Смерть мозга и органное донорство Лекция доцента Говоровой

Смерть мозга и органное донорство Лекция доцента Говоровой Н.В. Кафедра анестезиологии, реаниматологии и СМП ОмГМА

Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в строгом соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года, с изменениями от 2 марта 1998 года Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» № 4180-1, введенного в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.1992 года •Приказ МЗ РФ № 189 от 10.08.1993 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации»; •Приказ МЗ РФ и РАМН № 460 от 20.12.2001, вводящий в действие «Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ - № 3170 от 17.01.2002;

Некоторое время существовали косвенные противоречия между Законом о погребении и похоронном деле, принятом Государственной Думой 8 декабря 1995 года, и Законом о трансплантации органов и/или тканей.

Статья 5 . Закона о погребении и похоронном деле 1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме: - о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию; - о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела; - быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными умершими; - быть подвергнутым кремации; - о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу. 2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации. 3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка) или иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Статья 8 Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Министерство юстиции РФ рассмотрело проект Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» и сообщает: Представляется излишним дополнение статьи 5 закона пунктом 4, так как вопрос о волеизъявлении лица на изъятие его органов и (или) тканей после смерти уже урегулирован в рамках ст. 8 Закона РФ от 22.12.1992 года № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей». МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.2002. №11/1358-ЕС

Таким образом, если на момент изъятия органов администрация лечебного учреждения не поставлена в известность о прижизненном несогласии умершего или его родственников быть донором органов, изъятие органов производится без получения прямого испрошенного согласия родственников умершего.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА потенциальный донор; презумпция согласия; смерть человека; смерть мозга.

Потенциальный донор - пациент с доказанным инкурабельным поражением головного мозга, находящийся в состоянии атонической комы или прогрессивного ухудшения гемодинамических показателей (критическое падение артериального давления, жизнеугрожающие аритмии и т. д.) на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий.

При смерти мозга к моменту изъятия донорских органов кровообращение в них сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие органов при работающем сердце донора дает возможность пересаживать реципиентам сердце, печень и другие органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии

При смерти человека изъятие органов производится при неработающем сердце донора, при этом возможно изъятие только почек как наиболее устойчивых к ишемии

Понятие о смерти мозга Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Основные причины развития смерти мозга: тяжелая черепно-мозговая травма; нарушения мозгового кровообращения различного генеза; асфиксии различного генеза; внезапная остановка сердечной деятельности, с последующим ее восстановлением - постреанимационная болезнь.

СМЕРТЬ МОЗГА И ДОНОРСТВО «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденная Приказом МЗ РФ и РАМН № 460 от 20.12.2001 - основной документ, регламентирующим диагностику смерти мозга в Российской Федерации.

Утвержденной формой регистрации и отчетности является «Протокол установления смерти мозга» Утвержденной формой отчетности о том, какие органы были изъяты, является «Акт об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации»

ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА Фамилия Имя Отчество Дата рождения Возраст № истории болезни Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга Консилиум в составе: врача-анестезиолога-реаниматолога врача-невролога________________ врачей-специалистов____________ в течение________часов обследовали состояние больного и констатируют, что: I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом «исключено») Артериальное систолическое давление ниже 90 мм рт. ст (указать цифры)__________________________ Ректальная температура ниже 32 °С (указать цифры)____________________________ Интоксикации, включая лекарственные - миорелаксанты___________________________ - наркотизирующие средства_________________ - метаболические или эндокринные комы______________________ - гиповолемический шок_____________________ - первичная гипотермия_____________________

II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга: (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом «да») полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)____________________________ отсутствие самостоятельного дыхания __________________________________ отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга_____________________________ атония всех мышц______________ зрачки не реагируют на свет______ диаметр зрачков больше 5 мм____ отсутствие корнеальных рефлексов отсутствие окулоцефалических рефлексов__________ отсутствие окуловестибулярных рефлексов_________ отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей)___________________ отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень РаС02 должен быть не менее 60 мм рт. ст.)________________________ а) РаС02 в конце проверки апноэ, указать цифры_______________________ б) Ра02 в конце проверки апноэ в мм рт. ст.__________________________

III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом «да») А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)______________ Б. Церебральная панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)___________________ IV. Комментарии V. Заключение Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество) на основании смерти мозга. Дата________________(число, месяц, год) Время смерти_________ Подписи врачей, входящих в комиссию:

СМЕРТЬ ЧЕЛОВЕКА И ДОНОРСТВО Констатация смерти человека вследствие необратимой остановки сердечной деятельности осуществляется в соответствии с «Инструкцией по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», введенной Приказом Министерства здравоохранения РФ № 73 от 04.03.2003

Смерть человека, т. е. состояние необратимой гибели организма как целого, может быть констатирована не только на основании смерти мозга, но и на основании традиционных критериев - функциональных, инструментальных, биологических, трупных. При этом решающим критерием для констатации смерти является сочетание факта полного прекращения функций головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Доноры, у которых наступила смерть вследствие необратимой остановки сердечной деятельности, относятся к категории асистолических доноров (доноров с небьющимся сердцем).

