Случай 1 Здоровый мужчина 29 лет Нормальный синусовый

Случай 1. Здоровый мужчина 29 лет Нормальный синусовый ритм: - наличие зубцов P - каждый зубец P предшествует комплексу QRS - ЧСС 60 -100 ударов в минуту Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм 66 ударов в минуту - каждый зубец P предшествует комплексу QRS

Случай 2. 35 -летняя здоровая женщина (клиническое исследование) Нормальный синусовый ритм с нормальным зубцом U - низкоамплитудные положительные волны, следующие за зубцом T (< 25% амплитуды предшествующего зубца Т, максимум 1. 5 мм) Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм 65 ударов в минуту, нормальная ось QRS (+30 градусов) - наличие зубца U в правых грудных отведениях Клинические замечания: Зубцы U обычно имеет низкую амплитуду и остаются неувиденными. Чаще зубцы U можно увидеть в правых грудных отведениях. Существуют противоположные мнения о происхождении зубца U, который может отражать процессы реполяризации в системе Гиса-Пуркинье или папиллярных мышц. Причины аномальных зубцов U: - Инвертированные зубцы U: ИБС, перегрузка объемом левого желудочка - Увеличенные зубцы U: гипокалиемия, гиперкалиемия, воздействие дигиталиса, применение антиаритмических препаратов 1 А и 3 классов, тиреотоксикоз, интракраниальные кровотечения, физическая нагрузка, врожденный синдром удлиненного QT.

Случай 3. 25 -летний молодой доктор. Синусовая аритмия - Вариабельность интервалов P-P более 10% Типы синусовой аритмии: 1. респираторная – периоды постепенного удлинения и укорочения интервалов P-P 2. нереспираторная 3. зависящая от фаз желудочков – видна в ассоциации с полным желудочковым блоком Особенности данной ЭКГ: - синусовая аритмия со средним ЧСС 54 в 1 минуту, нормальная ось QRS - укорочение интервалов P-P в начале регистрации ритма и удлинение интервалов P-P в конце - наличие ранней реполяризации в отведениях 2, 3, V 5, V 6. Клиническое замечание: Цикл несколько короче (и ритм боле частый) на вдохе Взаимосвязи синусовой аритмии: - отмечается в норме у молодых людей и атлетов - усиливается на отдыхе, под влиянием дигоксина, на фоне массажа каротидного синуса - уменьшается на фоне физической нагрузки и атропина

Случай 4. 73 -летний мужчина с пневмонией Синусовая тахикардия Синусовый ритм с частотой более 100 ударов в минуту Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия 126 ударов в минуту, отклонение электрической оси влево (-50 градусов) - учащенный ритм предсердных зубцов Р - гипертрофия левого предсердия: расширенные, двугорбые зубцы P в отведении 2 - блокада левой передней ножки пучка Гиса: отклонение электрической оси влево, начальный зубец r в отведениях нижней стенки Причины синусовой тахикардии: - физическая нагрузка - беспокойство - лихорадка - гипотензия - сердечная недостаточность - анемия - беременность - тиреотоксикоз - пульмонарная эмболия - острый перикардит - дисфункция синусового узла

Случай 5. 60 -летний мужчина с гипертензией и ангиной Синусовая брадикардия Синусовый ритм с частотой менее 50 ударов в минуту Особенности данной ЭКГ: - синусовая брадикардия с частотой 40 ударов в минуту, нормальная электрическая ось - медленный ритм предсердных зубцов P - неполная блокада правой ножки пучка Гиса – комплекс r. Sr` в отведении V 1 - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - аномалии потенциалов левого предсердия - неспецифические аномалии сегмента ST-T по боковой стенке - нормальный зубец Q в отведении 3: несмотря на ширину > 40 мс, нет зубца q в отведении AVF > 20 мс или q в отведении 2 - нормальный зубец Q в отведении 3 пропадает на вдохе Причины синусовой брадикардии: - в норме у атлетов - во время сна - на фоне лекарственной терапии бета-блокаторами, амиодароном, дигоксином, антагонистами кальция - вазо-вагальные синкопы - дисфункция синусового узла - гипотиреоз - обструктивная желтуха - уремия - увеличенное интракраниальное давление - глаукома - 2 и 5 комплексы записи – предсердные экстрасистолы: возникли преждевременно, зубец P аномальный

Случай 6. 60 -летний мужчина Предсердная бигимения: предсердное преждевременное сокращение сопровождает каждое синусовое Особенности ЭКГ: - предсердная бигеминия с частотой 66 ударов в минуту, нормальная ось ЭКГ (+ 45 градусов) - 9 комплекс записи - единственное синусовое сокращение, не сопровождаемое предсердной экстрасистолией - Синусовый ритм 50 ударов в минуту - Особенности предсердной бигеминии: после каждого синусового комплекса возникает преждевременный и аномальный зубец P связан с комплексом QRS такой же морфологии как синусовый - пауза после эктопического сокращения не является полной компенсаторной паузой Клиническое замечание: Предсердная экстрасистолия возникает в ранний период сердечного цикла (в рефрактерный период А-В-соединения) и может сопровождаеться абберантностью по типу блокады правой ножки пучка Гиса (наиболее часто) или блокады левой ножки пучка Гиса. Пауза после предсердной экстрасистолы обычно неполная компенсаторная, так как предсердная экстрасистола деполяризует синусовый узел.

Случай 7. 70 -летний мужчина с гипертензией Предсердная тригимения Преждевременное предсердное сокращение предшествует каждому второму синусовому сокращению Особенности данной ЭКГ: - предсердная тригеминия 84 ударов в минуту, нормальная ось ЭКГ, (+20 градусов) - после каждого второго комплекса возникает преждевременный и аномальный – возникающий зубец P связан с комплексом QRS такой же морфологии как синусовый - пауза после эктопического сокращения неполная компенсаторная - признаки левожелудочковой гипертрофии: вольтаж в грудных отведениях S V 1 + R V 6 > 35 мм; часто депрессия сегмента ST и инверсия зубца T

Случай 8. 80 -летний мужчина с жалобами на сердцебиение Эктопический предсердный ритм Водитель ритма предсердный, расположен вне синусового узла. - На записи 3 и более предсердных эктопических сокращения - наличие аномальных зубцов P Особенности данной ЭКГ: - наличие 2 ритмов: * комплексы 1 -5 и 11 – эктопический предсердный ритм с частотой 95 в 1 минуту * комплексы 6 -10 – синусовая брадиардия с частотой 55 в 1 минуту - отклонение электрической оси влево - признаки эктопического предсердного ритма: * аномальный зубец P (p`) * морфология комплекса QRS подобна синусовому комплексу QRS * водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий - признаки системной гипертензии * увеличенный вольтаж комплексов * неспецифические изменения сегмента ST по боковой стенке Клиническое замечание: у мужчины длительный предшествующий анамнез артериальной гипертензии. Наиболее частые причины эктопического предсердного ритма: - дисфункция синусового узла - структурные изменения в предсердиях - ишемическая болезнь сердца - электролитный дисбаланс - лекарственные препараты

Случай 9. 65 -летний мужчина с эмфиземой Мультифокальная предсердная тахикардия Наличие множественных водителей ритма в предсердиях вне синусового узла. - нерегулярная тахикардия с частотой ритма более 100 в 1 минуту - более 2 разных морфологий комплексов P Ритм менее 100 ударов в минуту называется «блуждающим предсердным водителем ритма» Особенности ЭКГ: - ритм для желудочков 140 ударов в минуту, нормальная ось QRS - особенности мультифокальной предсердной тахикардии: по меньшей мере 4 различных морфологии зубца P - узкий желудочковый комплекс, нерегулярная тахикардия - наличие нормального зубца Q в отведении 3: * ширина более 40 мс, отсутствует зубец q в отведении AVF > 20 мс или зубец q в отведении 2 стандартном * нормальный зубец Q в отведении 3 пропадает на глубоком вдохе - вольтаж всех зубцов ЭКГ низкий (особенности эмфмземы) Наиболее частые причины мультифокальной предсердной тахикардии: - хроническое заболевание легких - ИБС - алькоголь

Случай 10. 70 -летняя женщина с инсультом Фибрилляция предсердий - отсутствуют волны P - нерегулярная предсердная активность представлена волнами фибрилляции - желудочковые сокращения нерегулярные Особенности данной ЭКГ: - средняя частота сокращений для желудочков 66 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось - отсутствуют волны P - низкоамплитудные нерегулярные волны фибрилляции - «случайный» желудочковый ответ - изменения сегмента ST похожи на изменения при эффекте дигоксина, характеризуются косонисходящей депрессией сегмента ST - неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости Клиническое замечание: Пациентка принимает дигоксин 125 мкг ежедневно Причины мерцательной аритмии: - идиопатическая МА - гипертоническая болезнь - поражения митрального клапана - кардиомиопатии - тиреотоксикоз - алькоголь - синдром слабости синусового узла - сердечная хирургия - гипотиреоидизм - гиперкалиемия - сепсис

Случай 11. 65 -летняя женщина с жалобами на сердцебиение Мерцательная аритмия с частым желудочковым ритмом. - отсутствуют волны P - желудочковые комплексы частые и нерегулярные Особенности данной ЭКГ: - средний ритм для желудочков 160 ударов в минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки фибрилляции предсердий: * отсутствие волн P * низкоамплитудные волны фибрилляции * «случайный» желудочковый ответ – на первый взгляд ритм кажется регулярным, но при более внимательном рассмотрении является нерегулярным - изменения сегмента ST по боковой стенке * часто отмечаются на фоне тахикардии и являются неспецифическими Клиническое замечание: У пациентки пароксизмальная форма мерцательной аритмии, контролируется приемом флекаинида per os.

Случай 12. 32 -летний мужчина, страдающий ИБС Мерцательная аритмия и блокада левой ножки пучка Гиса - отсутствуют волны P и отмечаются нерегулярные желудочковые сокращения с широкими комплексами QRS Особенности данной ЭКГ: - фибрилляция предсердий с частым желудочковым ритмом 132 удара в минуту - Диагностические признаки блокады левой ножки пучка Гиса: * широкий комплекс QRS 125 мс * отсутствует зубец R в отведении V 1 * отсутствует зубец Q в отведениях по боковой стенке * отмечается подъем сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 * инверсия зубца Т в отведениях 1 и AVL - признаки блокады левой передней ветви пучка Гиса * отклонение электрической оси сердца влево (-60 градусов) * начальный зубец r в отведениях по нижней стенке (исключая нижний инфаркт миокарда как причину отклонения электрической оси сердца)

Случай 13. 55 -летний мужчина с гипертензией Трепетание предсердий Характерные пилообразные волны отмечаются в отведениях по нижней стенке при частом предсердном ритме 250 -350 в 1 минуту. Обычно не все импульсы из предсердий достигают желудочков из-за блокирования на уровне атрио-вентрикулярного соединения. Атриовентрикулярное проведение часто имеет фиксированное отношение, например 2: 1, 3: 1, 4: 1 и т. д. , иногда непостоянное проведение выражается нерегулярным желудочковым ритмом. В редких случаях проведение 1: 1 вызывает выраженную тахикардию, что требует исключения дополнительных путей проведения. Особенности данной ЭКГ: - средний ритм для желудочков 72 удара в минуту, нормальная электрическая ось сердца - трепетание предсердий с блокадой АВ-проведения 4: 1 * пилообразные волны трепетания предсердий при отсутствии комплекса QRS - частота предсердного ритма 288 в 1 минуту превышает частоту желудочкового ритма в 4 раза - в отведениях 2 и V 1 наиболее часто можно увидеть частый предсердный ритм Причины трепетания предсердий: - идиопатическая форма - ИБС - системная гипертензия - клапанные поражения - легочное сердце - кардиомиопатии - тиреотоксикоз - врожденные заболевания миокарда

Случай 14. 79 -летняя женщина с одышкой Трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2: 1 Трепетение предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2: 1 труднее увидеть, чем трепетание предсердий с более высокой степенью блокады атриовентрикулярного проведения. Число сокращений для желудочков 150 в 1 минуту и линия трепетания может быть выявлена в одном или нескольких отведениях, в некоторых случаях по ЭКГ видны характерные пилообразные волны трепетания. Особенности данной ЭКГ: - среднее число сокращений для желудочков 156 ударов в минуту, электрическая ось сдвинута влево - трепетение предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2: 1 * отчетливая линия трепетания * число желудочковых сокращений примерно вдвое меньше предсердных Клиническое замечание: Пациентка с жалобами на одышку, сердцебиение была резистентна к проводимой терапии, пароксизмы трепетания предсердий были профилактированы разрушением большого межпредсердного re-entry посредством радиочастотной абляции. Ключ к диагностике предсердного трепетания с наличием атриовентрикулярной блокады 2: 1: - очевидная линия трепетания видна в отведениях по нижней стенке и V 1 - эпизоды более высокой степени атриовентрикулярной блокады выявляют линию трепетания в случаях массажа каротидного синуса, спонтанно, под эффектом аденозина - на данной записи ЭКГ число сокращений для желудочков составляет 150 ударов в минуту

Случай 15. 60 -летний мужчина с анамнезом сердцебиения, контролируемого лекарственными препаратами Трепетание предсердий с вариабельным атриовентрикулярным проведением Особенности трепетания предсердий с вариабельным атриовентрикулярным проведением: - пилообразные волны характеризуют трепетание предсердий (250 -350 в 1 минуту) - нерегулярное атриовентрикулярное проведение Особенности данной ЭКГ: - нерегулярный ритм со средним числом сокращений для желудочков 88 в 1 минуту, нормальная электрическая ось - особенности внутрижелудочкового проведения (комплексы Rs. R` в отведениях 2, AVF и V 6) - нерегулярное атриовентрикулярное проведение: * комплексы QRS проводятся в различном отношении – 3: 1, 4: 1 - особенности трепетания предсердий: волны трепетания лучше видны в отведениях по нижней стенке (270 ударов в 1 минуту)

Случай 16. 79 -летняя женщина с переломом бедра и анамнезом ИБС Ускоренный ритм АВ-соединения - морфология комплекса QRS напоминает синусовую, но нет предшествующих зубцов P - частота ритма составляет 60 -130 в 1 минуту - ретроградный/инвертированный зубец P следует за комплексом QRS (может скрываться за комплексом QRS или зубцом T) Особенности данной ЭКГ: - тахикардия с широкими комплексами QRS 135 ударов в минуту, 17 комплекс – желудочковая экстрасистола с последующей компенсаторной паузой и восстановлением синусового ритма 95 ударов в минуту, отмечается атриовентрикулярная блокада 1 степени и идентичная морфология широкого комплекса QRS - признаки ускоренного атриовентрикулярного ритма: * ретроградный/инвертированный зубец P следует после комплекса QRS * по морфологии комплекс QRS напоминает синусовый - признаки блокады правой ножки пучка Гиса * продолжительность зубца QRS более 120 мс * вторичный зубец R` в отведении V 1 (R`) - признаки блокады левой передней ветви пучка Гиса * отклонение электрической оси сердца влево (90 градусов) * начальный зубец r во всех отведениях нижней стенки ЛЖ * отсутствие других причин отклонения влево электрической оси сердца - признаки аномалии проведения в левом предсердии: * большой раздвоенный зубец P Клиническое замечание: У пациентки имеются признаки диффузного поражения проводящей системы: наличие атриовентрикулярной блокады 1 степени, блокады правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса – иногда эти изменения по ЭКГ называются «трифасцикулярная блокада» .

