СО ОКБ 1 Протокол смерти мозга К. м. н. Н. Ш. Гаджиева
Смерть мозга определяется как полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, включая ствол, регистрируемое при работающем сердце и ИВЛ.
Поддержание внутричерепного гомеостаза. ►Vобщ = Vкровь+Vцсж +Vмозг+VH 2 O+Vх ► Итог: ВЧД 8 -10 мм. рт. ст.
Прецеребральный реверберирующий кровоток Смерть мозга соответствует прекращению мозгового кровотока
абсорбции ЦСЖ Травма Гипоксия Ишемия Кровоизлиян ие Опухоль Интоксикация Масс эффект, Отёк Рост ВЧД Дислокация ствола мозга Дыхательная недостаточность Затруднение венозного оттока Гипоксия и ишемия ткани мозга Снижение артериального притока - ишемия Прекращение артериального кровотока! Аутолиз ткани мозга (респираторный мозг) Биоэлектрическое молчание мозга Кома
Патологическая анатомия Анатомическое образование Найденные микроскопические изменения. Кора Практически одинаковые изменения во всех отделах: очаги некроза, отёк; розовая (гематоксилин и эозин) окраска цитоплазмы. Глиальная и гематогенная реакция отсутствует. Промежуточный мозг Перивентрикулярный отёк. Неоднородные литические изменения в субталамусе, таламусе и гипоталамусе (результат тенториального вклинения). Гипофиз Может быть частично сохранён (из-за возможного наличия экстракраниальной гемоциркуляции). Петехиальные или сливные кровоизлияния. Кариопикнотические изменения в передней доле. Ствол мозга Продолговатый мозг сплющен. Выраженный отёк, кровоизлияния, инфаркт и некроз среднего мозга. В 15% изменения моста не выражены. Мозжечок Набухание, венозное полнокровие, фрагментация. Зернистый слой размыт в связи с недостаточной окрашиваемостью анилином. Спинной мозг. Не изменен, за исключением 2 верхних сегментов.
60 -е годы… трансплантологи или неврологи? ► 1963 первые критерии и гипотеза о возможности констатации смерти на основании неврологических признаков. § Shwab RS, Potts F, Mathis P. EEG as an aid in determining death in presence of cardiac activity. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1963; 15: 147. ► 1966 Конференция трансплантологов CIBA (неприятие концепции СМ из-за юридических проблем) ► 1968 Гарвардские критерии смерти мозга. ► 1968 Международная конференция в Женеве (CIOMS).
70 -е годы… ► Общественное обсуждение возможности констатации смерти по неврологическим критериям. ► 1975 глава «Прогноз восстановления функций организма и диагноз смерти мозга» в монографии В. А. Неговского «Основы Реаниматологии» без четких клинических критериев. ► 1976 Разделение концепции смерть мозга и смерть ствола мозга. ► 1977 Начало The Collaborative Study of Cerebral Death
Выводы President’s Commission (1981) ► СМЕРТЬ МОЗГА С ЗАКОНАДАТЕЛЬНОЙ, РЕЛИГИОЗНОЙ И ЭТИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПОЛНОСТЬЮ ЭКВИВАЛЕНТНА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА. Кома без признаков какого либо мозгового ответа. ► Стволовая арефлексия. ► Апноэ при р. СО 2 выше 60 мм. рт. ст. ► Подтверждение необратимости состояния. ► Период наблюдения в зависимости от клинической ситуации. ► Исследования, подтверждающие прекращение мозгового кровотока проводятся в случае, если невозможно клинически исследовать стволовые рефлексы, достоверно не ясна причина комы, для сокращения времени наблюдения. ►
80 -е годы… ► 1983 глава «Смерть Мозга (Запредельная кома)» в монографии Л. М. Поповой. § Критерии, аналогичные Английским от 1976 года, плюс ценз врачебной компетенции « 5 лет стажа» ► 1986 глава в «Очерках по реаниматологии/АМН СССР» В. А. Неговского. § Критерии и алгоритм констатации смерти на основании смерти мозга ► 1987. «Инструкция по констатации смерти в результате полного и необратимого прекращения функций головного мозга» и «временная инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров – трупов»
90 -е годы… ► 1993. Обновление инструкции по констатации смерти мозга в России. (гипотензия и гипотермия стали исключающими факторами, сокращение времени наблюдения до 12 часов. ) ► 1995. Формирование в США критериев на основе принципов доказательной медицины ► 1995. Создание Мобильной Нейродиагностической Бригады при МКЦОД.