Утвержденными формами отчетности при изъятии органов у асистолических доноров являются: «Акт констатации биологической смерти»; «Акт об изъятии почек у трупа для трансплантации». Перечисленные формы отчетности являются неотъемлемой частью медицинской карты.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ МОЗГА Установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной и независимой диагностической процедурой, не связанной с деятельностью трансплантологической службы. Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга -полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); атония всех мышц; -отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; -отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не использовалось. Глазные яблоки неподвижны; -отсутствие корнеальных рефлексов; -отсутствие окулоцефалических рефлексов; отсутствие окуловестибулярных рефлексов; -отсутствие фарингеальных рефлексов и трахеальных рефлексов; отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденного с помощью теста апноэтической оксигенации

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ СМЕРТИ МОЗГА Следует помнить, что у больных со смертью мозга, несмотря на весь комплекс мероприятий, направленный на поддержание кровообращения и газообмена, может достаточно быстро возникнуть остановка сердечной деятельности. Поэтому чрезвычайно важны раннее распознавание атонической комы и правильное реанимационное пособие.

В случае развития у пациента атонической комы одним из основных факторов нестабильной гемодинамики является гиповолемия. Для коррекции гемодинамики целесообразно придерживаться «правила 100»: -систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.; -ЦВД - 100 мм вод. ст.; -пульс - 100 уд./мин; -диурез - не менее 100 мл/ч.

С целью коррекции гиповолемии можно использовать следующие растворы для внутривенных инфузий: •р-р глюкозы - 5-10%; •р-р хлорида натрия - 0,9%; •р-р гидрооксиэтилкрахмала 6-10%; •полиглюкин; •р-р альбумина 10%. При достижении темпа диуреза 100 мл/ч и более следует помнить о поддержании адекватного водно-электролитного баланса (уровень калия в плазме необходимо поддерживать на уровне не ниже 4 ммоль/л). С этой целью можно использовать поляризующую смесь, в состав которой входят: •глюкоза 20% - 200 мл; •хлорид калия 3% - 200 мл; •панангин - 30 мл; •инсулин регулярный - 16 ЕД. Нежелательно использование препаратов «Желатиноль», «Гемодез». Объем внутривенных инфузий определяется достижением оптимальных показателей гемодинамики и диуреза («правило 100»). Необходим строгий контроль за объемом внутривенных инфузий и темпом диуреза. В противном случае существует реальная опасность развития отека легких и других внутренних органов.

Если для поддержания систолического АД на уровне 100 мм рт. ст. недостаточно инфузионной терапии, необходимо применение симпатомиметических препаратов с кардиотоническим эффектом. На фоне восполнения объема циркулирующей крови инфузионной терапией симпатомиметические препараты можно использовать в следующих максимальных дозировках: •допмин (дофамин) - не более 10 мкг/кг/мин; •добутамин - не более 10 мкг/кг/мин. Использование таких вазопрессорных симпатомиметических препаратов, как адреналин, норадреналин и мезатон нежелательно, поскольку их применение вызывает значительную периферическую вазоконстрикцию, а также снижение кровотока в печени и почках.

ОКСИГЕНАЦИЯ Парциальное давление кислорода в крови (Ра02) должно поддерживаться на уровне 70-100 мм рт. ст. Для адекватной оксигенации тканей насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии должно быть не менее 95%. Также важно поддерживать рН крови в пределах нормы 7,35-7,45. Следует помнить, что при длительности искусственной вентиляции более двух суток у донора могут наблюдаться пневмония, ателектазы, а иногда и отек легких. Очень важно вовремя диагностировать эти состояния и изменить режим вентиляции таким образом, чтобы обеспечить эффективный газообмен. Если не планируется изъятие легких, допустимо увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси до 100%. Важно регулярно санировать органы дыхания с помощью трахеальных катетеров или фибробронхоскопа. Непосредственно перед транспортировкой донора в операционную фракцию кислорода во вдыхаемой смеси следует увеличить до 100%.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ У ДОНОРОВ СО СМЕРТЬЮ МОЗГА Для ранней профилактики инфекционных осложнений у донора необходимо тщательно санировать трахеобронхиальное дерево, регулярно промывать антисептическими растворами мочевой катетер, проводить профилактику пролежней .

ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМОТЕРМИИ При смерти мозга нарушается гипоталамический контроль за температурой тела. Ректальная температура должна поддерживаться на уровне не ниже 35 °С. Для поддержания нормотермии могут быть использованы: • подогретые внутривенные растворы; • подогреваемые матрацы.