Случай 17. 73 -летняя женщина через 3 дня после эпизода затяжного болевого приступа в грудной клетке Замещающий ритм (брадикардия) из атриовентрикулярного соединения Последовательность из 3 и более комплексов сокращений из АВсоединения при частоте ритма менее 60 ударов в минуту - форма комплексов QRS напоминает синусовую - зубец P может отсутствовать, находиться внутри комплекса QRS, после комплекса QRS, при ретроградном проведении может быть инвертированным Особенности данной ЭКГ: - брадикардия из АВ-соединения с частотой 48 в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - замещающие сокращения из АВ-соединения характеризуются: * узким комплексом QRS c неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости * наличием инвертированного зубца P, следующего за комплексом QRS – на рисунке показано, что он явно отличается от зубца T - признаки наличия ишемии или субэндокардиального инфаркта миокарда * депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в отведениях передней стенки V 1 -V 6 * уплощенные зубцы T в других отведениях Причины брадикардии из АВ-соединения: - в норме у атлетов - влияние лекарственных препаратов: бета-блокаторов, амиодарона, дигоксина, антагонистов кальция - дисфункция синусового узла Клиническое замечание: Пациентка перенесла инфаркт миокарда без зубца Q и принимает бетаблокаторы.

Случай 18. 26 -летний мужчина с сердцебиением Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (re-entry в атриовентрикулярном соединении) Тахикардия по механизму re-entry в пределах АВ-соединения имеет следующие особенности: - узкий комплекс QRS - частота обычно составляет 140 -180 ударов в минуту, но может достигать 250 ударов в минуту - у большинства пациентов не определяется зубец P, так как он спрятан в комплексе QRS - если зубец P идентифицируется, то он инвертирован, чаще находится за комплексом QRS, реже перед комплексом Часто невозможно дифференцировать АВ-узловую по механизму re-entry и АВреципрокную тахикардию. Особенности данной ЭКГ: - суправентрикулярная тахикардия, 215 ударов в минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки АВ-узловой тахикардии * регулярные узкие комплексы QRS * нет видимых зубцов P - наличие инверсии зубца T и депрессии сегмента ST * часто отмечается на фоне тахикардии и не является специфическим - предшествующий зубец T часто появляется перед комплексом QRS в грудных отведениях (не принимать его ошибочно за зубец P) Комментарий к АВ-узловой тахикардии по механизму re-entry: - чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин - отмечается наличие быстрого и медленного путей проведения в АВ-соединении - радиочастотная абляция медленного пути проведения возможна: в 95% случаев успешна, риск полной блокады составляет менее 2% Электрофизиологические тесты подтверждают диагноз АВ-узловой тахикардии по механизму re-entry.

Случай 19. 11 -летний мальчик с жалобами на головокружение Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – АВ-реципрокная тахикардия (ортодромная) Циркуляция re-entry от предсердий к желудочкам через АВ-соединение и возвращение в предсердия через добавочные пути проведения. - узкий комплекс QRS - частота 160 -250 ударов в минуту - по ЭКГ на фоне синусового ритма может определяться дельта-волна - в сравнении с АВ-узловой тахикардией чаще определяется зубец P, следующий после комплекса QRS - инвертированный зубец P в отведениях по нижней стенке и в отведении 1 типичен для левосторонних дополнительных проводящих путей Особенности данной ЭКГ: - суправентрикулярная тахикардия 230 ударов в минуту, вертикальная электрическая ось сердца - признаки суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии * регулярные узкие комплексы QRS - возможно наличие зубца P, следующего за комплексом QRS - депрессия сегмента ST * часто отмечается при тахикардии, является неспецифическим признаком Комментарий к тахикардиям, развивающимся при наличии дополнительного проводящего пути Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW): - АВ-реципрокные тахикардии: * ортодромная – с узкими комплексами QRS * ортодромная с аббератностью – широкие комплексы QRS - антидромная с наличием широких комплексов и дельта-волны - фибрилляция предсердий с ускоренным АВ-проведением - фибрилляция желудочков - в ряде случаев применяется радиочастотная абляция

Случай 20. 13 -летний мальчик с пароксизмами тахикардии. АВ-реципрокная тахикардия (антидромная) Циркуляция re-entry от предсердий к желудочкам в антеградном направлении происходит через дополнительный путь проведения, ретроградно в предсердия импульс возвращается через АВ-соединение. - характерны регулярные широкие комплексы QRS - тахикардия с частотой ритма 160 -250 ударов в минуту - на ЭКГ во время синусового ритма отмечается дельта-волна с морфологией комплекса QRS, похожей на его форму во время тахикардии - обычно инвертированные зубцы P видны между комплексами QRS Особенности данной ЭКГ: - тахикардия с широкими комплексами QRS 210 ударов в минуту, нормальная ось QRS - признаки антидромной АВ-реципрокной тахикардии: * регулярные широкие комплексы QRS с наличием дельта-волны * инвертированный зубец P расположен между комплексами QRS Клиническое замечание: После лечения на ЭКГ во время синусового ритма отмечаются укороченный интервал PR; широкие комплексы QRS подобны по форме комплексам, зарегистрированным во время тахикардии; дельта-волна и вторичные изменения сегмента ST-T. Данные признаки подтверждают диагноз антидромной АВ-реципрокной тахикардии на фоне синдрома WPW.

Случай 21. 16 -летний мальчик с частыми обморочными состояниями. Синдром WPW с фибрилляцией предсердий. Импульсы фибрилляции предсердий при наличии дополнительного пути проведения быстро проводятся на желудочки, при этом возникает тахикардия с широкими комплексами QRS и частым нерегулярным ритмом. Особенности данной ЭКГ: - фибрилляция предсердий 250 -350 ударов в минуту, отклонение электрической оси сердца влево - типичные признаки синдрома WPW с фибрилляцией предсердий * нерегулярный ритм с широкими комплексами QRS * дельта-волна * короткий интервал R-R (продолжительность примерно 160 мс) - признаки блокады правой ножки пучка Гиса предположительно говорят о наличии левосторонних дополнительных путей проведения Клиническое замечание: Наличие синдрома предвозбуждения с интеровалом R-R менее 260 мс, как показано на данной ЭКГ, увеличивает риск фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Основные причины нерегулярного ритма с широкими комплексами QRS: - фибрилляция предсердий с наличием дополнительных путей проведения - фибрилляция предсердий с наличием блокады ножек пучка Гиса - фибрилляция предсердий с фазовым аберрантным желудочковым проведением.

Случай 22. 48 -летний мужчина с сердцебиением. Суправентрикулярная тахикардия с аберрантным проведением. Тахикардию с широкими комплексами QRS необходимо рассматривать как желудочковую, пока не будет доказано обратное. Нет диагностических критериев, которые могли бы помочь дифференцировать все виды тахикардий с широкими комплексами QRS. Факторы в пользу суправентрикулярной тахикардии с аберрантным проведением: - форма комплекса во время тахикардии такая же, как и при синусовом ритме - тахикардия с нерегулярно возникающими широкими комплексами QRS - R-S интервал менее 70 мс - в комплексе r. SR` зубец R` выше, чем зубец r в отведении V 1 - тахикардия купируется на фоне введения аденозина, или массажа каротидного синуса Особенности данной ЭКГ: - тахикардия с широкими комплексами QRS и частотой 144 удара в минуту - отклонение электрической оси влево -60 градусов - блокада правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса - отсутствие признаков атриовентрикулярной диссоциации - отсутствуют сливные сокращения или комплексы с «захватами» - короткий интервал R-S Основные виды тахикардий с широкими комплексами QRS: - желудочковая тахикардия - суправентрикулярная тахикардия с фазовым аберрантным желудочковым проведением - суправентрикулярная тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (антидромная тахикардия) Клиническое замечание: На фоне приема аденозина у данного пациента восстановился синусовый ритм с признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса, что подтвердило диагноз пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Случай 23. 48 -летняя женщина с приступами потери сознания Синдром слабости синусового узла включает: - спонтанную синусовую брадикардию - остановку (arrest) синусового узла или синоатриальную блокаду - пароксизмы предсердных тахиаритмий с регулярным или нерегулярным ритмом - неадекватный ответ числа сердечных сокращений на физическую нагрузку Особенности данной ЭКГ: В редких случаях большую часть признаков синдрома слабости синусового узла можно увидеть на обычной записи ЭКГ в 12 отведениях, чаще для этого требуется 24 -часовая регистрация ЭКГ. - на данной ЭКГ отмечаются пароксизмы фибрилляции предсердий с частотой ритма для желудочков 150 в 1 минуту и наличием длительных пауз в конце пароксизма - отмечается синоатриальная блокада выхода 3: 2 - электрическая ось сердца нормальная Клиническое замечание: У данной пациентки тяжелая форма синдрома слабости синусового узла, регистрировались синусовые паузы длительностью до 5 -6 секунд, с синкопами, трепетанием предсердий и мультифокальной предсердной тахикардией. Наличие синдрома слабости синусового узла с выраженной симптоматикой является показанием для имплантации искусственного водителя ритма.

Случай 24. 64 -летний мужчина с ощущениями нерегулярных ударов в грудной клетке. Желудочковая экстрасистолия. - преждевременное сокращение желудочков не содержит зубца P, наличие АВдиссоциации - после преждевременного сокращения желудочков регистрируется полная компенсаторная пауза, т. е. величина интервала R-R перед экстрасистолическим сокращением и после равна величине 2 -х регулярных интервалов R-R Иногда после экстрасистолического комплекса регистрируется отрицательный зубец P – результат ретроградного проведения или диссоциации экстрасистолического и синусового возбуждения (в этом случае интервал P-P и морфология зубца P напоминает обычный синусовый). Когда желудочковые экстрасистолы имеют различную морфологию они называются мультифокальными. Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 105 в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - желудочковая экстрасистолия: * возникает преждевременно, перед экстрасистолическим комплексом отсутствует зубец P * форма экстрасистолического комплекса уширенная * после экстрасистолического комплекса следует полная компенсаторная пауза - на данной ЭКГ патологический зубец Q в отведениях 2, 3, AVF предполагает наличие рубцовых изменений по нижней стенке вследствие перенесенного инфаркта миокарда - отсутствие нарастания зубца R в передних грудных отведениях предполагает наличие рубцовых изменений по передней стенке левого желудочка Наиболее частые причины желудочковой экстрасистолии: - нередко в норме - ИБС - дигиталисная интоксикация - левожелудочковая дисфункция Клиническое замечание: Следующее после желудочковой экстрасистолы нормальное сокращение является более сильным и может вызвать ощущения «удара» в грудной клетке.

