Сложность диагностики закрытой травмы живота у детей при

Сложность диагностики закрытой травмы живота у детей при первом этапе сортировки

Актуальность проблемы В результате дорожно-транспортных происшествий, которых было 4, 5 тысяч, в Украине в 2008 году погибло 632 ребенка. При этом 7 тысяч детей получили травмы. Ежегодно из-за травматических повреждений в Украине умирает 44 тысячи человек, а за последние 10 лет констатирован рост смертности населения от травм на 32, 6 %. Смертность в стране от травм составляет 91, 8 случая на 100 тыс. населения или 5, 99 % по удельному весу в общей структуре смертности населения.

Травмы занимают 3 -е место в общей заболеваемости (12, 7%), на 1 -м месте по причинам смерти. По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек Международный опыт свидетельствует о том, что в 1520% случаев ежегодно летальные исходы травм можно предупредить, при условии улучшения работы службы скорой и неотложной медицинской помощи и своевременном обращении пострадавших. Закрытые повреждения органов брюшной полости являются одним из наиболее тяжелых видов травмы, так как почти во всех случаях непосредственно угрожают жизни ребенка.

Область живота – уязвимое место. Её стенку образуют только мышцы и соединительные ткани, многие жизненно важные органы незащищены костным скелетом. В связи с этим тяжесть травмы живота может быть различной – и от поверхностных ран до проникающих ранений и травмы органов брюшной полости.

Травма (от греч. τράυμα — рана) -результат воздействия на организм внешних агентов (механических, химических, термических, электрических, лучевых), вызывающих в органах и тканях патологические изменения анатомического строения, физиологических функций, сопровождающийся местной или общей реакцией пострадавшего.

Виды травм Изолированная Сочетанная ТРАВМА Множественная

Классификация повреждений живота Повреждения живота ОТКРЫТЫЕ ЗАКРЫТЫЕ

Кроме указанных в классификации видов повреждений живота, можно выделить, учитывая характер повреждения внутренних органов, ушибы, раздавливание, полные разрывы, надрывы

Причины закрытых травм живота Дорожно-транспортные происшествия. Действие взрывной волны. Сдавление живота. Падение с высоты. Бытовая травма. Удар в живот твердым предметом.

Повреждения печени Частота повреждений печени у детей составляет 5 - 24, 4 % всех закрытых травм органов брюшной полости. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления. Среди пострадавших наиболее часто встречаются дети 6 - 1 2 лет. Чаще повреждается правая доля печени. Повреждения чрезвычайно тяжёлые, кровотечения и шок бывают настолько резко выраженными, что больные иногда погибают до госпитализации.

Классификация повреждений печени 1). Повреждения печени без нарушения целостности капсулы: а) подкапсульные гематомы б) глубокие и центральные гематомы 2). Повреждения печени с нарушением целостности капсулы: а) одиночные и множественные трещины б) разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами в) размозжение и расчленение печени на отдельные фрагменты г) разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков д) изолированные повреждения желчного пузыря и желчных протоков.

Клиническая картина Повреждения печени сопровождаются болью, кровотечением, приводящими к развитию шока (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, появление холодного пота, судорожное подергивание мышц, учащение и затруднение дыхания, тахикардия с частым малым пульсом, падение АД, нарушение сознания вплоть до его потери). При изолированных повреждениях печени ребенок чаще всего жалуется на боли в правом подреберье или правой половине живота, усиливающиеся при дыхании, особенно при вдохе, и при движении. Значительно реже беспокоят боли по всему животу, они носят разлитой характер - это более характерно для детей младшего возраста. Интенсивность боли зависит не только от степени повреждения печени, но и от объема кровотечения в брюшную полость. Боли почти всегда постоянные. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Иуленкампфа положительны.

