Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií Kurz: 2 – 1034 Kurz špecializačného štúdia v špecializačnom odbore intenzívna ošetrovateľská starostlivosť o dospelých. (1. skupina) 5. 11. 2007 – 16. 11. 2007 Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS 8. novembra 2007 08: 00 – 12: 00 hod. SZU Bratislava, Limbová 14, prízemie, poslucháreň B-001 MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN NEFRO-COMP, s. r. o. , Dialyzačné stredisko Školiace pracovisko SZU Bratislava Primár: MUDr. Mahmoud HASSAN, Vrchná sestra: Margita KANISOVÁ Oddelenie peritoneálnej dialýzy Vedúca lekárka: MUDr. Božena KOZOVÁ, Sestra: Ph. Dr. Andrea KRKOŠKOVÁ FNs. P Bratislava – pracovisko RUŽINOV, Blok D R u ž i n o v s k á 6 826 06 BRATISLAVA MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 02 / 48 70 01 01 Mobil: 0908 / 799 019 Web: http: //nephrosite. polascin. net/ E-mail: lubomir@polascin. net Telefón:
Princípy peritoneálnej dialýzy Peritoneálna dialýza = Pobrušnicová, označovaná skôr ako brušná dialýza. Pri PD sa výmena solútov a tekutiny odohráva medzi peritoneálnou kapilárnou krvou a dialyzačným roztokom v peritoneálnej dutine. Membrána cievna stena, interstícium, mezotel a priliehajúce tenké vrstvy tekutiny. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 2
Transport látok a tekutiny pri PD Ř Difúzia v Spontánny (samovoľný) pasívny transport látky z prostredia s vyššou koncentráciou do prostredia s nižšou koncentráciou (v smere koncentračného gradientu) – solúty s malou molekulovou hmotnosťou. v Čím dlhšie je dialyzát v peritoneálnej dutine, tým viac látky prechádza z krvi do dialyzátu – klesá koncentračný gradient – klesá rýchlosť transportu látky. v Pre niektoré látky môže existovať aj koncentračný gradient z dialyzátu do krvi. Ř Presun tekutiny v Pri PD determinovaný OSMÓZOU. v Tekutina (rozpúšťadlo, voda) sa presúva cez membránu z kompartmentu s nižším osmotickým tlakom do kompartmentu s vyšším osmotickým tlakom. v Odstraňovanie tekutiny sa dosahuje zvýšením osmotického tlaku v dialyzáte – zvyčajne zvýšením koncentrácie glukózy. Ř Konvekcia („solvent drag“) v Presun tekutiny indukuje presun solútov konvekciou (splavovaním) aj bez prítomnosti koncentračného gradientu. v Je to dôležité pri transporte solútov so strednou molekulovou hmotnosťou. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 3
Účinnosť (efektivita) PD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Trvanie (čas, doba) dialýzy. Prietok krvi. Plocha povrchu pobrušnice. Permeabilita membrány. Lymfatická drenáž pobrušnice. Ultrafiltrácia. Transport tekutiny. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 4
Účinnosť (efektivita) PD Trvanie dialýzy Ř Závisí na type peritoneálnej dialýzy. Ř Účinok času napustenia („dwell time“) na transport solútov (rozpustených látok) a tekutiny: v Zjednodušene na ilustráciu u pacientov s vysokou permeabilitou (priepustnosťou) membrány sú účinnejšie rýchle výmeny s krátkymi časmi napustenia a u pacientov s nízkou PM dlhé časy napustenia. v V skutočnosti na základe PET štyri (4) stupne permeability. Čas napustenia („dwell time“) Membrána s nízkou permeabilitou Membrána s vysokou permeabilitou Krátky (1 - 2 hod. ) Solúty ++ Voda +++ Solúty +++ Voda + Solúty ++++ Voda +/- Stredný (4 – 6 hod. ) Dlhý (10 – 12 hod. ) MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 5
Účinnosť (efektivita) PD Prietok krvi Ř V peritoneálnych kapilárach – nedá sa kontrolovať tak, ako pri hemodialýze. Ř Obmedzený prietok krvi: v. Stavy so zníženým srdcovým výdajom. • Napríklad hypotenzia a srdcové zlyhávanie. Ř Zvýšenie prietoku krvi: v. Vazodilatačná liečba (vazodilatátory) – limitujúci faktor je hypotenzia. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 6
