СНК кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Заведующий кафедрой член-корр

СНК кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Заведующий кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д. м. н. , профессор Богомильский М. Р. Анатомия носоглотки Проблема гипертрофии носоглоточных миндалин Руководитель кружка: д. м. н. , профессор Рахманова Ирина Викторовна Выполнила: студентка 6 курса Соколова Е. В.

Анатомия носоглотки

Анатомия носоглотки

Особенности строения носоглотки у детей Носоглоточная миндалина при рождении представляет собой небольшое шарообразное скопление лимфоцитов на 2 -4 тонких складках слизистой оболочки, идущих в сагиттальной плоскости, и более коротких и загибающихся кпереди складок, расположенных во фронтальной плоскости. У детей первого полугодия жизни полость носоглотки низкая и остроугольная, поэтому даже небольшое увеличение носоглоточной миндалины может вызвать значительное нарушение функций носа. Характерна иммуносупрессия лимфоидного глоточного кольца, проявляющаяся недостаточностью выработки Ig. A и Т-хелперов.

Определение Аденоиды (аденоидные вегетации, гипертрофия глоточной миндалины) - увеличение глоточной миндалины, вызывающее обструкцию верхних дыхательных путей, а так же нарушения со стороны других органов и систем.

Эпидемиология Гипертрофия аденоидных вегетаций выявляется у 45 -62% детей дошкольного и младшего школьного возраста, обратившихся к оториноларингологу. Заболеваемость детей в возрасте до 14 лет составляет 15, 3 -16, 1 на 1000. Наиболее часто болезни глоточной миндалины наблюдаются у детей от 3 до 7 лет (3, 9 -5, 2 на 1000).

Классификация аденоидов I степень – глоточная миндалина прикрывает верхнюю треть сошника и хоан. II степень – глоточная миндалина прикрывает половину сошника и хоан. III степень – глоточная миндалина полностью закрывает сошник и хоаны.

Этиология и патогенез Значительные изменения в морфофункциональной организации миндалин в первые 5 -7 лет жизни ребенка. Постоянная избыточная антигенная стимуляция на фоне имуннодефицита, что приводит к компенсаторному увеличению лимфоидной ткани глотки с развитием лимфоаденопатии. Особая предрасположенность детского организма в виде лимфатического диатеза. Аллергические реакции в слизистой оболочке и лимфоидной ткани глотки, что приводит к ее гипертрофии.

Клиническая картина Затруднение носового дыхания. Выделения из носа. Храп и синдром обструктивного апноэ во время сна. Изменение тембра голоса. Кашель. Нарушение слуха. Регионарный лимфаденит. Повышение температуры тела.

Осложнения со стороны других органов и систем Нарушение формирования лицевого скелета: habitus adenoideus, гипсистафилия. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух: хронический катаральный ринит, хроническое воспаление околоносовых пазух. Воспалительные заболевания среднего уха: тубоотиты, экссудативные отиты, острые гнойные средние отиты. Воспалительные заболевания глотки, гортани и нижележащих дыхательных путей: ангины, ларингиты. Нарушения со стороны сердечно - сосудистой системы: синусовая тахикардия, брадикардия. Нарушения со стороны ЦНС : головная боль, нарушение внимания, плохой сон, нервный тик, эпилептические припадки. Ночное недержание мочи.

Диагностика Анамнез Обследование ЛОР-органов. Передняя риноскопия – при широких носовых ходах, после анемизации слизистой оболочки полости носа, можно увидеть аденоидные вегетации, закрывающие хоаны. - Мезофарингоскопия - при осмотре ротоглотки необходимо оценить степень увеличения небных миндалин, поскольку их увеличение – проявление гипертрофии лимфоидной ткани глотки. - Эпифарингоскопия - в зеркальном изображении аденоиды выглядят полушаровидной опухолью, рассеченной бороздами, либо группой отделенных друг от друга и свисающих сверху сосковидных образований, идущих из различных отделов носоглотки. -

