно-кишечные расстройства.
Лечение экземы Капоши. Заболевшие дети подлежат изоляции в боксированные палаты инфекционных отделений. При тяжёлом состоянии – в/в гемодез Н, изотонический р-р натрия хлорида. Наряду с применением гипосенсибилизирующих, антигистаминных, седативных, витаминных препаратов (особенно В 1, , С) назначают противовирусные препараты (ацикловир и др. ). В тяжёлых случаях проводят лечение кортикостероидами в сочетании с антибиотиками (цефтриаксон, цепорин и др. ) и γ-глобулином. Наружно: анилиновые краски, 3% оксолиновая или теброфеновая мази, гелиомициновая или эритромициновая мазь, интерферон бета. П р о г н о з не всегда благоприятный: у ослабленных, астенизированных детей при вовлечении в процесс внутренних органов и НС возможен летальный исход. П р о ф и л а к т и к а. В течение 2 нед запрещается уход за детьми, страдающими экземой, экссудативным диатезом, атопическим дерматитом родственникам или лицам из обслуживающего персонала, страдающих простым герпесом, острым респираторным вирусным заболеванием, гриппом, герпетиформной экземой Капоши.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER, ОЛ) - это острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением НС и кожи, обычно на одной стороне тела по ходу ветвей поражённого чувствительного нерва. Подвержены заболеванию преимущественно люди в возрасте 40 -70 лет, мужчины болеют несколько чаще женщин. У детей до 10 лет встречается редко. В США опоясывающим герпесом ежегодно болеют более 20 000 детей. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Заболевание вызывается вирусом Varicella-zoster, который является одновременно и возбудителем ветряной оспы. Развитие ОЛ является результатом реактивации латентного вируса, находящегося в организме после перенесенной в детском возрасте. Принято считать, что ветряная оспа - заболевание детского, а ОЛ - болезнь зрелого и старческого возраста, что определяется реактивностью макроорганизма. У детей, контактировавших с больными опоясывающим герпесом, может развиться ветряная оспа. ОЛ может быть самым ранним клиническим признаком развития СПИДа у лиц из групп повышенного риска. Источник инфекции – больной ОЛ или ветряной оспой. Болезнь передаётся воздушно-капельным и контактным путями, возможна трансплацентарная передача вируса.
Причинами реактивации могут быть экзогенные и эндогенные факторы, снижающие сопротивление организма: - соматические заболевания, - инфекции, - переохлаждение, - лучевое воздействие и др. Инкубационный период не известен, по-видимому, он длится многие годы от момента заболевания ветряной оспой, когда вирус впервые попадает в организм.
Симптомы. Заболевание начинается продромальными явлениями - невралгическими болями по ходу нерва, обычно с одной стороны. Особенно резко выражены боли при локализации сыпи в области разветвлений тройничного нерва. Наряду с этим наблюдаются гипералгезия, парестезии, ощущение покалывания. Нередко отмечается лихорадка, температура в отдельных случаях достигает 38 -39°С. Кожные с и м п т о м ы начинаются с возникновения отёчной эритемы, на фоне которой вскоре появляются сгруппированные пузырьки с мутноватым серозным или серозно-гнойным содержимым. Чаще возникает несколько групп пузырьков по ходу разветвления в коже нервной веточки. Обычно сыпь распространяется на одной стороне. Исключительно редко высыпания наблюдаются на обеих половинах тела. Обычная эволюция высыпаний: через 5 -7 дней эритематозный участок бледнеет, экссудат ПУЗЫРЬКОВ ссыхается в корочку: под корками наступает постепенная эпителизация. Через 2 -3 нед корки отпадают и на месте остаются гиперемированные пятна, которые медленно исчезают. Локализация высыпаний разнообразная: чаще по ходу межреберных нервов, реже - на лице.
Клинические разновидности: генерализованный опоясывающий лишай - при наличии двусторонних и генерализованных высыпаний, геморрагический - при глубоком поражении появляется геморрагическое содержимое в пузырьках, лёгкая (абортивная) форма, буллёзная, когда появляются не только пузырьки, но и пузыри, гангренозная форма, когда у ослабленных или страдающих тяжёлым заболеванием дно пузырьков некротизируется и затем возникают язвы и последующие рубцовые изменения. Заболевание в этом случае протекает с более резкими общими и субъективными симптомами. Большую опасность представляет локализация процесса в области глаз, приводящая иногда к изъязвлению роговицы и панофтальмии.