Случай 25. 73 -летняя женщина с сахарным диабетом. Желудочковая бигеминия. - после каждого синусового сокращения отмечается преждевременное желудочковое - интервал сцепления постоянный Иногда после зубца T экстрасистолического комплекса регистрируется зубец P – результат ретроградного проведения или диссоциации экстрасистолического и синусового возбуждения. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с желудочковой бигеминией - частота предсердного ритма 60 ударов в минуту (каждый второй зубец P «спрятан» в зубце T экстрасистолического комплекса) - средняя частота желудочкового ритма 60 ударов в минуту, нормальная электрическая ось сердца - желудочковая бигеминия * после каждого синусового комплекса следует желудочковое преждевременное сокращение * неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости: отмечается расщепление комплекса QRS в синусовых комплексах * регистрируется артефакт в отведениях 2 и 3 Наиболее частые причины желудочковой бигеминии: - может отмечаться в норме - ИБС - дигиталисная интоксикация - левожелудочковая дисфункция

Случай 26. 78 -летний мужчина через 2 дня после затяжного болевого приступа в грудной клетке. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. - широкие комплексы регулярного ритма с частотой 60 -100 в 1 минуту (частота превышает частоту синусового ритма) - нередко отмечается у пациентов с острым инфарктом миокарда - часто является проявлением реперфузионной аритмии Часто зубец P идентифицируется в зубце T– результат ретроградного проведения или диссоциации желудочкового и синусового возбуждения. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 60 ударов в минуту, нормальная электрическая ось сердца - регистрируется ускоренный желудочковый ритм, для которого характерно: * наличие широких комплексов регулярного ритма с частотой 70 ударов в минуту * зубец P «спрятан» в зубце T - на данной ЭКГ отмечаются признаки нижне-бокового инфаркта миокарда * регистрируется патологический зубец q * элевация сегмента ST в отведениях 2, 3, AVF и V 3 -V 6 - регистрируется желудочковая экстрасистола в отведениях V 4 -V 6 Основные причины желудочковых нарушений ритма: - усиленный автоматизм: * ускоренный идиовентиркулярный ритм * желудочковая экстрасистолия - циркуляция re-entry: * желудочковая тахикардия * трепетание желудочков * фибрилляция желудочков

Случай 27. 55 -летний мужчина через 2 недели после перенесенного инфаркта миокарда, АД 130/80 мм рт. ст. Желудочковая тахикардия – атриовентрикулярная диссоциация. Тахикардию с наличием широких комплексов QRS необходимо рассматривать как желудочковую, пока не доказано обратное (Griffith M. J. , Garrat C. J. , Mounsey P. , Camm A. J. , 1994). Нет диагностических критериев для дифференциации всех видов тахикардий с широкими комплексами (Brugada P. , Brugada J. , Mont et al. , 1991). Факторы, способствующие желудочковой тахикардии: - наличие АВ-диссоциации, сливные сокращения, «захваты» - очень широкие комплексы более 140 мс - одинаковая морфология комплексов при желудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии - предшествующий инфаркт миокарда - отсутствие в грудных отведениях комплексов типа r. S, Rs - конкордантность – в грудных отведениях все желудочковые комплексы позитивные или негативные Особенность данной ЭКГ: - желудочковая тахикардия с частотой 170 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - широкие комплексы QRS - признаки АВ-диссоциации видны менее чем в 50% случаев желудочковой тахикардии Причины АВ-диссоциации: - частота желудочкового ритма > превышает частоту предсердного ритма * желудочковая тахикардия * узловая тахикардия с ретроградной блокадой - частота желудочкового ритма > превышает или равна частоте предсердного ритма * синусовая брадикардия с замещающими сокращениями из АВ-соединения * ускоренный идивентрикулярный ритм - частота желудочкового ритма < частоты предсердного ритма * наличие АВ-блокады 2 или 3 степени

Случай 28. 24 -летняя женщина без предшествующего анамнеза заболевания, впервые в течение 6 часов сердцебиение, АД 120/80 мм рт. ст. Желудочковая тахикардия – сливные комплексы и «захваты» . - Комплекс «захвата» - это наджелудочковый импульс, который проводится на желудочки во время желудочковой тахикардии - сливной комплекс – проводится также, но совпадает и «поглощается» желудочковым импульсом Чаще сливные комплексы и «захваты» видны при желудочковой тахикардии с более низкой частотой ритма и при отсутствии ретроградного проведения, их наличие указывает в пользу диагноза желудочковой тахикардии. Особенности данной ЭКГ: - желудочковая тахикардия с частотой 160 ударов в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо + 100 градусов - признаки желудочковой тахикардии: * широкие комплексы и наличие АВ-диссоциации * комплекс «захвата» имеет морфологию синусового комплекса * сливной комплекс имеет морфологию, промежуточную между синусовой и желудочковой - некоторое отклонение записанного ритма от изолинии Клиническое замечание: У данной пациентки катехоламин-чувствительная тахикардия в области выходного такта правого желудочка, атаки профилактируются бета-блокаторами. Молодой возраст и отсутствие в анамнезе сердечно-сосудистой патологии не исключает диагноз желудочковой тахикардии.

Случай 29. 80 -летняя женщина с ИБС. Желудочковая тахикардия с морфологией комплекса, подобной желудочковой экстрасистолии. Когда морфология широкого комплекса QRS при желудочковой тахикардии напоминает по форме комплекс при желудочковой экстрасистолии, это свидетельствует в пользу диагноза желудочковой тахикардии. Особенности данной ЭКГ: - желудочковая тахикардия с частотой 160 ударов в 1 минуту, электрическая ось сердца + 90 градусов - на записи синусовый ритм спонтанно восстанавливается - регистрируются желудочковые экстрасистолы с формой комплекса подобной морфологии как при желудочковой тахикардии - отмечается конкордантность – во всех грудных отведениях направление желудочкового комплекса позитивное - предполагается наличие атриовентрикулярной диссоциации – каждый комплекс имеет некоторые различия в морфологии

Случай 30. 60 -летний мужчина с болевым приступом в грудной клетке. Желудочковая тахикардия на фоне инфаркта миокарда. Тахикардия с широким комплексом, возникающая на фоне инфаркта миокарда, вероятнее всего является желудочковой тахикардией. Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 100 ударов в 1 минуту, переходит в мономорфную тахикардию с широким комплексом и частотой 220 -240 ударов в 1 минуту после 8 синусового комплекса QRS - возможно наличие АВ-диссоциации, независимой активности предсердий - признаки нижнего инфаркта миокарда: * глубокий зубец Q, элевация сегмента ST, инверсия зубца. T в отведениях 3 и AVF * реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях 1 и AVL. Клиническое замечание: Пациент нуждается в проведении кардиоверсии – отмечается гемодинамическая нестабильность на фоне быстрого желудочкового ритма. Иногда желудочковая тахикардия лучше переносится и бывает даже бессимптомной, особенно при невысокой частоте желудочкового ритма.

Случай 31. 66 -летний мужчина с выраженным болевым приступом в грудной клетке. Полиморфная желудочковая тахикардия является таким нарушением ритма, когда наиболее очевидна локализация аритмии в желудочках. - комплексы QRS различных форм - изменяющийся интервал R-R - частота 150 -300 ударов в минуту Особый случай полиморфной тахикардии называется “torsade de pointes” и показан при описании случая 32. Особенности данной ЭКГ: - предшествующий пароксизму ритм: * на записи предшествующий пароксизму синусовый ритм с предсердными эктопическими сокращениями * частота ритма 80 ударов в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса * АВ-блокада 3 степени - признаки острого нижнего инфаркта миокарда: * элевация сегмента ST в отведениях 2 и 3 * реципрокные изменения – депрессия сегмента ST в отведениях 1, V 4 -V 6. - первые 6 секунд полиморфной желудочковой тахикардии: * различная морфология комплексов * вариабельный интервал R-R * средняя частота пароксизма 250 ударов в 1 минуту Причины полиморфной желудочковой тахикардии: - ИБС, особенно инфаркт миокарда - нарушенная сократительная функция левого желудочка - уддинение интервала QT - электролитные расстройства - влияние лекарственных препаратов - чувствительность к катехоламинам - реже может отмечаться у здоровых

Случай 32. 35 -летняя женщина с преходящей потерей сознания. Полиморфная желудочковая тахикардия – «torsade de pointes» Один из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии, при котором электрическая ось вращается по отношению к изолинии ( «torsade de pointes» - термин из балета, который обозначает вращение вокруг одной точки). Особенности данной ЭКГ: - желудочковая тахикардия «torsade de pointes» стартует с преждевременного желудочкового сокращения типа R на T - морфология комплексов варьирует, но в характерной повторяющейся манере - на записи ЭКГ пациентки во время синусового ритма отмечается пролонгированный корригированный интервал QT * интервал R-R = 560 мс * интервал QT = 350 мс * корригированный интервал QT = 470 мс (в норме менее 440 мс) Клиническое замечание: Молодой женщине был предписан кетоконазол по поводу инфекции в области ногтевого ложа, вследствие непереносимости препарата (аллергическая реакция) препарат был заменен на терфенадин. Причины тахикардии «torsade de pointes» : - атриовентрикулярная блокада - гипокалиемия - гипомагнезиемия - обусловленное лекарственными препаратами удлинение интервала QT: * амиодарон, соталол * антиаритмические препараты класса 1 А * трициклические антидепрессанты * терфенадин в комбинации с кетоконазолом/итраконазолом - врожденный синдром удлиненного интервала QT - другие причины удлинения интервала QT: * ИБС * субарахноидальное кровоизлияние

Случай 33. 65 -летний мужчина во время электрофизиологического обследования. Трепетание желудочков. - характеризуется частыми регулярными и уширенными комплексами - частота ритма 300 ударов в 1 минуту и более - морфология комплекса – не дифференцируются зубцы QRS и T Особенности данной ЭКГ: - трепетание желудочков с частотой 300 -340 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси влево - характерная морфология – в комплексах не дифференцируются зубцы QRS и T - не дифференцируется конец одного комплекса и начало другого Клиническое замечание: Трепетание желудочков обычно существует на протяжении короткого времени, ассоциируется с быстрым падением артериального давления и может прогрессировать в фибрилляцию желудочков. Пациент начал принимать амиодарон и при повторном тестировании желудочковая аритмия не индуцировалась.

Случай 34. 60 -летний мужчина с болевым приступом в грудной клетке и потерей сознания. Фибрилляция желудочков. - дезорганизованная электрическая активность - волнообразная и непредсказуемая изолиния Особенности ЭКГ: - фибрилляция желудочков - некоторые участки записи ЭКГ напоминают желудочковую тахикардию «torsade de pointes» - фибрилляция желудочков состоит из множественных фокусов циркуляции re-entry Клиническое замечание: Этот пациент во время записи ЭКГ находился без сознания, в последующем он был дефибриллирован, лечился по поводу инфаркта миокарда, был выписан с благоприятным исходом. По очевидным причинам часто не регистрируется фибрилляция желудочков в 12 отведениях.

Случай 35. 75 -летняя женщина с пневмонией. Блокада правой ножки пучка Гиса. - продолжительность комплекса QRS 120 мс и более - вторичный зубец R (R`) в отведении V 1 - другие признаки: * углубление зубца S в отведениях V 4 -V 6, 1 и AVL * зубец T направлен противоположно по отношению к основному зубцу комплекса QRS, отмечается инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3. Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 114 в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - диагностические признаки блокады правой ножки пучка Гиса: * широкий комплекс QRS 145 мс * вторичный зубец R в отведении V 1 по типу r. SR` * инверсия зубца T в правых грудных отведениях * углубление зубца S в левых грудных отведениях - отрицательный компонент конечной части зубца P в отведении V 1 – возможно аномалия левого предсердия. Основные причины блокады правой ножки пучка Гиса: - может отмечаться в отсутствие патологии сердечно-сосудистой системы - фиброзная дегенерация - ИБС - артериальная гипертония - кардиомиопатия - врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло - острая массивная эмболия легочной артерии

Случай 36. Здоровый 29 -летний мужчина. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. - продолжительность комплекса QRS менее 120 мс - наряду с основными признаками блокады правой ножки пучка Гиса в отведениях V 1 V 2 отмечается: * некоторое уменьшение глубины зубца S * расщепление на подъеме зубца S – появление зубца r` и комплекса r. Sr` Особенности данной ЭКГ: - синусовая аритмия с частотой 66 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца с тенденцией к отклонению влево - продолжительность комплекса QRS около 100 мс - расщепление на восходящей части зубца S в отведении V 1.

Случай 37. 85 -летний мужчина с левожелудочковой недостаточностью. Блокада левой ножки пучка Гиса. - продолжительность комплекса QRS 120 мс и более - нет вторичного зубца R в отведении V 1 - нет зубца Q в отведениях по боковой стенке ЛЖ (V 5 -V 6, 1 и AVL) - вторичные изменения комплекса ST-T: * сегмент ST направлен противоположно основному зубцу комплекса QRS * зубец Т изменяется в направлении сегмента ST Эти изменения могут маскировать изменения при остром инфаркте миокарда. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм 66 ударов в 1 минуту - диагностические признаки блокады левой ножки пучка Гиса: * широкий комплекс QRS 135 мс * нет вторичного зубца R в отведении V 1 * нет зубца Q в отведениях по боковой стенке ЛЖ * отмечается подъем сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 * инверсия зубца T в отведениях 1 и AVL * отклонение электрической оси влево -30 градусов Сама по себе блокада левой ножки пучка Гиса не вызывает отклонения электрической оси сердца влево. Блокада левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси влево предполагает более распространенное поражение проводящей системы с вовлечением основных проксимальных отделов пучка Гиса и дистальных – передней ветви левой ножки пучка Гиса. Распространенное поражение проводящей системы определяет в свою очередь более неблагоприятный прогноз. Основные причины блокады левой ножки пучка Гиса, передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса: - ИБС - артериальная гипертония - фиброзная дегенерация - кальцифицированный аортальный стеноз - застойная или гипертрофическая кардиомиопатия

Случай 38. 86 -летний мужчина с изменениями митрального клапана Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. - продолжительность комплекса QRS менее 120 мс - с основными признаками блокады левой ножки пучка Гиса появляются следующие признаки: * отсутствует маленький зубец q в отведениях V 5 -V 6 * отмечается расщепление зубца R в отведениях 1 и AVL * отсутствует нарастание зубца R в отведениях V 1 -V 3 * отмечается инверсия зубца T в отведениях V 6, 1 и AVL * комплексы типа Rs. R` в отведениях V 6, 1 и AVL Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм 100 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - продолжительность комплекса QRS около 100 мс - отмечается расщепление зубца R в отведении AVL - отрицательный компонент конечной части зубца P в отведении V 1 – возможно аномалия левого предсердия. Клиническое замечание: У пациента отмечается митральная регургитация и значительно увеличенный левый желудочек по данным эхокардиографии.

