СОГМА кафедра дерматовенерологии Гонорея и негонорейные урогенитальные

СОГМА, кафедра дерматовенерологии Гонорея и негонорейные урогенитальные ИППП Лекция Владикавказ, 2015

Проблема инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) является в настоящее время весьма актуальной, особенно для стран Восточной Европы и России. Тревожная ситуация, сложившаяся в нашей стране с ИППП, усугубляется еще и тем, что установлена достоверная связь между ростом этих заболеваний и распространением СПИДа, обусловленного вирусом иммунодефицита человека. Важная роль в распространении сифилиса и ИППП принадлежит разнообразным факторам демографического, медицинского, социального, экономического, культурного, поведенческого характера. Одной из наиболее распространенных ИППП, является гонококковая инфекция. Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев этого заболевания. Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации регистрируется на территориях Дальнего Востока и Сибири как среди взрослого населения, так и среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет. Хорошо известна роль ИППП в развитии вторичного бесплодия. Даже использование высокоэффективных антибактериальных препаратов не уменьшило их значения, большое количество бесплодных браков обусловлены перенесенными в прошлом ИППП.

В связи с изменениями в сексуальном поведении, доступностью методов контрацепции, а также социальными сдвигами, современными процессами в семье и брачных отношениям, в последние годы отмечается значительное увеличение числа заболевших ИППП среди молодых людей. В настоящее время насчитывается более 20 инфекций, передаваемых половым путем. Они характеризуются высокой контагиозностью и сравнительно быстрым распространением среди определенных групп населения. В практической венерологии принято выделять традиционные "классические" венерические болезни: сифилис, гонорея, шанкроид (мягкий шанкр), лимфоранулематоз венерический (лимфагранулема паховая, четвертая венерическая болезнь), гранулема венерическая (донованоз, гранулема паховая, пятая венерическая болезнь). По классификации ВОЗ в другую группу включены болезни, передаваемые главным образом половым путем с преимущественным поражением половых органов: хламидиоз, трихомониаз, кандидозные вульвовагиниты и баланопоститы, микоплазмоз, генитальный герпес, бактериальный вагиноз и др. Имеется также ряд заболеваний, которые могут иметь как половой, так и неполовой путь передачи (папилломавирусные инфекции половых органов, генитальный контагиозный моллюск, лобковый педикулез, чесотка, гепатит В, лямблиоз, амебиаз, цитомегаловирус).

Факторы (причины), влияющие на распространение ИППП Важная роль в распространении ИППП принадлежит разнообразным факторам демографического, медицинского, социального, экономического, культурного, поведенческого характера: Демографические сдвиги (изменения в возрастной и половой структуре населения; увеличение численности молодого взрослого населения главным образом в развивающихся странах; большое число одиноких или живущих раздельно лиц; рост числа разводов; продление периода половой жизни. ); Социально-экономические факторы (урбанизация, увеличение свободного времени, международный туризм, секс-туры для отпускников с проститутками или гомосексуалистами); Изменение сексуальных отношений (большая терпимость к различным типам половых отношений, ранее считавшихся неприемлемыми; эмансипация; ослабление традиционных норм); Социальные катаклизмы (локальные войны, стихийные бедствия, гражданские беспорядки); Экономические условия (недоступность из-за дороговизны лекарственных средств в некоторых странах, безработица, материальная необеспеченность);

Проституция (ей способствуют нищета, урбанизация, нарушение соотношений численности полов, традиционные особенности сексуального поведения). Употребление наркотиков и злоупотребление алкогольными напитками. Наличие групп повышенного риска (военнослужащие, моряки, эмигранты, беженцы, сезонные рабочие, туристы) и групп высокого риска (проститутки, гомосексуалисты; наркоманы; бродяги; сторонники свободной любви; персонал гостиниц, воздушных линий и международного транспорта). Социально-культурные факторы (изменение норм сексуального поведения; терпимость в отношении бисексуального и гомосексуального поведения; частые добрачные и внебрачные половые связи; исключительная свобода нравов). Резистентность к противомикробным средствам в связи с адаптационными изменениями возбудителей венерических заболеваний, самолечение, а также бесконтрольный приём антибиотиков.