Возможные осложнения: - парез тройничного или лицевого нерва, - менингит, - энцефалит. Изолированное поражение слизистой оболочки рта наблюдается редко, при этом оно одностороннее, что отличает опоясывающий лишай от простого пузырькового. Высыпания сопровождаются болями невралгического характера, которые часто предшествуют высыпаниям. Пузырьки могут располагаться на слизистой оболочке нёба, щёк, губ, языка. При поражении языка процесс, распространяясь на другую половину, захватывает примерно 2/3 языка, что объясняется особенностью иннервации языка, т. к. веточки тройничного нерва образуют анастомозы. Появившиеся на резко отёчном и гиперемированном фоне сгруппированные пузырьки быстро вскрываются и на слизистой образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. На 2 -3 -й день эрозии покрываются плотным фибринозным налётом
Течение опоясывающего лишая длительное, иногда до 4 -5 нед. Опоясывающий лишай, как правило, оставляет после себя иммунитет; рецидивы обычно не наблюдаются. Однако у лиц, страдавших тяжёлыми заболеваниями, сопровождающимися резким снижением иммунитета (рак, лейкоз, СПИД !), могут наблюдаться рецидивы и генерализованные формы болезни. У некоторых больных после полного разрешения процесса на коже могут длительное время оставаться невралгические постгерпетические боли.
Патогистология. Основные изменения происходят в эпидермисе. В мальпигиевом слое развивается отёк и отмечается образование пузырьков. В отдельных клетках шиповидного слоя наблюдается амитотическое деление ядер, в результате чего в одной клетке образуется до 10 -20 ядер. Такие клетки, утрачивая связь между собой вследствие расплавления межклеточных мостиков, подвергаются дегенерации и свободно плавают в экссудате (баллонирующая дегенерация). В клетках мальпигиева слоя, вокруг скопившегося экссудата, имеется в той или иной степени выраженный экссудативно-альтеративный процесс – набухание, паренхиматозная и спонгиоидная дегенерация. В сосочковом слое дермы наблюдаются умеренное расширение кровеносных и лимфатических сосудов, скопление клеток (лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов и полинуклеаров) вокруг сосудов.
Диагноз обычно не вызывает затруднений и основывается на клинической картине. В некоторых случаях трудности могут возникнуть при дифференциации между опоясывающим и простым пузырьковым лишаем. Основными симптомами опоясывающего лишая является зональное расположение сыпи и невралгические боли. При морфологическом исследовании содержимого везикул и соскобов со дна эрозий, окрашенных по методу Романовского-Гимзы, обнаруживают бактериоскопически гигантские клетки и эозинофильные внутриядерные включения. При абортивном течении или редких формах опоясывающего герпеса проводят вирусологические исследования в целях выделения вируса. Для установления специфичности выделенного вируса проводят РСК. Последние годы используют ПЦР-диагностику.
Лечение. В первые дни болезни лечение нацеленео на уменьшение интоксикации, болей и предупреждения генерализации инфекции. 1. Необходимо раннее назначение противовирусных препаратов: - Ацикловир внутрь по 800 мг 5 раз в день 7 -10 дней (при тяжёлом течении - в/в по 5 -7, 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 4 -7 дней) или - Фамцикловир по 250 мг 3 раза в день 5 -6 дней. 2. Обязательно введение нормального иммуноглобулина человека (в/м 5 -10 мл однократно), особенно если болезнь возникла при тяжёлых соматических заболеваниях. 3. Отменяют препараты, угнетающие иммунитет. 4. Антибиотики назначают присоединении инфекционных осложнений - рифампицин по 0, 6 г в сутки (2 раза по 0, 3 г) 5. Для обезболивания используют ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами внутрь или парентерально. - Диклофенак по 25 -50 мг 2 раза /сут или - Парацетамол по 500 мг 3 -4 раза в день 6. Гангиоблокаторы: 1, 5% р-р ганглефена по 1 мл в/м 1 раз в сут, курс лечения 10 -12 дней. Можно - в капсулах по 0, 04 г 2 раза в сут (утром и вечером), увеличивая дозу на 0, 1 г ежедневно, при необходимости доводя суточную дозу до 0, 6 - 0, 8 -1, 0 г, разделяя её на 3 -4 приёма. После уменьшения или исчезновения болей дозу постепенно снижают. Эффект наступает через 3 -5 дней после начала лечения.
