Соціальна медицина та організація охорони здоров я як наука

Соціальна медицина та організація охорони здоров’я як наука. Предмет, методи, значення для практики охорони здоров’я. Лектор: канд. мед. наук, доцент Пономарьова Лілія Іванівна

Определение предмета Социальная медицина – это самостоятельная наука, сформировавшаяся в конце 19 -го столетия, изучающая закономерности общественного здоровья и систему здравоохранения

История предмета q Первым примером практического применения методов социальной медицины можно считать раздел Законов Хаммурапи (2000 лет до н. э. ), состоящий из 282 «…справедливых законов, которые могущественный и справедливый царь установил для защиты слабых, угнетенных, вдов и сирот…» q В 17 веке англичане Джон Граунт (1620 -1674) и Вильям Петти (1623 -1687) внедрили статистику в медицинскую практику (в изучение демографических процессов)

История предмета q В 18 веке на медицинских факультетах Западной Европы начинают впервые включать как отдельный раздел в состав той или иной медицинской дисциплины, чаще в судебную медицину, так называемую медицинскую полицию, которая освещала санитарные мероприятия общественного характера. q Медицинская полиция стала первым обобщением представлений об обязанностях государства по охране здоровья своих граждан, главным образом в виде полицейских актов и запретов.

История предмета q. Идеи медицинской полиции развивались в России многими учеными, в частности Е. Мухиным, П. Пелехиным, Ф. Керестури, который начал систематическое преподавание медицинской полиции в России. q. Последнюю, дополненную медикотопографическими и статистическими описаниями, следует рассматривать как ближайшую предшественницу социальной медицины.

История предмета Основателем социальной медицины в мире считается австрийский врач клиницист и гигиенист Иоганн Петер Франк (1745 -1821), который в своем труде «Система совершенной медицинской полиции» отделил вопросы общественной охраны здоровья, провозгласил потребность создания рационального законодательства для борьбы с массовыми заболеваниями, организации лечения и родовспоможения, пропаганды гигиенических навыков среди населения.

История предмета q И. П. Франк применил статистику для доказательства важности общественной охраны здоровья, и также разработал модель системы медицинской опеки «от коляски до могилы» . То есть он впервые обосновал и научно разработал идею государственной организации медицинской помощи. q И. П. Франк внес большой вклад в развитие медицинской и общественной науки в России: в 1805 -1808 гг. он был ректором Петербургской медикохирургической академии, где развивал свои идеи общей медицинской полиции.

История предмета q Особые заслуги в борьбе за внедрение в жизнь оздоровительных мероприятий государственного характера принадлежат англичанам С. Смиту (1788 -1861) и Е. Чедвику (1800 -1890). q Под их влиянием в Англии было создано Генеральное управление здоровья (1848), где начался научный анализ статистических ведомостей, впервые внедрены должности санитарных врачей.

История предмета q Следует отметить важную роль И. Л. Данилевского, который в 1784 г. в Геттингене защитил диссертацию «О государственной власти как опытнейшем враче» . В ней Данилевский широко освещает задачи государства в деле охраны здоровья населения, особенно подчеркивает важность распространения санитарного просвещения среди населения с детства, необходимость ввести во всех школах преподавание «первооснов сохранения здоровья» . q Свою диссертацию И. Л. Данилевский заканчивает таким выводом: «Излечение заболеваний, искоренение их причин необходимо ожидать не от врачей и аптекарей, а только от государственной власти» .

История предмета q С 1903 года в Германии издается первый журнал по социальной гигиене. q В 1905 году в Берлине основано Научное общество социальной гигиены и медицинской статистики, которое способствовало созданию организаций, которые занимались вопросами охраны здоровья детей, борьбы с туберкулезом и алкоголизмом в социально-медицинском аспекте q Научные основы социальной медицины были заложены немецким ученым Алфредом Гротьяном (1869 -1921), который в 1920 году организовал и возглавил в Берлине первую самостоятельную кафедру. q В своем капитальном труде «Социальная патология» А. Гротьян выделяет основные группы заболеваний с точки зрения их социальной обусловленности и обозначает пути общественной борьбы с ними.