Случай 39. 48 -летний мужчина с язвенным колитом, запись ЭКГ перед операцией. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. - отклонение электрической оси влево более 30 градусов - начальный зубец r в отведениях по нижней стенке (2, 3, AVF) - отсутствие других причин для резкого отклонения электрической оси влево - другие признаки: * зубец q в отведениях 1 и AVL * появление терминального зубца r в отведениях AVR и AVL * отсутствие начального зубца q в отведениях V 5 и V 6 * наличие плоского или инвертированного зубца T в отведениях 1 и AVL. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм 72 удара в 1 минуту - диагностические признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: * электрическая ось сердца отклонена влево -60 градусов * отмечается начальный зубец r в отведениях по нижней стенке левого желудочка * терминальный зубец r в отведении AVR * отсутствует начальный зубец q в отведениях V 5 и V 6 * отмечается инвертированный зубец T в отведении AVL. Причины отклонения электрической оси сердца влево: - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - гипертрофия левого желудочка (обычно отклонение электрической оси влево не более чем -30 градусов) - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - наличие зубца Q при нижнем инфаркте миокарда - гиперкалиемия - атрезия трикуспидального клапана - дефект межпредсердной перегородки - наличие искусственного водителя ритма - эмфизема - введение контраста в левую коронарную артерию

Случай 40. 63 -летний мужчина с левожелудочковой недостаточностью. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса трудно увидеть на обычной записи ЭКГ в 12 отведениях. Анализ прежних записей ЭКГ и клинических данных помогают уточнить диагноз. - электрическая ось 90 -120 градусов - начальный вектор негативный в отведениях 2, 3, AVF - отсутствие других причин отклонения электрической оси сердца вправо - умеренное расширение комплекса QRS - вторичные изменения зубца T (инверсия) в отведениях нижней стенки левого желудочка Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса может проявляться комплексами типа S 1 Q 3 T 3, но в отличие от острой эмболии легочной артерии комплексы больше Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 90 ударов в 1 минуту - признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса: * отклонение электрической оси сердца вправо + 110 градусов * начальный негативный вектор (зубец q) в отведениях 2, 3 и AVF * инверсия зубца T в отведениях по нижней стенке - признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса * отсутствует маленький зубец q в отведениях V 5 -V 6 * умеренно расширенные комплексы QRS - отрицательный зубец P в отведении V 1 – свидетельствует об аномалии левого предсердия, в сочетании с комплексами увеличенного вольтажа можно предполагать гипертрофию левого желудочка Клиническое замечание: У пациента отсутствуют эхокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка, в анамнезе нет данных о перенесенном нижнем инфаркте миокарда или хроническом заболевании легких. Причины отклонения электрической оси сердца вправо: - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса - в норме часто отмечается у детей и высоких худых людей

Случай 41. 70 -летняя женщина с инсультом. Блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса. - продолжительность комплекса QRS 120 мс или более - вторичный зубец R (R`) в отведении V 1 - отклонение электрической оси сердца влево более -30 градусов - начальный зубец r во всех отведениях нижней стенки левого желудочка (2. 3 и AVF) - отсутствие других причин отклонения электрической оси сердца влево Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия - признаки блокады правой ножки пучка Гиса: * продолжительность комплекса QRS 140 мс и комплекс типа r. SR` в отведении V 1 * инверсия зубца T в отведениях V 1 и V 2 - признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: * резкое отклонение электрической оси сердца влево -80 градусов * начальный зубец r в отведениях нижней стенки ЛЖ - терминальный отрицательный компонент зубца P в отведении V 1 – возможный признаки аномалии левого предсердия Клиническое замечание: У пациентки данные нарушения проводимости были случайной находкой по ЭКГ. Комбинация блокады правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса называется бифасцикулярной блокадой и нередко прогрессирует в полную блокаду.

Случай 42. 74 -летняя женщина, госпитализированная в клинику по поводу тахикардии с широкими комплексами. Фазовое аберрантное желудочковое проведение. В некоторых случаях степень блокады ножек пучка Гиса изменяется со временем, укорочение интервала R-R связано с аберрантным проведением. Особенности ЭКГ: - синусовый ритм с частыми предсердными экстрасистолами - вариабельность частоты ритма 75 -130 в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - фазовое аберрантное желудочковое проведение: * комплексы 1, 2, 4 и 5 суправентрикулярные * каждому из них предшествует зубец P * комплекс 3 промежуточный * укорочение интервала R-R связано с расширением комплекса QRS Клиническое замечание: Амбулаторная запись ЭКГ показывает трепетание предсердий с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Причины «аберрантного» проведения: - Постоянные: * блокада ножек пучка Гиса * синдром предвозбуждения желудочков - Аберрантность проведения, зависящая от ускорения или замедления ритма

Случай 43. 73 -летний мужчина, страдающий сахарным диабетом. 1 степень атриовентрикулярной блокады. Интервал PR более 200 мс. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм 75 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки атриовентрикулярной блокады 1 степени – интервал PR 320 мс - возможно рубцовые изменения после перенесенного нижнего инфаркта миокарда Основные причины удлинения интервала PR: - увеличенный тонус n. vagus - идиопатический генез - ИБС - ревмокардит - дигоксиновая интоксикация - электролитные нарушения

Случай 44. 48 -летний мужчина через 2 дня после ангинозного приступа. Атриовентрикулярная блокада 2 степени – тип Мобитц 1 (с периодикой Венкебаха). Интервал PR прогрессивно удлиняется до тех пор, пока зубец P не проводится. Пауза, которая следует за непроведенным зубцом P, меньше полной компенсаторной (то есть меньше 2 -х нормальных синусовых интервалов). Особенности данной ЭКГ: - степень атриовентрикулярной блокады 2 (проведение 3: 2, 4: 3) - постоянный ритм предсердий 96 ударов в 1 минуту - частота желудочкового ритма 66 ударов в 1 минуту - нормальная электрическая ось сердца - признаки атриовентрикулярной блокады с периодикой Венкебаха: * прогрессивное удлинение интервала PR перед непроведенным предсердным зубцом P - признаки острого нижнего инфаркта миокарда * элевация сегмента ST * зубец Q Клиническое замечание: У пациента острый нижний инфаркт миокарда, осложненный атриовентрикулярной блокадой 2 степени. Установка искусственного водителя ритма не понадобилась. Иногда атриовентрикулярная блокада 2 степени с периодикой Венкебаха прогрессирует до полной атриовентрикулярной блокады, однако замещающий ритм в этом случае возникает из проксимальных отделов пучка Гиса (зубец QRS узкий) и хорошо переносится. Наиболее частые причины АВ-блокады с периодикой Венкебаха: - нижний инфаркт миокарда - интоксикация лекарственными препаратами (дигоксин, бета-блокаторы, антагонисты кальция) - увеличенный тонус n. vagus

Случай 45. 86 -летняя женщина с эпизодами синкопальных состояний. Атриовентрикулярная блокада 2 степени – Мобитц тип 2. Импульсы с предсердий на желудочки проводятся с постоянным PR интервалом, пока очередное сокращение предсердий не проводится на желудочки, то есть возникает преходящая блокада проведения импульсов на уровне атриовентрикулярного соединения, в данном случае на уровне системы Гиса-Пуркинье. Поражение системы Гиса. Пуркинье часто проявляется удлинением интервала QRS. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 90 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки атриовентрикулярной блокады 2 степени, Мобитц тип 2: * интервал PR постоянный * за 1 -ым и 7 -ом зубцом P не следует комплекс QRS - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: * SV 2 + RV 5 > 35 мм * диффузная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T Клиническое замечание: Пациентке имплантировали постоянный водитель ритма. В отличие от атриовентрикулярной блокады 1 типа с периодикой Венкебаха (Мобитц тип 1), атриоветрикулярная блокада 2 типа (Мобитц 2) возникает чаще на уровне системы Гиса. Пуркинье, а не проксимальных отделов атриовентрикулярного соединения. Если этот тип блокады прогрессирует до полной атриовентрикулярной блокады, то возникает замещающий ритм с медленным ритмом и широкими комплексами QRS. Наиболее частые причины атриовентрикулярной блокады Мобитц тип 2: - дегенеративные изменения поводящей системы - передне-перегородочный инфаркт миокарда.

Случай 46. 70 -летний мужчина с брадикардией после сердечной хирургии. Атриовентрикулярная блокада 2 степени с проведением 2: 1. - каждый второй зубец P проводится на желудочки - проведенные сокращения имеют постоянный интервал PR Особенности данной ЭКГ: - атриовентрикулярная блокада 2 степени с проведением 2: 1: * число предсердных сокращений 84 в 1 минуту * число сокращений для желудочков 42 удара в 1 минуту - нормальная электрическая ось сердца - узкие комплексы QRS (показывают уровень атриовентрикулярной блокады – АВ-соединение) - признаки АВ-блокады 2: 1 – альтернативные зубцы P проводятся на желудочки - признаки гипертрофии левого желудочка: R AVL > 11 мм. Клиническое замечание: Пациент недавно оперирован по поводу критического аортального стеноза, послеоперационный период осложнился развитием полной АВ-блокады, в последующем проведена имплантация постоянного искусственного водителя ритма.

Случай 47. 54 -летний мужчина с низкой толерантностью к физической нагрузке. Атриовентрикулярная блокада 2 степени с проведением 3: 1. - атриовентрикулярное проведение 3: 1 или выше - интервал PR проведенных предсердных импульсов постоянный Особенности данной ЭКГ: - атриовентрикулярная блокада 2 степени с проведением 3: 1: * число предсердных сокращений 120 в 1 минуту * число желудочковых сокращений 40 ударов в 1 минуту - признаки далекозашедшей АВ-блокады: * постоянный интервал PR проведенных предсердных импульсов (увеличенный PR=240 мс). * на каждые 3 предсердных зубца P проводится 1 желудочковый комплекс QRS: имеет место блокада 3: 1 - зарегистрировано 3 желудочковые экстрасистолы - признаки бифасцикулярной блокады: правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса * расширенный QRS 160 мс * вторичный зубец R в отведении V 1 * отклонение электрической оси сердца влево * начальный зубец r в отведениях по нижней стенке левого желудочка - признаки перенесенного инфаркта миокарда: * зубец Q в отведениях по передне-боковой стенке левого желудочка Клиническое замечание: ЭКГ регистрировалась во время нагрузочного теста. Пациент перенес передний инфаркт миокарда за 6 недель до проводимого теста и предъявлял жалобы на плохую переносимость физических нагрузок и головокружение. Зарегистрированные нарушения проводимости развились после 4 минут нагрузки на тредмиле. Больному имплантировали

Случай 48. 84 -летний мужчина с коллапсом. Атриовентрикулярная блокада 3 степени с широкими замещающими комплексами. - ни одно сокращение предсердий не проводится на желудочки, то есть имеется полная атриовентрикулярная диссоциация. Если атриовентрикулярная блокада происходит на уровне дистальных отделов системы Гиса-Пуркинье, то желудочковые замещающие комплексы имеют морфологию с уширенным комплексом QRS. Атриовентрикулярная блокада 3 степени называется полной АВ-блокадой. Особенности данной ЭКГ: - полная АВ-блокада * частота предсердного ритма 70 ударов в 1 минуту * частота сокращений желудочков 31 удар в 1 минуту - признаки полной АВ-блокады: * нормальные предсердные сокращения не проводятся на желудочки * широкие комплексы замещающего идиовентрикулярного ритма с признаками блокады левой ножки пучка Гиса Клиническое замечание: У пациента полная АВ-блокада возникла в результате дегенеративного поражения проводящей системы, ему имплантирован искусственный водитель ритма. Причины АВ-блокады 3 степени: - дегенеративный фиброз проводящей системы - инфаркт миокарда - влияние лекарственных препаратов: дигоксин, бета-блокаторы - врожденная (редко)

Случай 49. 22 -летняя женщина с низкой толерантностью к физической нагрузке. Полная атриовентрикулярная блокада (3 степени) и замещающим ритмом с узкими комплексами. - предсердные сокращения регистрируются в нормальном ритме, но не проводятся на желудочки, то есть имеется полная атриовентрикулярная диссоциация Если уровень атриовентрикулярной блокады расположен выше (проксимально) в системе Гиса-Пуркинье, то замещающий ритм представлен узкими желудочковыми комплексами QRS. Особенности данной ЭКГ: - полная атриовентрикулярная блокада: * предсердный ритм с частотой 75 ударов в 1 минуту * желудочковый ритм с частотой 34 удара в 1 минуту * зубцы P полностью диссоциированы от комплексов QRS * замещающий ритм имеет узкие комплексы, что свидетельствует о нахождении желудочкового водителя ритма проксимально в системе Гиса-Пуркинье Клиническое замечание: У пациентки врожденная полная блокада сердца. ЭКГ была записана после удаления искусственного водителя ритма в результате инфицирования ложа стимулятора. Уровень врожденной полной блокады сердца чаще расположен проксимально в системе Гиса. Пуркинье и замещающий ритм имеет узкие комплексы QRS.