2000 -е годы… ► Изучение направлено на определение информативности и необходимости подтверждающих тестов, параметров теста на апноэ. ► 2001 обновление в России «Инструкции о констатации смерти мозга» . (четко прописан алгоритм использования подтверждающих тестов, сокращено время наблюдения) ► 2007 очередное обновление рекомендаций Американской Академии Неврологии § http: //www. aan. com/professionals/practice/guideline/index. cfm
Впервые критерии смерти мозга были введены в Гарвардской медицинской школе в 1968 году и требовали: • Наличия ареактивной комы • Апноэ • Отсутствия окулоцефалических и спинальных рефлексов • Изолинии на ЭЭГ • Устойчивости данного состояния в течение 24 часов при отсутствии лекарственной интоксикации и гипотермии.
Надежность клинических признаков смерти мозга невероятно высока. Специальные исследования многих сотен больных в разных странах показали, что ни у одного (!) человека с установленными клиническими признаками смерти мозга, восстановления функции мозга в последующем не наблюдалось.
Четыре этапа в диагностике смерти мозга (Российская Федерация, 2001 г. ) • Установление этиологии заболевания • Исключение потенциально обратимых состояний, которые могут вызвать признаки схожие со смертью мозга (интоксикации, гипотермия и др. ) • Установление клинических признаков смерти мозга: кома, отсутствие стволовых рефлексов, апноэ • Проведение подтверждающих тестов (при необходимости)
Этап I Установление этиологии заболевания • Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. • Первичное повреждение мозга развивается вследствие резкого повышения ВЧД и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (ЧМТ, инсульты, опухоли, закрытая ООГ и др. ).
Этап II Исключение потенциально обратимых состояний, которые могут вызвать признаки схожие со смертью мозга. • Интоксикации, включая лекарственные, • Первичная гипотермия, • Гиповолемический шок, • Метаболические эндокринные комы, • Применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32˚С, АД систолическое не ниже 90 мм рт. Ст.
Этап III Установление клинических признаков смерти мозга. • Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) • Атония всех мышц. • Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители. • Отсутствие фотореакции, неподвижность глазных яблок. • Отсутствие корнеальных рефлексов. • Отсутствие окулоцефалических рефлексов • Отсутствие окуловестибулярных рефлексов • Отсутствие трахеальных рефлексов • Апноэ (с проведением разъединительного теста)
Главные условия. (раздел II) Ø Ø Ø Кома Отсутствие рефлексов ствола головного мозга Апноэ Длится более 6 часов. Известна причина состояния. Исключены потенциально обратимые заболевания (интоксикация, во время осмотра - r. Т>32, САД> 90 мм. рт. ст. )
Разъединительный тест (тест апноэтической оксигенации) Регистрация апноэ не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное воздействие на организм, прежде всего на мозг и сердце. Отключение от аппарата проводится только с помощью специального разъединительного теста.
Этап IV Дополнительные или подтверждающие тесты • ЭЭГ – только при травме или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок. • Панангиография сонных и позвоночных артерий – только для укорочения длительности наблюдения.
Длительность наблюдения (Россия, 2001) С 2001 года – 6 часов при первичном поражении мозга, начиная с момента первого установления клинических критериев.
Ø Ø Ø Газоанализатор. Кислородный контур. Монитор ЭКГ и АД. § § Желательно так же: ИВЛ не РО-6 Монитор, позволяющий отслеживать дыхательные движения и с датчиком температуры. Электроэнцефалограф с игольчатыми электродами. Минимальное оснащение стационара.
КОМА (3. 1 -3. 3) Глубина по ШКГ 3 балла. Ø Отсутствие мышечного тонуса Ø Обратить внимание на гримасы при исследовании ответа на болевые раздражители. Основное место проверки болевой чувствительности – точки выхода V нерва, ВНЧС. Ø
Зрачки (3. 4) Диаметр 5 -9 мм. Ø Возможна анизокория, косоглазие, при том, что диаметр минимального зрачка более 5 мм. Ø ОТСУТСВИЕ РЕАКЦИИ НА ПРЯМОЙ ЯРКИЙ СВЕТ Ø
Глазодвигательные реакции (3. 5 -3. 7) Любые спонтанные (нистагм) или вызванные движения глазных яблок исключают диагноз смерти по неврологическим критериям (смерти мозга) Ø Моргание при исследовании корнеального рефлекса исключает смерть мозга. Ø Исследования – окулоцефалический рефлекс, калорическая проба. Ø Ø Они не проводятся, если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника или разрыв барабанной перепонки либо перелом височной кости.