История предмета q В 1874 г. 1 съезд земских врачей Херсонской области сформулировал основные принципы организации земской медицины: – Доступность медицинской помощи для всех слоев населения; – Бесплатность медицинской помощи для пациентов; – Квалифицированность медицинской помощи; – Санитарный (профилактический) характер; – Участковый принцип организации с разворачиванием на каждом участке амбулатории и стационара; – Регистрация болезней и смертей с целью изучения их распространенности.

История предмета q С 1923 г. в Украине начинают проводиться массовые санитарно-демографические обследования для получения научных данных и разработки на их основе практических оздоровительных мероприятий (размеры эпидемий тифов, изучение сельских домов, водоснабжения, условий труда, питания, санитарной грамотности). q В 1923 году организованы кафедры социальной гигиены в Харьковском, Киевском и Одесском мед. институтах, а в 1924 году – в Днепропетровском. q С середины 30 -х г. наука подверглась критике, в 1941 г. кафедры переименованы в кафедры организации здравоохранения, запрещены социально-медицинские исследования и преподавание предмета.

История предмета q В 1966 г. социальная гигиена после 35 -летнего забвения была восстановлена как наука и предмет преподавания, кафедры переименованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения. q Однако, только в 1989 г. В Украине была восстановлена работа единой научно-исследовательской институции – Института социальной гигиены и управления здравоохранением в Киеве. С 1996 г. этот институт носит название «Институт общественного здоровья» . q В 1990 г. 2 съезд социальных гигиенистов Украины сменил название науки на социальная медицина и организация здравоохранения.

История предмета q В ХХ веке социальная медицина и организация здравоохранения выходит за рамки национальных границ и становится международной q Проблемы здоровья и его охраны разрабатываются многими международными организациями, ведущую роль, среди которых играет ВОЗ. Эта организация является одним из подразделений ООН. Решение о ее создании принято в 1946 г. , а устав ратифицирован 7 апреля 1948 г. И с тех пор этот день отмечают как Всемирный день здоровья. q Главным положением устава ВОЗ является достижение всеми народами наивысшего возможного уровня здоровья

Основные задачи ВОЗ q Координация международной деятельности в области охраны здоровья; q Предоставление странам необходимой информации о здоровье людей и состоянии его охраны; q Предоставление странам помощи в вопросах охраны здоровья; q Организация работы по борьбе с эпидемическими, эндемическими болезнями другими болезнями; q Охрана психического здоровья; q Проведение систематических исследований в области охраны здоровья; q Способствование подготовке медицинских кадров.

Цель изучения предмета Целью социальной медицины, экономики и организации здравоохранения является разработка и научное обоснование социальных, медицинских и экономических мероприятий, направленных на обеспечение оптимального уровня здоровья населения и его активного долголетия

Задачи предмета q Изучение здоровья населения и процессов его восстановления q Обеспечение всесторонней характеристики изменений показателей здоровья населения городов, областей, регионов и страны в целом q Научное обоснование условий и факторов, которые приводят к положительным и отрицательным изменениям здоровья населения различных социальных, возрастных и других групп населения

Задачи предмета q Разработка направлений оздоровления населения и определения принципов системы здравоохранения, ее теоретических и организационных основ q Анализ деятельности органов и учреждений здравоохранения, создание их рациональных структур и научное обоснование наиболее целесообразных форм организации работы, проведения реформирования и реструктуризации q Составление прогнозов и планов развития системы здравоохранения с целью проведения целенаправленных мероприятий по поддержке достаточного уровня здоровья населения

Методы социальной медицины q Статистический – основной метод социальной медицины т. к. он позволяет изучить массовые явления, касающиеся здоровья и его охраны; q Социологический – позволяет изучить социальную структуру общества и ее влияние на здоровье, методика базируется на анкетировании и интервьюировании; q Эпидемиологический – базируется на изучении многолетней динамики заболеваемости по отдельным видам патологии и заболеваний, изучении правил и законов течения эпидемий; q Экспертных оценок – с его помощью изучается качество и эффективность медицинской помощи; q Исторический – устанавливает исторические закономерности развития общественного здоровья и его охраны;

