СНК Кафедры общей хирургии Сиб ГМУ Современные методы

СНК Кафедры общей хирургии Сиб. ГМУ Современные методы лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Выполнили: ст. гр. 1603 Карпова А. О. , ст. гр. 1613 Егорова К. К. Куратор: Шпилевой П. К. Г. Томск 2008

Грыжа живота (наружная) Выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через естественные или приобретенные дефекты мышечноапоневротического слоя брюшины. Выхождение органов брюшной полости при послеоперационных вентральных грыжах (ПВГ) происходит через приобретенные дефекты.

Составные части грыжи 1) 2) 3) Грыжевые ворота Грыжевое содержимое Грыжевой мешок

Жалобы пациентов: l l l Серьезный косметический дефект, мешающий работе и снижающий качество жизни Периодические боли в месте грыжевого дефекта Нарушения моторики кишечника, учащенное мочеиспускание. Частые запоры Сопутствующие заболевания: l l l Ожирение Спаечная болезнь Сахарный диабет

Причины возникновения послеоперационных грыж (3 группы факторов): l l Ранние послеоперационные осложнения( эвентрация, глубокие подапоневротические нагноения) Дряблость, атрофия и дегенерация апоневрозов и фасций Нарушение регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране Повышенное внутрибрюшное давление

Анатомия передней брюшной стенки(ПБС) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) влагалище прямой линии живота прямая мышца живота сухожильные перемычки внутренняя косая мышца живота наружная косая мышца живота пирамидальная мышца фасция поперечной мышцы дугообразная линия спигелиева линия поперечная мышца живота белая линия живота.

Ультразвуковая анатомия передней брюшной стенки 1. 2. 3. Кожа представлена однородным гиперэхогенным слоем толщиной от 1 до 9 мм. Подкожная жировая клетчатка представлена слоем средней или пониженной эхогенности с разнородной структурой за счет тонких гиперэхогенных перегородок. Прямые мышцы живота 1 2 3

Ультразвуковая анатомия белой линии живота 1. 2. 1 2 Прямые мышцы живота «Белая линия» живота

Особенности строения передней брюшной стенки у лиц с избыточной массой тела (ИМТ > 25) 1. 2. Утолщенный слой подкожной жировой клетчатки с множественными гиперэхогенными линейными структурами Измененные прямые мышцы живота

Грыжи передней брюшной стенки 1. Дефект передней брюшной стенки с формированием грыжевых ворот и грыжевого мешка

Классификации послеоперационных грыж по характеру нарушения топографии передней брюшной стенки: Тип I l Срединные ПВГ всех локализаций с первым вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки

Тип I l l Верхнесред инные ПВГ Нижнесреди нные ПВГ Среднесред инные ПВГ Лонномечев идные

Тип II l Послеоперационные грыжи всех локализаций со вторым вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки

Тип II

Тип III l Боковые ПВГ всех локализаций со вторым вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки

Тип III

Тип IV l ПВГ с третьим вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки

Тип IV

В зависимости от размеров грыжевого выпячивания: А l l l Б А- средняя Б- обширная В- гигантская В

Диагностика ПВГ (распространенные методы): l l l Осмотр (асимметрия живота, проба с натуживанием) Пальпация Ультразвуковая диагностика Лечение ПВГ (этапы): l l l Предоперационная подготовка Герниопластика Реабилитация в послеоперационный период

Предоперационная подготовка l l l Компрессия Лечебная гимнастика Обучение правилам поведения и навыкам, необходимым в послеоперационном периоде Диета Борьба с лишним весом

Оперативное вмешательство Современным методом хирургического лечения является открытая протезирующая герниопластика с использованием синтетических имплантатов (аллопластика), аутотрасплантантов (аутодермальный лоскут, фасции), лиофилизата твердой мозговой оболочки. Имплантаты – полипропелленовые сетки

Расположение эндопротезов l l l В зависимости от размещения имплантата относительно структур ПБС: onlay-позиция (Надапоневротическое размещение ) inlay-позиции (Подапоневротическое размещение) Зарубежными хирургами используется также sublay-позиция (Ретромускулярное и предбрюшинное размещение)

Тактика оперативного вмешательства l l Выбор типа эндопротеза и варианта его расположения зависит от конституции пациента, объема и количества дефектов, степени ожирения Выбор варианта доступа в зависимости от локализации, количества, размеров и намеченного объема иссечения подкожной жировой клетчатки (ПЖК)

Иссечение ПЖК. Осуществление доступа к грыжевому дефекту

Лапаротомия. Извлечение содержимого грыжевого мешка. Ликвидация спаек

Ушивание грыжевых ворот с внутренней стороны (брюшина). Послойное сшивание мышц ПБС. Сшивание апоневроза широких мышц живота

Протезирование ПБС. Зашивание операционной раны

Послеоперационный период l l l Через 3 - 4 дня после операции пациент самостоятельно под контролем лечащего врача переходит из палаты интенсивной терапии в основную палату. Профилактика тромбозов: эластическая компрессия нижних конечностей (во время операции и в послеоперационный период), с первых дней после операции вводятся низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин), в первую декаду после операции дополнительно – антиагрегантная терапия в течение нескольких месяцев По причине большого размера послеоперационной раны и длительного её дренирования проводится местная и общая антибактериальная терапия (профилактика гнойных осложнений) В течение 4 – 7 дней после операции назначают хирургические диеты (цель – предупреждение метеоризма) В течение 3 - 4 месяцев больным нельзя сидеть и наклоняться, поднимать тяжести, необходимо вставать и ложиться определённым способом. Показано ношение бандажа в течение полугода после операции. Бандаж пациенты учатся накладывать самостоятельно.

Осложнения послеоперационного периода 1 1. 2. Отек подкожной жировой клетчатки 2 2 Гематома – имеет вид скопления жидкости неоднородной эхоструктуры по ходу послеоперационного рубца

Результаты лечения: l l При полном выполнении этапов лечения медицинским персоналом и рекомендаций пациентом, прооперированный возвращается к работе через 3 – 4 месяца. Значительно улучшается качество жизни: частично или полностью восстанавливаются функции ЖКТ и мочевого пузыря, устраняется дискомфорт и косметический дефект.

Спасибо за внимание!!!