Согласно Международной гистологической и цитологической классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей, в основу которой положен клеточный состав новообразований и характер распространения опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы: - лейкозы (лейкемии) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани; - лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфоидной ткани.
Классификация гемобластозов Гемобластозы Первичное поражение костного мозга (лейкозы) Острые Миелобластный Лимфобластный Миеломонобластный Монобластный Промиелоцитарный О. Эритромиелоз Недифференцируемый Хронические Опухолевый рост вне костного мозга Гематосаркомы Лимфогранулематоз Хр. миелолейкоз Сублейкемический миелоз Эритремия Хр. моноцитарный Хр. лимфолейкоз Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Лимфосаркома Миелобластная саркома Монобластная саркома Эритробластная саркома Плазмобластная саркома Макрофагальная саркома Недифференцируемая саркома
Синдром лимфопролиферативный Синонимы: синдром увеличения лимфатических узлов, лимфаденопатия. Имеет в соей основе увеличение размеров лимфатических узлов различной природы. Лимфоузлы при этом синдроме пальпируются в одной или нескольких группах
Выделяется четыре группы причин увеличения лимфоузлов: 1. Увеличение числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в процессе иммунного ответа на антиген 2. Инфильтрация воспалительными клетками при инфекциях, когда в процесс вовлекаются лимфоузлы 3. Пролиферация в лимфоузлах злокачественных лимфоцитов и макрофагов 4. Инфильтрация лимфоузлов метастатическими злокачественным клетками Практически можно по этиологии и патогенезу выделить даже две группы лимфаденопатий воспалительные и опухолевые
Синдром лимфопролиферативный Основной симптом - увеличение лимфатических узлов. Необходимо при осмотре и пальпации больных выявить ряд параметров этого симптома, что позволяет в дальнейшем проводить дифференциальный диагноз: • точная локализация увеличения лимфоузлов - в одной, двух или нескольких группах, т. е. имеется ли регионарная или генерализованная лимфаденопатия. • оценивается величина лимфоузлов, их консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с кожей, изменения кожи над лимфоузлами, наличие свищей.
Лимфогранулематоз Первичное опухолевое заболевание лимфоидной ткани. Впервые описан английским врачом Ходжкиным в 1832 году Лимфогранулематоз возникает локально в одном из органов лимфоидной системы, а в дальнейшем происходит диссеминация клеток в другие лимфатические узлы (лимфогенно) и внутренние органы (гематогенно)
Кто заболевает лимфогранулематозом ? • Первый пик заболевания в возрасте 20 -29 лет (гистологический вариант НС) • Второй пик заболевания - от 60 лет (гистологический вариант ЛИ) • Распределение по полу одинаковое • Чаще в малочисленных семьях с высоким уровнем жизни и высоким уровнем образования у матери
Какие клетки обнаруживают в биоптате при лимфогранулематозе ? • • Клетки Березовского-Рида-Штернберга Их предшественники Клетки воспаления Клетки, появляющиеся в ответ на выделение цитокинов БРШ-клетками
Что собой представляют клетки Березовского-Рида-Штернберга ? Гигантские клетки с двух- и более дольчатым ядром и огромными, эозинофильными, похожими на включения ядрышками. Классические клетки БРШ имеют зеркально симметричные ядра, напоминающие глаза совы
Другие заболевания, при которых обнаруживаются клетки БРШ • Некоторые другие виды рака - рак молочной железы, рак легкого, меланома • Некоторые воспалительные состояния миозит, инфекционный мононуклеоз Клетки БРШ имеют диагностическое значение при лимфогранулематозе только при наличии соответствующей гистологической структуры
Четыре гистологических варианта ЛГМ • Нодулярный склероз. Хороший прогноз • ЛГМ с лимфоидным преобладанием • Лимфоидное истощение. Связан с синдромом истощающей лихорадки • Смешанно-клеточный вариант
В - симптомы, которые используются в стадировании лимфогранулематоза и имеют прогностическое значение • Необъяснимая лихорадка (38, 5 и выше) • Профузные ночные поты • Потеря более чем 10% массы тела за последние 6 месяцев
Лимфогрануломатоз - стадии. В основе современной классификации лежит распространенность процесса. I стадия - локализованная - поражены 1 -2 группы расположенных рядом лимфоузлов. II стадия - регионарная - поражены 2 -3 несмежные группы лимфоузлов, но по одну сторону диафрагмы. III стадия - генерализованная - поражение групп лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы, селезенка. IV стадия - диссеминированная - помимо лимфоузлов поражены внутренние органы - печень, легкие, плевра и т. д. Каждая стадия подразделяется на две подгруппы: А - отсутствие симптомов биологической активности. Б - имеются признаки биологической активности - лихорадка, кожный зуд, ночные поты, похудание, лейкоцитоз, измененные острофазовые реакции.