Пальцевое исследование носоглотки Ребенка усаживают на стул. Врач встает сзади и справа от исследуемого, просит его открыть рот и левым указательным пальцем вдавливает снаружи щеку пациента между верхними и нижними зубами, что бы предохранить себя от укуса. Правый указательный палец врач заводит через рот за мягкое небо и ощупывает свод глотки, хоаны, трубные валики, заднюю стенку глотки. При наличии аденоидов возникает ощущение заполненной носоглотки. Данный метод позволяет установить наличие аденоидов, оценить их величину, консистенцию, положение, получить представление о форме и размерах носоглотки. Недостаток метода: возможность травмирования лимфаденоидной ткани, процедура вызывает неприятные ощущения у ребенка и формирует негативное отношение к последующим диагностическим манипуляциям.

Рентгенологическое исследование носоглотки Для диагностики гипертрофии аденоидных вегетаций используют рентгенографию носоглотки в боковой проекции. Преимущества рентгенографии доступность, безболезненность, информативность, возможность документирования результатов исследования. Недостаток метода – лучевая нагрузка, что не позволяет использовать данный метод у одного ребенка несколько раз. Плоское изображение не позволяет увидеть все структуры носоглотки в боковой проекции.

Трансназальная и трансоральная эпифарингоскопия – осмотр носоглотки с помощью эндоскопов, введенных через полость носа или через полость рта и ротоглотку. Преимущества: информативность, безвредность, возможность документирования результатов исследования. Недостаток метода – высокая стоимость используемой аппаратуры, что ограничивает возможность широкого применения.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования По показаниям выполняются следующие исследования: - риноманометрия; - рентгенография околоносовых пазух; - КТ околоносовых пазух и носоглотки; - рентгенография грудной клетки; - тональная пороговая аудиометрия; - акустическая импедансометрия; - иммунограмма; - определение общего и сывороточного иммуноглобулина Е.

Лечение Цель лечения: ликвидация оттека миндалины, развившегося вследствие воспалительного процесса. Нормализация носового дыхания. Профилактика отитов.

Консервативное лечение Показано при: наличии противопоказаний к аденотомии. Препараты, непосредственно воздействующие на лимфоидную ткань носоглотки Протаргол – 2% раствор для местного применения; - детям от 0 до 6 лет – по 1 -2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7 дней; - взрослым и детям от 6 лет - по 2 -3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7 дней. Эуфорбиум композитум – спрей назальный гомеопатический. - детям от 4 до 6 лет – осторожно впрыскивать по 1 дозе 3 -4 раза в день. - детям с 6 -до 12 лет, лицам старше 12 лет по 1 -2 дозы в каждую ноздрю 3 -5 раз в день; Тонзилгон Н (капли) - антисептическое средство растительного происхождения. - дети дошкольного возраста (старше 1 года) — по 10 капель 5– 6 раз в день; - по 10 капель 3 раза в день (поддерживающая доза). дети школьного возраста (старше 6 лет) — по 15 капель 5– 6 раз в день; - по 15 капель 3 раза в день; (поддерживающая доза). Изофа – фрамицетин, аминогликозиды. - детям: по 1 впрыскиванию, 3 раза в день с 1 года.

Консервативное лечение Антибактериальные средства: Биопарокс (фузафунгин) - детям старше 12 лет: по 4 высвобождения в полость рта и/или по 2 высвобождения в каждый носовой ход 4 раза в день; Иммуномодуляторы: Имудон - детям от 3 до 14 лет по 6 таблеток в день, взрослым и подросткам старше 14 лет - по 8 табл. в день; ИРС-19 - детям с 3 -х месяцев до 3 -х лет по одной дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день, детям старше 3 -х лет и взрослым по одной дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день. Глюкокортикоиды для местного применения: Мометазон - дети 2– 11 лет: 1 ингаляция (50 мкг) в каждую ноздрю один раз в день (общая суточная доза — 100 мкг), подросткам с 12 лет: 2 ингаляции (по 50 мкг) в каждую ноздрю 2 раза в день (общая суточная доза 400 мкг).