М е с т н о показаны те же средства, что для лечения больных простым пузырьковым лишаем (3% видарабиновая мазь), анилиновые красители, лосьон с клоквинолом; новокаиновая блокада, диатермия симпатических узлов. На заключительном этапе лечения больным рекомендуются различные виды курортной терапии - грязелечение, сероводородные и радоновые ванны. У лиц пожилого возраста при упорном течении заболевания и при выраженной невралгической симптоматике обязательно всестороннее обследование у терапевта, невропатолога, других специалистов на предмет выявления онкологического заболевания.
КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК - вирусный дерматоз, наблюдающийся чаще у детей и характеризующийся появлением на коже полушаровидных узелков с перламутровым оттенком и с центральным пупковидным углублением. Этиология и патогенез. Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом Molitor hominis (самым крупным из всех фильтрующихся), патогенным только для человека и передающимся либо при прямом контакте (у взрослых нередко при сексуальных связях), либо опосредованно при пользовании общими предметами гигиены (мочалки, губки, полотенца и др. ). У лиц среднего и пожилого возраста провоцирующими факторами могут быть длительное лечение кортикостероидами и цитостатиками. Заболевание встречается повсеместно и поражает человека в любом возрасте. В детских коллективах возможны эпидемические вспышки болезни. Инкубационный период колеблется от 2 нед до 2 -3 мес, в среднем 2 -7 нед.
Клиническая картина. В местах инокуляции вируса возникают гладкие, блестящие, как бы полупрозрачные, розовые или серовато-жёлтые узелки размером от просяного зерна до горошины с характерным вдавлением в центре. Количество элементов может быть различным - от единичных, расположенных чаще на лице, шее, тыле кистей, до многочисленных, беспорядочно разбросанных по всему кожному покрову (кроме ладоней и подошв) или сгруппированных в отдельные очажки. У взрослых при половом заражении высыпания могут локализоваться на лобке, половых органах, внутренней поверхности бёдер. Иногда высыпания сливаются в крупные (диаметром 3 см и более) неровные опухолевидные образования ("гигантский моллюск"). Субъективные ощущения отсутствуют. Характерным для узелков контагиозного моллюска является выделение белесоватой кашицеобразной массы из центрального углубления папул при сдавливании их пинцетом.
Лечение. Вначале: - Выдавливание узелков пинцетом или выскабливание ложечкой Фолькмана. - Возможна также электрокоагуляция элементов, радиоволновая хирургия, - криодеструкция жидким азотом, СО 2 - лазер. Затем туширование 2 -5% настойкой йода, фукорцином, 1 -2% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного. Без лечения заболевание длится несколько месяцев и более, причём одни элементы могут самопроизвольно исчезать (особенно после нагноения), другие в результате аутоинокуляции возникают в ранее непоражённых областях. Ребёнка с контагиозным моллюском изолируют от детского коллектива до полного выздоровления, и они не должны купаться с др. детьми в семье. Здоровым детям, контактировавшим с больным, с профилактической целью рекомендуется закапывание в нос интерферона по 1 -2 капли 3 раза в день.
БОРОДАВКИ (verrucae) - доброкачественные новообразования кожи, вызываемые ДНК-содержащим вирусом из группы папилломавирусов человека (ПВЧ). Заболеваемость бородавками наиболее высока у детей. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 8 мес. Типы ПВЧ чётко различаются по последовательности нуклеотидов и антигенности капсидов. Каждый вид бородавок вызывается определённым типом ПВЧ. Чтобы инфекция проявилась, вирус должен вступить в контакт с базальными клетками эпидермиса. У б-х бородавками специфические противовирусные антитела выявляются в 21 -66% случаев, в 50% случаев бородавки инволюционируют спонтанно. В формировании резистентности к бородавкам важное значение имеет клеточный иммунитет. Так, бородавки часто появляются при иммуносупрессивной терапии и у лиц с дефектами клеточного иммунитета.