ЭЭГ (4. 1) ► ЭЭГ ТОЛЬКО при невозможности исследовать глазодвигательные реакции. § 30 минут непрерывной записи.
Ø Ø Обязательная санация в присутствии членов консилиума. Движения интубационной (трахеостомической) трубкой. Фарингеальные и трахеальные рефлексы (3. 8)
Разъединительный тест (3. 9) Ø Ø Проводится после того, как исследованы все остальные признаки. Смысл – исследовать жизнеспособность дыхательного центра. § Если при повышении PСО 2 больше 60 мм. рт. ст. дыхания не появилось, значит дыхательный центр (продолговатый мозг) безвозвратно погиб.
Разъединительный тест. Подготовка. Достаточная инфузионная поддержка в течение минимум 3 -4 часов перед тестом. Ø Вентиляция 100% кислородом за 15 -20 минут до планируемого начала теста. Ø НОРМО- или ГИПОвентиляция!!! Ø Согревание больного. Ø Изготовление приспособления для инсуфляции увлажненного О 2 в трубку. Ø Забор артериальной крови. Необходимые параметры: Ø р. О 2 больше 200 мм. рт. ст. р. СО 2 35 -45 мм. рт. ст.
Разъединительный тест. Берем артериальную кровь Ø Одновременно отключаем ИВЛ, выключая сигнал тревоги Ø Помещаем катетер, уже подающий О 2 6 -8 л/в мин. в интубационную трубку на 10 см. Ø Следим за АД, сатурацией, ЧСС, движениями грудной клетки и часами. Ø Через 10 -15 минут повторный забор крови. Ø Если р. СО 2 >60 – подключаем к ИВЛ. Ø Если нет – повторный забор каждые 5 -7 минут. Ø
Разъединительный тест. Ø К чему нужно быть готовым: • • Пульсация сердца при длительном монотонном наблюдении за грудной клеткой при подаче О 2 может быть воспринята за дыхание. Симптом Лазаря и другие спинальные автоматизмы. Острая аритмия или гипотония. Появление дыхательных движений.
Апноэтический тест • в 92% стран обязателен • в 89% стран целевой уровень p. CO 2 60 мм рт. ст. • в остальных странах необходимо увеличение на 20 мм рт. ст. выше исходного уровня p. CO 2.
Реверберирующий кровоток по экстра-интракраниальным артериям
ЦА и ТКД внутренних сонных артерий при СМ ICA termination flow ICA – “stop-contrast”
ЦА и ТКД позвоночных артерий при СМ Reverberation flow Stop-contrast
Через 6 часов после окончания теста (при первичном поражении мозга)– подписание протокола консилиума о констатации смерти на основании смерти мозга, который вклеивается в и/б. Ø При гипокси-ишемическом поражении 24 часа. Ø Последний дневник – «На основании диагноза смерти мозга, установленного консилиумом, констатирована смерть больного» . Ø • «Реанимационные мероприятия» и другие записи не делаются.
Ø Ø Ø Реаниматолог – лечащий врач. Стаж работы по специальности более 5 лет. Невролог. Стаж работы по специальности более 5 лет. Если проводится ЭЭГ, или ангиография то соответствующий специалист. Минимальный состав консилиума.
Что НЕ исключает диагноз смерти мозга: Спонтанные движения конечностями за исключением горметонии Ø Движения, напоминающие дыхательные (подъем и отведение плеч, движение межреберных мышц без изменения дыхательного объема) Ø Потливость, покраснение кожи, тахикардия Ø Нормальное АД без вазопрессоров. Ø Отсутствие полиурии Ø Глубокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского, тройное сгибание. Ø
Спонтанные и вызванные автоматизмы Подошвенное сгибание/разгибание ØСухожильные рефлексы ØБрюшные рефлексы ØКремастерный рефлекс ØТонические шейные рефлексы ØТройное сгибание ØИзолированные судороги в руках ØОдностороннее разгибание-пронация ØАсимметричный опистотонус ØУндуляция стопы ØФеномен Лазаря ØПсевдодецеребрация (спонтанная/провоцируемая ИВЛ) ØПовороты головы ØДвижения, напоминающие дыхательные ØОткрывание глаз в ответ на раздражитель Ø