Консервативное лечение Муколитические средства: Ринофлуимуцил (ацетилцистеин и гтуаминогептана сульфат) - детям — по 1 дозе в каждую ноздрю 3– 4 раза в день, с осторожностью использовать у детей до 3 лет. Синупрет - детям школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки, противопоказан до 6 лет, капли для приема внутрь – до 2 лет. Карбоцистеин: Флюдитек (20 мг/мл) детям от 2 до 5 лет — по 5 мл 2 раза в день; детям старше 5 лет — по 5 мл 3 раза в день. Бронхобос - детям от 3– 6 лет — по 5 мл 2, 5% сиропа 2– 4 раза в день; детям старше 6 лет — по 5– 10 мл 2, 5% сиропа 3 раза в день. Либексин Муко - детям 2– 5 лет — по 1 мерной ложке 2 раза в день (200 мг/сут), старше 5 лет — по 1 мерной ложке 3 раза в день (300 мг/сут)

Показания к хирургическому лечению Стойкое затруднение носового дыхания. Дисфункция слуховой трубы с рецидивами острого отита, развитием хронического отита и кондуктивной тугоухости. Синдром обструктивного апное во сне. Неэффективность консервативного лечения хронического аденоидита. Пролабирование аденоидных вегетаций в полость носа – показание к эндоскопической аденотомии.

Противопоказания к аденотомии Острые инфекционные заболевания в период с 1 -2 мес. после выздоровления. Контакт с больными детскими инфекциями. Заболевания системы крови, сопровождаемые нарушением ее свертываемости. Острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей в период 1 -2 мес. после выздоровления. Острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний. Носительство токсигенной коринобактерии дифтерии.

Традиционная аденотомия Стандартная техника аденотомии, при которой операция производится под местной анестезией в положении сидя. Чаще применяется аденотом Бекмана, который вводится через полость рта и ротоглотку в носоглотку до заднего края сошника, после чего скользящим движением инструмента срезаются аденоиды.

Традиционная аденотомия Преимущества: - Возможность выполнения в амбулаторных условиях, кратковременность и относительная техническая простота операции. Недостатки: - Отсутствие визуального контроля во время операции. - Высокий риск осложнений: аспирация аденоидной ткани в нижележащие дыхательные пути с развитием асфиксии, повреждение близлежащих к носоглотке анатомических образований.

Традиционная аденотомия

Эндоскопическая аденотомия Вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Эндоскопический контроль со стороны носоглотки с помощью эндоскопа 70°. Для удаления глоточной миндалины используют аденотом Бекмана. Полное удаление лимфаденоидной ткани до предпозвоночной фасции.

Эндоскопическая аденотомия

Функциональная органосохраняющая эндоскопическая аденотомия Метод при котором оставляют часть лимфоидной ткани в области перехода свода носоглотки в ее заднюю стенку, на задней и боковой стенках носоглотки до уровня мягкого неба. Сохранение иммунной функции. Профилактика небно-глоточной недостаточности.

Шейверная аденотомия Для удаления аденоидной ткани рабочий наконечник шейвера вводят через одну половину носа до носоглотки. Под контролем эндоскопа, введенного через противоположную половину носа (торцевой или 30 эндоскоп) или через полость рта (70 эндоскоп), производят удаление лимфаденоидной ткани глоточной миндалины. За счет создаваемого отрицательного давления подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части шейвера, измельчается вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса.

Шейверная система

Послеоперационный период Постельный режим в течении суток. Исключение физической нагрузки и перегревания на 2 -3 дня. Освобождение от занятий физкультуры на 1 месяц. При неосложненном послеоперационном периоде ребенок может посещать школу на 3 -5 день. Контрольный осмотр 1 раз в 6 месяцев.

Прогноз Выздоровление. 1, 02% - рецидив заболевания, после эндоскопической аденотомии требующий проведения ревизионной аденотомии.

Спасибо за внимание!