При изолированном повреждении купола печени боли сосредотачиваются в нижних отделах правой половины грудной клетки, при повреждении дорсальной поверхности печени или отрыве ее венечной связки боли иррадиируют в поясничную область, при повреждении нижней поверхности они локализуются ближе к пупку. Сразу же после травмы нередко возникает рвота - рефлекторная реакция на чрезмерное раздражение периферических нервных окончаний. Ей чаще всего предшествует тошнота с последующими мучительными рвотными позывами. Повторные рвоты свидетельствуют о значительном повреждении печени продолжающемся кровотечении в брюшную полость. На локальное повреждение печени могут указывать ссадины кожи и кровоподтеки в правой верхней половине живота, нижних отделах грудной стенки справа, особенно в области правой реберной дуги. При повреждении печени и кровотечении в брюшную полость одним из наиболее постоянных симптомов является локальное мышечное напряжение.

При изолированных значительных повреждениях печени с выраженным кровотечением при сохраненном сознании ребенок чаще всего принимает вынужденное положение в постели: на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Наблюдается симптом „ ванька -встанька". При подкапсульных гематомах, неглубоких разрывах паренхимы с надрывами капсулы печени ребенок редко принимает вынужденное типичное положение. Вздутие живота, ослабление перистальтических шумов до полного их исчезновения при травме печени развивается постепенно, через несколько часов. Ректальное исследование пальцем при скоплении крови в полости малого таза определяет болезненность и нависание переднего свода.

Повреждения селезёнки По данным различных публикаций, они составляют 50% всех повреждений органов брюшной полости. Частота повреждения селезёнки обусловлена поверхностным расположением её в брюшной полости, а также её структурными и физическими свойствами - большое количество вмещаемой крови, тонкая капсула и рыхлая паренхима. Повреждения селезенки могут сопровождаться разрывами печени, почки, кишечника У детей благодаря эластичности реберной дуги (что имеет важное значение в момент травмы) переломы ребер при повреждении селезенки практически не встречаются.

Классификация травм селезенки 1. Изолированные повреждения: а) одномоментные (с выраженной картиной внутрибрюшного кровотечения); б) двухмоментные разрывы. 2. Множественные повреждения. 3. Сочетанные повреждения.

Клиническая картина. Кратковременная потеря сознания сразу после травмы по типу обморока наблюдается у детей нечасто, причем в основном у старших. Боли носят постоянный, ноющий характер, интенсивность их различна. Дети старшего возраста могут отметить чувство распирания, ощущение полноты слева в эпигастрии и подреберье. В первые часы после травмы боль сосредоточена здесь же. Дети младшего возраста не локализуют боль и жалуются на разлитые боли, но чаще всего в области пупка. Боль может иррадиировать в левое надплечье, лопатку и плечо в результате раздражения брюшинного покрова диафрагмы и окончаний диафрагмального нерва. У ряда больных отмечается положительный френикус-симптом. У всех детей наблюдается частый и малого наполнения пульс. Поведение ребенка в момент осмотра не всегда адекватно тяжести травмы.

Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, некоторая сухость и обложенность языка, похолодание конечностей, иногда холодный пот. У большинства детей наблюдается стремление к вынужденному положению в постели: лежа на левом боку с поджатыми к животу согнутыми коленями. Изменение положения ребенка в момент осмотра проявляется усилением боли, что заставляет его немедленно принимать прежнюю позу - симптом „ванька-встанька « При осмотре живота следует обратить внимание на кровоподтеки, ссадины слева в эпигастральной области, нижних отделах грудной стенки и поясничной области. При пальпации живота в первые часы после травмы отмечается болезненность слева в эпигастральной области и левом подреберье. В некоторых случаях, независимо от возраста ребенка, наблюдается несоответствие резкой болезненности в животе и незначительного напряжения мышц (симптом Куленкампфа). Для определения локальной болезненности и степени резистентности мышц брюшной стенки может помочь диагностический прием Вейнерта: 4 пальцами по ходу реберных дуг справа и слева охватывают верхние поясничные отделы, а I пальцами выполняют нежную глубокую сравнительную пальпацию передней брюшной стенки (область подреберий). Симптом Щеткина-Блюмберга, отражающий раздражение брюшины излившейся кровью, слабо выражен даже у детей старшего возраста; у детей младшего возраста он чаще всего сомнителен.