Случай 50. 84 -летняя женщина с головокружением и низкой мобильностью. Полная атриовентрикулярная блокада (3 степени) в сочетании с фибрилляцией предсердий. - отсутствуют зубцы P - отмечаются волны фибрилляции нерегулярной предсердной активации - в отличие от фибрилляции предсердий с нормальным АВ-проведением, в данном случае желудочковый замещающий ритм регулярный, медленный, представлен узкими или широкими комплексами QRS в зависимости от локализации замещающего водителя ритма. Особенности данной ЭКГ: - фибрилляция предсердий: * отсутствуют зубцы P * отмечаются волны фибрилляции - признаки полной АВ-блокады: * желудочковый ритм 38 ударов в минуту * широкие комплексы идиовентрикулярного замещающего ритма с морфологией по типу блокады левой ножки пучка Гиса - наличие зубца U Клиническое замечание: У пациентки длительный анамнез фибрилляции предсердий, дигоксин ранее не принимала. Имплантация постоянного желудочкового водителя ритма позволила ей лучше двигаться и жить независимо.

Случай 51. 82 -летний мужчина с коллаптоидными состояниями. Желудочковый водитель ритма. - перед каждым комплексом QRS спайк стимуляции - комплексы после стимуляции обычно широкие (морфология чаще напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, так как стимулирующий электрод обычно располагается в верхушке правого желудочка) Особенности данной ЭКГ: - ритм ЭКС с желудочковой стимуляцией и частотой 42 удара в 1 минуту - частота предсердного ритма 66 ударов в 1 минуту, наличие АВ-диссоциации - наличие стимулирующего спайка перед каждым комплексом QRS - в одном случае случайно спайк наложился на зубец P - желудочковые комплексы имеют форму блокады левой ножки пучка Гиса Клиническое замечание: Первоначально пациенту проводилась временная электрокардиостимуляция по поводу полной блокады сердца. Он нуждается в имплантации постоянного водителя ритма. Данная ЭКГ регистрировалась при отключении временного электрокардиостимулятора для оценки собственного ритма – на ЭКГ сохраняются признаки полной блокады сердца. Буквенный код электрокардиостимуляторов: Стимулируемая. Камера. Воспринимающая. Камера. Способ ответа. Программируемость. A=предсердие. T=триггерный. P=Simple programmable. V=желудочек. I=по требованию. M=Multiprogrammable. D=dual (A+V)D=dual (T+I)C=телеметрия. O: нет. R=частотная адаптация Пример: Стимулятор VVIR: стимулируемая камера- желудочек, воспринимающая камеражелудочек, стимулятор работает в режиме «по требованию» , имеет функцию частотной адаптации

Случай 52. 60 -летний мужчина с анамнезом ИБС и периодами спутанного сознания. Двухкамерная стимуляция (атриовентрикулярная последовательная (секвенциальная) стимуляция. - стимулирующие спайки могут предшествовать зубцу P и/или комплексу QRS. При двухкамерной стимуляции воспринимается внутренняя предсердная и желудочковая активность и происходит стимуляция соответствующих камер сердца. Морфология индуцируемого зубца P может быть нормальной или отличаться от обычной, это зависит от положения стимулирующего электрода в правом предсердии. Морфология индуцируемого комплекса QRS также зависит от положения электрода в желудочках и часто имеет форму блокады левой ножки пучка Гиса. Особенности данной ЭКГ: - ритм ЭКС 60 ударов в 1 минуту - стимуляционные спайки предшествуют каждому зубцу P и комплексу QRS Клиническое замечание: У пациентки имплантирован постоянный ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла. На рентгенографии грудной клетки показано расположение стимулятора и позиция электродов в правом предсердии и правом желудочке. В области грудины видны последствия оперативного лечения – АКШ. Наиболее частые причины для имплантации искусственного водителя ритма: - симптоматическая дисфункция синусового узла - симптоматическая атриовентрикулярная блокада - бифасцикулярная блокада с синкопами или длительным интервалом A-V при электрофизиологическом исследовании - перемещающаяся (альтернирующая) блокада левой или правой ножки пучка Гиса - тахиаритмии, резистентные к проводимой медикаментозной терапии - гиперчувствительный каротидный синус и нейроваскулярные синдромы

Случай 53. 58 -летний мужчина с полной блокадой сердца после перенесенного переднего инфаркта миокарда. Проблемы со стимулятором – неполадки функции восприятия (детекции) стимулирующего спайка. Работа стимулятора, несмотря на наличие спонтанной деполяризации миокарда, может в ряде случаев (как показано на данной ЭКГ) быть опасной. Особенности данной ЭКГ: - импульс стимулирующего спайка наложился на зубец T предшествующего комплекса, что вызвало пароксизм желудочковой тахикардии. Клиническое замечание: Пациенту проводилась временная электрокардиостимуляция. Неполадки функции восприятия произошли вследствие повреждения электрода около кожи. В данной ситуации необходимо переставить электрод. Основные причины повреждения функции восприятия стимулирующего спайка: - повышение порога чувствительности - неправильная установка электрода - повреждение эндокарда (например, инфаркт миокарда в анамнезе, эндокардит) - механическое повреждение электрода - другие повреждения искусственного водителя ритма

Случай 54. 79 -летний мужчина с недавно имплантированным стимулятором. Проблемы со стимулятором – неполадки функции восприятия (захвата) стимулирующего спайка. - стимулятор работает, но не стимулирует миокард Особенности данной ЭКГ: - двухкамерная стимуляция - нормальная «физиологическая» желудочковая стимуляция 75 ударов в 1 минуту - нормальные зубцы P детектируются и затем следуют стимулированные желудочковые сокращения - морфология стимулированных желудочковых комплексов имеет форму блокады левой ножки пучка Гиса - по ЭКГ отмечается нормальная желудочковая детекция, но не происходит желудочкового захвата предсердными импульсами - отмечается медленный замещающий желудочковый ритм с частотой 33 удара в 1 минуту - на фоне нормальной стимуляции предсердий отмечается различная форма стимулированных зубцов P - в конце данной записи ЭКГ регистрируется нормальная двухкамерная стимуляция миокарда. Клиническое замечание: Данная запись ЭКГ представляет пожилого мужчину с недавно имплантированным постоянным искусственным водителем ритма по поводу полной блокады сердца. В последующем ему планируется репозиция желудочкового электрода двухкамерного стимулятора.

Случай 55. 18 -летний мужчина с периодами потери сознания. Полиморфная желудочковая тахикардия с кардиоверсией и последующей двухкамерной стимуляцией на фоне имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD). - тахикардия с широкими комплексами и частотой 150 -300 ударов в 1 минуту - большой спайк дефибрилляции с последующей двухкамерной стимуляцией Особенности данной ЭКГ: - полиморфная тахикардия с широкими комплексами и частотой 300 ударов в 1 минуту - большой спайк дефибрилляции и последующей двухкамерной стимуляцией с частотой 100 ударов в 1 минуту Клиническое замечание: У пациента в анамнезе врожденный синдром удлиненного QT с синкопальными состояниями, несмотря на терапию бетаблокаторами и предшествующую симпатэктомию. Очевидно трудно получить регистрацию дефибрилляции на ЭКГ в 12 отведениях в обычных условиях. Данная ЭКГ записана при индуцировании желудочковой тахикардии во время электрофизиологического тестирования после имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Случай 56. 47 -летний мужчина во время нагрузочного теста. Ишемическая депрессия сегмента ST. Горизонтальная депрессия сегмента ST в определенных клинических ситуациях является более определенным индикатором ишемии миокарда, чем косонисходящая депрессия. Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 110 ударов, нормальная электрическая ось сердца - горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях по нижней и боковой стенкам левого желудочка Клиническое замечание. Через 3 минуты 20 секунд нагрузочного теста у пациента развился болевой ангинозный приступ и указанные изменения ЭКГ. Обычные причины депрессии сегмента ST. Горизонтальная депрессия сегмента ST: - ишемия миокарда - субэндокардиальный инфаркт миокарда - реципрокные изменения ЭКГ при элевации сегмента ST (острое повреждение миокарда) Косонисходящая депрессия сегмента ST: - гипертрофия миокарда желудочков - дигоксин - ишемия миокарда - гиперкалиемия - блокады ноже пучка Гиса

Случай 57. 42 -летний мужчина с болевым ангинозным синдромом. Ишемия миокарда – инверсия зубца T. Множественные причины кроме ишемии миокарда могут вызвать изменения зубца T. Наличие инверсии зубца T в отведениях V 3 -V 6, 1, 2 и AVF является рпизнаком патологии у большинства взрослых. Инверсия зубца T не является специфической для ишемии миокарда, за исключением глубокой и симметричной «остроконечной» инверсии. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 75 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - глубокая и симметричная инверсия зубца T в передних отведениях V 1 -V 5, 1 и AVL - удлинение интервала QT (QT = 480 мс, QT корригированный = 540 мс) Клиническое замечание: У пациента постинфарктная стенокардия. ЭКГ записанная днем раньше не выявила изменений. Проведенное коронароангиографическое исследование выявило 50% стеноз передней нисходящей артерии с видимым тромбом в просвете артерии. ЭКГ вернулась к норме через 4 дня внутривенного введения гепарина. Основные причины инвертированных глубоких симметричных зубцов T: - субэндокардиальная ишемия - субэндокардиальный инфаркт миокарда (инфаркт миокарда без зубца Q) - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия - у детей и подростков - интракраниальная геморрагия

Случай 58. 61 - летняя женщина – запись ЭКГ перед операцией Ишемия миокарда – неспецифические изменения Обычно изменения ЭКГ при ишемии миокарда более скромные, чем показано на предыдущих двух примерах и проявляются неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца T: минимальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, уплощение зубца T, высокий зубец T, минимальная инверсия зубца T. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 72 удара в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - уплощение зубца T в отведениях по боковой стенке ЛЖ (V 4 -V 6) - уплощение зубца T в отведении 2, минимальная инверсия зубца T в отведениях AVF и 3 Клиническое замечание: У пациента в анамнезе ИБС. ЭКГ регистрировалась в связи с предстоящей операцией в области тазобедренного сустава. Обычные причины изменений зубца T: - ишемия миокарда - физиологические (раса, гипервентиляция, тревога, лед) - гипертрофия левого желудочка - влияние лекарственных препаратов: например, дигоксин - миокардиты/перикардиты - легочная эмболия - нарушения внутрижелудочковой проводимости - электролитные нарушения

Случай 59. 36 -летний мужчина через 40 минут с момента начала выраженного болевого ангинозного приступа. Острый передний распространенный инфаркт миокарда. - признаки острого повреждения миокарда (элевация сегмента ST) в отведениях по передней, боковой стенке ЛЖ V 1 -V 6, 1 и AVL - могут регистрироваться или отсутствовать реципрокные изменения (депрессия сегмента ST) в отведениях по нижней стенке ЛЖ (NB: локализация инфаркта миокарда по ЭКГ определяется отведениями, в которых выявлены изменения, регистрация ЭКГ в динамике помогает уточнить распространенность и глубину инфарктных изменений. Изменения сегмента ST при остром повреждении миокарда отличаются от элевации сегмента ST, не связанной с острой коронарной недостаточностью. ) Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 66 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - изменения ЭКГ характерны для острейшего периода (первые несколько часов) распространенного переднего инфаркта миокарда: * увеличено время активации желудочков * увеличена высота зубцов R * отмечается косовосходящая элевация сегмента ST * широкие и высокие зубцы T (обратить внимание, что нередко электроды в грудных отведениях V 5 и V 6 в спешке можно неправильно поставить). Основные причины элевации сегмента ST - острое повреждение миокарда: * ИБС * травма - перикардиты - блокада левой ножки пучка Гиса - синдром ранней реполяризации

Случай 60. 67 -летняя женщина через 3 часа с момента начала болевого ангинозного приступа. Острый передне-боковой инфаркт миокарда. - признаки острого повреждения (элевация сегмента ST) в отведениях V 4 -V 6, 1 и AVL - наличие или отсутствие реципрокных изменений (депрессия сегмента ST) в отведениях по нижней стенке ЛЖ Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм, 72 удара в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки острого повреждения в отведениях V 4 -V 6, 1 и AVL * косовосходящая элевация сегмента ST * высокие зубцы T - реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях по нижней стенке ЛЖ (3 и AVF) - возможно старые рубцовые изменения передне-перегородочной области ЛЖ (отсутствие нарастания зубца R в отведениях по передне-перегородочной области ЛЖ) Причины отсутствия нарастания зубца R в грудных отведениях: - перенесенный передне-перегородочный инфаркт миокарда - хроническая обструктивная болезнь легких - гипертрофия миокарда левого желудочка - блокада левой ножки пучка Гиса - неправильное расположение электродов при записи ЭКГ - вариант нормы

Случай 61. 50 -летний мужчина через 7 часов с момента начала болевого ангинозного приступа. Острый передне-перегородочный инфаркт миокарда. - признаки острого повреждения (элевация сегмента ST) в отведениях по переднеперегородочной области - наличие или отсутствие реципрокных изменений (депрессия сегмента ST) в отведениях по нижне-боковой стенке ЛЖ Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 78 ударов в 1 минуту, отклонене электрической оси сердца влево -45 градусов - признаки острого повреждения в отведениях V 1 -V 3 * косовосходящая элевация сегмента ST * высокие зубцы T - реципрокные изменения в отведениях 2, 3 и AVF Клиническое замечание: На коронароангиографии у пациента выявлен стеноз с тромбом в среднем сегменте передней нисходящей артерии, успешно проведена ангиопластика.

