СНИЖЕНИЕ ЗАТРАТ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ. АНАЛИЗ СТРАТЕГИЙ А. Зайцев Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ г. Москва
Направления АБТ в амбулаторной практике Антибиотики, назначаемые внутрь (162 млн. назначений): инфекции мочевыводящих путей инфекции дыхательных путей 17% 58% 9% 9% 7% инфекции кожи / мягких тканей инфекции ЖКТ прочие IMS, 2002
Внебольничная пневмония: экономические последствия Около 80% больных внебольничной пневмонией в США получают лечение в домашних условиях, однако… … материальные ресурсы здравоохранения в основном расходуются на ведение больных внебольничной пневмонией в стационаре: 10, 5% на дому Затраты, связанные с ведением больных 1995 г. - суммарные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией - $8, 4 млрд. /год на амбулаторных пациентов – 385 млн. /год 2005 г. - затраты, связанные с ведением больных ВП и гриппом - $40 млрд. /год 89, 5% в стационаре Niederman M. , 1998 http: //www. lungusa. org
Основные компоненты стоимости антибактериальной терапии q Закупочная стоимость антибиотика; q Стоимость введения: – расходуемые медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и пр. ); – стерилизация; – затраты рабочего времени среднего медицинского персонала; – утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов. q Стоимость дополнительного лечения в случае клинической неэффективности. q Расходы на дополнительное лечение при возникновении нежелательных реакций.
Стоимость антибактериальной терапии СТОИМОСТЬ АНТИБИОТИКА СКРЫТЫЕ ЗАТРАТЫ § Стоимость лечения при клинической неэффективности § Стоимость парентерального введения § Расходы на лечение нежелательных реакций
Пути снижения затрат на антибактериальную терапию § § § § Рациональная антибактериальная терапия Пероральная антибиотикотерапия Ступенчатая терапия Короткие курсы антибиотиков Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования Применение генериков Монотерапия
НЕрациональная антибактериальная терапия § Терапевтическая неудача - основная причина роста затрат при ведении больных с ИДП в амбулаторных условиях: ь ь необходимость дополнительных исследований дополнительные врачебные осмотры/консультации назначение более эффективных антибиотиков госпитализация в стационаре: Paladino J. , 2007 § необходимость дополнительных исследований § модификация антибактериальной терапии § увеличение продолжительности госпитализации Nicolau D. , 2009
«Цена» неэффективности антибактериальной терапии ИДП 18. 0 17. 7 1, 800 18. 2 16. 0 14. 2 14. 0 12. 0 10. 0 8. 0 6. 0 4. 0 2. 0 0. 0 Средняя стоимость лечения, $ Терапевтические неудачи, % 20. 0 1, 601 1, 600 1, 400 Успех Неудача В целом 1, 226 1, 200 1, 000 800 600 400 549 518 285 449 276 250 292 200 0 ВП ОХБ ОБС Более чем у 14% больных с ИДП имеет место неэффективность АМТ, при этом стоимость лечения возрастает в 2 -5 раз Barron et al. , 2004
Рациональная антибиотикотерапия = Национальные рекомендации § Улучшение клинических исходов заболевания Bodi M. , 2005; Martínez R. , 2009 § Снижение длительности госпитализации Marrie T. , 2000; Capelastegui A. , 2004 § Сокращение общей стоимости лечения Menéndez R. , 2007; Boada Senciales F. 2008 Проведение АБТ «в соответствии с национальными рекомендациями» способно минимизировать неблагоприятные клинические и экономические последствия при ИДП
Летальность (%) при ВП у госпитализированных больных Авторы, год n Рекомендации Конкордантная АБТ* Дискордантная АБТ** ОШ*** Menendez et al. , 2005 1288 SEPAR 5, 4 8, 9˟ - Bodi et al. , 2005 529 IDSA 24, 2 33, 2˟ - Mortensen et al. , 2006 787 IDSA / ATS - - 0, 37˟ Dean et al. , 2001 7719 ATS 6, 7 8, 3 - Dean et al. , 2006 17728 ATS - - 0, 89˟ Blasi et al. , 2008 2847 FADOI - - 0, 77 0, 74˟ * конкордантная АБТ – соответствующая рекомендациям; ** дискордантная • АБТ – несоответствующая рекомендациям; *** ОШ – отношение шансов летального исхода; • ˟ - различия достоверны (р <. 05)
АБТ ВП: Приверженность клиническим рекомендациям (%)
АМП, наиболее часто применявшиеся при ВП 29 % 1998 г 2003 г 26 ? 20 17 18 ? 15 10 8 4 3 4 6 8 5 5 4 Ам ок си Ц ци ип лл ро ин ф ло кс ац М ид ин ек ам иц ин Ц еф аз ол ин Ге нт ам Ко иц -а ин мо кс ик ла Аз в ит ро ми ци До н кс иц ик ли Ам н пи ци лл ин тр им К ок оса зо л 1 1 7 10 НИИ АХ (Смоленск), 2004 НИИ АХ, 2004
Соответствие АБТ нетяжелой ВП в военном стационаре 2004 -2005 2008 -2009 Зайцев А. , 2009
Ступенчатая терапия Степень тяжести заболевания Госпитализация переход на прием препарата внутрь выписка из стационара в/в введение Лечение в стационаре прием внутрь излечение Лечение на дому Ramirez, 1995