При ректальном исследовании пальцем скопление в полости малого таза крови можно определить по болезненности и нависанию переднего свода. Чаще повреждения селезенки сочетаются с повреждениями печени, поджелудочной железы, левой почки, реже с повреждениями различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Повреждения поджелудочной железы При закрытой травме живота изолированные повреждения поджелудочной железы, защищенной предлежащими органами брюшной полости, встречаются у детей крайне редко составляя 15 % всех видов абдоминальных повреждений. Закрытые повреждения являются следствием прямого форсированного удара в эпигастрии или значительного и длительного сдавления верхней половины живота (падение с высоты, автомобильная катастрофа, удар кулаком во время спортивных игр и т. д. ). Наиболее типичный механизм травмы у детей - падение с велосипеда, удар эпигастральной областью живота о руль велосипеда.

Классификация повреждений поджелудочной железы Ушиб и отек. Подкапсульная гематома. Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы, Глубокий разрыв без повреждения вирсунгова протока, Размозжение и отрыв участка железы: а) хвоста б) тела в) головни железы. Кроме того, как и при других абдоминальных повреждениях, эта классификация включает изолированные, множественные и сочетанные повреждения

Клиническая картина. При изолированном повреждении поджелудочной железы общее состояние ребенка чаще всего тяжелое. Ребенок вял, заторможен, бледен. Сразу после травмы возникают сильные боли в эпигастрии, развиваются коллапс и шок. Боли локализуются в основном в эпигастральной области по средней линии, могут иррадиировать в зависимости от локализации повреждения в спину, левое или правое подреберье, левый реберно-позвоночный угол. При значительном повреждении органа боли носят опоясывающий характер и распространяются по всему животу. АД в большинстве случаев остается в пределах возрастной нормы. Пульс слабый, частый.

Отмечается некоторое вздутие живота, более заметное в верхней половине, обусловленное постепенно развивающимся парезом кишечника вследствие поступления в брюшную полость крови и панкреатического сока. Живот отстает или слабо участвует в дыхании. Отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Глубокая пальпация выявляет болезненность над пупком по средней линии или несколько слева.

Повреждения желудка и кишечника Закрытые повреждения желудочно-кишечного тракта у детей составляют 9 -19, 8% всех абдоминальных повреждений. Травма полых органов возникает в результате сдавления, прямого резкого удара или противоудара.

Закрытые повреждения желудка. Закрытые повреждения желудка у детей встречаются крайне редко. В мировой литературе опубликовано 46 случаев изолированного разрыва желудка у детей. Наблюдаются ушибы стенки с образованием субсерозной или подслизистой гематомы, надрывы серозной и слизистой оболочек с повреждением сосудов или разрывы серозной и мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки.

Клиническая картина Резкие боли, преимущественно в эпигастральной области, часты позывы на рвоту, рвотные массы скудные, содержат примесь крови. Живот не участвует в дыхании. При пальпации и перкуссии живота отмечаются боли и резистентность мышц эпигастрия. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Симптомы внутрибрюшного кровотечения, завуалированы яркой картиной острого живота. Такая клиническая картина диктует показания к срочному оперативному вмешательству.

Изолированные ушибы желудка с обширными субсерозными гематомами или надрывы серозномышечной оболочки сопровождаются тяжелым общим состоянием больного уже в первые часы после травмы. Иногда развивается шок. Надрывы слизистой оболочки желудка могут сопровождаться умеренной болезненностью в эпигастрии, постепенно исчезающей в течение первых суток. Сомнительную клиническую картину можно разрешать с помощью лапароцентеза с шарящим катетером, а лучше путем лапароскопии

Закрытые повреждения кишечника Повреждения кишечника при закрытой травме живота у детей заметно уступают по частоте повреждениям селезенки, печени и составляют не более 20, 8 % всех повреждений органов брюшной полости.

Повреждения кишечника в классификации Е. С. Неримовой I. Разделение повреждений соответственно их характеру 1. Повреждения кишечной стенки, не проникающие в ее просвет: а) разрыв серозной оболочки б) разрыв серозной и мышечной оболочек в) разрыв слизистой оболочки г) гематомы стенки кишки 2. Повреждения кишечной стенки, проникающие в ее просвет: а) полные (циркулярные) - по всей окружности б) неполные, занимающие часть окружности II. Разделение повреждений по форме кишечной раны: а) округлой формы б) линейной формы (поперечные или продольные) в) неправильной формы

III. Разделение повреждений по числу ран на кишке: а) одиночные б) множественные IV. Разделение повреждений по локализации разрывов: а) двенадцатиперстная кишка б) тощая кишка в) подвздошная кишка г) толстая кишка д) брыжейка V. Разделение повреждений по отношению к другим органам: а) изолированные б) множественные.