Случай 62. 83 -летняя женщина с остро возникшей одышкой. Острый высокий боковой инфаркт миокарда. - признаки острого повреждения (элевация сегмента ST) в отведениях 1 и AVL - наличие или отсутствие реципрокных изменений (депрессия сегмента ST) в отведениях по нижней стенке ЛЖ Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 108 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки острого повреждения в отведениях 1 и AVL * косовосходящая элевация сегмента ST * высокие зубцы T - реципрокные изменения в отведениях по нижней стенке ЛЖ 3 и AVF

Случай 63. 56 -летний мужчина с жалобами на боль в грудной клетке и тошноту в течение 90 минут Острый нижний инфаркт миокарда. - признаки острого повреждения (элевация сегмента ST) в отведениях 2. 3 и AVF - наличие или отсутствие реципрокных изменений (депрессия сегмента ST) в отведениях по передней стенке ЛЖ Особенности данной ЭКГ: - ритм синусовый с частотой 60 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - интервал PR 200 мс, в норме 120 -200 мс - признаки острого повреждения в отведениях 2. 3 и AVF * косовосходящая элевация сегмента ST * высокие зубцы T Эти изменения также видны в отведении V 6, что показывает пример нижне-бокового инфаркта миокарда - реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях по передней стенке ЛЖ V 1 -V 3, 1 и AVL Клиническое замечание: В отведении V 4 R отсутствует элевация сегмента ST, что позволяет исключить инфаркт правого желудочка

Случай 64. 54 -летняя женщина с жалобами на боль в грудной клетке в течение 30 минут Острый нижний инфаркт миокарда в ранние сроки. - минимальные признаки острого повреждения (элевация сегмента ST) в отведениях по нижней стенке ЛЖ 2. 3 и AVF и сопутствующие реципрокныe изменения (депрессия сегмента ST) в отведениях по передней стенке ЛЖ. Очень важна для клиники оценка таких пограничных изменений ЭКГ. Особенности данной ЭКГ: - синусовая аритмия с частотой 54 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - минимальная элевация сегмента ST в отведениях 2. 3 и AVF - предположительно реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях по передней стенке ЛЖ V 1 -V 4 и AVL. Клиническое замечание: Пациентке проведен тромболизис через 40 минут после начала болевого ангинозного синдрома. В таких случаях повторное снятие ЭКГ через 30 минут позволяет выявить критерные инфарктные изменения.

Случай 65. 60 -летний мужчина с болью в грудной клетке, повышением давления в яремных венах и АД 80/50 мм рт. ст. Острый инфаркт миокарда правого желудочка. Элевация сегмента ST > 1 мм в отведении V 4 R (5 -й межреберный промежуток по среднеключичной линии справа) Инфаркт миокарда правого желудочка часто связан с инфарктом миокарда нижней стенки ЛЖ. Особенности данной ЭКГ: - ритм синусовый с частотой 78 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса - инфаркт миокарда правого желудочка: * элевация сегмента ST в отведении V 4 R - инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ: * элевация сегмента ST в отведениях 2. 3 и AVF * высокие зубцы T * наличие зубца q - реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях по передней стенке ЛЖ - экстрасистолы из АВ-соединения - желудочковые экстрасистолы в отведениях V 4 -V 6 Клиническое замечание: Инфаркт миокарда правого желудочка – важная обратимая причина кардиогенного шока, в этой ситуации требуется внутривенное введение растворов. Клинические особенности инфаркта миокарда правого желудочка: - гипотензия - «чистые» поля легких - увеличенное центральное венозное давление - положительный симптом Куссмауля.

Случай 66. 78 -летняя женщина с болью в грудной клетке и коллапсом. АД 60/40 мм рт. ст. Острый нижне-базальный инфаркт миокарда. Базальные отделы нижней стенки миокарда при регистрации обычной ЭКГ не видны, признаки острого нижне-базального инфаркта миокарда косвенно отражаются в переднеперегородочных отведениях V 1 -V 3: - депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 3: - высокий зубец R, зубец T направлен вверх и вправо в отведениях V 1 -V 3. Часто нижне-базальный инфаркт миокарда связан с нижне-диафрагмальным и/или боковым инфарктом миокарда. Особенности данной ЭКГ: - ритм синусовый с частотой 90 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - острый нижне-базальный инфаркт миокарда * косвенные признаки острого повреждения миокарда в отведениях V 1 -V 3. - нижне-боковой инфаркт миокарда * элевация сегмента ST в отведениях нижней стенки ЛЖ 2. 3 и AVF * элевация сегмента ST в отведениях боковой стенки ЛЖ V 5 и V 6 Клиническое замечание: Пациенту выполнялась коронароангиография и первичная ангиопластика коронарных артерий. КАГ выявила окклюзию огибающей артерии и подтвердила инфаркт миокарда в области нижней, базальной, боковой стенки ЛЖ. Огибающая артерия питала нижнюю нисходящую ветвь, которая обычно кровоснабжается из правой коронарной артерии. Результат ангиопластики был неудачным.

Случай 67. 74 -летняя женщина с выраженным болевым ангинозным приступом в грудной клетке - в течение 90 минут с момента начала Острый передний инфаркт миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Часто имеются определенные трудности в ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда при наличии блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку изменения процессов реполяризации при блокаде левой ножки пучка Гиса могут маскировать признаки инфаркта миокарда. Однако в 2/3 случаев у таких пациентов отмечаются инфарктные изменения сегмента ST-T (Sparbossa E. B. , Pinski S. L. , Barbagelata A. et al. , 1996). В этой ситуации отсутствуют надежные критерии диагностики инфаркта миокарда, но следует принимать во внимание следующие признаки: - клинические проявления заболевания - наличие зубца q (> 30 мс) в 2 -х или более отведениях боковой стенки ЛЖ (V 5 -V 6, 1 и AVL) – признак передне-перегородочно-бокового инфаркта миокарда (Rhoades D. V. et al. , 1961) - первоначальные изменения сегмента ST и зубца T * изменения сегмента ST и зубца T при наличии блокады левой ножки пучка Гиса называются вторичными, при этом направление сегмента ST и зубца T противоположно направлению комплекса QRS. Первоначальные изменения сегмента ST и зубца T отмечаются при повреждении миокарда, при наличии блокады левой ножки пучка Гиса однонаправленность изменений сегмента ST и зубца T и комплекса QRS свидетельствует в пользу острой ишемии миокарда. - элевация сегмента ST при острой ишемии миокарда и наличии блокады левой ножки пучка Гиса выше, чем при изолированной блокаде левой ножки пучка Гиса Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 80 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца влево -45 градусов - блокада левой ножки пучка Гиса * широкий комплекс QRS (128 мс) * отсутствует вторичный зубец R в отведении V 1 - выраженный подъем сегмента ST и зубца T в отведениях V 2 -V 4 - наличие маленького зубца q в отведениях боковой стенки ЛЖ (1 и AVL) – не имеет диагностического значения

Случай 68. 54 -летняя женщина с бронхоэктатической болезнью. Гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale). - зубец P остроконечный (A-shaped) высотой более 3 мм в отведениях 2, 3 или AVF - другие признаки: * высокий зубец P в правых грудных отведениях (более 1. 5 мм) * выраженный зубец Ta предсердной реполяризации Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия, 120 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца вправо - диагностические признаки P-pulmonale: * зубец P остроконечный в отведениях 2, 3 или AVF * высокий зубец P в отведении V 3 * выраженный зубец Ta предсердной реполяризации - признаки хронического обструктивного заболевания легких: * электрическая ротация по часовой стрелке (позднее перемещение) * нижнее расположение электрической оси (глубокие зубцы S в правых грудных отведениях) Клиническое замечание: Рентгенография органов грудной клетки показала увеличение размеров правого предсердия и признаки хронического заболевания легких (расширенные легкие и уплощенная диафрагма). Причины увеличения правого предсердия: - увеличение давления в правом желудочке * легочная гипертензия любой этиологии * легочное сердце (cor pulmonale) - стеноз трикуспидального клапана * приобретенный (например, эндокардит в результате внутривенных инфузий) * врожденный (аномалия Эбштейна) - ишемия или инфаркт правого предсердия (редко)

Случай 69. 43 -летний мужчина маори (полинезийский народ Новой Зеландии) с диастолическим шумом в области сердца. Гипертрофия левого предсердия (P-mitrale) - двугорбый зубец p (M-образный), продолжительностью более 120 мс в отведениях 1, 2, AVF или AVL - другие признаки: * увеличенная продолжительность (>40 мс) и амплитуда (0. 1 m. V) терминального негативного компонента зубца P в отведении V 1 * расстояние между двумя пиками зубца p > 40 мс Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 72 удара в 1 минуту, вертикальная ось сердца - признаки P-mitrale: * широкий двугорбый зубец p в отведениях нижней стенки ЛЖ * выраженный отрицательный компонент зубца p в отведении V 1 - признаки гипертрофии миокарда правого желудочка: * доминирующий зубец R в отведении V 1, депрессия сегмента ST и зубца T * глубокий зубец S в отведениях по боковой стенке ЛЖ Клиническое замечание: У пациента на фоне ревматического митрального стеноза отмечалось сочетание гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. На рентгенографии органов грудной клетки визуализировалось увеличение выходного тракта легочной артерии и левого предсердия. Основные причины увеличения левого предсердия: - гипертрофия левого предсердия - дилятация левого предсердия - нарушение внутрипредсердной проводимости - рубцовое поражение левого предсердия

Случай 70. 24 -летняя женщина с анамнезом ревматической лихорадки. Гипертрофия левого и правого предсердий. - зубцы P в отведениях от конечностей более 3 мм высоты и продолжительностью более 120 мс - большие двухфазные зубцы P в отведении V 1 с первоначальным положительным компонентом высотой более 2 мм и терминальным отрицательным компонентом не менее 1 мм глубиной и продолжительностью 40 мс. - зубцы P более 2 мм высотой в отведении V 1 в комбинации с двугорбым зубцом P продолжительностью более 120 мс в отведениях от конечностей или левых грудных Наличие любого из этих 3 -х критериев предполагает диагноз гипертрофии обоих предсердий. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 92 удара в 1 минуту, вертикальная электрическая ось сердца - особенности гипертрофии обоих предсердий: * зубцы P в отведениях от конечностей широкие, двугорбые и высокие * большие двухфазные зубцы P в отведении V 1 * двухфазные зубцы P продолжительностью более 120 мс в левых грудных отведениях - удлинение интервала PR более 200 мс Клиническое замечание: У пациентки отмечалось ревматическое поражение трикуспидального клапана. Инвазивное обследование подтвердило наличие критического стеноза трикуспидального клапана, митрального стеноза и выраженного стеноза аорты.

Случай 71. 25 -летняя женщина с синдромом Дауна. Гипертрофия правого желудочка. - отклонение электрической оси сердца вправо > + 90 градусов - доминирующий зубец R в отведении V 1 - отсутствие признаков передне-бокового инфаркта миокарда или блокады ножек пучка Гиса - другие признаки: * депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях (V 1 -V 4) * глубокий зубец S в отведениях по боковой стенке ЛЖ (V 4 -V 6, 1 и AVL) Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 84 удара в 1 минуту - признаки гипертрофии правого желудочка: * отклонение электрической оси сердца вправо > + 90 градусов * доминирующий зубец R в отведении V 1 * глубокий зубец S в отведениях по боковой стенке ЛЖ - признаки гипертрофии правого предсердия: * аномально высокие зубцы P в отведениях по нижней стенке ЛЖ и V 1 Клиническое замечание: У пациентки врожденный дефект межжелудочковой перегородки с большим шунтированием справа налево, выраженным цианозом (синдром Эйзенменгера). Через несколько дней после записи ЭКГ она умерла. Основные причины доминирующего зубца R в отведении V 1: - в норме у детей - гипертрофия правого желудочка - блокада правой ножки пучка Гиса - нижне-базальный инфаркт миокарда - синдром предвозбуждения желудочков (синдром WPW) - мышечная дистрофия Дюшена

Случай 72. 25 -летний футболист с наличием систолического шума изгнания. Гипертрофия левого желудочка – критерии в отведениях от конечностей. - Критерии гипертрофии левого желудочка, основанные на вольтаже QRS, имеют хорошую специфичность, но низкую чувствительность. - другие признаки: * депрессия сегмента ST и инверсия зубца T (признаки нагрузки на желудочек) в отведениях с преобладающим зубцом R * увеличение времени желудочковой активации * инвертированные зубцы U в левых грудных отведениях * отклонение электрической оси сердца влево Особенности данной ЭКГ: - синусовая брадикардия с частотой 54 удара в 1 минуту - признаки гипертрофии левого желудочка * отклонение электрической оси сердца влево * сдвиг переходной зоны вправо (доминирующий зубец R в отведении V 2) * высокие зубцы R в отведениях AVL и 1 * высокие зубцы R в левых грудных отведениях и глубокий зубец S в отведении V 1 * диффузная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T Клиническое замечание: У пациента по данным эхокардиографии была диагностирована гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Критерии гипертрофии левого желудочка: Sokolow & Lyon: SV 1 + R(V 5 или V 6 > 35 мм Cornell: SV 3 + RAVL > 28 мм у мужчин Framingham: SV 3 + RAVL > 20 мм у женщин RAVL > 11 мм RV 4 -6 > 25 мм SV 1 -3 > 25 мм S(V 1 или V 2) + R(V 5 или V 6) > 35 мм R 1 + S 3 > 25 мм Romhit & Estes: Расчетные таблицы.