Г О Н О Р Е Я ( «гонос» - семя, «рея» - истечение; синонимы: бленнорея, триппер, перелой). -венерическое заболевание человека, возбудитель которого гонококк, передаётся преимущественно половым путём, вызывая воспаление, обычно ограничивающееся моче-половыми органами; могут поражаться прямая кишка, глаза, глотка, слизистая рта и миндалины. Ежегодно в мире регистрируется около 60 млн случаев этого заболевания. Патогенный спектр гонококковых поражений весьма широк – от асимптомной инфекции до гонококкового сепсиса и гнойного менингита. Кожа поражается редко.

Гонококк Нейссера грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrheae открыт А. Нейссером в 1879. Имеет форму кофейных зёрен, обращённых вогнутой поверхностью друг к другу, длиной 1, 25 - 1, 6 мкм и 0, 7 - 0, 8 мкм в поперечнике.

Пути передачи инфекции У мужчин и женщин: - Половой (в том числе при аногенитальных и орогенитальных контактах) У детей: - Прохождение через родовые пути больной матери; - Половой контакт; - Контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода).

Классификация гонореи (МКБ-10) • Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без осложнений • Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желёз • Гонококковый пельвиоперитонит и др. гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, ВЗОМТ у женщин) • Гонококковая инфекция глаз • Гонококковый фарингит • Гонококковая инфекция аноректальной области • Гонококковая инфекция др. локализации

Кроме того, различают гонорею: Свежую (с давностью до 2 мес) : острую подострую торпидную Хроническую (с давностью свыше 2 мес) Латентную (нет воспалительной реакции)

Инкубационный период варьирует в пределах 1 – 21 дня. Гонококковая инфекция распространяется : - - по протяжению (per. continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов, - по лимфатическим сосудам, - ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока, гематогенная диссеминация (редко) с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом.

ГОНОРЕЯ МУЖЧИН Протекает чаще в виде переднего или тотального уретрита, что определяется 2 -х стаканной пробой Томпсона. § При переднем уретрите моча будет мутной из-за гнойных включений только в первом стакане, т. к. последующая моча вымывает уретру и остальная порция остаётся не изменённой. § При тотальном уретрите помутнение второй порции мочи означает, что гной попал в неё из поражённой задней уретры либо простаты и / или семенных пузырьков.

Уретрит • Острый (обильные гнойные и гнойнослизистые выделения, чувство жжения, боль при мочеиспускании, губки уретры отёчны). • Подострый (выделения менее обильные, больше в утренние часы). • Торпидный (вялотекущий). • Хронический – протекает мало- или бессимптомно, сопровождается мягким или твёрдым инфильтратом, грануляциями, а также эндоуретральными осложнениями.

Осложнения гонореи у мужчин: • литтреит ‑ воспаление желёз Литтре в уретры. Они могут быть закупорены и пальпироваться в виде плотных болезненных узелков; • морганит (воспаление лакун Морганьи) ‑ сходен с литтреитом, но более крупных размеров, линейной формы; • колликулит (воспаление семенного бугорка) проявляется болями с иррадиацией в верхнюю часть бёдер, низ живота, поясницу, penis, а также половыми расстройствами (болезненной, ранней или поздней эякуляцией); • куперит – воспаление бульбоуретральных желёз, проявляется болью в промежности.

• Простатит острый ‑ проявляется учащением позывов на мочеиспускание, его затруднении, пульсирующими болями в промежности, общим недомоганием, гипертермией до 39°С. • Хронический простатит - протекает торпидно, проявляется периодическими болями, иррадиирующими в низ живота, промежность, penis, а также дизурическими и сексуальными расстройствами (слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата оргазма), нарушениями со стороны НС и психики, исчезающими после излечения простатита. Примерно у 2/3 больных хр. простатит протекает бессимптомно. Различают: катаральный простатит: поражаются выводные протоки долек железы, пальпаторно – объём не увеличен, имеется боль; паренхиматозный - вся железа или одна из её долей увеличена, уплотнена, резко болезненна; фолликулярный - определяются болезненные узлы размером с горошину и более.

• Везикулит – воспаление семенных пузырьков. Острая форма встречается редко, проявляется высокой температурой тела, гематурией; чаше диагностируется хр. везикулит, который нередко протекает бессимптомно. • Эпидидимит – воспаление придатка яичка. Начинается с резких болей в области яичка, повышения температуры тела до 39– 40°С, гиперемии и отёка соответствующей стороны мошонки. Острота стихает через 2– 5 дней, и в области хвоста или тела придатка определяется плотный, слегка бугристый инфильтрат.