ПРОСТЫЕ БОРОДАВКИ (VERRUCAE VULGARIS) вызываются ПВЧ 2 -го типа и представляют собой небольшие плотные на ощупь папулы величиной от булавочной головки до крупной горошины и больше, полушаровидной или несколько уплощённой формы; они имеют наклонность увеличиваться. Поверхность их неровная, шероховатая вследствие гиперкератоза. Могуг быть множественными, течение их длительное - многие месяцы и годы. Локализация простых бородавок - тыльная поверхность рук, нередко они появляются также на ладонях, подошвах и на других участках кожного покрова: на лице, красной кайме губ, особенно ближе к углу рта, и крайне редко - на слизистой оболочке рта. Часто дочерние бородавки возникают поблизости "материнского" первичного элемента, могут располагаться вокруг ногтей, а также под ногтями. Подногтевые бородавки деформируют ногти. Последние становятся плотными и болезненными. Гистопатология: гиперкератоз, акантоз и папилломатоз.
ПЛОСКИЕ ЮНОШЕСКИЕ БОРОДАВКИ (VERRUCAE PLANAE JUVENILES) Бородавки, носящие такое название, вызываются ПВЧ 3 -го и 10 -го типов и представляют собой плоские округлые или полигональных очертаний эпидермальные папулы величиной 0, 5 -3 мм в диаметре. Цвет их мало отличается от окружающей кожи, иногда они имеют сероватый или желтоватый оттенок. Бородавки плотноваты на ощупь, поверхность их гладкая или слегка бугристая. Наиболее частая локализация плоских бородавок - лицо и тыльная поверхность кистей (нередко бывают и на красной кайме губ). Течение продолжительное. Бородавки могут существовать много месяцев, не подвергаясь изменениям. Лишь временами могут появляться новые элементы; иногда их количество увеличивается до 150 - 200; лицо, шея и кисти буквально могут быть усыпаны плоскими бородавками. Таким больным следует воздержаться от бритья в поражённой зоне. Гистопатология: гиперкератоз, акантоз и выраженная вакуолизация клеток шиповатого, зернистого и рогового слоев эпидермиса.
ПОДОШВЕННЫЕ БОРОДАВКИ (VERRUCAE PLANTARES) вызываются ПВЧ типа 1, 2, 4 и напоминают на первый взгляд омозолелости диаметром до 20 мм и состоят из букета сосочковых нитей, глубоко уходящих в кожу, которые хорошо видны при снятии роговых наслоений. Эти бородавки плотны, мало возвышаются над окружающей кожей. Вследствие локализации на участках подошв, наиболее подвергающихся давлению, они очень болезненны при ходьбе и могут значительно ограничивать движение. Гистопатология: акантоз, папилломатоз, гиперкератоз.
Лечение бородавок целесообразно начинать с первоначально возникшей «материнской» , обычно самой крупной. 1. Внутри очагово вводят: - интрон А (препарат интерферона), 1, 5 млн ME 3 раза в неделю через 2 -3 дня, на курс 13 млн ME. Повторный курс через 1, 5 мес. - ДНКаза, - 0, 1% р-р сульфата блеомицина. 2. Внутрь: - окись магния по 0, 15 -0, 25 г - 3 раза в день, 2 -3 недели, - очищенная сера по 0, 25 -0, 5 г- 3 раза в день, 2 -3 недели. 3. Цитотоксические препараты (путём втирания): - 25% р-р подофиллина (на 4 часа аппликации), - 5 -фторурациловая мазь. 4. Деструктивное лечение (начинать с «материнской» ): Физические: - кюретаж, - криотерапия (снегом угольной к-ты или жидким азотом). Однократная замарозка бородавки в течение 15 сек излечивает обычные бородавки в 53% случаев. - Электрокоагуляция, - срезание острым ножом, затем применить прижигающие средства.
Химические деструктивные: - 50% р-р одно- и трёхуксусной к-ты, - 20 -40% салициловая к-та (лак, для облегчения срезания) - Солкодерм. В ампуле 0, 2 мл жидкости, одновременно смазывают не более 4 -5 участков (площадь не должна превышать 4 -5 см 2) При нескольких смазываниях узелка (1 раз в день) происходит его мумификация, далее струп через несколько дней отпадает. Заживление наступает быстро. - Р-р Флеминга, Феризол. 5. Мази противовирусные: - 3 % оксолиновая, - 5 % теброфеновая, - 0, 5% бонафтоновая. 6. Физиотерапия: - фонофорез с 50% интерфероновой мазью. - УФО, эритемные дозы. - УВЧ-терапия. - Пограничные лучи Букки. 7. Гипнотерапия, эффективна у части б-х. 8. Углекислый лазер эффективен при коагуляции бородавок на конечностях, 1 -3 сеанса. Больных следует предупреждать не пощипывать бородавки, чтобы не распространить вирус.
ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ (Condylomata acuminate, синонимы: остроконечные, венерические генитальные бородавки) - представляют собой одиночные или множественные сосочковые опухолевидные разрастания в виде гребня петуха или цветной капусты на узком основании, с преимущественной локализацией в области мочеполовых органов.
Этиология. Возбудитель заболевания вирус папилломы человека, ДНК- содержащий вирус ПВЧ 1, 2, 6, 11, 16 и 18 типа с которыми связывают возможность возникновения рака гениталий: болезни Бовена, цервикальной дисплазии, карциномы шейки матки. Обычно возникают в возрасте 20 -40 лет. Вирус передаётся путём прямого, преимущественно полового, контакта и через предметы интимного обихода. Инкубационный период от 3 нед до 9 -12 мес. Предрасполагающие факторы: - иммунодефицитные состояния, - влажность и мацерация кожи, - повреждение кожи, - выделения из половых органов при гонорее, трихомониазе и других аналогичных ИППП, - плохой гигиенический уход за ано-генитальной областью. Клиника. Заболевание начинается с небольших сгруппированных сосочковых разрастаний, которые постепенно увеличиваясь, могут достигать размеров кулака (гигантская кондилома Бушке-Левенштейна), располагаются на зауженном основании или даже на ножке. Свободная поверхность их мелкодольчатая, в чем можно убедиться, раздвигая зондом отдельные разрастания. Локализация чаще на гениталиях.
У м у ж ч и н остроконечные кондиломы локализуются в борозде за головкой члена, на внутреннем листке препуциального мешка, на слизистой наружного отверстия уретры и вокруг заднего прохода. Нередко они располагаются на слизистой оболочке передней или даже задней части уретры. У ж е н щ и н - в области клитора, малых половых губ и вокруг заднего прохода. У нечистоплотных людей остроконечные кондиломы эрозируются и издают неприятный довольно специфический запах.
Патогистология сводится к резко выраженному папилломатозу и акантозу. В дерме выражена воспалительная реакция, которая объясняется дополнительной инфекцией. Диагноз не вызывает затруднений и основывается на приведенных выше симптомах. Больные подлежат тщательному обследованию на ИППП, в случае их обнаружения проводят соответствующее лечение. При малосимптомных состояниях для подтверждения применяют : - ПЦР, - ДНК- и ДОТ-гибридизации, - метод типоспецифической гибридизации нуклеотидов. Диф. диагноз необходимо проводить с сифилитическими широкими кондиломами. Они медно-красного цвета, имеют широкое инфильтрованное основание, отсутствует дольчатость; в отделяемом широких кондилом в большом количестве обнаруживают бледные трепонемы, серореакции на сифилис резко положительны.
Широкие кондиломы – (вегетирующие) возникают при длительном умеренном раздражении сифилитических папул при трении, мацерации При наличии аногенитальных остроконечных кондилом всегда нужно исключить злокачественные новообразования.
Лечение остроконечных кондилом проводят у дерматолога, уролога, хирурга, гинеколога хирургическим иссечением, либо консервативное. При небольших размерах: - присыпки из резорцина пополам с дерматолом, - 20% спиртовый р-р подофиллина, - 5 -флюоурацил. - Противовирусные мази: - риодоксоловая, - бонафтоновая, - оксолиновая. При крупных размерах: - удаление хирургическое (или острой ложкой), - карбондиоксидный лазер (эффективен у 97% больных), - электрокоагуляция, - криотерапия с последующим прижиганием палочкой ляписа. У части больных - эффективно применение декариса (левомизола): по 0, 05 -0, 15 г 1 раз в день 3 -дневными циклами с 4 -х дневными перерывами. В тяжелых случаях сочетают хирургический и консервативный методы. Профилактика заключается в правильном гигиеническом уходе за аногенитальной областью. Все женщины, перенесшие остроконечный кондиломатоз, ежегодно в течение всей жизни должны проходить цитологическое обследование в гинекологических учреждениях в целях исключения рака шейки матки.
