Смена пола, как медицинская и психологическая проблема Доцент В. М. Атаманов
Проблема перемены пола ставит ряд важных и сложных вопросов и перед врачами, и перед обществом в целом. Чем принципиально отличается смена пола, скажем, хирургическая, от других телесных изменений, таких как пластические операции и т. п. ? n Волен ли человек самостоятельно принимать решение об изменении границ своего тела подобно тому, как мы это делаем, меняя прическу, одежду и проч. ? n
n n Где вообще границы нашего тела? Кто должен брать на себя ответственность в решении этого вопроса? Когда врач берет на себя ответственность и опирается при этом лишь на диагностические аспекты данной проблемы, то для него остаются нерешенными моральные и этические вопросы. Например, в случае отказа в перемене пола возникает вопрос: насколько, подойдя формально к данному решению, помог в таком случае врач человеку?
n n Разработки стратегии, ведущей к социальной адаптации пациентов с расстройствами половой идентичности, не может оставить открытым вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Констатация диагноза сама по себе недостаточна для ответа на этот вопрос. Устанавливают диагноз варианта расстройства половой идентичности (предположим, расстройство половой идентичности у личности истерического типа), при котором, согласно МКБ 10, смена пола не показана. Но тогда правомерно возникает вопрос: а что же делать? В чем может заключаться наша помощь?
n n n Оценка специалиста, естественно, базируется на определенной модели психического состояния пациента с синдромом половой дисфории. Традиционный взгляд представляет ситуацию следующим образом: процесс полового растождествления начинается в результате каких либо определенных причин биологического или психического характера, постепенно нарастает, приводя к кризису и нарушениям в психике, вплоть до сверхценной идеи смены биологического пола. Соответственно, в традиционной модели задача, стоящая перед врачом, определяется следующим образом: прежде всего, необходимо решение диагностических вопросов с целью выявления или исключения психической патологии.
В зависимости от чего и определяются предпочтительные лечебнореабилитационные мероприятия: а) психофармакотерапия, психотерапия; б) хирургическая и гормональная коррекция пола с оказанием дальнейшей социально психологической помощи.
n n Тактика врача психиатра в решении вопроса о целесообразности смены пола определяется установлением диагноза транссексуализма. То есть разрешение на смену паспортного пола, а затем, может быть, гормональную и хирургическую кор рекцию пола возможно лишь при подтверждении в результате обследования данного диагноза. В остальных же случаях, при различных вариантах расстройств половой идентичности (расстройствах личности, шизофрении, органических психических расстройствах и др. ) смена пола не рекомендуется
n n n Во многих таких случаях расстройство половой идентичности может быть проявлением аномального развития в результате взаимного влияния ряда эндогенных и экзогенных факторов. При шизофрении нарушение половой идентичности может являться сочетанным расстройством (по принципу «одно не исключает другое» ) и не обязательно является бредовым состоянием. При этом следует отметить известные сложности диагностики транссексуализма, что вызвано, с одной стороны, высокой коморбидностью расстройств половой идентичности с другими психопатологическими состояниями и несовершенством диагностических критериев (по МКБ 10) данных расстройств и доказательной базы психиатрической диагностики в целом, с другой.
n Указанные обстоятельства, во первых, не только затрудняют процесс диагностики, но и связаны с риском, где велика цена возможной ошибки как в случае гипердиагностики транссексуализма, так и в остальных случаях, а во вторых, оставляют открытым вопрос о том, что делать с теми пациентами, у которых диагноз транссексуализма не подтверждается, однако имеет место полоролевой конфликт с неприятием собственного биологического пола, и которые в связи с этим имеют трудности социальной адаптации.
n n n В ходе решения поставленной задачи на базе традиционной модели психиатр сталкивается с рядом проблем, главная из которых состоит в немотивированности пациента на лечение (психотерапию или в случае бредовой симптоматики психофармакотерапию). Пациент изначально мотивирован на биологическую смену пола и, воспринимая врача как «барьер» , который необходимо преодолеть, представляет свою личную «транссексуальную историю» соответствующим образом. Более того, нередко он оказывает влияние на свидетельства окружающих, и представление о клинической картине расстройства половой идентичности оказывается ошибочным, а вместе с ним и вся стратегия психокоррекционных мероприятий.
n n Следует отметить, что в ряде случаев решение в отказе смены пола и рекомендации лечения у психиатра по месту жительства по сути являются со стороны специалистов формальными мерами, так как больные, не «принимая» свою патологию, скорее ищут другие возможности смены пола и исчезают из поля зрения психиатров. То есть проблема остается нерешенной. В данной модели контекст во взаимоотношении врача и пациента достаточно прозрачен ведущая роль принадлежит врачу. Проблемное поле этой модели можно охарактеризовать как столкновение двух реальностей личные цели пациента сталкиваются с задачами по сути социальными, которыми руководствуется врач.
