Сочетанные и множественные повреждения Проф Макаревич Е Р

Сочетанные и множественные повреждения Проф. Макаревич Е. Р. Минск 2007

Мёртвый не может рассказать живому, где во время лечения была допущена ошибка. Claude Beck

Определение понятия Политравма – это сложный патологический процесс обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей , с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения , проявляющийся глубоким нарушением всех видов обмена веществ , изменениями ЦНС, сердечно сосудистой системе, дыхательной и гипофизарнонадпочечниковой системах.

Повреждения l l Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча). Множественные травмы -ряд однотипных повреждений конечностей или туловища, или головы (одновременные переломы двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата, множественные раны). Сочетанные повреждения - повреждения опорнодвигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга). Комбинированные повреждения - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более немеханических факторов — термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения).

Статистика l l l 30% множественных травм вызваны ДТП От 9 до 15 % пострадавших с травмами имеют множественные и сочетанные повреждения , при этом 70 -75% из них лица молодого и среднего возраста При изолированных повреждениях шок наблюдается у 1 % пострадавших, при множественных у 21 %, при сочетанных -57%

Выделяют: Доминирующее повреждение – наиболее тяжелое l Конкурентное –равноценное или незначительно уступающее l Сопутствующее – повреждение менее тяжелое l

Смертность l l l В первые 6 часов -60% В первые сутки -70% Летальность при изолированных повреждениях -2% При множественной скелетной травме -17 % При сочетанных повреждениях – 45 -55%

Причины увеличения политравм l l l Резкое увеличение числа автомашин Увеличение скорости передвижения автомашин Потеря боязни высоты и высотное строительство Увлечение экстремальными видами спорта Увеличение числа выживших с политравмой (улучшение работы скорой помощи –довозят тех , кто раньше погибал на месте ДТП)

Политравму можно разделить на 5 групп 1. 2. 3. 4. 5. Множественные переломы мелких и небольших костей , не приводящих к тяжелому состоянию пострадавших -27. 5%. Множественные переломы длинных трубчатых костей 38. 7%(у 11% наблюдается травматический шок, летальность 2. 3%) Множественные повреждения +доминирующий очаг внутренние органы-23, 7%(травматический шок 28%, летальность -38, 1%) Политравма , когда ведущий очаг требует экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям (доля 10 %) Травма не совместимая с жизнью -1, 2%

Травма при падении

Травма автомобилистов Разгибательный механизм повреждения позвоночника

Травма позвоночника Три типа сгибательного перелома тел позвонков.

Травма таза

Рис. . Двустороннее повреждение U-образного хряща вертлужной впадины

Перелом задневерхнего края вертлужной впадины и задний вывих бедра (а); вправление вывиха и фиксация заднего края вертлужной впадины двумя винтами из заднего доступа (б).

Травма не совместимая с жизнью А) Тяжелый ушиб головного мозга или тяжелая рана черепа с обширным разрушением вещества головного мозга и выраженным нарушением жизненных функций Б) Повреждения груди-закрытая травма и ранения груди с множественными , двухсторонними переломами ребер , выраженной деформацией грудной клетки, с двусторонним открытым или напряженным пневмотораксом или гемотораксом, тяжёлая травма сердца и магистральных сосудов В) Повреждения живота – открытая или закрытая травма с множественным повреждением внутренних органов , часто с обширным разрушением брюшной стенки и эвентрацией поврежденных органов Г) Повреждения таза и тазовых органов: Обширная закрытая травма или ранение таза с тяжелым повреждением тазовых органов Д) Длительное (более 7 -8)часов) сдавление обеих нижних конечностей на всем протяжении ; множественные открытые переломы длинных трубчатых костей , сопровождающиеся тяжелым травматическим шоком : повреждения шейного отдела позвоночника с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга

Трудности оказания помощи на догоспитальном этапе Сложность определения тяжести каждого повреждения l Опасность возникновения дополнительных повреждений при лечебно диагностических мероприятиях и транспортировке l Необходимость оказания помощи сразу нескольким пострадавшим l

Схема оказания помощи на догоспитальном этапе 1. 2. 3. 4. Реанимация и общая оценка ситуации Замещение и поддержание функций жизненно важных органов и систем Стабилизация жизненно важных функций и достижение транспортабельности Транспортировка