Účinnosť (efektivita) PD Plocha povrchu pobrušnice Ř Podobná ako plocha povrchu tela (kože): v 1, 7 – 2, 0 m 2 (u dospelých) Ř Hrúbka pobrušnice – veľké interindividuálne rozdiely. Ř Efektívna plocha povrchu pobrušnice v Závisí na dodávke krvi – perfúzii pobrušnice (stavy s nízkym srdcovým výdajom redukujú účinnosť peritoneálnej dialýzy). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 7
Účinnosť (efektivita) PD Permeabilita membrány Ř Efektívna veľkosť pórov závisí na ultraštrukturálnych rozdieloch rozličných komponentov (obzvlášť kapilár a mezotelu) a od ich zmien v priebehu času. Ř Zavedenie tekutiny do peritoneálnej dutiny: v v v Vývoj mezoteliálneho intracelulárneho edému. Deštrukcia organel. Intersticiálny edém. Obmedzený počet mikroklkov. Submezoteliálna depozícia kolagénových vláken. Ř Ďalšie dramatické zmeny po epizóde peritonitídy: v v Strata mikroklkov. Sprievodné vrstvy povrchového fibrínu (závažné epizódy). Čiastočná obnova po jednotlivej epizóde. Pri opakovaných epizódach ireverzibilné zmeny membrány – zmena charakteristík permeability. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 8
Účinnosť (efektivita) PD Lymfatická drenáž pobrušnice Ř Významná súčasť funkčnosti membrány. Ř Zabezpečujú hlavne špecializované koncové lymfatické otvory – stomata – v pobrušnici pokrývajúcej bránicu. Ř Expírium – absorpcia tekutiny do lymfatických ciest. Ř Inspírium – stomata sa uzatvárajú. Ř Lymfatické cievy takto fungujú ako jednosmerný systém transportu peritoneálnej tekutiny do systémovej cirkulácie. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 9
Účinnosť (efektivita) PD Ultrafiltrácia Ř Rozdiel medzi objemom dialyzátu vypusteného z peritoneálnej dutiny a objemom napusteného dialyzačného roztoku. Ř Intraperitoneálny objem narastá rýchlo počas prvých dvoch (2) hodín od napustenia (štúdie so značkovaným albumínom), a potom postupne klesá. Ř Množstvo UF – osmotický tlakový gradient – závislý na osmolárnej koncentrácii dialyzátu a permeabilite membrány. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 10
Účinnosť (efektivita) PD Transport tekutiny Ř Transport z peritoneálnej dutiny do vaskulárneho kompartmentu (ciev) + konvenčná ultrafiltrácia (z ciev do peritoneálnej dutiny). Ř Reabsorbcia dialyzátu v. Lymfatické cievy. v. Kapiláry. Ř Ultrafiltrácia môže byť aj negatívna – dlhé časy napustenia („dwell time“) [cez noc pri CAPD alebo cez deň pri CCPD). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 11
Režimy peritoneálnej dialýzy Ř Základy vývoja: Sociálna únosnosť pre pacienta a maximalizácia účinnosti PD v zmysle klírensu solútov a ultrafiltrácie. 1. 2. 3. Intermitentná peritoneálna dialýza (IPD). Kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza (CAPD). Automatizovaná peritoneálna dialýza (APD). 1. 2. 4. 5. NIPD CCPD Optimalizovaná kontinuálna peritoneálna dialýza (OCPD). Prílivová („tidal“) peritoneálna dialýza. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 12
Intermitentná PD (IPD) Ř Ř Pôvodná forma, vyvinutá hlavne na liečbu AZO v prípade nedostupnosti HD. 24 hodín dvakrát týždenne (najčastejšie). Rýchle výmeny s trvaním 1 – 2 hodiny. Manuálne alebo pomocou prístroja (podobne ako pri APD) – automatický cyklovací prístroj – „cyklovač“ [cycler, automatic cycling machine]. Ř Režim: v Približne 25 litrov dialyzátu v priebehu 24 hodín. v 2 litrové výmeny v trvaní 2 hodín: • Napúšťanie 10 minút. • Doba napustenia („dwell time“) 90 minút. • Vypúšťanie 20 minút. Ř Maximalizácia UF, ale klírens solútov málokedy dostatočný na dlhodobý manažment – v súčasnosti sa používa len výnimočne (AZO, čakanie na zaškolenie na CAPD, pri manažmente únikov tekutiny, po brušnej chirurgii, útli starší pacienti bez cievneho prístupu alebo na HD nestabilní a neschopní zvládnuť vlastnú CAPD). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 13