Гонорея у женщин Характеризуется многоочаговостью и в подавляющем большинстве случаев бессимптомностью, пока не разовьются осложнения – воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Именно поэтому только 10– 20% женщин обращаются к врачу самостоятельно, остальные привлекаются к лечению после обнаружения гонореи у полового партнёра. Выявляют при профосмотрах или при обращении в связи с развитием осложнений.

У женщин выделяют гонорею нижнего отдела • Уретрит ‑ у 90% женщин. При остром уретрите больные жалуются на болезненность и жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания (уретроцистит); губки уретры гиперемированы, отёчны, после массажа уретры из нее выделяется капля гноя. При свежем торпидном и хроническом гонорейном уретритах субъективные ощущения, как правило, отсутствуют; признаков воспаления губок уретры нет; характерны скудные слизисто‑гнойные выделения из уретры.

• Вагинит – воспаление стенок влагалища. Развивается у беременных, во время менопаузы и у девочек (вульвовагинит). В острой стадии беспокоят обильные выделения, зуд, жжение, покровы влагалища отёчны, гиперемированы. При торпидном и хр. процессах проявления слабые. • Эндоцервицит – встречается наиболее часто. При остром процессе жалобы на бели; шейка отечна, гиперемирована, из цервикального канала ‑ гнойные выделения, вокруг зева ярко‑красная эрозия. При хроническом процессе шейка матки уплощена, вокруг нее формируется эрозия, выделения менее обильные.

• Бартолинит – воспаление больших желёз преддверия, чаще бывает двусторонним; воспаление может ограничиваться только выводным протоком, захватывать просвет железы или распространяться за её пределы. При остром процессе проток железы пальпируется в виде болезненного тяжа или продолговатой припухлости. При надавливании из него может выделяться гной. В случае нарушения оттока развивается ретенционная киста или ложный абсцесс.

Восходящая гонорея • Эндометрит – воспаление слизистой матки. В острых случаях : схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 39°С, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения, обильные слизисто ‑ гнойные выделения. При пальпации матка увеличена, болезненна. При хр. процессе нарушается менструальный цикл, выделения из шеечного канала скудные, чаще жидкие или слизисто‑гнойные.

Сальпингит – воспаление маточных труб. Острый процесс сопровождается: ‑усилением болей при движении, дефекации, мочеиспускании; ‑температурой до 38– 39°С, тошнотой; ‑учащением мочеиспускания, задержкой стула; ‑слизисто‑гнойными выделениями; ‑нарушением менструального цикла. Хр. процесс характеризуется: ‑болезненностью в подвздошной области; ‑слизистыми выделениями; ‑нарушением менструального цикла.

Гонококковое поражение глаз (гоноофтальмия, гонобленнорея) • Наблюдается у новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути больной матери); • Реже встречается вследствие загрязнения глаз выделениями гениталий. • Инкубационный период 2 -5 дней. • Отёк и гиперемия обоих век, светобоязнь, обильное гнойное отделяемое из глаз. • Может переходить на роговицу, вызывая отёк и помутнение. Орофарингеальная гонорея: • Возникает вследствие орогенитальных контактов. • У 70 -80% больных протекает асимптомно. • Некоторые больные отмечают боль в горле, осиплость голоса, неприятные ощущения при глотании. • Отмечается гипертрофия миндалин и увеличение лимфатических узлов.

Гонорея у детей • В течение последних двух десятилетий усиленное внимание уделяется венерическим инфекциям у детей. Кроме классических венерических инфекций, гонореи и сифилиса, у мальчиков препубертатного возраста могут регистрироваться хламидии, микоплазмы, гарднереллы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, кандида, трихомонады, а также такие кожные заболевания, как лобковый педикулез и чесотка. Выявление у мальчика препубертатного возраста ИППП требует изучения его окружения. Между ровесниками возможны гетеросексуальные и гомосексуальные контакты, поэтому врач должен определенно исключить сексуальное насилие со стороны старших подростков или взрослых. • Обсуждение проблемы венерических инфекций у детей не будет полным, если не коснуться связи между венерическими инфекциями и совращением малолетних. Принуждение к сожительству - это крайнее проявление дурного обращения с детьми, определяемое как « вовлечение зависимого и недостаточно зрелого ребенка или подростка в половую связь, полностью им неосознанную» . При этом 10 -25% зарегистрированных случаев совращения малолетних попадает именно в эту категорию.