Клиническая картина Коллапс и нередко шок, рвота, локальная боль и быстро прогрессирующие симптомы местного перитонита наиболее характерны для проникающих изолированных повреждений кишечника. Симптоматика непроникающих изолированных и незначительных проникающих прикрытых повреждений кишки достаточно скудна.

Повреждения двенадцатиперстной кишки Наблюдаются у детей крайне редко, составляя 1, 31, 6 % всех повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто наблюдается одновременное повреждение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Клиническая картина Ребенок жалуется на резкие боли в верхнем отделе живота, наблюдается рвота, выраженная бледность кожных покровов, сухой язык, пульс частый, слабый. В первые часы после травмы локальные явления со стороны живота незначительны, ребенок жалуется только на умеренные боли в эпигастральной области.

Повреждения тощей и подвздошной кишки. У детей наблюдаются в 15, 3 - 20, 4% всех абдоминальных повреждений. Преимущественно травмируются более фиксированные участки кишки, т. е. проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной, чаще подвержен повреждению свободный край кишки.

Клиническая картина Клиническая картина изолированных повреждений тощей и подвздошной кишки определяется разрывом стенки. Возникают шок, коллапс, симптомокомплекс остро развивающегося перитонита и редко –очень тяжелое. Общее состояние очень тяжелое. Кожные покровы бледны. Ребенок вял, адинамичен, жалуется на резкую постоянную боль в животе, нередко стонет или даже кричит. Сразу же после травмы наблюдается тошнота, однократная рвота, несколько реже многократная.

Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено. На коже передней брюшной стенки иногда можно обнаружить ссадины и кровоподтеки. Живот запавший, не участвует в акте дыхания. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах, болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Через прямую кишку пальцем определяется болезненность переднебоковых отделов и нависание передней стенки из-за скопления кишечного содержимого, крови, воспалительного выпота в дугласовом пространстве.

Повреждения толстой кишки Наблюдаются редко и составляют около 4, 5 % повреждений органов брюшной полости. Они идентичны повреждениям тонкой кишки, чаще всего возникают надрывы серозного и мышечного слоев, а проникающие разрывы встречаются редко.

Клиническая картина При непроникающем в брюшную полость ранении внебрюшинной части прямой кишки из заднего прохода выделяется алая кровь, иногда возможен самостоятельный стул с примесью крови. Через раны в области промежности или ягодиц отходит кал с примесью крови и даже газы. В случае одновременного повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала в рану выделяется и моча.

При изолированном повреждении брюшного отдела прямой кишки, проникающем в брюшную полость, клиническая картина развивается по типу постепенно нарастающего воспалительного процесса. При сочетанном проникающем в брюшную полость ранении брюшинного отдела прямой кишки вначале наиболее выражены симптомы шока, кровотечения, повреждения других локализаций.

Повреждения передней брюшной стенки Закрытые повреждения передней брюшной стенки наблюдаются редко и в основном у детей старшего возраста начиная с 10 - 11 лет. Травма возникает в результате прямого ушиба, сдавления при защитном мышечном напряжении брюшной стенки, при резком внезапном сокращении или насильственном перерастяжении мышц во время спортивных упражнений.

Среди закрытых повреждений передней брюшной стенки - отслойка подножной клетчатки, разрывы апоневроза, мышц, брюшины, крупных сосудов с одновременным повреждением нервных сплетений, иннервирующих брюшную стенку, что и определяет клиническую картину. Отслойка подкожной клетчатки наблюдается у детей очень редко и возникает приложении травмирующей силы в косом направлении или по касательной к плоскости брюшной стенки со смещением кожи, подножной клетчатки и поверхностной фасции с разрывом поверхностных надчревных сосудов. При этом обычно образуются подножные гематомы, иногда обширные, медленно рассасывающиеся и склонные к превращению в серозные кисты.