CAPD Ř Tri až päť (3 -5) výmen v priebehu 24 hod. Ř Teoreticky (v 80 -tych rokoch): štyri 2 litrové výmeny za 24 hod. s celkovou UF 2 litre – vyrovnaný stav s hladinou urei ~ 30 mmol/l. Ř Odstraňovanie látok so strednou molekulovou hmotnosťou je účinnejšie než pri HD. v Koncentrácie malých molekúl (urea) sa rýchlo vyrovnajú, no koncentračný gradient stredných molekúl ako kreatinín a látky so strednou molekulovou hmotnosťou sa udržuje počas celého času napustenia. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 14
CAPD technika a systémy Ř Zavedený peritoneálny dialyzačný katéter + prevodová hadička. Ř Napustenie dialyzátu, fáza napustenia („dwell time“), fáza vypustenia. Ř Historické systémy: v Sklenené fľaše. v Plastové vaky – rolovanie. Ř Systémy s Y-spojkou alebo systémy s rozpojením. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 15
![Automatizovaná PD (APD) Ř Automatické cyklovacie zariadenie – „cyklovač“ [cycler] – rýchle výmeny cez](https://present5.com/presentation/6d1216f0a12633ae6de52f4c834809de/image-16.jpg "Automatizovaná PD (APD) Ř Automatické cyklovacie zariadenie – „cyklovač“ [cycler] – rýchle výmeny cez")
Automatizovaná PD (APD) Ř Automatické cyklovacie zariadenie – „cyklovač“ [cycler] – rýchle výmeny cez noc. NIPD (nočná intermitentná PD) 1. • 2. Rýchle výmeny v priebehu noci so „suchým bruchom“ cez deň (bez napustenia dialyzačného roztoku do peritoneálnej dutiny). CCPD (kontinuálna cyklická PD) • Rýchle výmeny cez noc s jednou výmenou cez deň (celý deň napustenie, krátke napustenie dopoludnia alebo krátke napustenie popoludní). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 16
OCPD Ř Optimalizovaná cyklická peritoneálna dialýza – typ APD v kombinácii s ručnou výmenou. Ř Pri potrebe dosiahnuť maximálny klírens solútov. Ř Rýchle výmeny cez noc, dlhé denné napustenie a extra výmena vykonávaná manuálne (ráno alebo večer pred napojením sa na cycler) [prípadne dve rovnako dlhé denné výmeny]. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 17
Prílivová („tidal“) PD Ř Forma APD – vymieňa sa len 50 – 75% celkového objemu dialyzátu napusteného do peritoneálnej dutiny. Ř Pacient sa pripája na cycler ako pri APD, no vykonávajú sa častejšie „nekompletné“ cykly oproti iným formám APD. Ř Výhodná u pacientov, ktorý sa sťažujú na bolesť pri napúšťaní dialyzačného roztoku. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 18
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 19
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 20
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 21
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 22
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 23
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 24
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 25
Štandardná terapia MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 26
Tidal terapia MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 27
PD-PLUS™ terapia MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 28
Podiel APD a CAPD v našom stredisku MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 29
