Снижение дозы препаратов при почечной недостаточности С Атанасова

Снижение дозы препаратов при почечной недостаточности С. Атанасова Руководитель Отделения хирургии и реанимации СВК «Свой Доктор» , старший анестезиолог ИВЦ МВА

Пациент с почечной недостаточностью. PANIC!!! • Достаточно ли знать вес пациента и дозировку (мг/кг) при назначении ЛС пациентам с почечной недостаточностью? • Что меняется и почему? • Какие ЛС требуют корректировки? • Как корректировать? • Что такое фармакокинетика и почечная недостаточность?

Don’t panic! Keep calm and ponder!

Почечная недостаточность* Острая почечная недостаточность (ОПН) Острое нарушение функции почек, сопровождающееся снижением или прекращением процессов фильтрации. Потенциально обратимый процесс. *На основе: • Клинической картины • Анализов крови • УЗИ • И пр. Хроническая болезнь почек (ХБП) IRES 1 -4 Нарушение фильтрации при 3, 4 степени Состояния, аналогичные ОПН и приводящие к ОПН Процесс фильтрации и экскреции снижен.

Непреувеличенная значимость у пациента с почечной недостаточностью! Фармакокинетика Процесс экскреции, наряду с всасыванием , распределением и метаболизмом, определяет продолжительность и скорость элиминации ЛС, т. е. их действие. Всасывание Лекарственное средство Связь с белками и распределение в тканях Метаболизм/Биотрансформация Экскреция • Состояние органа, выделяющего ЛС – норма или патология

Экскреция Органы и системы, участвующие в выделении лекарственных средств • Почки, мочевой пузырь • ЖКТ • Легкие • Слюнные железы • Слезные железы • Потовые железы • Молочные железы

Экскреция Выделительные среды Желчь Кал Воздух Слюна, секрет потовых желез, слезный секрет Молоко Происходит через мембраны гепатоцитов – фильтрация и активная секреция Вещества, не всосавшиеся в кишечнике, а так же экскретируемые желчью и стенкой кишечника Летучие и газообразные вещества. Бронхиальные железы выводят йод, бром и камфору. Йод, бром и Липидорастворимые железо, некоторые препараты. антибиотики и САП Водорастворимые ЛС путем пассивной Важно в диффузии офтальмологии Частично дигоксин, эритромицин, тетрациклин, пенициллины Сульфиды, липидорастворимые средства Ингаляционный наркоз и спирт Непрямые антикоагулянты, антибиотики

Экскреция Выделительные среды Моча Почечная экскреция определяется процессами на уровне нефрона: • Клубочковая фильтрация • Канальцевая секреция • Реабсорбция Большинство водорастворимых ЛС

Экскреция. Нарушения у пациентов с ПН. ФАКТ. Параметры определения тяжести патологии В гуманитарной медицине • Клиренс креатинина (Cl. Cr) • Скорость клубочковой фильтрации (GFR) В ветеринарной медицине: • Креатинин, мочевина, отношение показателей, состояние почек по УЗИ • Субъективно, все меняется

Важна только экскреция?

Метаболизм лекарственных средств Основные эффекты биотрансформации 1. Образование метаболитов со сниженной активностью • Метаболизм «пролекарств» • Токсичность метаболитов (видовая!) 2. Метаболизм липофильных веществ с образованием гидрофильных метаболитов, выделение которых определяется функцией почек 3. Снижение печёночного кровотока у пациентов с почечной недостаточностью – замедление процессов метаболизма 4. Видовые особенности метаболизма • «Кошки – это не маленькие собаки, а собаки – не маленькие люди!» • Особенности метаболизма птиц, рептилий

Распределение лекарственных средств Особенности у пациентов с почечной недостаточностью Патологическая дегидратация: • Объем распределения ЛС снижается • Концентрация ЛС возрастает • Усиление фармакологических эффектов Связь с белками (альбуминами), гипоальбуминемия и протеинурия Изменения камер распределения: • Снижение объема V 1 • Для достижения эффекта (уровня концентрации ЛС в V 1) необходим меньший объем препарата Патологии распределения жидкостей организма – отеки тканей и выделение в полости: • Возможно потребуется увеличение даже первичной дозы ЛС