Полный разрыв прямой мышцы живота наблюдается также редко и чаще всего происходит в патологически измененных тканях.

Клиническая картина При разрыве прямой мышцы живота, как правило, появляются жалобы на боли в животе. Над местом разрыва мышцы наблюдается синюшная окраска кожных покровов. Пальпация живота болезненна, иногда появляется защитное напряжение брюшных мышц, которое может быть выраженным, но ограниченным областью повреждения. Боль в брюшной стенке усиливается при кашле, движениях, активном напряжении мышц.

Для уменьшения боли ребенок расслабляет поврежденную мышцу, принимает нередко вынужденное положение с ограничением дыхательных движений, приводит согнутые ноги к животу. С целью дифференциации боли, связанной с повреждением брюшной стенки, от боли при повреждении внутренних органов следует попросить больного самостоятельно приподнять выпрямленные ноги или, взяв его за кисти, приподнять голову и верхний отдел туловища, т. е. вызвать активное напряжение брюшных мышц. При повреждениях брюшной стенки боль резко усиливается.

Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Любое повреждение забрюшиннорасположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.

Мочеполовая система. Почки : 1. Повреждение почек без нарушения капсулы; 2. Повреждения непроникающие в чашечно лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы; 3. Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы; 4. Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов

Клиническая картина Повреждение почки нередко симулирует повреждение печени, при этом также наблюдается рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в верхнем отделе справа, но для повреждения правой почки характерны кровоподтеки, ссадины кожи в правой поясничной области, а также выбухание, обусловленное паранефральной гематомой. Резко положителен симптом Пастернацкого. Живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, отсутствует притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, наблюдается макрогематурия.

В связи с особенностями клинических проявлений и диагностики необходимо особо остановиться на одновременном повреждении селезенки и почни. Подобные сочетания у детей нередки. Ребенок жалуется на боли не только в левой половине живота или эпигастральной области, но и в левой поясничной области. Иногда наблюдается рвота. Живот несколько вздут, умеренно напряжен и болезнен в левой эпигастральной области. Симптом Щетнина-Блюмберга чаще сомнительный. Симптомы Куленнампфа, Вейнерта положительные. В левой поясничной области наблюдается выбухание, боль, пастозность с отсутствием пальпаторной четкости вертеброкостального угла, кроме того, иногда обнаруживают осаднения и крово-подтеки. Четко выражен симптом Пастернацного. Характерны макрогематурия, микрогематурия.

При закрытом повреждении почек возникают постоянные боли по всему животу, которые затем локализуются в одной половине живота, в поясничной области с иррадиацией в паховую область. При отрыве сосудистой ножки или разрыве мочеточника гематурия может отсутствовать. На пораженной стороне передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания. В дальнейшем повышается температура, вызванная образованием околопочечной гематомы, которая со временем может инфицироваться.

Мочевой пузырь При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен. Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина— Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1 л) — симптом Зельдовича.

80% повреждений мочевого пузыря — результат тупой травмы. Во время падений удар обычно приходится на верхушку полного мочевого пузыря; из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря и прилежащей к нему брюшины (внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря). Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими травмами; их обнаруживают у 10 -20% больных с переломами таза.

Повреждение диафрагмы Закрытые повреждения диафрагмы у детей встречаются сравнительно редко и являются следствием тяжелой травмы(по данным литературы встречаются от 0, 5% до 5% ). Механизм разрыва диафрагмы обычно обусловлен внезапным и резким повышением внутрибрюшного давления. Повреждения локализуются преимущественно слева, чаше в области сухожильного центра или по ходу щелей между отдельными мышечными группами, иногда распространяясь на перикард.

Через образовавшийся раневой дефект в плевральную полость перемещаются брюшные органы (желудок, кишечник, селезенка и др. ), сдавливая легкое, смещая средостение в противоположную сторону. Это состояние принято называть острой травматической диафрагмальной грыжей. Реже происходит изолированное повреждение диафрагмы. В таких случаях разрыв может быть нераспознанным.