Случай 73. 70 -летний мужчина с длительным анамнезом артериальной гипертензии. Гипертрофия левого желудочка – критерии в грудных отведениях. - Критерии гипертрофии левого желудочка, основанные на вольтаже QRS, имеют хорошую специфичность, но низкую чувствительность. - другие признаки: * депрессия сегмента ST и инверсия зубца T (признаки нагрузки на желудочек) в отведениях с преобладающим зубцом R * электрическая ротация по часовой стрелке * увеличение времени желудочковой активации * инвертированные зубцы U в левых грудных отведениях * отклонение электрической оси сердца влево * сочетание с аномалией левого предсердия Особенности данной ЭКГ: - ритм синусовый с частотой 54 удара в 1 минуту - частые желудочковые экстрасистолы - признаки гипертрофии левого желудочка * отклонение электрической оси сердца влево -30 градусов * вольтажные критерии для гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях SV 1 + RV 6 > 35 мм * RAVL > 11 мм * сочетание с аномалией левого предсердия * диффузная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T Основные причины гипертрофии левого желудочка: - Систолическая перегрузка: * системная гипертензия * коарктация аорты * гипертрофическая кардиомиопатия - Диастолическая перегрузка: * митральная недостаточность * аортальная недостаточность

Случай 74. 17 -летняя женщина с грубым пансистолическим шумом. Бивентрикулярная гипертрофия миокарда. - вольтажные критерии гипертрофии миокарда левого желудочка в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо и преобладающий зубец R в правых грудных отведениях - бифазный комплекс RS высоковольтажный в грудных отведениях (наиболее часто при дефекте межжелудочковой перегородки) Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 130 в 1 минуту - признаки гипертрофии миокарда правого желудочка: * отклонение электрической оси сердца вправо + 100 градусов * доминирующий зубец R в отведении V 1 (r. SR`) * депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях - признаки гипертрофии миокарда правого желудочка: * высокие зубцы R в левых грудных отведениях (RV 5 = 35 мм) * выраженный негативный компонент зубца P в отведении V 1 предполагает сочетание с аномалией левого предсердия - бифазный комплекс RS высоковольтажный в грудных отведениях Клиническое замечание: У молодой пациентки умеренный дефект межжелудочковой перегородки.

Случай 75. Худощавая 79 -летняя женщина найдена дома лежащей на полу без сознания. Гипотермия. - брадикардия - выраженный зубец J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST) - увеличенное время активации желудочков - удлиненный интервал QT - артефакт записи на фоне дрожания Особенности данной ЭКГ: - брадикардия с частотой 48 ударов в 1 минуту - выраженный зубец J в отведениях V 4 -V 6 - артефакт записи на фоне дрожания отмечается в отведении V 2 и V 3 - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса: * отклонение электрической оси влево – 36 градусов * начальные зубцы R в отведениях по нижней стенке ЛЖ Клиническое замечание. У пациентки средняя температура составляла 27 градусов по Цельсию.

Случай 76. 58 -летний мужчина с хроническим заболеванием печени. Гиперкалиемия (умеренно выраженные изменения ЭКГ). - маленькие или отсутствующие зубцы P - удлиненный интервал PR - уширенные комплексы QRS, особенно терминальный компонент - уменьшенный размер зубца R - отклонение электрической оси сердца - укороченный или отсутствующий сегмент ST - высокие заостренные зубцы T (особенно ранние проявления гиперкалиемии) - фибрилляция предсердий - фибрилляция желудочков Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 98 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - небольшие зубцы P - продолжительность комплекса QRS 120 мс (на верхней границе нормы) - короткий косовосходящий сегмент ST - высокие заостренные зубцы T Клиническое замечание: Пациент страдает алкогольным циррозом печени. Для лечения отеков и асцита он принимал спиронолактон (калийсберегающий диуретик). На фоне интенсивного диуреза произошла выраженная дегидратация с клиническими проявлениями почечной недостаточности. Уровень калия в анализе крови составил 7. 5 ммоль/л.

Случай 77. 52 -летний пациент с выраженной слабостью в обеих руках и ногах. Гиперкалиемия (выраженные изменения ЭКГ). - маленькие или отсутствующие зубцы P - удлиненный интервал PR - фибрилляция предсердий - уширенные комплексы QRS, особенно терминальный компонент - уменьшенный размер зубца R - отклонение электрической оси сердца - укороченный или отсутствующий сегмент ST - высокие заостренные зубцы T ( «они ранят вас, если вы сядете на них» ) - фибрилляция желудочков Особенности данной ЭКГ: - неопределяемый ритм с частотой 90 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца вправо - уширенные патологические комплексы - ближе к концу записи ЭКГ предположительные признаки гиперкалиемии Клиническое замечание: Пациент находился на регулярном гемодиализе, но предпринял длительную поездку на рыбалку. Гиперкалиемия вызывает мышечную слабость так же, как и сердечные аритмии. Уровень калия в крови составлял 10. 1 ммоль/л, постепенно на фоне инфузии глюконата кальция и последующего гемодиализа изменения ЭКГ нормализовались: появился зубец P, комплекс QRS стал более узким, восстановился сегмент ST.

Случай 78. 19 -летняя женщина с выраженной слабостью и частыми падениями. Гипокалиемия. - выраженный зубец P - удлиненный интервал PR - уменьшенные или отсутствующие зубцы T - депрессия сегмента ST - выраженные зубцы U - аритмии Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки гипокалиемии * выраженные зубцы U * небольшие зубцы T * минимальная депрессия сегмента ST Гипокалиемия дает ложное впечатление об удлинении интервала QT, хотя на самом деле это интервал QU. Клиническое замечание: У молодой женщины отмечалась булимия, уровень калия в анализе крови составлял 1. 6 ммоль/л. Основные причины гипокалиемии. - гастроинтестинальные: * рвота * диарея - влияние лекарственных препаратов: * диуретики * кортикостероиды * бронходилятаторы * слабительные

Случай 79. 55 -летняя женщина с жалобами на боль в спине. Гипокальциемия. - увеличение интервала QT на фоне удлиненного сегмента ST - сегмент ST стремится «захватить» изолинию - зубец T может быть небольшим и симметричным Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки гипокалиемии: * удлинение сегмента ST, интервал QT 500 мс * нет отклонения сегмента ST Клиническое замечание: У пациентки уровень кальция в плазме 1. 7 ммоль/л на фоне дефицита витамина D. Наиболее частые причины гипокалиемии: - пожилой возраст - хроническая диарея - противосудорожные препараты - хроническая почечная недостаточность - гипопаратиреоидизм

Случай 80. 46 -летняя женщина с полиурией и полидипсией. Гиперкальциемия. - короткий интервал QT за счет укорочения или отсутствия сегмента ST (QTc < 360 мс) - дистальная часть зубца T может быть круче проксимальной Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 84 в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца влево 20 градусов - признаки гиперкальциемии: * очень короткий сегмент ST * корригированный интервал QT составляет 330 мс - неспецифические изменения зубца T по боковой стенке ЛЖ Клиническое замечание: У пациентки на фоне первичного гиперпаратиреоидизма уровень кальция в анализе крови составлял 3. 5 ммоль/л. В анамнезе у нее также отмечалась артериальная гипертензия. Основные причины укорочения корригированного интервала QT: - гиперкальциемия - гиперкалиемия - эффект дигоксина - стимуляция n. vagus - гипертермия

Случай 81. 78 -летняя женщина с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий. Эффект дигоксина. - инвертированные зубцы T - косонисходящий сегмент ST - снижение точки сегмент ST – точка J (в отведениях с высокими зубцами R) - укорочение интервала QT (< 360 мс) - пролонгированный интервал PR (на фоне синусового ритма) - аритмии на фоне передозировки и проявления токсических эффектов дигоксина Особенности данной ЭКГ: - фибрилляция предсердий со средней частотой желудочкового ритма 102 удара в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца (-20 градусов) - признаки влияния дигоксина: * инвертированные зубцы T * снижение точки сегмент ST – точка J * косонисходящий сегмент ST * укорочение интервала QT до 320 мс Клиническое замечание: Пациентке с мерцательной аритмией был назначен дигоксин для положительного инотропного эффекта препарата и контроля частоты ритма. Эффект дигоксина на ЭКГ проявляется ранней реполяризацией клеток миокарда, замедлением атриовентрикулярной проводимости посредством влияния на n. vagus, при этом на фоне синусового ритма увеличивается интервал PR и снижается частота желудочкового ритма при фибрилляции предсердий.

Случай 82. 14 -летняя девушка без сознания с расширенными зрачками. Передозировка трициклических антидепрессантов. - синусовая тахикардия - удлинение интервала PR - широкие комплексы QRS - удлиненный интервал QT - терминальный участок – 40 мс комплекса QRS – сдвиг электрической оси вправо от +120 до +270 градусов Особенности данной ЭКГ: - тахикардия с промежуточными комплексами и частотой 145 ударов в 1 минуту (? синусовая тахикардия, ? трепетание предсердий с блокадой 2: 1) - признаки передозировки трициклических антидепрессантов: * широкие комплексы QRS (150 мс) * удлиненный интервал QT (QT = 360 мс, QTс = 570 мс) - терминальный участок – 40 мс комплекса QRS – сдвиг электрической оси вправо (зубец S в отведении 1 и зубец R в отведении a. VR) Клиническое замечание: Девушка приняла 50 таблеток, содержащих 75 мг dopulepin (dothiepin). Продолжительность комплекса QRS более 100 мс связана с увеличенным риском аритмий сердца, продолжительность комплекса QRS более 160 мс с желудочковыми аритмиями. Сдвиг электрической оси вправо от +120 до +270 градусов в терминальном участке 40 мс комплекса QRS при отравлении неизвестным препаратом предполагает передозировку трициклическими антидепрессантами. Клинические признаки отравления трициклическими антидепрессантами: - расширенные зрачки - сухость во рту - сонливость - тахикардия - гипотония - задержка мочи

Случай 83. Запись ЭКГ перед операцией. Электрическая интерференция (помехи). Регулярные зубцы 50 -60 Hz накладываются на запись ЭКГ. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 66 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки электрической интерференции: * регулярные зубцы утолщают изолинию - во всем остальном нормальная запись ЭКГ Клиническое замечание: Электрическая интерференция возникает вследствие плохого контакта электродов, проблем с заземлением или неисправности оборудования, часто искажает важные особенности записи.

Случай 84. Молодой человек с неспецифической болью в грудной клетке. Интерференция скелетных мышц. - нерегулярные спайки высокой частоты сокращений скелетных мышц Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 72 удара в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки интерференции скелетных мышц * спайки высокой частоты - во всем остальном нормальная запись ЭКГ Клиническое замечание: Интерференция скелетных мышц возникает обычно у нервных и напряженных пациентов. Перед записью ЭКГ следует убедиться, что пациент спокоен – голова на подушке, руки расслаблены. Если у пациента болевой синдром или стрессовая ситуация – следует повторить регистрацию ЭКГ. В ряде случаев регулярная скелетная интерференция возникает на фоне тремора при болезни Паркинсона.

Случай 85. 26 -летний здоровый студент-медик, принимающий участие в фазе 1 клинического исследования. «Техническая декстрокардия» . - инвертированный зубец P в отведении 1 - отклонение электрической оси сердца вправо (обычно) - нормальное нарастание зубца R в грудных отведениях «Техническая» декстрокардия вызвана невнимательным отношением к электродам для левой и правой руки (при регистрации ЭКГ их поменяли местами). Она отличается от истинной декстрокардии наличием нормальной регистрации зубцов в грудных отведениях. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 72 удара в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки «технической» декстрокардии: * инвертированный зубец P в отведении 1 * отклонение электрической оси сердца вправо (основной зубец в отведении 1 отрицательный) - нормальное нарастание зубца R в грудных отведениях - неполная блокада правой ножки пучка Гиса * комплекс r. Sr` в отведении V 1 * продолжительность комплекса QRS менее 120 мс Клиническое замечание: Эффект перемены электродов на правой и левой руке выражается в инверсии основного зубца в отведении 1, отведение a. VR «обменялось» с отведением a. VL, 2 -е отведение с 3 -им, отведение a. VF осталось без изменений.

Случай 86. 55 -летний мужчина с выраженным болевым синдромом в области грудной клетки. Неправильно наложенные электроды грудных отведений. - отсутствие нормального нарастания зубца R в грудных отведениях вне связи с другими записями ЭКГ в грудных отведениях Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца (+30 градусов) - признаки неправильного расположения электродов в грудных отведениях: * динамика нарастания зубца R в отведении V 5 непоследовательна в связи с тем, что перепутаны позиции электродов в отведениях V 5 и V 6 - признаки острейшего периода нижне-бокового инфаркта миокарда * элевация сегмента ST и высокие зубцы T в отведениях 2, 3, AVF, V 5 и V 6 * реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях по передней стенке V 1 -V 3, 1 и a. VL. Клиническое замечание: Неправильное расположение электродов происходит не столь редко, особенно в отделениях неотложной помощи

Случай 87. 21 -летний пилот. Сердце атлета. Характерны следующие признаки: - «ранняя реполяризация» * выдающиеся зубцы J в отведениях V 5 -V 6 * минимальная вогнутая косовосходящая элевация сегмента ST - относительно высокие, симметричные зубцы T (зубцы T обычно несимметричные) - иногда инвертированные зубцы T по боковой стенке ЛЖ - выраженные зубцы U в грудных отведениях - выраженные, но узкие зубцы q в левых прекордиальных отведениях - синусовая брадикардия - постоянно встречающийся у молодых признак – инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 - вольтажные критерии гипертрофии миокарда левого желудочка Особенности данной ЭКГ: - синусовая аритмия с частотой 54 в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - признаки сердца атлета: * узкие зубцы q * ранняя реполяризация в отведениях V 2 -V 6 * симметричные зубцы T * зубцы U * большие отклонения вольтажа Клиническое замечание: Этот пациент занимался кроссом и являлся инструктором по программе физического образования, по данным эхокардиографии отмечалась концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Случай 88. 60 -летний мужчина с раком пищевода и жалобами на одышку и гипотензию. Острая эмболия легочной артерии. При массивной эмболии легочной артерии отмечаются следующие, часто преходящие, изменения: - зубцы типа S 1 Q 3 T 3 - синусовая тахикардия - неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса - инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 Также возможны следующие изменения: - выраженный зубец R в отведении a. VR - выраженный зубец S в отведении V 6 - низкая амплитуда зубцов Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 102 удара в 1 минуту, электрическая ось сердца -90 градусов (+270 градусов) - признаки острой эмболии легочной артерии: * выраженный зубец S в отведении 1 * выраженный зубец Q и зубец T в отведении 3 * неполная блокада правой ножки пучка Гиса * инверсия зубца T в правых грудных отведениях * синусовая тахикардия Клиническое замечание: У пациента была массивная эмболия легочной артерии и на следующий день он умер. На компьютерной томографии видна раковая опухоль в области пищевода, тромб в области легочных артерий и инфаркт легкого. Причины синдрома S 1 Q 3 T 3: - возможен как вариант нормы - острая легочная эмболия - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Случай 89. 72 -летний мужчина с множественной миеломой. Амилоидоз миокарда. - сопровождается нарушениями проводимости миокарда - отсутствие зубцов r в отведениях V 1 -V 3 напоминает изменения при передне-перегородочном инфаркте миокарда - низкий вольтаж комплекса QRS и зубцов T Особенности данной ЭКГ: - синусовая брадикардия с частотой 55 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси влево (-70 градусов) - пролонгированный интервал QT (530 мс): * низкий вольтаж комплекса QRS и зубцов T * блокада левой ножки пучка Гиса * блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса Клиническое замечание: У пациента отмечался AL-тип амилоидоза. Эхокардиография показала выраженное снижение функции левого желудочка с разнородным миокардом, характерным для амилоидоза.