Методы социальной медицины q Экономический – дает возможность оценить экономическую эффективность систем медицинской помощи; q Экспериментальный – позволяет изучать преимущества и недостатки организационных форм медицинской помощи; q Системного анализа - используется при исследовании общественных и биологических систем (совокупности взаимосвязанных частей, элементов). q Изучение общественного здоровья - представляет собой сложную, развивающуюся, динамичную систему, тесно связанную с другими системами, отраслями, областями знаний.

Разделы социальной медицины q. Медицинская статистика q. Общественное здоровье q. Организация лечебнопрофилактической помощи q. Экономика здравоохранения q. Менеджмент в здравоохранении

Разделы социальной медицины

Медико-статистическое исследование Это научно-организационный процесс, в котором по единой программе проводится наблюдение за определенными явлениями, сбор и регистрация первичных данных, их обработка и анализ.

Медико-статистическое исследование

Основные этапы медикостатистического исследования q Первый этап – в ходе выполнения данного этапа проводится учет и регистрация изучаемых признаков и явлений, проверка собранного материала. На первой стадии также проводится разработка нескольких программ: – Программа наблюдения – перечисление зафиксированных в учетном документе признаков, которые характеризуют каждую единицу наблюдения, отбор перечня тех признаков, которые имеют наибольшее значение для планируемого исследования. – Программа разработки (сведения) материала – в процессе составления данной программы проводится проверка соответствия требованиям полученных статистических данных и размещение их в статистических таблицах. – Программа анализа данных – при составлении этой программы отбираются методы медицинской статистики, которые будут использованы для статистической обработки собранного материала.

Основные этапы медикостатистического исследования q Второй этап – проведение сбора медико-статистического материала для исследования, контроль правильности сбора материала и его соответствия предъявляемым к нему требованиям. q Третий этап подразумевает шифровку данных, распределение единиц наблюдения на однородные группы, проведение расчетов по группам и сведение полученных данных в статистические таблицы, расчет производных статистических величин. На настоящий момент в связи с внедрением в повседневную жизнь компьютерной техники выполнение большинства операций третьего этапа медико-статистического исследования автоматизировано.

Основные этапы медикостатистического исследования q. Четвертый этап включает в себя анализ полученных расчетных и статистических данных, интерпретация и сравнение результатов. q. Пятый этап – проведение литературного и графического оформления полученных результатов, подготовка их к публикации.

Доказательная медицина q Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). q Термин «Доказательная медицина» был предложен группой канадских ученых из Университета Мак. Мастера (1990). q Хотя общепринятого определения термин пока не имеет, но концепции, стоящие за ним, быстро распространяются.

Доказательная медицина q Характерная тенденция медицины западного мира – отход от традиционной индивидуализации лечения каждого больного ( «лечить не болезнь, а больного» ) логически завершилась преобразованием медицины в биотехнологию со стандартизацией диагностического и лечебного процесса q Известно, что многие, даже существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные методы» , до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке. Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие ее эффективность — например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора»

Препарат выбора q Препарат выбора — лекарственный препарат, который применяют в первую очередь при каком-либо заболевании, наиболее часто и стандартно назначаемые при конкретном заболевании вещества. q Списки препаратов выбора для определённой категории заболеваний приводят в методических рекомендациях, которые составляют научно-исследовательские медицинские и фармацевтические институты, министерство здравоохранения и др. q Однако это словосочетание нередко используется при составлении рекламных буклетов, при продвижении новых препаратов, которые ещё практически плохо исследованы, и в действительности вовсе не могут считаться «наиболее эффективными» . Поэтому к данному словосочетанию следует относиться с осторожностью.

Золотой стандарт терапии – единственный наиболее эффективный препарат или врачебная манипуляция, в наибольшем количестве случаев приводящие к излечению, что доказано в РКИ

Принципы доказательной медицины q В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача. q В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандартах GCP, GMP и GLP.