Всасывание лекарственных средств Основные причины изменения степени всасывания и особенности у пациентов с почечной недостаточностью • Пероральное введение – уремический гастрит, снижение перистальтики, снижение количества ЖК. Всасывание может оказаться вариабельным и непредсказуемым. Прочие факторы: форма выпуска ЛС, технология изготовления ЛС; прием пищи. • Подкожное введение – дегидратация • Внутримышечное введение – дегидратация, уменьшение капиллярной сети • Внутривенное введение – биодоступность до 100%, усиление проницаемости сосудов вследствие нарушения и патологическое перераспределение ЛС

Практика

Антимикробные препараты АМП ПН тяжелой степени Особенности фармакокинетики Амоксициллин Изменение доз или интервалов* Выделение почками 50% (20% фильтрации), связь с белками 15 -20% Цефазолин Изменение доз или интервалов* Выделение почками в неизменном виде Цефтриаксон Изменение доз или интервалов* Выделение почками 30 -60% (20% фильтрации), связь с белками 95% Цефотаксим Изменение доз или интервалов* Выделение почками 50 -80%, связь с белками 25 -40% Азитромицин Коррекции не требует Переходит в очаг воспаления, выделение почками 5 -6% Гентамицин 10% дозы нагрузочная доза без изм. Не метаболизируется, выделение почками (100% фильтрация) Доксициклин Коррекции не требует Минимальное выделение почками Тетрациклин Не применять!!! Выделение почками 90% * Изменения доз и интервалов пропорциональны уровню креатинина

Антимикробные и пр. препараты АМП ПН тяжелой степени Особенности фармакокинетики Энрофлоксацин Изменение доз или интервалов* Выделение почками 50% Пефлоксацин Изменение доз или интервалов* Выделение почками 50% Клиндамицин Не требует корректировки 10% активных метаболитов выводятся почками Линкомицин 25% дозы / Интервал х4 Меропенем Изменение доз или интервалов* Выделение почками 70%, связь с белками 2% Кетоконазол Не требует корректировки Выделение почками 10% Нистатин Не требует корректировки *********** Противогельминтные средства Не требует корректировки * Изменения доз и интервалов пропорциональны уровню креатинина

Лекарственные средства различных групп ЛС ПН тяжелой степени Особенности фармакокинетики Фамотидин ½ дозы / Интервал х2 Выделение почками 40 -70%, частично метаболиты. Связь с белками 10 -20% Ранитидин 25 -50% дозы Выделение почками 95% Омепразол Изменение доз или интервалов* Выделение почками 80%, связь с белками 99% Метоклопрамид Изменение доз или интервалов* Выделение почками 50 -85% Маропитант Коррекции не требует Связь с белками 99%, выделение почками 1% Фуросемид При гипоальбуминемии и протениурии повышение дозы Выделение почками, необходима связь с альбуминами для разв. терапевт. эффекта Торасемид При гипоальбуминемии и протениурии коррекции не требуется Связь с альбуминами не прочная * Изменения доз и интервалов пропорциональны уровню креатинина

Анестетики, анальгетики, миорелаксанты ЛС ПН тяжелой степени* Особенности фармакокинетики Пропофол Снижение дозы В соответствие с уменьшением V 1 Морфин Изменение доз и интервалов Выделение почками активных метаболитов Кетамин, фентанил, буторфанол Коррекция не требуется Глубокий метаболизм Диазепам Изменение доз и интервалов Выделение почками, связь с альбуминами Изофлюран Снижение об. % ПОЧЕМУ? ? ? При анемии изменяется распределение газ/кровь и снижается МАК Севофюран Не применять! Накопление фторидов Трамадол Изменение доз и интервалов Связь с белками 20%, выделение почками Нефопам 50% дозы Выделение почками Кетофен, кетопрофен Не применять! Мелоксикам Изменение доз и интервалов Выделение почками Лидокаин ½ дозы Выделение почками Сукцинилхолин Не использовать при гиперкалиемии Поляризация Атракурий Коррекция не требуется при норм р. Н Элиминация Хоффмана - р. Н + температура * Изменения доз и интервалов пропорциональны уровню креатинина

Summary. На что смотреть для принятия решения? Не почки Тип экскреции • Состояние почек и оценка качества фильтрации Почки • Тип выделения для ЛС (клубочковая фильтрация и/или канальцевая экскреция) • Изменение р. Н • Анемия, гипоальбуминемия, протеинурия • Нарушения ф-ии ЖКТ (гастрит и нарушение перистальтики) • Дегидратация • Метаболизм (пролекарства, активность метаболитов, видовая токсичность)

Спасибо за внимание!