n n n Для врача пациент не более чем объект, который не участвует в работе над постановкой своего диагноза, он пассивное лицо, он лишь субстрат для болезни. Возможно, в случае очевидных соматических заболеваний такая позиция оправдана? Но в случаях с половой дисфорией пациент приходит со своим запросом и «своим диагнозом» как полноправный (и даже более чем полноправный!) субъект. И в этом качестве он влияет, иногда чрезвычайно эффективно, на врачебную тактику сопротивляется или способствует лечению. Между тем врач, в соответствии с традиционной моделью, пытается лечить больного согласно объективным симптомам и, как правило, не считаясь с его мнением. В конечном счете такая позиция врача затрудняет возможность оказания адекватной помощи.
n n Можно иначе подойти к ситуации и предложить иную, отличную от традиционной терапевтической стратегии модель. Можно представить ее на базе синергетических идей и с использованием синергетической терминологии. Подчеркнем с самого начала представленную стратегию можно описать и иным образом, без использования синергетической терминологии. Это удобно и, главное, эвристически эффективно, ибо намечает перспективы социальной адаптации пациента и очень ярко выделяет в этом новом взгляде то, что мы хотим подчеркнуть прежде всего ориентацию не только на диагностику, но главным образом еще и на помощь пациенту. Данная модель предполагает в своей основе иной культурно мировоззренческий взгляд на проблему смены пола. Синергетика имеет к этому взгляду определенное отношение, но это особая тема, касаться которой мы здесь не будем.
n n n Собственно синергетика это междисциплинарное направление научных исследований, в рамках которого изучаются процессы самоорганизации и самодезорганизации в открытых нелинейных средах самой различной природы. Это направление выросло из специальной области математического моделирования, где разрабатываются вычислительные модели открытых систем, находящихся в состояниях, далеких от равновесия. Исходная сфера приложения синергетики достаточно узкая термодинамика неравновесных сред.
n n n Но эвристический смысл онтологии ее моделей был столь необычен, что синергетика очень быстро оказалась в центре общенаучных дискуссий. Феномен, который находится в центре ее конструкций, это возникающий из хаоса порядок, когда хаотическое движение элементов системы сменяется согласованным, кооперативным, совместным (т. е. синергийным). Система начинает эволюционировать из хаоса в определенном (выбранном из набора возможных) направлении. И приобретает в его рамках определенную степень устойчивости. Такого рода движение создает организацию, создает структуры. Объект самоорганизуется.
n n n Можно предположить, что состоянию неопределенности, в котором, с точки зрения традиционной психиатрической стратегии, оказывается человек, так или иначе ощущающий внутрипсихический дискомфорт (связанный с нарушением половой идентичности, например) соответствует состояние открытой системы в хаосе. Психику такого человека можно было бы тогда представить как возбужденную открытую систему, получающую извне различного рода энергетические импульсы и находящуюся на грани перехода либо в стабильное состояние, либо далее саморазрушающуюся. При этом система содержит в себе как бы набор различных возможных стабильных состояний (в нашем случае, очевидно, два: переход психики в более устойчивое состояние связан с выбором пола и половой самоидентификацией).
n n n В момент выбора того или иного стабильного состояния система оказывается в точке бифуркации, где даже небольшой энергетический толчок может привести систему в одно из устойчивых состояний. Пройдя эту точку, она попадает в аттрактор, который как бы притягивает к себе все множество «траекторий» системы. Все в системе начинает «работать» на выбранное в точке бифуркации состояние. Если система попадает в «конус» данного аттрактора, она неизбежно эволюционирует к этому устойчивому состоянию.
n n n Первое, что позволяет нам увидеть приложение этих синергетических модельных представлений к реальной ситуации половой дисфории, с которым реальный пациент обращается к психиатру, это как раз отсутствие ярко выраженного «возмущенного» состояния его психики. При обращении к терапевту (напомним, что как правило в таких случаях обращаются именно с целью решения вопроса о перемене пола) пациент обнаруживает вполне определенную половую идентичность. Источником же дисфории является его биологический пол, не соответствующий психической половой самоидентификации. Приписывание себе черт противоположного пола и отрицание черт своего пола оказывается в этом случае устойчивым состоянием, выведение из которого требует серьезных «энергетических затрат» . То есть установка врача на терапевтическое вмешательство требует в данном случае оправдания.
n n n Приложение синергетики предполагает здесь иную врачебную стратегию, исходным пунктом которой становится отношение к пациенту как к субъекту, который нуждается в помощи, а не как к объекту, который мы намереваемся привести в соответствие с нашими представлениями о норме. Новый взгляд и мы хотим подчеркнуть это сразу и вполне определенно отнюдь не отменяет задач диагностики и объективного лечения. Новая стратегия «встраивает» в себя традиционную, требуя лишь совместного с пациентом движения к диагнозу и лечения.
n n n Диагноз здесь оказывается продуктом сотрудничества с пациентом, результатом стремления подтвердить вместе с ним окончательность его выводов. Или убедиться вместе с ним, что они неверны. Или обнаружить за решением пациента о перемене пола известную психическую болезнь и тогда уже лечить его, в том числе, и как «объект» . А задачей специалиста в этой ситуации оказывается, прежде всего, дифференциация расстройств половой идентичности транссексуального и нетранссексуального типа (при заболеваниях шизофренического спектра, органических психических расстройствах и др. ).