Цели оказания помощи на догоспитальном этапе l l l Своевременные реанимационные мероприятия на месте Осуществление адекватной иммобилизации Лечение гиповолемии , восполнение ОЦК l Адекватная оксигенация , при необходимости ИВЛ l Эффективная аналгезия

Реанимационные мероприятия

Когда следует прекратить реанимацию? Массаж сердца (и искусственное дыхание) можно прекратить в двух случаях: — когда возобновится спонтанное кровообращение и дыхание, — или , если вопреки массажу сердца, вновь появляются признаки поражения головного мозга: зрачки вновь расширяются, возобновившиеся рефлексы снова исчезают.

Можно ли продолжать операцию, если после остановки сердца в ходе ее была проведена успешная реанимация? В связи с этим можно привести слова Balazs: «. . . если причины, вызвавшие остановку сердца, подвергаются коррекции, запланированная и начатая операция может быть продолжена безо всякой опасности новой остановки сердца. »

Осуществление адекватной иммобилизации Фиксация шейного отдела позвоночника ортезом

Осуществление адекватной иммобилизации Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника

Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса

Всё вышеперечисленное достигается путём l l l Остановки кровотечения Адекватного замещения ОЦК ИВЛ(по показаниям) Проведением медикаментозной терапии (аналгетики и седативные препараты) Выполнение небольших жизненно важных манипуляций (репозиция переломов , дренирование плевральной полости и т. д. )

Остановка кровотечения l Пальцевое прижатие l Наложение жгута l Тампонада (например носа)

Точки прижатия артерий

Места и варианты наложения жгута

Восполнение ОЦК Осуществляется путём инфузии растворов коллоидов и кристаллоидов l Объем инфузии определяется тяжестью повреждения l Восполнение ОЦК начинают с инфузии раствора Рингера l

ИВЛ-исскуственная вентиляция лёгких l Показана в большинстве случаев при политравме , так как часто развивается гипоксемия l Чем раньше начинается ИВЛ , тем благополучнее прогноз

Медикаментозная терапия Аналгетики (наркотические и ненаркотические)- Tramadol (Tramal®): 50— 100 мг per os, 25— 50 мг внутривенно или 300— 600 мг в сутки внутривенно капельно. - Морфин (Morphin®): 5— 10 мг внутримышечно/внутривенно или 1 — 2 мг/час внутривенно капельно. - Buprenorphin (Temgesic®): 0, 2— 0, 6 мг под язык, внутримышечно или внутривенно (в каждой ампуле 1 мл=0, 3 мг). - Piritramid (Dipidolor®): 7, 5— 15 мг внутримышечно или внутривенно (в каждой ампуле 2 мл = 15 мг). -Парацетамол, Ацетилсалициловая кислота l Седативные препараты (транквилизаторы и анксиолитики)

Хирургические манипуляции на догоспитальном этапе l Репозиция переломов l Дренирование плевральной полости при напряженном пневматораксе и т. д.

Стационарный (госпитальный) этап l l l l Оценка глубины и частоты дыхания Определение частоты пульса, артериального давления и индекса шока Осмотр , перкуссия , пальпация и аускультация грудной клетки Осмотр , перкуссия , пальпация и аускультация живота Пальпация и оценка качества пульса на периферических артериях Оценка функции центральной нервной системы Пальцевое исследование прямой кишки , катетеризация мочевого пузыря Определение кровопотери

Оценка состояния дыхательной системы l Оценка глубины и частоты дыхания l Осмотр дыхательных путей l При резких нарушениях дыхания- интубация или трахеостомия (по показаниям)

Оценка состояния сердечно сосудистой системы l Определение частоты пульса, артериального давления и индекса шока l Индекс шока-отношение частоты пульса к систолическому АД ( отражает наличие шока и кровопотери)

Шоковый индекс Альговера

Определение кровопотери Определяется величина кровопотери по одному из методов (Ван-Слейка, Барашкова, Апанасенко) ОЦК = ПОх100 100 х. Ht