Экономические преимущества ступенчатой терапии § Сокращение сроков пребывания в стационаре § Меньшая стоимость пероральной лекарственной формы § Уменьшение затрат на парентеральное введение (расходные материалы) § Уменьшение затрат рабочего времени средним медицинским персоналом § Минимизация риска развития постинъекционных осложнений и нозокомиальных инфекций, т. е. снижение затрат на их лечение
Ступенчатая терапия ВП и длительность госпитализации < 0, 001 6, 21 сут. = 0, 002 5, 73 сут. 4, 35 сут. Азитромицин n - 221 ATS-2001 n - 129 non-ATS-2201 n - 92 Feldman et al. , 2003
Структура общей стоимости лечения ВП в стационаре Зайцев А. , Клочков О. 2006
Формуляр антибиотиков § Повышение качества антибиотикотерапии; § Включение препаратов с наилучшим § § показателем стоимость – эффективность; Ограниченное число антибиотиков, предполагает более детальное их знание практическими врачами; Снижение затрат на антибиотикотерапию; John J. , 1997; Страчунский Л. , 1998
Рекомендуемые препараты vs. Формуляр лекарственных средств медслужбы ВС Рекомендации РРО Формуляр ЛС мед. службы МО РФ Азитромицин 6 наименований азитромицина (из них 4 российских) Кларитромицин 0, 5 Кларитромицин 0, 25 Амоксициллин 0, 5 и 1 г Амоксициллин 0, 25 Амоксициллин/клавуланат 0, 625 мг и 1 г, в формах для в/в применения и таблетках Только в дозировке 0, 625 и в таблетированной форме Амоксициллин/сульбактам Отсутствует Пенициллины Бензилпенициллин прокаин Отсутствует «Респираторные» фторхинолоны Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин Отсутствуют Аминогликозиды Применение гентамицина – абсолютная ошибка 4 наименования гентамицина Тетрациклины Доксициклин в режиме монотерапии не применяется 5 наименований доксициклина Цефалоспорины Цефазолин не применяется 10 наименований цефазолина Препараты Макролиды Аминопенициллины, в том числе «защищенные»
Система ограничения применения антибиотиков в стационаре ВРАЧ КЛИНИЧЕСКИЙ ФАРМАКОЛОГ
Короткие курсы антибиотикотерапии § Снижение общей стоимости лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение; § Возможность сокращения сроков госпитализации; § Уменьшение риска развития нозокомиальной инфекции, постинъекционных побочных реакций. осложнений, § Снижение затрат рабочего времени средним медперсоналом; Opmeer B. , et al. , 2007; Bulbul Y. , 2008
Перечень антибиотиков, рекомендуемых для применения короткими курсами Препарат Цефподоксим Моксифлоксацин Левофлоксацин Гемифлоксацин Показание Фарингит/тонзиллит Острый средний отит у детей Обострение хронического бронхита Внебольничная пневмония Продолжительност ь АБТ, дни 5 -10 5 5 Острый синусит Острый средний отит Азитромицин Обострение хронического бронхита 3 либо однократно Внебольничная пневмония Guay D. 2003
Эффективность ступенчатой терапии азитромицином при ВП Vergis et al. , 2000 n = 145 Plouffe et al. , 2000 n = 403 Paladino et al. , 2002 n = 268 Kuzman et al. , 2005 n = 180 Синопальников А. , Зайцев А. , 2006 n = 101 Возраст, лет Антибиотики Срок терапии, дни Эффекти вность, % > 18 Азитромицин 8 91 > 18 Цефуроксим + эритромицин 10 91 Азитромицин 8, 6 77 Цефуроксим ± эритромицин 10, 3 74 60, 5 Авторы Азитромицин 5, 8 78 60, 1 Цефуроксим ± эритромицин 6, 4 75 55, 4 Азитромицин 6, 2 81, 7 53, 3 Цефуроксим ± доксициклин 10, 1 82 21, 8 Азитромицин 5, 2 98, 1 21, 6 Цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат ± кларитромицин 7, 2 96 >16
Пероральная антибиотикотерапия § Снижение прямых расходов за счет разницы в § § стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков; Отсутствие затрат на парентеральное введение (расходные материалы, работа среднего медицинского персонала); Возможность ранней выписки пациента из стационара; Снижение риска развития побочных реакций, постинъекционных осложнений; Лечение для пациента становится более комфортным. Nightingale C. , 1997; Nathwani D. , 1998
% Пе р Тю мь м ен Ка ь Н. Н за ов нь Н ов гор о ос иб д М ос ир кв ск а См ол ен с Са к ма К ра сн ра од а Ба р рн Ха а ба ул Ек ат ро ер в с ин к бу рг Че ля би М нс к ос кв а Частота парентерального введения АМП при ВП 42 40 38 27 25 22 22 22 21 18 14 13 12 4 НИИ АХ (Смоленск), 2004
Применение генериков § Снижение затрат за счет разницы в стоимости между генериком и оригинальным антибактериальным препаратом При выборе генерического антибиотика руководствоваться данными: ü соответствие стандартам по содержанию активного вещества и концентрации примесей; ü аналогичные с оригинальным препаратом показатели биодоступности; ü наличие данных о результатах собственных клинических исследований.