• По данным исследования США мальчики составили 13, 2 % из 2618 совращенных малолетних (в отдельных работах от 8, 7 - 25, 7%). Среди возраста больных 9, 5 лет. Хотя лишь в 7 -35% случаев насильники не были известны детям, мальчики чаще, чем девочки, подвергаются насилию со стороны незнакомых лиц, принуждающих их к анальным или оральным контактам. У 0, 7 -19, 7 % детей, жертв совращения обоего пола, культуральное исследование выявляет гонорею; в 25 % случаев заболевание протекает бессимптомно. • Жертвы насилия, кроме обследования на гонококк, должны обследоваться на хламидии, в том числе, необходимо исследовать мазки из половых путей, анального канала и глотки. Эпидемиологические данные о гонорее у детей позволяют сделать следующее заключение: «Врачу всегда следует предполагать, что ребенок, страдающий гонореей, приобрел ее половым путем и что в большинстве случаев половые контакты совершались по принуждению» .

Дети Субъективные симптомы: ■ гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; ■ зуд/жжение в области наружных половых органов; ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт или боль в области нижней части живота. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое; ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизистогнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; ■ отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизистогнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Для детей характерна выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения.

Лабораторные исследования • Бактериоскопическое (окраска мазков 1% метиленовым синим и по Граму). • Бактериологическое (посев на асцит- агар или безасцитные питательные среды, но не ранее чем через 5 -7 дней после окончания приёма антибактериальных препаратов. ). • Молекулярно-биологические направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/ или РНК гонококков.

Методы провокации • Алиментарная - острая, солёная пища за 24 час до лабораторного исследования. • Химическая: мужчинам ‑ инстилляция в уретру 0, 5% р‑ра нитрата серебра; у женщин ‑ смазывание уретры 1% р‑ром нитрата серебра 5% р‑ром – шейки матки, прямую кишку ‑ р‑ром Люголя на глицерине); девочкам – во влагалище резиновым катетером 3‑ 5 мл р‑ра Люголя или 0, 5‑ 1 % р‑р азотнокислого серебра, уретру и прямую кишку – р‑ром Люголя на глицерине. • Биологическая: взрослым в/м гоновакцина 500 млн микробных тел или 25 мкг пирогенала.

Механическая: мужчинам ‑ введение металлического прямого бужа в уретру на 10 мин, женщинам – наложение на 24 час метал. колпачок на шейку матки. Термическая – женщинам производят 3 дня абдоминально‑сакральную индуктотермию с последующим через час забором материала. Физиологическая ‑ забор материала производят на 2‑ 3 день после начала менструаций.

Леченние гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, фарингита и аноректальной области (2012 г) (включая беременных): - цефтриаксон 250 мг однократно в/м, - цефиксим 400 мг однократно внутрь.

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, пельвиоперитонита: • цефтриаксон 1, 0 г в/м или в/в каждые 24 часа 14 дней или • цефотаксим 1, 0 в/в каждые 8 часов 14 дней. Через 24– 48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме: – цефиксим 400 мг внутрь 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии – 14 дней.

Особые ситуации Лечение беременных: • цефтриаксон 250 мг однократно в/м или • цефиксим 400 мг однократно. Лечение детей (при массе тела менее 45 кг): • цефтриаксон 125 мг однократно в/м Лечение офтальмии новорожденных: • цефтриаксон – 25– 50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки в/м или в/м в течение 2– 3 дней

Установление излеченности гонореи • проводится через 14 дней после лечения на основании культурального метода исследования, при отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему обследованию не подлежат. • Излеченность у детей дошкольного возраста и посещающих детские дошкольные учреждения, осуществляют в стационаре, где в течение 1 мес. им проводят 3 контроля излеченности с провокациями.

ПРОФИЛАКТИКА ГОНОРЕИ • Своевременное выявление и лечение половых контактов, источников заражения, членов семей, проведение контроля излеченности и т. д. • Качественное проведение профосмотров. • Профилактика гоноофтальмии новорожденных (закапывание 30% р‑ра сульфацила натрия, девочкам ‑ обрабатывают и половые органы). • Использование средств индивидуальной профилактики (презервативы, мирамистин, «Гарант» , 0, 05% р‑р хлоргексидина, инфасепт и т. д. ). • Просветительская работа. • Исключение случайных половых контактов.