Приблизительная зависимость кровопотери от размеров раны Рана Потеря крови % Маленькая(менее 1 ладони) Средняя(1 -3 ладони) 10 20% Большая (3 -5 ладоней) 40% Огромная (более 5 ладоней) 50%

Клинические симптомы острой кровопотери Кровопотеря Клинические симптомы Небольшая (до 500 мл) Отсутствует (АД в норме) Значительная (500 -1000 мл) Небольшая тахикардия до 100 уд. в минуту, снижение систолического АД(95 -100 мм рт ст), спазм периферических сосудов , похолодание конечностей Большая (1000 -1500 мл) тахикардия до 120 уд. в минуту, снижение систолического АД(90 -95 мм рт ст), спазм периферических сосудов, беспокойство , потливость , бледность , олигурия Массивная (более 1500 мл) тахикардия более 120 уд. в минуту, снижение систолического АД(60 -70 мм рт ст), ступор, выраженная бледность , анурия , холодные конечности.

Грудная клетка l Осмотр , перкуссия , пальпация и аускультация грудной клетки l Обзорная рентгенограмма l диагностическая пункция плевральной полости (при получении крови и воздуха торакоцентез , дренирование по Бюлау, аспирация крови и воздуха)

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Область живота l l l Осмотр , перкуссия , пальпация и аускультация живота Обзорная рентгенограмма УЗИ органов брюшной полости Лапароцентез l Микролапаротомия l

Периферические артерии l Пальпация и оценка качества пульса на периферических артериях (Проводится с целью исключения повреждений магистральных сосудов. ) l При подозрении на повреждение магистральных сосудов-выполнение ангиографии.

Ренгенологическое обследование черепа Обзорные R-граммы в 2 -х проекциях. ▪ Фронтальный снимок (голова запрокинута на 30°): изображение пирамиды височной кости, foramen magnum, затылочной кости ▪ Снимок придаточных пазух носа (голова запрокинута на 15°): изображение лицевого черепа. ▪ Снимок пирамиды височной кости по Stenvers (голова повернута на 45° в больную сторону): изображение пирамиды височной кости с внутренним слуховым проходом лабиринтом и сосцевидным отростком. ▪ Снимок височной кости по Schuller (ушную раковину со стороны поражения положить на кассету с пленкой, центральный луч на 30° выше сустава): изображение сосцевидного отростка сигмовидного синуса и височно-нижнечелюстного сустава.

Оценка функции ЦНС Состояние зрачков l Глазное дно l Соски зрительных нервов l Спинномозговая пункция и измерение ликворного давления l

Симптомы повышения внутричерепного давления и стволового синдрома

Область таза Пальцевое исследование прямой кишки , катетеризация мочевого пузыря l УЗИ органов малого таза l l Нисходящая пиелоурография l Уретро и цистография

При лечении методом скелетного вытяжения применяются грузы Ключевский ВВ(1991 г)

Точки проведения спиц при лечении методом скелетного вытяжения Ключевский ВВ(1991 г)

Точки проведения спиц при лечении методом скелетного вытяжения Ключевский ВВ(1991 г)

Точки проведения спиц при лечении методом скелетного вытяжения Ключевский ВВ(1991 г)

Система скелетного вытяжения при лечении переломов бедренной кости Ключевский ВВ(1991 г)

Хирургические вмешательства подразделяются на l l l Неотложные операции, выполняющиеся по жизненным показаниям (напр. , повреждения, осложненные внутренним или наружным кровотечением; трахеостомия при нарушении проходимости верхних дыхательных путей; пункция перикарда при тампонаде сердца). Срочные (экстренные) операции, проводящиеся в течение ближайшего времени с момента повреждения для предотвращения тяжелых осложнений. Для снижения операционного риска перед операцией назначается интенсивная подготовка. В зависимости от характера патологии, допустимые временные рамки от момента поступления в клинику до операции со ставляют, к примеру: - при эмболии сосудов конечностей до 2 часов; - при открытых переломах до 2 часов. ▪ Плановые

Все множественные и сочетанные повреждения можно условно разделить на 2 вида Повреждения сосудов , внутренних органов , головного и спинного мозга и другие повреждения опасные для жизни l Повреждения, не представляющие непосредственной опасности для жизни пострадавших l

Показания к операции при костных повреждениях ▪ Открытые повреждения. ▪ Осложненные переломы (повреждения магистральных сосудов и нервов). ▪ Угроза возникновения осложнений при проведении закрытой репозиции при переломах. ▪ Неэффективность применения консервативных методов лечения. ▪ Интерпозиция мягких тканей. ▪ Отрывные переломы.

