Сложности диагностики инфаркта миокарда клиническая симптоматика ЭКГ биохимические

Сложности диагностики инфаркта миокарда (клиническая симптоматика, ЭКГ, биохимические маркеры)

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом Ишемическая боль в груди С подъёмом сегмента ST на ЭКГ ИМ с Q зубцом Реперфузия (тромболизис или БКА) Без подъёма сегмента ST ИМ без Q НС Стабилизация антитромботическими средствами Стратификация риска Продолжение лечения

Къ симптоматологiи и дiагностикѢ тромбоза вѢнечных артерiй сердца «У всех больных следует отметить резкое, внезапное начало болезни. Непосредственным поводом, вызвавшим сразу тяжелое состояние, было в одном случае поднятие на высокую лестницу, у другого непрятный разговор, у третьего душевное волнение при азартной карточной игре…» Проф. В. П. Образцов и прив. -доцент Н. Д. Стражеско Москва. - 1910

Клиническая картина инфаркта миокарда Классические симптомы Интенсивные, давящие боли за грудиной длительностью > 20 минут, не проходящие после приема нитроглицерина. Дополнительные симптомы: Иррадиация болей в левую (правую) руку, нижнюю челюсть, шею, спину, плечи Потливость Тошнота, рвота Одышка Головокружение

Клинические варианты начала инфаркта миокарда n n n Болевой (status anginosus) – 70 -95% Астматический (status asthmaticus) – 20% Абдоминальный (status abdominalis) – 2030% Аритмический Цереброваскулярный – 0. 8 -1. 3 % Малосимптомное или бессимптомное течение Сыркин А. Л. «Инфаркт миокарда» , 2003

Атипичная картина ОКС у больных с ХПН (GRACE) p 1 -4<0, 05

Недостаточность кровообращения у больных с ХПН при ОКС (ACS-3)

Некоторые причины внезапно возникших болей за грудиной n Заболевания сердечно-сосудистой системы: n n синдром Х расслоение аневризмы аорты перикардит Заболевания дыхательной системы: n n n тромбоэмболия ветвей легочной артерии крупозная пневмония пневмоторакс астма пневмомедиастинум

Некоторые причины внезапно возникших болей за грудиной n Заболевания желудочно-кишечного тракта n n n n эзофагит спазм пищевода грыжа пищеводного отверстия диафрагмы язва желудка желчная колика панкреатит Другие n n боли в грудной стенке (скелетно-мышечные) воспаление реберно-грудинных сочленений (синдром Титце) остеохондроз психогенная боль

Лечение острого инфаркта миокарда Время = миокард Цели: • предотвратить смерть • уменьшить объем поражения миокарда Стратегия: • Восстановить перфузию миокарда еще до возникновения необратимых изменений: – фармакологически (введение фибринолитических средств) – механически (чрескожные коронарные вмешательства (ПЧКВ)

Время до реперфузии и 30 дневная летальность У 82% больных с ТЛТ против 22% больных с ПЧКВ, время до лечения <3 ч

Динамика ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда n n Острейшая фаза (0 -30 мин) – «коронарные» зубцы Т или куполообразный подъем сегмента ST Острая фаза – подъем сегмента ST (более чем на 1 мм в стандартных или на 2 мм в грудных отведениях) в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST, начало формирования патологического зубца Q Подострая фаза – формирование патологического зубца Q (Q > 25% R, шириной > 1 мм, глубиной > 2 мм) Хроническая фаза – формирование отрицательных зубцов Т

ЭКГ больного К. Подострая фаза крупноочагового нижнего инфаркта миокарда

ЭКГ больного К. Рецидив инфаркта миокарда в области передней и боковой стенки левого желудочка

Подъем сегмента ST – вариант нормы n n У 91 -93% здоровых молодых мужчин на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST от 1 до 3 мм в отведениях V 1 -V 4. С возрастом частота этих изменений уменьшается, и у мужчин старше 76 лет подъем ST отмечается лишь в 30% случаев. У 20% женщин отмечается подъем сегмента ST до 1 мм в отведениях V 1 -V 4 вне зависимости от возраста. Surawicz B. , Parikh S. R. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1870 -6