Случай 90. 35 -летний мужчина с коллапсом после пробежки Аритмогенная дисплазия правого желудочка. - полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса - наличие эпсилон-волны – зубец, появляющийся непосредственно после комплекса QRS, виден в отведении V 1 - инверсия зубца T в правых грудных отведениях Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 66 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца вправо (+120 градусов) - признаки аритмогенной дисплазии правого желудочка: * неполная блокада правой ножки пучка Гиса, продолжительность QRS < 120 мс, кроме отведения V 1, где эпсилон-волна является признаком полной блокады правой ножки пучка Гиса * инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 4. Клиническое замечание: По данным эхокардиографии отмечался умеренно расширенный правый желудочек с участками акинезии. При инвазивном электрофизиологическом исследовании была индуцирована желудочковая тахикардия. Пациенту был назначен соталол.

Случай 91. 83 -летний мужчина с анамнезом обширного переднего инфаркта миокарда 8 лет назад. Аневризма левого желудочка. Наличие зубца Q и подъема сегмента ST в течение более 3 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца влево – 30 градусов - признаки аневризмы передней стенки левого желудочка: * глубокий зубец Q и элевация сегмента ST в передних отведениях - признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: * отклонение электрической оси сердца влево * зубец r. S в отведениях по нижней стенке * зубцы R в отведениях по боковой стенке * инвертированный зубец T в отведениях 1 и a. VL * отсутствие начального зубца q в отведениях V 5 и V 6 * терминальный зубец s в отведениях V 5 и V 6 Клиническое замечание: У мужчины по данным ангиографии отмечалась окклюзия передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. На рентгенографии грудной клетки визуализировалась большая кальцифицированная аневризма левого желудочка.

Случай 92. 53 -летний мужчина с болевым синдромом в области грудной клетки, характерным для поражения плевры, через 1 неделю после перенесенного острого инфаркта миокарда. Острый перикардит. - косовосходящий характер подъема сегмента ST c легкой выпуклостью книзу, или вогнутая «седлообразная» элевация сегмента ST одновременно в большом количестве отведений - высокие зубцы T - депрессия сегмента PR В типичных случаях наиболее выраженная элевация сегмента ST регистрируется в отведениях V 4 -V 6, депрессия сегмента ST в отведении a. VR. Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - косовосходящий характер элевации сегмента ST c легкой выпуклостью книзу в отведениях по нижней и передней стенке ЛЖ - депрессия сегмента PR Клиническое замечание: У пациента отмечался синдром Дресслера, проявляющийся перикардитом как осложнением подострого периода инфаркта миокарда, который разрешился в течение несколько дней. Наиболее частые причины перикардитов: - вирусная этиология - острый инфаркт миокарда - онкологические заболевания - уремия - туберкулез - синдром Дресслера - заболевания соединительной ткани

Случай 93. 38 -летняя женщина с одышкой, увеличенным давлением в яремных венах, симптомом Куссмауля Выпотной перикардит. - снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ - низкие или инвертированные зубцы T - диффузная элевация сегмента ST - альтернация всех зубцов ЭКГ Особенности данной ЭКГ: - синусовая тахикардия с частотой 108 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - низкий вольтаж зубцов предполагает наличие перикардиального выпота - минимальная элевация сегмента ST по передней и нижней стенке ЛЖ может свидетельствовать о наличии перикардита Клиническое замечание: У пациентки отмечалась тампонада перикарда на фоне коллагеноза. После дренирования из перикарда 200 мл жидкости бледно-желтого цвета у больной отмечалось клиническое улучшение. На рентгенографии органов грудной клетки отмечался характерный «шарообразный» силуэт сердца на фоне перикардиального выпота. Наиболее частые причины снижения вольтажа комплексов QRS: - ожирение - широкая грудная клетка - силиконовые имплантанты в области молочных желез - перикардиальный выпот - левосторонний плевральный выпот - хроническое обструктивное заболевание органов дыхания - острая эмболия легочной артерии - гипотиреоидизм - амилоидоз сердца

Случай 94. 60 -летний мужчина с одышкой и увеличенным давлением в яремных венах. Перикардиальный выпот с электрической альтернацией комплексов ЭКГ. - снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ - низкие или инвертированные зубцы T - диффузная элевация сегмента ST - альтернация всех зубцов ЭКГ Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 120 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца 45 градусов - электрическая альтернация комплексов Клиническое замечание: У пациента была метастазирующая карцинома легких и он умер вскоре после записи ЭКГ. Электрическая альтернация комплексов связана с движением сердца взад и вперед в перикардиальном выпоте. Наиболее частые причины перикардиального выпота: - идиопатическая (возможно неидентифицированная вирусная инфекция) - инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые, микоплазменные, рикеттсиозные - онкологические заболевания (особенно с метастазами) - инфаркт миокарда - травма (включая ятрогенную травму) - аутоиммунные заболевания

Случай 95. 16 -летний мальчик с жалобами на слабость Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – синдром предвозбуждения желудочков. Дополнительный путь проведения Кента между предсердиями и желудочками. - укорочение интервала PR - наличие перед комплексом QRS дельта-волны - небольшое уширение комплекса QRS - вторичные изменения сегмента ST и зубца T - отклонение электрической оси сердца - тенденция к повторным эпизодам тахикардии Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца влево -50 градусов - признаки синдрома WPW: * укорочение интервала PR (80 мс) * расширение комплекса QRS * наличие перед комплексом QRS дельта-волны * вторичные изменения сегмента ST и зубца T Комбинация таких признаков как отклонение электрической оси сердца влево и положительный доминирующий зубец в отведениях V 1 -V 3 предположительно свидетельствует о наличии левостороннего нижне-септального дополнительного пути проведения. Синдром WPW следует дифференцировать со следующими состояниями: - гипертрофия правого желудочка: * доминирующий зубец R в отведении V 1 при синдроме WPW - инфаркт миокарда: * наличие перед комплексом QRS отрицательной дельта-волны * вторичные изменения сегмента ST и зубца T при синдроме WPW - блокады ножек пучка Гиса * в ряде случаев наличие отдельной дельта-волны перед комплексом QRS при синдроме WPW

Случай 96. 11 -летний мальчик с приступами одышки. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) (2) Наиболее частое расположение дополнительного пути – левосторонний латеральный. Признаки данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 84 в 1 минуту, вертикальная ось сердца +90 градусов - признаки синдрома WPW: * укорочение интервала PR (80 мс) * расширение комплекса QRS * наличие перед комплексом QRS дельта-волны * вторичные изменения сегмента ST и зубца T Комбинация таких признаков как отклонение электрической оси сердца вправо и положительный доминирующий зубец в отведениях V 1 -V 3 предположительно свидетельствует о наличии левостороннего латерального дополнительного пути проведения. Клиническое замечание: В случае 19 при описании ЭКГ данного пациента показана суправентрикулярная ортодромная реципрокная тахикардия при WPW. Локализация дополнительных проводящих путей: Дополнительный путь проведения. V 1 V 2 QRS ось. Левый задне-септальный (тип А)+ veлевая. Правый латеральный (тип B)- veлевая. Левый латеральный (тип C, наиболее частый) + veправая. Правый нижне-септальный- veлевая. Передне-септальный- veveнормальная

Случай 97. 50 -летний мужчина с приступами тахикардии. Синдром Lown-Ganong-Levine (LGL). - укороченный интервал PR (менее 140 мс) - нормальная ось зубца P (в отличие от эктопического предсердного ритма) - нормальный комплекс QRS (без наличия дельта-волны) Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 75 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца (+ 70 градусов) - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: * S (V 2) + R (V 5) > 35 мм * депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в отведениях с доминирующим зубцом R - признаки синдрома LGL: * укороченный интервал PR (120 мс) * нормальный комплекс QRS * нормальная ось зубца P (отрицательная в отведении a. VR, положительная в нижнебоковых отведениях) Клиническое замечание: У части пациентов синдром LGL связан с наличием дополнительных перинодальных проводящих путей, в ряде случаев имеет место ускоренная проводимость атриовентрикулярного соединения.

Случай 98. 18 -летняя женщина - коллаптоидное состояние во время джоггинга (бег трусцой). Врожденный синдром удлиненного интервала QT. - корригированный интервал QT > 440 мс - аномально высокие зубцы U (амплитуда > 10% зубца T) - желудочковая тахикардия “torsade de pointes” Особенности данной ЭКГ: - синусовая брадикардия с частотой 55 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца - две желудочковые экстрасистолы - признаки синдрома удлиненного интервала QT: * - удлиненный интервал QT, корригированный QT 680 мс - аномально высокие зубцы U Клиническое замечание: Удлинение реполяризации при врожденном синдроме удлиненного QT вероятно вызывается нарушением функции ионных каналов миокарда. Увеличенная симпатическая активность у этих пациентов (часто индуцируемая физической нагрузкой) является триггерным механизмом запуска аритмий, особенно желудочковой тахикардии “torsade de pointes”. При всем различии хромосомных аномалий выделяют 2 основных фенотипа: 1. Синдром Romano-Ward (врожденный синдром удлиненного QT без глухоты) 2. Синдром Jervell-Lange-Nielsen (врожденный синдром удлиненного QT c глухотой, наследование по аутосомно-рецессивному типу). QTc (интервал QT корригированный, сек. ) = QT (сек. )/√R-R (сек. ) В указанном выше случае: QTc = 0. 68/√ 1. 08 = 0. 65 сек. (650 мс) Продолжительность интервала QT уменьшается при увеличении частоты сердечных сокращений, поэтому для того, чтобы убедиться в том, что реполяризация миокарда полностью завершена до того, как начнется следующая деполяризация, необходимо оценить величину интервала QT, соотнесенного с частотой сердечных сокращений, то есть QT корригированного (QTc).

Случай 99. 45 -летняя женщина с ожирением и жалобами на боль в грудной клетке. Декстрокардия. - инвертированный зубец P в отведении 1 стандартном - отклонение электрической оси сердца вправо (обычно) - прогрессивное уменьшение комплексов QRS от отведения V 1 к отведению V 6 Особенности данной ЭКГ: - синусовый ритм с частотой 96 ударов в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца вправо - признаки дектрокардии: * инвертированный зубец P в отведении 1 стандартном - аномалия в грудных отведениях: (i) отсутствие нарастания зубцов R в грудных отведениях (ii) прогрессивное уменьшение комплексов QRS от отведения V 1 к отведению V 6 Клиническое замечание: Боль в грудной клетке у пациента была мышечно-скелетной по происхождению. На рентгенографии органов грудной клетки была выявлена декстрокардия и situs inversus, отметьте наличие воздуха в дне желудка под диафрагмой справа. Для записи информативной ЭКГ следует поменять электроды на левой и правой руке и поместить грудные электроды в обычной позиции, поменяв их слева направо.

Случай 100. 42 -летний мужчина с сердечным трансплантантом по поводу ишемической кардиомиопатии. Добавочный (гетеротопный или дополнительный) сердечный трансплантант. - наличие 2 -х независимых записей ЭКГ одновременно - одна из записей ЭКГ с признаками дектрокардии Особенности данной ЭКГ: - собственное сердце: * синусовая тахикардия с частотой 110 ударов в 1 минуту, резкое отклонение электрической оси сердца влево (-160 градусов) * признаки обширного передне-бокового инфаркта миокарда с наличием глубоких зубцов Q в отведениях V 3 -V 6 - донорское сердце: * синусовый ритм с частотой 125 ударов в 1 минуту, нормальная электрическая ось сердца * признаки декстрокардии: (i) инвертированный зубец P в отведении 1 стандартном (ii) прогрессивное уменьшение комплексов QRS от отведения V 1 к отведению V 6 Клиническое замечание: Добавочное сердце размещено в правой подвздошной ямке и функционирует параллельно с собственным сердцем. В последующем пациенту был имплантирован более часто применяемый донорский ортотопический сердечный трансплантант, собственное сердце было удалено. Выраженное отклонение электрической оси сердца у данного пациента произошло на фоне предыдущего обширного инфаркта миокарда левого желудочка.