Классификация множественных и сочетанных травм по срочности оперативного пособия Требующие экстренной оперативной помощи l l l l Повреждения магистральных сосудов Сдавление и нарастающий отёк головного мозга Открытый и напряжённый гемопневмоторакс Повреждение паренхиматозных и полых органов Мочевого пузыря , уретры, прямой кишки Спинного мозга с признаками его сдавления и обильной ликвореей Отрывы и размозжения конечностей Показанны экстренные вмешательства в том числе у больных в состоянии шока , паралельно с проведением реанимационных и противошоковых мероприятий Не требующие экстренной оперативной помощи l l Открытые и закрытые переломы костей Ушибы грудной клетки и живота без признаков повреждения внутренних органов Раны и ушибы мягких тканей всех локализаций Вывихи Показаны реанимационные и противошоковые мероприятия. Оперативное лечение после выведения из шока

Схема оказания помощи на госпитальном этапе l устранение болевой импульсации l ликвидация источников инфекционных осложнений l профилактика и лечение тяжёлых последствий травм

Последовательность оказания помощи при множественных и сочетанных травмах 1. Экстренная помощь по жизненным показаниям 2. Срочные вмешательства по выведению из шока 3. Плановые оперативные вмешательства 4. Реабилитация

Показания к неотложным хирургическим вмешательствам l l l l Череп –сдавление головного мозга нарастающей внутричерепной гематомой или вдавленными костными отломками Грудная клетка -ранение сердца и крупных сосудов, повреждения лёгких, разрывы трахеи и пищевода и т. д. Живот – повреждение полых и паренхиматозных органов Таз -разрывы мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, массивное внутритканевое кровотечение Повреждение магистральных сосудов Позвоночник –сдавление спинного мозга Отрывы и размозжение конечностей

Типичные места диагностических трепанаций черепа

Косая плоскость пропиливання при остеопластнческон трепанации (изнутри кнаружи)

Фиксация костной пластинки проволочным швом при остеопластической трепанации

Осложнения, развивающиеся у больных с политравмой По распространённости l Общие -(эмболии и тромбоэмболии, сепсис и т. д. ) l Местные - (нагноение ран , остеомиелиты и т. д). По времени развития l Ранние (тромбозы, эмболии и т. д. ) l Поздние( пролежни, контрактуры и т. д. ) По превалирующим проявлениям l Гнойно септические а)в зоне перелома –нагноение ран , остеомиелиты б)вне этой зоны-пневмония , плеврит бронхит, интоксикационные психозы l Токсические осложнения –острая почечная и печеночная недостаточность , полиорганная недостаточность.

Гнойно – септические осложнения Рис. Открытый косой перелом в нижней трети правой голени, осложненный остеомиелитом (свищевая форма). А )- через 3 мес после травмы - положение отломков в гипсовой повязке после лечения; Б)- лечение аппаратом Илизарова; В) - через 5 мес консолидация: состояние после снятия аппарата.

Открытый перелом обоих костей предплечья на границе нижней и средней третей с большим смещением типа 1 ПБ (а, б); первичная обработка раны и ослабляющие насечки на коже; внутрикост-ный остеосинтез (в) металлическими стержнями Богданова. Рана зажила первичным натяжением с ограниченным поверхностным сухим краевым некрозом кожи (г, д). Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в особенности на голени, когда при обработке невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.

