СНО по госпитальной терапии Немедикаментозное лечение ХСН Выполнил

СНО по госпитальной терапии Немедикаментозное лечение ХСН Выполнил студент 5 курса Данилов К. В.

1 2 3 4 5 Диета

СОЛЬ I ФК – не употреблять соленой пищи II ФК – плюс не досаливать пищу III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли

ЖИДКОСТЬ Около 2 литров в сутки, минимум 1, 5 л/сутки Ограничение потребления – только при декомпенсации

МАССА ТЕЛА Прирост >2 кг за 1 -3 дня – задержка жидкости Потеря массы тела на 5 и более кг за 6 месяцев – патологическая потеря массы тела Нет прямых рекомендации по снижению массы тела – парадокс ожирения

АЛКОГОЛЬ Противопоказан пациентам с алкогольной кардиомиопатией При ИБС до 20 мл этанола в сутки может улучшить прогноз КУРЕНИЕ строго противопоказано!

1 2 3 4 5 Физическая нагрузка

Физическая реабилитации противопоказана при: A) активном миокардите, B) стенозе клапанных отверстий, C) цианотических врожденных пороках, D) нарушениях ритма высоких градаций, E) приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВЛЖ

1 2 3 4 5 Электрофизиологические методы

Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне оптимальной медикаментозной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение.

Бивентрикулярная электрокардиостимуляция (Сердечная ресинхронизирующая терапия) Обоснование метода • Асинхронное сокращение стенок снижает ударный объем и САД • Нарушение работы митральных мышц усугубляет митральную регургитацию • Приводит к ремоделированию ЛЖ • Ширина комплекса QRS является прогностическим маркером при ХСН При этой методике происходит трехкамерная стимуляция сердца: • один электрод в правом предсердии, • второй в правом желудочке, • третий в левом желудочке (через коронарный синус). Такая методика позволяет регулировать АВ-задержку и межжелудочковую задержку.

СРТ – метод лечения пациентов с выраженной систолической дисфункцией и расширенным комплексом QRS. Для принятия решения используются параметры: • • Длительность QRS ФК ХСН ФВЛЖ Ритм сердца (синусовый или ФП) Существует СРТ с функцией дефибрилляции и без.

Параметры СРТ • • Позиция электрода АВ задержка МЖ задержка Количество камер Стандартный режим СРТ – бивентрикулярная стимуляция с АВ задержкой при наличии зубцов Р 100 -120 мс, с позиционированием электрода ЛЖ в латеральную или заднелатеральную вену коронарного синуса.

Соблюдение бивентрикулярной стимуляции – очень важно! Иначе выше смертность от всех причин и частота госпитализаций по поводу ХСН. Среди причин, которые нарушают: • Длительная АВ задержка – плохое программирование • Мерцательная аритмия или предсердная тахикардия • Желудочковая экстрасистолия Наибольшая задержка механического сокращения ЛЖ в заднелатеральной области – поэтому туда устанавливают электрод. Было показано, что имплантация электрода в место с наиболее поздней механической активацией дает более хорошие эффекты. Однако, изолированная стимуляция ЛЖ показывает сходные результаты в отношении теста с 6 -минутной ходьбой, качества жизни, ФК. Но эхокардиографические критерии лучше при бивентрикулярной стимуляции (ФВЛЖ, объем ЛЖ)

Показания при синусовом ритме QRS БЛНПГ ФК ХСН Максимальный эффект наблюдается при БЛНПГ и QRS > 150 мс и ФК ХСН III-IV

Показания при ФП Сложность применения при СРТ при ФП заключается в том, что наличие конкурирующего ритма предсердий способствует потери бивентрикулярной стимуляции, что ведет к ухудшению прогноза. СРТ при ФП применяется с теми же показаниями, что и при СР (на настоящий момент недостаточная доказательная база) При низком бивентрикулярном захвате – выполнение абляции АВС

При наличие показаний к постоянно ЭКС, рекомендуется использовать СРТ у пациентов со сниженной ФВЛЖ (менее 35%) Следует рассматривать СРТ-Д при имплантации СРТ у молодых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни При имплантации ИКД следует совмещать его с РСТ при наличии показаний для последней (QRS, ФВЛЖ, БЛПНГ)

Внезапная сердечная смерть – подавляющая причина смерти при ХСН Для ее профилактики используется имплантируемый кардиовертердефибриллятор, который срабатывает при появлении фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии. Показания • У пациентов с симптомной неишемической систолической дисфункцией ЛЖ или ишемической систолической дисфунцией ЛЖ через 40 дней после ИМ с ФВЛЖ 30 -40% - ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА • Всем больным с эпизодом остановки сердца или желудочковой тахикардии при сниженной ФВЛЖ менее 35% - ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

1 2 3 4 5 Механическая поддержка

Насосы: • Объем-перемещающие • Аксиальные • Центрифугальные Бивентрикулярные • Поддержка или замещение обоих желудочков • Остаточная функция сердца не нужна Унивентрикулярные • Маленькие размеры • Полностью имплантируемые • Лучше качество жизни

1 2 3 4 5 Клеточная терапия

Механизмы: • Секреция ростовых и антиапоптотических факторов • Дифференцировка в КМЦ, эндотелиальные клетки • Феномен слияния Используются: • Клетки ККМ • Мононуклеарные клетки крови • Культуры клеток скелетной мускулатуры