УЗЕЛКИ ДОИЛЬЩИЦ (синонимы: бородавки доильщиц, ложная коровья оспа, паравакциния). - это вирусный инфекционный дерматоз, передающийся от инфицированного вымени коров и коз, поражающий руки доильщиц и др. работников со скотом. • Возбудитель параоспенный вирус семейства Рохviridae. Заболевание встречается во всем мире. • Клиника. Сыпь у человека обычно появляется на кистях, запястьях и лице приблизительно через 5 -10 дней после контакта с инфицированным животным. • Появляются воспалительные полушаровидные зудящие бледно-розовые папулы величиной от 2 -3 мм до 1 см. По мере роста их цвет становится синюшнорозовым с багровым оттенком. Центральная часть может приобрести коричневый цвет и западает. При проколе может выделиться немного жидкости. • В дальнейшем в центре таких папул может появиться красно-коричневатая вегетация.
Элементы существуют от 2 -3 недель до 2 мес, после чего самостоятельно регрессируют, оставляя пигментное пятно. Нередко сыпь сопровождается зудом и болезненностью. Могут появиться лимфангит, местный лимфаденит, слабый фебриллитет. Диагноз установить не сложно. Важное значение имеет анамнез. Диф. диагноз проводят с: воспалительной гранулёмой инородного тела (шерсть коровы), бородавками, первичной инокуляцией туберкулёза. Лечение не требуется. Для ускорения рассасывания узелков и предотвращения вторичной инфекции применяют противовирусные мази (оксолиновая, теброфеновая) и анилиновые красители. Иммунитет после разрешения сохраняется на всю жизнь. Профилактика заключается в изоляции инфицированных животных и соблюдении правил личной гигиены.
БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН Синонимы: лимфаденит вирусный лимфоретикулез доброкачественный, фелиноз. Заболевание характеризуется развитием у людей, поцарапанных кошками, первичного аффекта на коже с последующим поражением регионарных лимфатических узлов. Самостоятельность нозологической формы данного заболевания была доказана R. Blattner (1951), а затем W. Spauldinj и J. Hennessy (1960). Возбудитель - вирус, относящийся к группе пситтакоза (венерической лимфогранулёмы). Природным резервуаром инфекции служат грызуны (мыши, крысы) и птицы, при контакте с которыми кошки инфицируются. Иногда заражение человека происходит в результате повреждения кожного покрова перьями птиц, иглами ежа и др. , но чаще в результате царапин или укуса кошки, собаки. У этих животных признаки болезни отсутствуют.
• Клиническая картина. Болезнь возникает спорадически у людей любого возраста, чаще у детей и женщин. На месте царапины или укуса через 3 дня -2 нед (около 50 % случаев на руках) появляются слегка зудяшие эритематозные пятна, папулы, папуло-везикулы и папулопустулы диаметром 0, 5 -1, 0 см, на месте которых образуются гнойные корки. Далее сыпь распространяется и приобретает диссеминированный характер. • В течение 2 -6 нед развивается регионарный лимфаденит, в отдельных случаях с нагноением и повышением температуры тела до 38 -39 °С, которая держится от нескольких дней до 2 нед. Иногда отмечаются недомогание, утомляемость, головная боль, миалгии, артралгии, кишечные расстройства. • В редких случаях в процесс вовлекается ЦНС, что проявляется в судорогах, дыхательном параличе и коматозном состоянии.
Одновременно появляется наиболее характерный и постоянный симптом - односторонний регионарный лимфаденит в зависимости от локализации очага поражения на коже. Лимфатический узел увеличен, болезненный, мягкой консистенции; отмечается покраснение кожи над ним. У 1/3 больных регионарный лимфаденит не сопровождается высыпаниями на коже. В острый период болезни отмечают умеренный лейкоцитоз в крови с нейтрофильным сдвигом влево и умеренное повышение СОЭ. Через несколько недель наступает выздоровление. Лечение. Назначают седативные средства и анальгетики. При выраженной клинической картине болезни применяют антибиотики (тетрациклин, эритромицин, ампициллин и др. ) в течение 6 -10 дней. Особенно эффективны антибиотики на ранних стадиях болезни до образования абсцессов. Комбинация применения тетрациклина внутрь с аспирацией иглой гнойного содержимого 1 раз в 3 -6 дней обычно позволяет избежать хирургического вмешательства и предупреждает образование обезображивающих рубцов. Прогноз благоприятный.
Скачать презентацию СОГМА кафедра дерматовенерологии ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ доц Бетрозов В
ВИРУСНЫЕ 47сл стомат 14 окт2015.ppt