Гнойно – септические осложнения Рис. а) Минимальная доза стафилококков, при которой развивается абсцесс, б) Присутствие инородного тела и в) сдавливание увеличивают опасность инфекции (по Elek и Сопеп )

Промывочно-отсасывающее дренирование а) Закрытый способ б) полузакрытый способ в) открытый способ

Состояния, способствующие возникновению инфекции Общие причины • Диабет • Длительное лечение кортикостероидами • Лейкопения • Гипогаммаглобулинемия • Прием цитотоксических препаратов • Иммунодепрессивная терапия • Состояние после спленэктомии • Коллагсновые болезни Факторы, понижающие окислительт-воссташвителный потенциал тканей • Тканевая аноксия • Размозжения тканей • Оставление инородного тела • Ожог • Недостаточность периферического кровообращения Злокачественные процессы • Опухоли толстой кишки, легких, матки • Лейкозы Интенсивная предоперационная подготовка, «стерилизация» кишечного тракта Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и внутренних женских половых органах Повреждения пищеварительного тракта Укусы (человеком и животными)

Тромбоз глубоких вен ▪ Симптомы: отек нижней конечности, чувство тяжести и напряжения, боли при движении и сдавлении икр, боли при сдавлении в области Гюнтерова канала и дистальнее в зависимости от локализации процесса, боли при дорзальном сгибании стопы (симптом Хоманса). ▪ Факторы риска: возраст свыше 40 лет, женщины, тромбозы в анамнезе, избыточный вес, сахарный диабет, объем, вид и длительность хирургического вмешательства. ▪ Диагностика: клиническое исследование, флебография, допплерофафия. ▪ Причины триада Вирхова: - замедление кровотока (напр. , послеоперационная иммобилизация); - изменения сосудистой стенки (напр. , заболевания вен); - патологический состав крови (напр. , послеоперационная гиперкоагуляция). ▪ Лечение: цель своевременное удаление или лизис тромбов, чтобы предотвратить эмболию легочной артерии или посттромботический синдром: - как первое мероприятие: постельный режим с возвышенным положением ног, гепаринизация; - консервативное лечение: антикоагупянтная терапия (сначала гепарин, затем препараты непрямые антикоагулянты до 6 мес. ), если возможно тромболизис стрепто- или урокиназой; - хирургическое лечение: тромбэктомия.

Тромбоэмболия легочной артерии l l l Дифференцировать тромбоз и эмболию трудно Развивается внезапно на фоне полного благополучия Источники тромба чаще всего служат тромбы глубоких вен нижних конечностей и таза(50% вены голени , 20% бедра, 20%малого таза, 1% полости сердца , 5% верхняя полая вена Тромбозы и эмболии редко являются прямым результатом травмы и возникают , как правило полсе длительного пребывания пациента в постели. Чаще развиваются на 2 -3 неделе Причина развития – нарушение баланса свёртывающей и противосвертывающей систем

Тромбоэмболия легочной артерии патогенез l Механическое препятствие кровотоку l Обструкция в системе малого круга кровообращения l Спазм коронарных артерий и острая ишемия миокарда

По клиническому течению различают l Острые тромбоэмболии -продолжительность до 1 часа. Частота -30%, массивная окклюзия основного ствола и главных ветвей легочных артерий, клиника тяжелого инфаркта или разрыва легочной артерии l Подострые –от нескольких часов до суток , частота -50%, выключается 60% легочного кровотока l Хроническая –длится до нескольких дней и недель , частота – 20 %, обтурируются мелкие долевые и сегментарные артерии , протекает под видом бронхопневмонии , инфарктной пневмонии

Лечение l l l l Тромболитическая терапия (по показаниям тромболизис (стрептаза, фибринолизин) , низкомолекулярные гепарины под контролем свёртывающей системы крови) Спазмолитики – папаверин , никошпан Инфузионная терапия под контролем показателей гемодинамики Поддержание нормальной оксигенации крови Устранение гипоксии , ГБО Гипотермия ИВЛ при дыхательной недостаточности

Жировая эмболия l l l Как правило возникает на фоне шока в первые сутки после травмы Патогенез - нарушение жирового обмена в результате гипоксии и нарушения микроциркуляции По превалирующим клиническим проявлениям различают 2 формы : Легочную Церебральную

Легочная форма жировой эмболии l Нарушение l Кашель дыхания с мокротой , а иногда и кровью l Боли за грудиной

Церебральная форма Потеря сознания l Судороги l Стойкая гипертермия l тахикардия l