Клиническая картина. Изолированное повреждение диафрагмы не сопровождается характерными признаками. Ребенок жалуется на боли в животе и груди, затрудненный вдох. Некоторое диагностическое значение имеет иррадиация болей в плечо или надплечье. Пальпация живота болезненна в верхних отделах. Общее состояние ребенка резко ухудшается при смещении в грудную полость и ущемлении брюшных органов. Развивается картина тяжелого шока. Выражены расстройства дыхания и сердечной деятельности. Физикальные данные при исследовании грудной клетки зависят от степени перемещения брюшных органов. Как правило, отмечается смещение границ средостения. Если произошло внедрение в грудную полость желудка или кишок, то перкуторно выявляется тимпанит, а при аускультации — шум плеска. Смещение в грудную полость печени или селезенки сопровождается притуплением перкуторного звука в соответствующих местах, а при выслушивании дыхательные шумы не определяются.

Общая клиническая картина при закрытой травме живота Боль - самый частый симптом при повреждениях живота. Интенсивность боли колеблется в широких пределах. Очень сильная, постоянная, разлитая боль в животе бывает уже в первые часы после травмы при обильном загрязнении брюшной полости кишечным содержимым в результате множественных повреждений кишечной трубки, при эвентрации кишечных петель, а также при интенсивном, быстром кровотечении в брюшную полость. Боль может отсутствовать в терминальной фазе перитонита.

При повреждениях живота боль постоянная, усиливается при пальпации и попытках переменить положение тела, локализация ее обычно соответствует месту повреждения, иррадиация боли имеет место при ранении диафрагмы или кровотечении в поддиафрагмальное пространство (френикус-симптом). В таких случаях затруднен глубокий вдох из-за усиления боли в подреберьях. Изменение пульса - один из наиболее частых и ранних симптомов повреждений живота. Наиболее часто наблюдаются учащение и уменьшение наполнения пульса. У пострадавших с повреждением живота пульс нередко нитевидный, плохо сосчитывается или вообще не определяется на лучевых артериях.

Напряжение брюшной стенки при повреждениях живота также выражено в различной степени. В случаях тяжелых множественных повреждений кишечника или в разгар перитонита живот напряжен (как доска), при этом имеется также резкая болезненность при пальпации и выражен симптом Щеткина. Иногда при выраженном напряжении брюшной стенки боль отсутствует, иногда бывает наоборот - имеется незначительная болезненность, и отсутствует напряжение. Такая картина может наблюдаться при тяжелом шоке, массивной кровопотере и изолированных нетяжелых повреждениях паренхиматозных органов.

У пострадавших с повреждениями живота часто наблюдаются ограничение экскурсий брюшной стенки и грудной тип дыхания. Эти симптомы тем более выражены, чем больше времени прошло от момента ранения или закрытого повреждения, чем больше содержимого кишечника вылилось в свободную брюшную полость, чем больше выражен болевой синдром. При тяжелых ранениях и закрытых торакоабдоминальных повреждениях одышка, цианоз губ, бледность кожи нередко нарастают, что является плохим прогностическим признаком.

Рвота при повреждениях живота - нечастый симптом. В первые часы после травмы он наблюдается при повреждениях желудка и бывает при этом кровавой. Многократная рвота отмечается при перитоните и эвентрации. Задержка стула и газов - также поздние симптомы. Стул может быть после повреждения живота, однако это не исключает травмы внутрибрюшных органов. Стул, окрашенный кровью, свидетельствует о повреждении нижних отделов толстой кишки. Вздутие живота наблюдается обычно при запущенном перитоните, а в первые часы после повреждения - при обширных забрюшинных гематомах и кровоизлияниях в брыжейку. Дизурические симптомы - задержка мочи, резь при мочеиспускании, гематурия - обычно бывают при ранениях и закрытых повреждениях мочевыводящих путей, и прежде всего мочевого пузыря. Гематурия, кроме того, может наблюдаться и при отсутствии анатомических повреждений мочевыводящих путей - при гематомах малого таза, при пропитывании кровью стенки мочевого пузыря.