Классификация негонорейных уретритов по этиологии Инфекционные: - Гонорейный (возбудитель гонококк, Neisseria gonorrhoeae); - Микоплазменный (вызываемый микоплазмами); - Трихомонадный (вызываемый трихомонадами, Trichomonas vaginalis); - Вирусный (вызываемый вирусами, герпесом); - Бактериальный (вызываемый стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, энтерококком, синегнойной палочкой, коринебактериями); - Микотический (вызываемый грибами); - Хламидийный (вызываемый хламидиями, Chlamydia trachomatis); - Уреаплазменный (вызываемый уреаплазмами, Ureaplasma urealyt. ); - Гарднереллёзный (вызываемый гарднереллами, Gardnerella vaginalis); - Смешанные уретриты вызываются несколькими различными инфекциями;

Неинфекционные уретриты: - Травматический уретрит - возникает после проведения цистоскопии, уретроскопии, катетеризации, бужирования, введения в уретру инородных тел, после разрывов и надрывов уретры. - Аллергический уретрит - возникает как аллергическая реакция при непероносимости каких-либо веществ. - Конгестивный уретрит - возникает при венозном застое в органах малого таза.

Развитию уретрита способствуют: - беспорядочные половые связи, - агрессивность и активность инфекции, - снижение общего и местного иммунитета, - малоподвижный, сидячий образ жизни, - хр. очаги инфекции в организме (фурункул, тонзиллит, кариозные зубы, простатит, пиелонефрит, хр. цистит и т. д. ), - переохлаждение, - нарушение микрофлоры влагалища у партнёрши (дисбиоз), - хр. стресс.

Урогенитальный трихомониаз – инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит Trichomonas vaginalis. По данным ВОЗ ежегодно заболевает более 180 млн человек, из них 120 млн – женщины. ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ У мужчин и женщин: половой (в том числе при аногенитальных и орогенитальных контактах) У детей: -прохождение через родовые пути больной матери; -половой контакт. -Контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

Tr. vaginalis – одноклеточный микроорганизм, подвижный за счёт свободных жгутиков и ундулирующей мембраны; образуют псевдоподии. Размножаются простым делением. Вне организма человека крайне неустойчивы.

Трихомониаз – многоочаговое заболевание , поражаются: • мочеполовые органы • миндалины • конъюнктива глаз • прямая кишка • может обнаруживаться в лёгких у новорожденных. Нередко имеет место асимптомная инфекция. Инкубационный период варьирует от 3 дней до 1 мес, в среднем ‑ 10– 12 дней. Классификация: ‑ урогенитальный трихомониаз, ‑ трихомониаз др. локализаций.

Трихомониаз мужчин: • • Слизистые выделения из уретры Зуд / жжение в области уретры Боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку Гематоспермия (редко) Диспареуния (болезненный половой акт) Дизурия Эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена. Осложнения трихомониаза у мужчин: - простатит , - везикулит.

Дети • Выделения из половых путей серо-желтого цвета, зелёножёлтые, нередко – пенистые с неприятным запахом. • Зуд/жжение в области наружных половых органов; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании. • Дискомфорт и/или боль в нижней части живота. • Гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры, вульвы, влагалища. • Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер.

Трихомониаз у женщин • Вагинальные выделения зелёно‑ жёлтого цвета, пенистые, неприятного запаха • Зуд/жжение в области половых органов • Диспареуния (болезненность во время полового акта) • Дизурия • Дискомфорт или боль в нижней части живота • Эрозивно‑язвенные поражения слизистой оболочки наруж‑ ных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер

Основные осложнения трихомониаза у женщин • Развитие воспалительных заболеваний органов малого таза: - сальпингоофорита, - эндометрита, - пельвиоперитонита, - цистита и - пиелонефрита. • Может неблагоприятно влиять на беременность и её исход.

Лабораторные исследования • Микроскопическое исследование нативного препарата при выраженной клинике (световое, фазовоконтрастное и темнопольное). • Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% р-ром метиленового синего, по Граму и Романовского. Гимзе. Чувствительность не превышает 40 -60%. • Молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/ или РНК. • Культуральное исследование (при мало- и бессимптомных формах заболевания). У девочек до наступления менархе диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании результатов микроскопического и/ или культурального метода исследования, подтверждённого молекулярно-биологическим методом.

ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОМОНИАЗА : Рекомендованные схемы лечения, внутрь: • метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или • орнидазол 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, или • тинидазол 500 мг 2 раза в сутки 5 дней. Альтернативные схемы внутрь, однократно: • Метронидазол 2, 0 г • Орнидазол 1, 5 г • Тинидазол 2, 0 г

Лечение осложнённого, рецидивирующего трихомониаза и трихомониаза других локализаций: • метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней или 2, 0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней, или • орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней, или • тинидазол 2, 0 г внутрь 1 раз в сутки 3 дня. При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местно действующих препаратов: - метронидазол вагин. таб. 500 мг 1 раз в сутки 6 дней или - метронидазол гель 0, 75% 5 г вагинально 1 раз в сутки 5 дней.

Особые ситуации Лечение беременных осуществляется на любом сроке для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода: ■ метронидазол 2, 0 г однократно. Лечение детей: ■ метронидазол 10 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки 5 дней или ■ орнидазол 25 мг/кг массы тела 1 раз в сутки 5 дней.

КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ • Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК проводится через 14 дней после окончания лечения; на основании методов амплификации ДНК (ПЦР) – не ранее, чем через месяц после окончания лечения. • При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ как при гонорее!

• • УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ ( УХ ) Вызывается Chlamydia trachomatis, серотипы Д – К. Наиболее высока заболеваемость у лиц моложе 25 лет. Встречается в 2– 4 раза чаще, чем гонорея. У мужчин является причиной уретрита, простатита, эпидидимита, бесплодия. У женщин вызывает хр. ВЗОМТ, трубное бесплодие, внематочную беременность. Поражает прямую кишку, заднюю стенку глотки. Ведет к не вынашиванию беременности, внутриутробному инфицированию, гибели плода. Приводит к возникновению конъюнктивита и пневмонии у новорожденных.

Если учесть, что хламидиоз довольно трудно диагностируется с помощью лабораторных методов исследования и не так просто излечивается, то следует ожидать, что он постепенно превратится в своеобразную угрозу обществу. ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ХЛАМИДИОЗА У мужчин и женщин: ■ половой контакт (при любых формах половых контактов с б-м хламидиозом). У детей: ■ антенатальный; ■ прохождение через родовые пути больной матери; ■ половой контакт.

Различают 2 основные разные по морфологии и биологическим свойствам формы существования хламидий. Элементарные тельца (ЭТ), зрелые инфекционные малые формы, адаптированы к внеклеточному выживанию, способствуют заражению. Ретикулярные тельца (РТ) - форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая его репродукцию. Заражение человека происходит после попадания ЭТ на слизистые. ЭТ после их фагоцитирования цилиндрическим эпители‑ ем превращаются через промежуточные формы в РТ, которые, в свою очередь, после процесса реорганизации (около 72 час) производят бинарным делением новое поколение ЭТ с последующим заражением других эпителиальных клеток.

Хламидийная инфекция может формировать персистирующие формы. Персистенция – переживание неблагоприятных условий для репродуктивной жизни. Под действием неадекватного лечения и некоторых других причин цикл развития хламидий останавливается на стадии не размножающихся жизнеспособных ЭТ с изменением их антигенного состава, схожему на 50% с белком мембраны клеток человека. В связи с этим иммунная и фагоцитарная система перестают распознавать его как чужеродный и не формируют адекватных реакций, что в свою очередь может уменьшать чувствительность персистирующих форм хламидий к антибиотикам и способствует переживанию возбудителями периода лекарственной терапии.

Классификация хламидийной инфекции (МКБ-Х) - Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит. - Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов: эпидидимит, ВЗОМТ у женщин, орхит. - Хламидийная инфекция аноректальной области. - Хламидийный фарингит. - Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации. - Хламидийный конъюнктивит.

Клиника УХ Различают: ‑ острую, ‑ подострую, ‑ торпидную формы. • Чаще наблюдается вялотекущая форма. • У мужчин – уретрит, сопровождаемый скудными слизистыми выделениями. • У женщин патологический процесс характеризуется многоочаговостью. • Осложнения у мужчин и женщин аналогичны таковым при гонорее.