Стандарт GCP q Стандарт GCP ( «Good Clinical Practice» , Надлежащая клиническая практика) — международный стандарт этических норм и качества научных исследований, описывающий правила разработки, проведения, ведения документации и отчетности об исследованиях, которые подразумевают участие человека в качестве испытуемого (клинические исследования). q Соответствие исследования этому стандарту говорит о публичном соблюдении прав участников исследования, правил по обеспечению их безопасности, стремления к не нанесению вреда, а также требований к достоверности исследований. q Эти правила были инициированы в Хельсинской декларации ( «Declaration of Helsinki» ) Международной конференции по гармонизации ( «International Conference on Harmonisation» , ICH).

Стандарт GMP q Стандарт GMP ( «Good Manufacturing Practice» , Надлежащая производственная практика) — система норм, правил и указаний в отношении производства лекарственных средств, медицинских устройств, изделий диагностического назначения, продуктов питания, пищевых добавок и активных ингредиентов. q В исследования выборочных образцов таких продуктов, которая обеспечивает пригодность к использованию лишь самих этих образцов (и, возможно, партий, изготовленных в ближайшее к данной партии время), стандарт GMP отражает целостный подход и регулирует и оценивает собственно параметры производства и лабораторной проверки.

Стандарт GLP q Стандарт GLP ( «Good Laboratory Practice» , Надлежащая лабораторная практика) — система норм, правил и указаний, направленных на обеспечение согласованности и достоверности результатов лабораторных исследований.

Развитие идей доказательной медицины q Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90 -х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. q Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растет число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др. ). q Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. q Крупнейшая мировая организация — Международное Кохрановское (Кохрейновское) Сотрудничество

Виды клинических исследований q Пилотное исследование предназначено для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании, необходимой мощности исследования и т. д. ). q Рандомизированное клиническое исследование, в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (процедура рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо). В нерандомизированном исследовании процедура рандомизации не проводится.

Виды клинических исследований q Контролируемое (иногда используется синоним «сравнительное» ) клиническое исследование, в котором исследуемое лекарственное средство, эффективность и безопасность которого до конца еще не изучены, сравнивают с препаратом, эффективность и безопасность которого хорошо известны (препарат сравнения). Это может быть плацебо (плацебо-контролируемое испытание), стандартная терапия или отсутствие лечения вообще. q В неконтролируемом (несравнительном) исследовании группа контроля / сравнения (группа испытуемых, принимающих препарат сравнения) не используется. q В более широком смысле под контролируемым исследованием имеется в виду всякое исследование, в котором контролируются (по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок (то есть оно проводится в строгом соответствии с протоколом, мониторируется и т. д. ).

Виды клинических исследований q При проведении параллельных исследований испытуемые в различных группах получают либо только изучаемое лекарственное средство, либо только препарат сравнения / плацебо. В перекрестных исследованиях каждый пациент получает оба сравниваемых препарата, как правило, в случайной последовательности. q Исследование может быть открытым, когда все участники исследования знают, какой препарат получает пациент, и слепым (замаскированным), когда одна (простое слепое исследование) или несколько сторон, принимающих участие в исследовании (двойное слепое, тройное слепое или полное слепое исследование) держатся в неведении относительно распределения пациентов по группам лечения.

Виды клинических исследований q Проспективное исследование проводится с делением участников на группы, которые будут или не будут получать исследуемое лекарственное средство, до того, как наступили исходы. В отличие от него, в ретроспективном (историческом) исследовании изучаются исходы проведенных ранее клинических исследований, то есть исходы наступают до того, как начато исследование. q В зависимости от количества исследовательских центров, в которых проводится исследование в соответствии с единым протоколом, исследования бывают одноцентровыми и многоцентровыми. Если исследование проводится в нескольких странах, его называют международным. q В параллельном исследовании сравниваются две или более группы испытуемых, одна или более из которых получают исследуемый препарат, а одна группа является контрольной. В некоторых параллельных исследованиях сравнивают различные виды лечения, без включения контрольной группы. (Такой дизайн