Закрытая травма живота с повреждением полых органов Объем заобследования животу, Боль возникает остро вслед травмой, разлита по всему постепенно нарастает, часто постоянного характера, усиливается при движениях и изменении положения тела. Рвота частая, иногда с примесью свежей крови (при повреждениях желудка и двенадцатиперстной кишки). Стул чаще задержан, газы не отходят. Общее состояние тяжелое, холодный пот, тахикардия, температура тела повышается постепенно. Живот обычной формы, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и перкуссии. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение или уменьшение печеночной тупости (определять в полусидячем положении больного), иногда притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, аускультативно — ослабление кишечных шумов. При ректальном исследовании определяется нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки.

Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов Боль внезапная, не имеет четкой локализации, иррадиирует в грудную клетку, лопатки, плечи, характерны уменьшение боли в полусидячем положении и симптом "ваньки-встаньки". Рвота возникает редко. Дефекация и отхождение газов обычно не нарушены. Общее состояние тяжелое: бледность, холодный пот, психомоторное возбуждение; тахикардия, артериальная гипотензия, температура в первые часы нормальная. Живот незначительно вздут, при пальпации мягкий или умеренно напряжен; положительны симптомы Щеткина. Блюмберга и Куленкампфа; при перкуссии наблюдается притупление в отлогих частях живота. При ректальном исследовании — нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

Закрытая травма живота с внутренним кровотечением Источником кровотечения являются чаще язвенноэрозивные поражения слизистой желудка, повреждения паренхиматозных органов и сосудов брыжейки. Общее состояние тяжелое, обусловленное явлением нарастающего геморрагического шока. Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации определяется разлитая болезненность, при перкуссии — притупление в отлогих частях живота. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства Возникают при повреждениях почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Состояние тяжелое, обусловленное явлениями травматического или гиповолемического шока. Живот мягкий, умеренно вздут. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Положительные симптомы Питтса-Беленса. Томайера (смещение границ перкуторной тупости при повороте больного на противоположный бок) и Джойса (отсутствие границ перкуторной тупости).

Сложности диагностики закрытой травмы живота у детей Ограничения возможности полноценного контакта с детьми младшей возрастной группы. Стертость клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости и наличием сочетанной травмы. Для точной диагностики очень важно выяснить механизм травмы, что практически не реально. Допустимый срок диагностического наблюдения и консервативной терапии - 2 часа.

Необходимо проводить обследование очень быстро и так же быстро принимать решение, которое должно быть основано на результатах тщательного сбора анамнеза, данных объективного обследования. У многих пациентов с травмой невозможно собрать адекватный анамнез, провести их объективное обследование иногда бывает сложно. Получаемые при этом данные нередко можно трактовать неоднозначно, а в общей клинической картине на первое место могут выходить травмы головы, груди или конечностей, которые требуют проведения неотложных диагностических мероприятий и оперативного лечения.

Ребенок с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости не всегда сразу попадает к врачу, с момента травмы может пройти много часов или даже суток. Алкогольное опьянение маскирует симптоматику. Закрытые травмы живота характеризуются сохранением целости кожных покровов. Относительная функциональная незрелость ЦНС у детей приводит к генерализованным ответным реакциям, зачастую независимо от характера и локализации травмы (гипертермия, судороги, диспептические расстройства и т. д. ).

Несовершенство вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях может послужить причиной расстройств моторики ЖКТ, аллергических реакций, развитию надпочечниковой недостаточности. В связи с небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным также является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень АД даже в условиях выраженной гиповолемии, иногда даже при 35 -40% дефиците объема циркулирующей крови, с последующим лавинообразным (и часто уже необратимым) срывом компенсаторных механизмов, резким снижением сердечно-сосудистой деятельности.

Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотнощелочного состояния и электролитного баланса. Сложности при оценке степени тяжести каждого повреждения. Необходимостью оказания медицинской помощи одновременно нескольким тяжело пострадавшим при массовых травмах.

Вывод Несмотря на большие достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, антибиотикотерапии, судьба пострадавших с закрытыми повреждениями и ранениями органов брюшной полости сегодня, как и десятилетия назад, в основном зависит от тяжести повреждения, величины кровопотери, времени, прошедшего с момента травмы до оперативного вмешательства. Отсюда значение ранней правильной диагностики повреждения органов живота, вслед за которым по жизненным показаниям должна быть предпринята операция.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!