Лимфогранулематоз
Лимфогрануломатоз - клиника. • Лимфопролиферативный синдром является основным в клинике ЛГМ. Примерно у 2/3 больных первым проявлением заболевания является регионарное увеличение периферических лимфоузлов • чаще шейных или надключичных • увеличение может быть значительным • узлы плотные, спаяны в пакеты между собой, с кожей не спаяны, как правило, безболезненны, вначале подвижны, а затем по мере роста подвижность их уменьшается • нередко рентгенологически выявляется увеличение узлов средостения, что сочетается иногда с признаками сдавления органов средостения.
Лимфогранулематоз - клиника • Характерным признаком ЛГМ является лихорадка неправильного типа или волнообразная. • Кожный зуд у больных ЛГМ встречается нечасто, но симптом имеет большое диагностическое значение, поскольку не сопровождается каким-либо кожными проявлениями. • Признаками интоксикации является ухудшение общего состояния, ночные поты.
Лимфогранулематоз -диагностика. • В гемограмме отмечаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения, реже эозинофилия. В протеинограмме выявляется увеличение α глобулинов, повышается содержание фибриногена, других показателей "острой фазы". • Решающим методом диагностики является биопсия пораженных лимфоузлов и их гистологическое исследование. Диагноз считается достоверным при обнаружении в биоптатах клеток Березовского-Штернберга. Одновременно устанав ливается гистологический вариант ЛГМ, что имеет определенное значение для прогноза и выбора метода терапии.
Лимфогранулематоз - этапы обследования. Важнейшим этапом обследования больного является установление стадии процесса, т. е. оценка распространенности опухоли. При разработке современной классификации ЛГМ предложена также унификация диагностических исследований при болезни Ходжкина. Выделены 4 категории диагностических процедур: 1) обязательные во всех случаях; 2) зависящие от обнаруженных данных при обязательном обследовании; 3) необязательные, но полезные в качестве дополнительных тестов; 4) необходимые только при определенных клинических ситуациях. К I категории отнесены рентгенотомография легких и средостения, прямая контрастная нижняя лимфография; ко II - рентгенологические и радионуклидные исследования органов с клиническими признаками поражения.
Лимфогранулематоз - этапы обследования Были приняты также дополнительные рекомендации по "долечебному" обследованию, которое включает рентгенологическое исследование грудной клетки и средостения, компьютерную томографию легких, средостения, а также такие методы как диагностическая и лечебная лапаротомия со спленэктомией. Основная задача этого исследования - установление поражения поддиафрагмальных (мезентериальных) лимфоузлов и констатация, таким образом, III стадии ЛГМ. Одновременно с диагностической целью выполняется спленэктомия, один из наиболее вероятных и обширных "опухолевых регионов". В последние годы это исследование в какой-то мере заменяется лапароскопией с биопсией лимфоузлов брюшной полости.
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз - лечение Основной целью лечения больных с I III стадиями является радикальная терапия и излечение, при IV стадии сдерживающая терапия, поддержание длительной ремиссии. У больных IA стадией процесса проводится радикальная лучевая терапия, при которой облучаются пораженные лимфоузлы и регионы вероятного распространения процесса.
Лимфогранулематоз - лечение У больных IБ, II и III стадиями ЛГМ применяют комбинированное лечение полихимиотерапию и облучение. Полихимиотерапия проводится комбинациями различных цитостатических препаратов, например, схема МОПП эмбихин (мустарген), винкристин (онковин), натулан (прокарбазин), преднизолон.
Лимфогранулематоз - лечение При IV стадии проводится обычно полихимиотерапия, лучевая терапия назначается по специальным показаниям, например, при синдроме сдавления. У больных с изолированным поражением органов показано хирургическое лечение.
НХЛ или злокачественные лимфомы являются новообразованиями иммунной системы, включающей подтипы Т- и Влимфоцитарных клеток, реже гистиоциты.
НХЛ Низкая степень злокачественности Злокачественная лимфома из малых лимфоцитов Фолликулярная злокачественная лимфома преимущественно из малых клеток с расщепленными ядрами Фолликулярная злокачественная лимфома из смешанных - малых с расщепленными клетками и больших клеток
НХЛ Промежуточная степень злокачественности Фолликулярная злокачественная форма из больших клеток Диффузная злокачественная лимфома из малых клеток с расщепленными ядрами Диффузная злокачественная лимфома из смешанных, малых и больших клеток Диффузная злокачественная лимфома из больших клеток
НХЛ Высокая степень злокачественности Иммунобластная злокачественная лимфома из больших клеток Лимфобластная злокачественная лимфома Злокачественная лимфома из малых клеток с нерасщепленными ядрами Другие Смешанные злокачественные лимфомы Грибовидные микозы Экстрамедуллярная лимфоцитома Прочие
НХЛ - клиника Клиническая картина лимфом полиморфна. Лимфому следует заподозрить, когда где-либо появляется плотная опухоль, не приносящая бескокойства больному. Иногда появлению опухоли могут предшествовать признаки интоксикации, аутоиммунной гемолитической анемии, васкулита с изменениями кожи, высыпаний на коже типа экземы. Болезнь может начаться с синдрома сдавления венозных или лимфатических сосудов. Диагноз ставится на основании результатов гистологического и гистохимического исследования биоптата из опухоли.