Кроме того, хламидиям приписывают этиологическую роль в Синдроме Рейтера, при котором отмечается триада симптомов: • уретрит, • коньюнктивит и • артрит (чаще коленных суставов). - Определенное значение имеют особенности иммунореактивности организма. - Для постановки диагноза достаточно наличие двух симптомов триады

Лабораторные исследования УХ ‑ Молекулярно‑биологические обнаружением специфических фрагментоы ДНК и / или РНК Чувствительность 98‑ 100% • Посев на клеточные культуры (Мс‑Соу). Наиболее достоверные результаты даёт культуральный метод, однако «золотым стандартом» может считаться сочетание культурального и генного методов.

ЛЕЧЕНИЕ УХ Препараты выбора: -Доксициклин: 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, -Джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней или -Азитромицин: 1, 0 г внутрь однократно Альтернативные методы: -Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз/ сут 7 дней или -Офлоксацин 400 мг 2 раза/ сут 7 дней Лечение беременных -Джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней Лечение детей (с массой тела менее 45 кг): -Джозамицин 50 мг/кг массы тела /сут, разделённые на 3 приёма, 7 дней

Контролль излеченности УХ Установление излеченности хламидийной инфекции • на основании культурального метода исследования и методов амплификации РНК проводится через 14 дней после окончания лечения; • на основании методов амплификации ДНК (ПЦР) – не ранее, чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Урогенитальные микоплазмоз и уреаплазмоз • ЭТИОЛОГИЯ • Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола и цервицит и вагинит у женщин • Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. – условно-патогенные микроорганизмы, проявление патогенных свойств которых происходит при определенных условиях. • Уреаплазмы имеют по меньшей мере 14 сероваров возбудителя. Уреаплазмы (U. urealyticum) играют чрезвычайно важную роль в развитии патологии уретры, придаточных половых желёз у мужчин и нарушение фертильности за счёт непосредственного влияния на сперматозоиды и их подвижность; способны вызывать осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения у женщин.

Пути инфицирования: У мужчин и женщин – половой контакт. У детей – прохождение через родовые пути больной матери и ‑ половой контакт Инкубационный период от 3 дней до 3‑ 5 недель (в среднем 15‑ 20 дней). КЛИНИКА МИКОПЛАЗМОЗА И УРЕАПЛАЗМОЗА Их клиническая картина не имеет специфических особенностей, отличающих его от других негонококковых урогенитальных ИППП • Частота колонизации выше у женщин. • Бессимптомное носительство 4‑ 50%. • Редко протекают остро. • Микоплазмы и уреаплазмы обладают высокой устойчивостью к проводимой терапии.

Мужчины Субъективные симптомы: ■ слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); ■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия моче испускательного канала, инфильтрация стенок уретры; ■ слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Дети Субъективные симптомы: ■ слизисто-гнойные выделения из половых путей; ■ зуд и/или жжение в области наружных половых органов; ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое; ■ гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища и из цервикального канала. Особенностью клинического течения инфекционного процесса в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.

Женщины Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: ■ слизисто-гнойные выделения из половых путей; ■ ациклические «мажущие» кровянистые выделения; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт или боль в нижней части живота. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия моче испускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое; ■ отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизистогнойные выделения из цервикального канала.

Осложнения микоплазмоза и уреаплазмоза Мужчины Субъективные симптомы: ■ эпидидимит: болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя, дизурия, слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния; ■ эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; ■ простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия. Объективные симптомы ■ эпидидимоорхит: при пальпации определяется увеличенный, плотный и болезненный придаток яичка; ■ простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

Женщины Субъективные симптомы: ■ сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, обильные слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла; ■ эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, обильные слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хр. течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения. Объективные симптомы: ■ сальпингоофорит: при остром течении процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища; при хроническом течении отмечается незначительная болезненность, уплотнение маточных труб; ■ эндометрит: при остром течении процесса определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции; при хронизации процесса отмечается плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.

Лабораторные исследования Верификация диагноза микоплазмоза и уреаплазмоза осуществляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК их возбудителей. Другие методы лабораторных исследований диагностики недопустимы.