Признаки нормального подъема сегмента ST n n n Элевация на 1 -3 мм в отведениях V 1 -V 4 Подъем наиболее выражен в отведении V 2 Восходящее колено зубца Т слегка вогнуто

Синдром ранней реполяризации n n Наиболее выраженный подъем сегмента ST отмечается в отведении V 4 Углубление в точке J Высокие зубцы Т В стандартных отведениях – реципрокная депрессия сегмента ST в отведении a. VR (но не в a. VL)

Подъем сегмента ST при гипертрофии левого желудочка n n n «Вогнуто» восходящее колено зубца Т Подъем сегмента ST в отведениях V 1 -V 2 кажется больше из-за снижения амплитуды R Имеются классические признаки гипертрофии левого желудочка: n n увеличение амплитуды зубца R в отведениях V 5 -V 6 увеличение амплитуды зубца S в отведениях V 1 -V 2 сумма амплитуд R в V 5 и S в V 1 > 3, 5 м. В (признак Соколова-Лайона) изменения конечной части желудочкового комплекса, симулирующие признаки повреждения миокарда

Подъем сегмента ST при синдроме Бругада n n Комплекс r. SR в отведениях V 1 -V 2 Подъем сегмента ST имеет «покатую» форму

Подъем сегмента ST после ЭИТ n Выраженный подъем сегмента ST (иногда до 10 мм), однако длящийся только 1 -2 минуты после электрической кардиоверсии Kyuhyun Wang el al. N ENGL J MED, 2003, 349: 22, 2128 -35

Уровень калия в крови и изменения ЭКГ

Подъем сегмента ST при гиперкалиемии n Подъем сегмента ST сочетается с другими признаками гиперкалиемии: n n n Расширением комплекса QRS с высоким зубцом Т Малая амплитуда или отсутствие зубца Р Подъем сегмента ST обычно имеет «покатую» форму

ЭКГ больного В. , 70 лет (калий – 8, 6 мэкв/л)

Изменение концентрации биохимических маркеров некроза миокарда Миоглобин МВ-КФК Тропонин Т Тропонин I 2 ч Биомаркер 3 ч 4 ч 6 ч 10 ч 12 ч 24 ч Начало повышения Пик концентрации 3 дня 10 14 дней Нормализация Миоглобин 2 -5 часов 8 -12 часов 24 часа МВ-КФК 3 -10 часов 10 -24 часа 3 дня Тропонин Т 4 -12 часов 12 -48 часов 5 -15 дней Тропонин I 4 -12 часов 12 -24 часа 5 -10 дней

Причины повышения уровня тропонина, не связанные с развитием острого коронарного синдрома n Ишемия, не связанная с разрывом бляшки n n n n Неадекватная кардиоплегия Травматичная канюляция Манипуляции на сердце Окклюзия сосудов Миоперикардиты n n Ревмокардит Ревматоидный артрит Системный васкулит Вирусный Инфильтративные заболевания миокарда n n n Абляция Дефибрилляция Травма сердца Прочие причины n n n n n Wong, C-K et al. Postgrad Med J 2005; 81: 552 -555 Амилоидоз Саркоидоз Травма n Кардиохирургия n n Эмболия коронарных артерий Коронарный спазм Диссекция коронарной артерии Расслаивающая аневризма аорты n Тахиаритмия Гипертензия Недостаточность кровообращения Повреждающие агенты (адриамицин, 5 фторурацил) Гипотиреоз ТЭЛА Сепсис Инсульт Феохромацитома Почечная недостаточность

Больной В. , 44 лет n n n Доставлен бригадой СМП с диагнозом: Инфаркт миокарда Интенсивные «раздирающие» боли за грудиной в течение суток В анамнезе: подъемы АД до 180/100 мм рт. ст. в течение 5 лет. Не обследовался, не лечился.

ЭКГ больного В. , 44 года

Результаты обследования больного В. n n n Тропонин Т – отрицательный Эхокардиография – зон гипокинезии нет, визуализация аорты неудовлетворительная Боли носили мигрирующий характер – сначала за грудиной, затем в межлопаточном пространстве, затем в поясничной области

МСКТ больного В.