Клинические признаки характерные для всех видов жировой эмболии l l l Петехиальная сыпь и мелкие кровоизлияния на груди , коже верхних конечностей , оболочках глаз , коньюктиве Глазное дно , перивакулярный отёк, околососудистые кровоизлияния При капилляроскопии капельки жира в капиллярах коньюктивы При рентгенографии –усиление легочного рисунка “картина метели “–мелкие множественные и сливающиеся пятна в нижних и средних полях , позже резко сниженная пневматизация В ОАК резкое снмжение гемоглобина

Лечение l l l Улучшение реологических свойств крови Липостабил – по 40 -60 мл. в день в течении 3 дней , затем дозу снижают Поддержание нормальной оксигенации крови Устранение гипоксии , ГБО Гипотермия ИВЛ при дыхательной недостаточности

Информирование пациента при экстренных вмешательствах ▪ Объем информации для больного при вмешательствах по жизненным показаниям сокращается до минимума. ▪ Право пациента получить информацию не отменяется даже при опасных для жизни заболеваниях, если пациент в сознании и дееспособный. ▪ Оперативное вмешательство в экстренном случае может быть проведено без согласия больного только после установления недееспособности пациента психиатром и с разрешения администрации лечебного учреждения. ▪ Оперативное вмешательство по жизненным показаниям у детей разрешается без согласия законных представителей пациента. ▪ В случае недееспособности пациента врач должен выполнить экстренное хирургическое вмешательство, юридически правильно оформив историю болезни, чтобы не быть виновным в неоказании помощи.

Практические действия ▪ Объяснение больному оформляется словесно или письменно в свободной форме или на специальном бланке при соответствующем вмешательстве. ▪ В каждом конкретном случае согласие должно документироваться письменно из юридических соображений, в лучшем случае в присутствии свидетеля. ▪ Рекомендуется так называемое поэтапное объяснение, которое состоит из письменной информации, изложенной на бумаге, и устной беседы: - пациент получает лист-разъяснение с просьбой подробно его прочитать и выяснить неясные пункты или сохраняющиеся вопросы в разговоре с врачом; - объяснение должно проводиться до премедикации; - при беседе врач должен убедиться, что пациент понял объяснения врача и согласен на операцию; - подписанное пациентом согласие подшивается к истории болезни. Перед выполнением вмешательства оператор должен еще раз убедиться в этом и при отсутствии согласия больного отменить операцию!

Список литературы по теме l l l l l С. И. КИРИЧЕК ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ -МИНСК 2002 Бойчее Б. , Конфорти Б. , Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. —София, 1961. — 832 с. Девятое АЛ. Чрескостный остеосинтез. — Кишинев, 1990. — 286 с. (Илизаров ГЛ. ) uizarov C. A. Transosseus Osteosynthesis. — Berlin, Heidelberg Springer. Verlag, 1992. Каплан. А. В. Повреждения костей и суставов. — Изд. 3 -е. — М. , 1978. — 568 с. Каплан А. В. , Махсон Н. Е. , Мельникова В М, Гнойная травматология костей и суставов. — М. , 1985. — 384 с. Ключевский В. В. Скелетное вытяжение. — Л. , 1991. — 160 с. Корнилов Н. В. , Грязнухин Э. Г. Медицинская помощь при несчастных случаях и стихийных бедствиях. — СПб. , 1992. — 178 с. Корнилов Н. В. , Грязнухин Э. Г Руководство по травматологии Санкт-Петербург-1999 Красное А. Ф. , Аршин В. М. , Цейтлин М. Д. Справочник по травматологии. — М. , 1984. - 400 с. Крупно ИЛ. Руководство по травматологии и ортопедии. — Л. : Медицина, 1974. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. — Минск, 1978. — 512 с. Мовшоеич ИЛ. Оперативная ортопедия. — М. : Медицина, 1983. — 416 с. Никитин Г. Д. , Грязнухин Э. Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения. — Л. , 1983. — 268 с. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. — Изд. 2 -е. — М. , 1990. — 592 с. Руководство по травматологии и ортопедии / Под ред. Н. П. Новаченко. — М. , 1967. Юмашев Г. С. , Епифанов В А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. — М. : Медицина, 1983. Behler L. (Белер Л. ) Техника лечения переломов костей. — Пер. с нем. — М. — Л. , 1937, — 503 (Watson-Jones Я) Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. —Пер с англ. - М. , 1972. — 677 с.

Спасибо за внимание !!!