Клинико-экономические результаты лечения ВП препаратами, содержащими азитромицин Препарат Параметры Азивок Зитролид Сумазид Сумамед Хемомицин Стоимость упаковки, руб. 145 206 178 336 182 Прямые затраты, руб. 560 621 593 751 597 Непрямые затраты, руб. 8745 8745 Клиническая эффективность, % 70 55 65 80 80 Затраты при неэффективности стартовой терапии 16786 15847 15819 15977 15823 Общие затраты на 100 больных, руб. 1124930 1228245 1160635 1079080 1063820 Смоленов И. , Красильникова А. , 2003
Применение антибиотиков с длительным интервалом дозирования Снижение скрытых затрат – стоимость введения, затраты рабочего времени среднего медперсонала; q Снижение затрат на антибиотик (не всегда!); q Уменьшение количества постинъекционных осложнений. q q Повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций); Garcia-Contreras F. , et al. , 2000
Монотерапия q Снижение расходов собственно антибиотик (не всегда!); на q Снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию – расходные материалы, работа медперсонала и пр. ; q Уменьшение количества нежелательных явлений.
ВП. Антибактериальная терапия Клинико-рентгенологическая диагностика пневмонии нет Критерии тяжелого течения пневмонии есть Госпитализация в ОРИТ 2009 Оценка степени тяжести Медицинские / социальные показания к госпитализации есть нет ß-лактам в/в + макролид 1 внутрь или «респираторные» фторхинолоны в/в 4 Лечение на дому ß-лактам в/в + макролид в/в или Цефалоспорины III поколения в/в + «респираторные» фторхинолоны в/в 1 азитромицин, кларитромицин Факторы риска терапевтической неудачи 2 есть нет 2 наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и пр. , прием в последние 3 мес. антибактериальных препаратов) 3 левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин 4 левофлоксацин, моксифлоксацин Амоксициллин/клавуланат ± макролид внутрь или «респираторные» фторхинолоны3 внутрь Амоксициллин внутрь или макролид внутрь Рекомендации РРО и МАКМАХ 2009
АБТ ВП в стационаре: «атипичное» прикрытие* Длительность лихорадочного периода Длительность госпитализации Летальность Стоимость лечения * β-лактам + макролид или «респираторный» фторхинолон + β-лактам Gleason еt аl. , 1999; Brown et al. , 2003; Martinez et al. , 2003; Arnold et al. , 2004
Собственные фармакоэкономические исследования Препарат Сроки терапии, сутки Эффективность (%) Стоимость курса антибиотика, руб. Коэффициент затратыэффективность (СЕR) Азитромицин в/в + азитромицин внутрь n = 51 5, 2± 0, 4 98, 1 687, 9 ± 80 213 Цефтриаксон в/в + амоксициллин/клавуланат внутрь, n = 50 7, 2± 0, 4 96 1867, 8 ± 189, 5 219, 7 Гемифлоксацин, внутрь, n = 30 7 96, 7 1017, 2 ± 150, 7 208, 9 Амоксициллин/клавуланат в/в + амоксициллин/клавуланат внутрь, n = 30 7, 2 ± 0, 5 93, 3 1267, 1 ± 221, 7 219, 2 Амоксициллин/сульбактам внутрь, n = 27 7, 8 ± 0, 8 92, 6 678, 6 220, 3 Существующая практика антибиотикотерапии, n= 1772 - 77, 4 - 301, 03 Синопальников А. , Зайцев А. , 2004 -2007
Скачать презентацию СНИЖЕНИЕ ЗАТРАТ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ АНАЛИЗ СТРАТЕГИЙ А
5fcedc78ff765e0407d8fcec66b656e9.ppt