НХЛ - принципы лечения В настоящее время основным принципом лечения лимфом является попытка их радикального лечения. Для этого используются два метода полихимиотерапия и лучевая терапия. Конкретные методы зависят от гистологического варианта лимфомы, степени ее злокачественности, распространенности процесса. Не исключаются также в отдельных случаях хирургические методы
Эритремия
Эритремия
Эритремия
Миелома - это бесконтрольная злокачествен ная пролиферация плазматических клеток. Почти во всех случаях эти клетки продуцируют повышенное количество моноклонального иммуноглобулина (Ig G, A, D, E) или легких цепей каппа или лямбда Злокачественная транс формация происходит до стадии плазматической клетки, в популяции пре-В клеток или даже раньше Средний возраст на момент установления диагноза 65 лет
Миеломная болезнь
Причины смерти больных с плазмоклеточными опухолями • Системные эффекты миеломного белка • Эффекты секретируемых опухолью факторов – таких как фактор, активирующий остеокласты (комбинация Il 6, Il-1 и TNF- ) • Тяжелая анемия в результате супрессии и/или замещения костного мозга • Инфекции в результате подавления продукции нормальных иммуноглобулинов
Нарушения, вызываемые циркулирующими миеломными белками • Увеличение объема плазмы (псевдогипонатриемия) и вязкости крови (агрегация белков) • «Окутывание» тромбоцитов с нарушением их функций • Проявление антительной активности и вступление в реакции с полисахаридами эритроцитов, гликопро теином миелина, актином, тубулином, инсулином, иммуноглобулинами • Депозиты в сердце, нервах, почках с нарушением органных функций
Нарушения функций почек, связанные с отложением депозитов М-протеинов в почках (имеют 50% больных миеломой) 1. Нарушение функций почечных канальцев: в результате фильтрации, реабсорбции и катаболизации L-цепей повреждаются клетки почечных канальцев. Наблюдаются функциональные дефекты как проксималь ных, так и дистальных канальцев (нефрогенный несахарный диабет, нарушение закисления и концентрирования мочи, ацидоз дистальных почечных канальцев)
Нарушения функций почек, связанные с отложением депозитов М-протеинов в почках 2. Миеломная почка: экскреция L-цепей и снижение уровня клубочковой фильтрации приводят к повышению концентрации L-цепей внутри канальцев с последующим образованием цилиндров. Почечная недостаточность развивается чаще при экскреции L-цепей, чем при экскреции Кцепей.
Нарушения функций почек, связанные с отложением депозитов М-протеинов в почках 3. Инфильтрация плазматическими клетками, инфекция мочевыводящих путей, гиперкальциемия, мочекислая нефропатия, дегидратация
Клинические и лабораторные признаки миеломной болезни • • Необъяснимая слабость, утомляемость Боли в спине, остеопороз, остеолизис Рекуррентные инфекции Анемия, повышение СОЭ, гиперкальциемия Гиперпротеинемия, гипонатриемия Почечная недостаточность Протеинурия Бенс-Джонса
МБ - диагностические критерии Диагноз МБ ставится на основании ряда диагностических критериев: Остеолитические очаги (череп). Обнаружение парапротеинов в сыворотке крови и моче. Наличие миеломных клеток в костном мозге.
Дифференциальная диагностика МБ • Сенсомоторная нейропатия • Нефротический синдром • Рефрактерная застойная сердечная недостаточность • Ортостатическая гипотензия • Мальабсорбция
Какой класс иммуноглобулинов обнаруживается при МБ наиболее часто ? • Моноклональный белок класса Ig. G - 55% • Очень редко Ig. D и Ig. E • Миеломный белок из одних только легких цепей - 20% случаев МБ • Биклональная продукция - до 2, 5 % (Ig. G + Ig. A)
Дополнительные исследования, кроме электрофореза белков сыворотки, которые следует провести для установления диагноза МБ и определения ее стадии • Электрофорез белков мочи • Количественная оценка иммуноглобулинов • Исследование скелета (черепа, позвонков, костей таза, кистей и предплечий, бедер, голеней) • Пункция костного мозга и трепанобиопсия • Полный анализ крови, кальций, натрий, креатинин, мочевая кислота
Критерии для определения стадии МБ Большой объем опухоли: • Hb менее 85 г/л • Кальций более 1, 2 г/л • Ig. G › 70 г/л • Ig. A › 50 г/л • Обширные поражения скелета или переломы костей Малый объем опухоли: • Hb более 100 г/л • Кальций нормальный • Отсутствие изменений в костях или солитарная плазмацитома кости • Ig. G < 50 г/л, Ig. A < 30 г/л
Миеломная болезнь
Скачать презентацию Согласно Международной гистологической и цитологической классификации опухолевых заболеваний
Павлович И.М. Гемобластозы_часть2 2008.ppt