n n Решение этих задач определяет дальнейшую терапевтическую тактику от возможностей психотерапевтической и психофармакологической коррекции половой дисфории до психосоциальной адаптации при хирургической коррекции пола. Но вместе с пациентом. Таким образом, приложение синергетической модели к состоянию психики пациента, обратившегося с просьбой содействовать ему в перемене биологического пола, требует исходить из презумпции стабильности его психики. И задачей врача в этом случае становится, прежде всего, оценка степени и качества этой стабильности.
n n Синергетические представления и в этом плане могут нам кое что подсказать. В частности, очевидно, что пациент в какой то момент своей жизни пережил состояние психического хаоса и точку бифуркации, в которой и случилось расхождение между биологическим полом и половой психической самоидентификацией. Поставим вопрос так: что, с точки зрения синергетики, характерно для системы в таком состоянии? В данном случае для нас важны две особенности открытых систем. Одна из них состоит в том, что в возбужденных отрытых системах даже самые мельчайшие причины могут иметь решающие последствия в плане выбора.
И с этой точки зрения врачебная стратегия, предполагающая концентрацию на поиске непосредственных причин половой дисфории, характерная для традиционной модели, теряет актуальность. n В свете синергетической модели в центре внимания оказываются устойчивые состояния психики (аттракторы), которые наступают вслед за выбором, вызванным зачастую совершенно случайными причинами. n
n n n На примере психотической личности с паранойяльным бредом видно, как идет процесс самоорганизации. Все события жизни, начиная зачастую с незначительных фактов детства, толкуются такой личностью в свете транссексульной установки. Паранойяльный бред выступает здесь как самоорганизация системы психики. Поэтому не случайно такие пациенты после принятия решения о смене пола и принятия противоположной социальной половой роли отмечают субъективное облегчение, своего рода улучшение качества жизни. Главным для врача становится не поиск причин половой дисфории, а выявление аттрактора, т. е. состояния психики, при котором все психические процессы ориентированы на фиксацию выбранной половой идентичности. Другой вопрос, как мы оцениваем психический статус этих процессов как болезнь или как неизбежную норму для пациента?
n n Вторая особенность синергетической модели (связанная с первой) состоит в том, что здесь изменяется привычное соотношение между внутренним (естественным) и внешним воздействием на систему. Обычно считается, что если в результате воздействия на систему она меняется, то это значит, что в нее привносится что то внешнее, для неестественное и самой по себе ей не присущее. Но если в системе есть веер возможных линий развития из точки бифуркации, и внешнее воздействие выделяет из этого веера какую то одну, которая в дальнейшем реализуется, то, очевидно, что линия эта может реализоваться и через любое другое случайное воздействие. В открытой системе любое воздействие оказывается естественным. В нашем случае из этой особенности открытых систем следует, что терапевт должен сконцентрировать внимание на естественных стадиях динамики системы, в которых наступают кризисные состояния в сфере половой идентичности.
Таковыми являются состояния самовозмущения системы и, соответственно, точки бифуркации, возникающие в пунктах: 1) совмещения биологического созревания и социо психологических факторов определенные возрастные периоды (например, пубертат); 2) совмещения внутриличностных и надличностных факторов (стрессы, переживание кризиса в среднем возрасте и пр. ). n В первом случае это происходит на фоне временного несоответствия трех точек созревания в подростковом периоде: полового, общебиологического и социо культурного. n Во втором на фоне обострения конфликта между внутриличностными переживаниями и социальными обстоятельствами.
n n n Таким образом, синергетическая модель позволяет акцентировать внимание при решении экспертных вопросов не только и даже не столько на диагнозе, сколько на возможности лечебнореабилитационной тактики. В центре внимания здесь оказывается вопрос о том, находится ли «пациент система» в аттракторе (насколько устойчиво его психическое состояние, возможны ли психотерапия, психофармакотерапия и пр. ) или нет. Разработка подобного алгоритма на основании синергетической схемы могла бы иметь важное значение для оценки половой дисфории с целью оказания дифференцированной помощи данному контингенту пациентов.
n n Тема смены пола в нашем двуполом обществе является в некотором смысле провокационной и затрагивает не только самые основы человеческого существования, но и вопросы эволюции в целом, продления рода человеческого. Является ли смена пола гуманным актом или мы при этом жертвуем культурой и здоровьем популяции человеческой ради индивидуальных принципов? Проблему эту можно поставить в один ряд с вопросом о продолжительности жизни, о старении человечества, о торможении роста населения, об эвтаназии, наконец.
n n Решение вопроса о смене пола имеет не только медицинское, социальное и юридические аспекты, но также затрагивает культурно исторические, морально этические и философские проблемы. В современных условиях мы получили доступ к таким вещам, которые прежде не были нашей в компетенции, но отказаться от ответственности мы уже не можем. Что должно быть центральным? Индивидульно личностное или культурные традиции и социум? Вопрос этот придется решать, коль скоро люди получили возможность решать вопрос о выборе пола. Но как бы они не решались в принципе, для врача психиатра глав ным остается психическое здоровье пациента.
Скачать презентацию Смена пола как медицинская и психологическая проблема Доцент
Смена пола.ppt