Больной М. , 72 лет n n Жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетке, одышку, чувство нехватки воздуха В анамнезе – ХОБЛ, гипертоническая болезнь III ст. , 2 ст. повышения АД, очень высокого риска, ИБС: стенокардия напряжения II ФК

ЭКГ больного М. Январь 2004 При поступлении

Данные обследования n Биохимические маркеры n n n Тропонин Т – 0, 25 нг/мл (норма – отр. ) D-димер – 700 мкг/л (норма<500 мкг/л) Эхо. КГ n Визуализация резко затруднена. В доступных для исследования областях миокарда зон гипокинеза нет. Косвенные признаки легочной гипертензии. Нижняя полая вена на вдохе спадается < 50%

МСКТ

Клиническая картина ТЭЛА и ИМ Симптом Одышка Плевритические боли Ангинозные боли Кашель Кровохарканье Обморок Тахипноэ>20/мин Тахикардия>100/мин Тромбоз глубоких вен Цианоз Тропонин Т>0, 1 нг/мл D-димер<500 мкг/л ТЭЛА ++++ +++ ++++ +++ + - ИМ ++ +/++++ +/+ + ++++ +/-

Изменения ЭКГ при ТЭЛА n n n Нормальная ЭКГ Синусовая тахикардия Желудочковые и наджелудочковые ЭС Фибрилляция/трепетание предсердий P pulmonale Отклонение ЭОС вправо Отклонение ЭОС влево Блокада правой ножки пучка Гиса Зубец Q в III и a. VF отведениях Зубец S в I и a. VL отведениях SI QII SIII Изменения сегмента ST и зубца T n n n Подъем ST в III, a. VR, V 1 Отрицательные Т в грудных отведениях Отрицательные Т в III и a. VF Chest, 2004, 125: 1561 -1576 9 -27% 8 -69% 4 -23% 0 -35% 6 -18% 3 -66% 2 -14% 6 -67% 14 -49% 28 -73% 11 -50% 49 -77%

Больной Ш. , 20 лет n n Направлен в отделение в связи с выявленными на ЭКГ изменениями жалобами на боли за грудиной Тропонин 2, 0 нг/мл

ЭКГ больного Ш. , 18. 02.

ЭКГ больного Ш. , 19. 02

Сцинтиграфия миокарда В покое визуализируется включение индикатора в миокард ЛЖ с выражено неравномерным распределением, с множественными диссеминированными мелкими участками гипоаккумуляции во всех отделах. Заключение: признаки некоронарогенного поражения миокарда.

Диагноз больного Ш. n Острый миоперикардит (вирусной этиологии? )

Клинические симптомы Симптом Инфаркт миокарда Миоперикардит боль за грудиной +++ иррадиация в левое надплечье, плечо, локоть +++ + иррадиация в шею, челюсть +++ ++ усиление боли при кашле - +++ ослабление боли при наклоне вперед - + ++ ++ +++ вирусная инфекция в анамнезе + +++ лечение цитостатиками в анамнезе - +++ слабость, холодный пот сердцебиение

Лабораторноинструментальные находки Симптом Инфаркт миокарда Миоперикардит локальный, сопровождается контралатеральной депрессией распространенный в подострой стадии – одновременно с сохраняющимся подъемом сегмента ST после возвращения сегмента ST к изолинии депрессия сегмента PQ не характерна повышение уровня Тропонина Т, I достигает максимума через 12 -18 часов, затем – снижение концентрации стабильно повышенный уровень в течение нескольких дней, недель повышение уровня МВ-КФК характерно очень редко подъем сегмента ST инверсия зубца Т

Заключение n n Подъем сегмента ST на ЭКГ может иметь много причин, помимо инфаркта миокарда При повышении уровня тропонина необходимо оценить клинические проявления заболевания для исключения некоронарогенной природы некроза миокарда При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST для решения вопроса о проведении системного тромболизиса или коронарного вмешательства решающее значение имеют клиническая картина и данные ЭКГ, а не уровень тропонина У 50 - 85% пациентов с болями в области сердца и подъемом сегмента ST на ЭКГ не был установлен диагноз инфаркта миокарда Brady W. J Emerg Med 1998; 16: 797 -98 Otto LA, Aufderheide TP. Ann Emerg. Med 1994; 23: 17 -24 Sharkey SW et al. Am. JCardiol 1994; 73: 550 -3. Khoury NE et al. Ann Emerg. Med 1996; 28: 289 -93

Спасибо за внимание!