ЛЕЧЕНИЕ • Показанием к обязательному лечению является идентификация M. genitalium с помощью молекулярно-биологических методов у пациента либо у его полового партнера. • При выявлении M. hominis и/или Ureaplasma spp. и при отсутствии клинических признаков воспалительного процесса мочеполовой системы лечение не проводится. • Показанием к проведению лечения при отсутствии клинических признаков воспалительного процесса является выявление Ureaplasma spp. и/или M. hominis у доноров спермы, лиц с диагнозом «Бесплодие» и женщин с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе. • Половые партнеры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса)

Лечение микоплазмоза и уреаплазмоза, составляет 10 дней: Препараты выбора, внутрь : - Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки или - Джозамицин по 500 мг 3 раза в день. Альтернативные препараты, внутрь: ‑ Левофлоксацин 500 мг 1 раз /сут или ‑ Офлоксацин 400 мг 2 раза /сут. Особые ситуации Лечение беременных: - джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки. Лечение детей (с массой тела менее 45 кг): - джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма.

КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ МИКОПЛАЗМОЗА И УРЕАПЛАЗМОЗА проводится : - на основании методов амплификации РНК через 14 дней после окончания лечения; -на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее, чем через месяц после окончания лечения

Кандидоз урогенитальный ( УК ) • УК ‑ воспалительное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. • УК является широко распространенным заболеванием, может возникать у лиц обоего пола и наиболее часто наблюдается у женщин репродуктивного возраста. • Частота регистрации кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30‑ 45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Грибы рода Саndida – аэробы. Для питания особенно охотно усваивают сахара, чем объясняется тропизм к тканям, богатым гликогеном, и частый кандидоз при диабете. Пути инфицирования. Согласно современным представлениям, УК не относится к ИППП, что не исключает возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнёров женщин с кандидозным вульвовагинитом.

КЛИНИКА УК. Мужчины Субъективные симптомы: ■ покраснение и отечность в области головки полового члена; ■ высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■ зуд и/или жжение на коже и слизистой оболочке аногенитальной области; ■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■ диспареуния (болезненность во время половых контактов); ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании). Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность в области головки полового члена; ■ высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■ трещины в области головки полового члена.

Женщины • • • Субъективные симптомы ■ белые или желтовато-белые творожистые густые или сливкообразные выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед менструацией; ■ зуд и/или жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области; ■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия). Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища; ■ белые, желтовато-белые творожистые густые или сливкообразные вагинальные выделения на слизистой оболочке вульвы и во влагалище; ■ трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области; ■ при рецидивирующем кандидозном вульвовагинте может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

Осложнения урогенитального кандидоза у женщин • • • развитие ВЗОМТ, возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). Возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии). В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.

Диагностика кандидоза Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза обычно включает следующие виды: - микроскопия: - нативных препаратов с добавлением 10% р-ра КОН и ‑ препаратов, окрашенных по Граму. ‑ Культуральная диагностика показана при отрицательной бактериоскопии и наличии клинических проявлений. ‑ Молекулярно-биологические методы для видовой идентификации обнаружением специфических фрагментов ДНК и/или РНК Кандида.

Лечение урогенитального кандидоза Общее мужчинам и женщинам: • Флуконазол 150 мг однократно; • Итраконазол по 200 мг 1 раз в сут. 3 дня. Местно: При баланопостите: • Клотримазол 1% крем 2 раза / сут 7 дней, • Натамицин 2% крем 1‑ 2 раза/сут 7 дней. Интравагинально: • Клотримазол 100 мг (вагин. табл. )один раз/сутки 7 дней или по 200 мг 3 дня • Натамицин (вагин. супп. ) 100 мг 1 раз/сут 6 дней.

Лечение рецидивирующего УК После основного курса терапии, включающего системный и/или местный антимикотики, рекомендуется проведение поддерживающей терапии в течение 6 месяцев одним из препаратов: • натамицин вагин. суппозитории 100 мг 1 раз в нед. или • флуконазол 150 мг перорально 1 раз в нед. или • клотримазол 500 мг вагин. таблетка один раз в нед.

Лечение беременных: Применяют местно действующие антимикотические средства: ■ натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3– 6 дней (разрешен к применению с 1 -го триместра беременности); или ■ клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению у беременных со 2 -го триместра). Лечение детей: ■ флуконазол - 2 мг / 1 кг массы тела / сут внутрь однократно; ■ натамицин 2% крем - 1 раз в сут в течение 7 дней.

Контроль излеченности Рекомендуют проводить через 14 дней после окончания лечения. Профилактика урогенитального кандидоза • Устранение предрасполагающих факторов • Соблюдение правил личной гигиены • Эффективное лечение больных • Использование индивидуальных средств профилактики.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