Peritoneálne dialyzačné katétre Typ katétra Výhody Nevýhody Priamy Tenkhoff-ov katéter Najjednoduchší katéter na zavedenie. Zaviesť sa dá rozličnými technikami. Relatívne vysoké riziko migrácie katétra. Ľahko znížené riziko migrácie katétra. Zaviesť sa dá rozličnými spôsobmi. Migrácia stočeného konca môže spôsobiť bolesti brucha. Zavedenie (inzercia) je komplikovanejšie. Incidencia infekcií miesta výstupu katétra („exit site“) môže byť redukovaná. Dá sa zaviesť len chirurgicky. Nie je tak bežne k dispozícii a môže ho zavádzať len špecializovaný personál. Katéter prišitý na panvu tak, že nemôže migrovať. Hrot katétra sa dá umiestniť do „ideálnej“ pozície. Vyžaduje sa laparotómia. Dlhšie kožné rezy ako pri iných technikách, preto dlhší čas, kým je ho možné použiť. Laparotómia nutná aj na odstránenie katétra. 100 mm časť obsahujúca 1 mm dierky po stranách Priama podkožná časť medzi vstupom do peritonea a výstupom na koži Stočený Tenkhoff-ov katéter Stočená 200 mm časť obsahujúca 1 mm dierky po stranách Priama podkožná časť medzi vstupom do peritonea a výstupom na koži Katéter typu labutieho krku („swan-necked“) 150° ohnutie v podkožnej časti medzi vstupom do peritonea a výstupom na koži „Oreopoulos-ov“ katéter alebo katéter typu Toronto-Western Rovnaký ako Tenkhoff-ov, ale so zvislými silikónovými diskami na fixáciu v panve MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 30
Zavádzanie (inzercia) PDK Ř Perkutánna Seldingerová technika. v Lokálna anestézia, minimálna doba hospitalizácie, nevyžaduje sa operačná sála, vykonáva lekár, incízie malé – včasné používanie katétra. v „Slepá technika“ bez riadenia pozície katétra, nevhodná v prípade intraabdominálnych adhézií, nevhodná pre zložitejšie katétre. Ř Laparoskopicky. v Umiestnenie hrotu katétra do pozície, malé incízie, pre všetky typy PDK, hrot katétra možno prišiť na panvu, dá sa vykonať omenektómia. v Drahé vybavenie, vyžaduje sa špecializovaný personál. Ř Chirurgicky. v Dá sa umiestniť hrot katétra, vhodný pre všetky typy PDK, nevyhnutné v prípade prítomností adhézií, súčasne možno odstrániť staré PDK. v Vyžaduje chirurgickú sálu, nutná celková anestézia, väčšie incízie a zvýšené riziko hernií alebo úniku tekutiny, ak sa katéter použije zavčasu. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 31
Komplikácie pri zavádzaní PDK Ř Perforácia močového mechúra. v Zo zavedeného PDK vyteká moč. v Prázdny močový mechúr. v Zmena umiestnenia PDK a katetrizácia močového mechúra. Ř Perforácia čreva. v Laparotómia, antibiotiká. Ř Intraperitoneálne krvácanie. v Kontrola KO, heparinizácia katétra, konzervatívny postup u stabilných pacientov a laparotómia u nestabilných. Ř Únik tekutiny („fluid leak“). v Okolo „exit site“, malé objemy výmen na začiatku, dočasné prerušenie výmen. Ř Infekcie miesta výstupu („exit site“). v Antibiotická profylaxia pri zavádzaní. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 32
Malfunkčné PD katétre Ř Dobre fungujúci PDK: 1, 5 – 3, 0 litrová výmena, napúšťanie 5 -10 minút, vypúšťanie 15 -20 minút. Ř Možné príčiny malfunkcie: v Zápcha. v Intra-abdominálne adhézie po predchádzajúcom chirurgickom zákroku. v Intra-abdominálne adhézie po peritonitíde. v Migrácia katétra k bránici. v Zalomenie, zaslučkovanie katétra. v Krvné zrazeniny v katétri. v Tvorba fibrínu. v Peritonitída. v Hernie (zvlášť veľké). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 33
Zloženie štandardného peritoneálneho dialyzačného roztoku Ř Sodík (nátrium) v 130 – 140 mmol/l Ř Draslík (kálium) v 1, 5 mmol/l alebo bez draslíka Ř Vápnik (kalcium) – ionizovaný v Starý štandard 1, 75 mmol/l. v Znížená koncentrácia – aktuálny štandard 1, 25 mmol/l. v Nízkokalciový 1, 0 mmol/l. Ř Horčík (magnézium) v 0, 25 – 0, 75 mmol/l Ř Laktát v 35 – 40 mmol/l Ř p. H v 5, 2 – 5, 5 vo vakoch s glukózou (zabránenie karamelizácii a bakteriálnemu rastu). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 34
Zabezpečenie ultrafiltrácie Ř Obsah glukózy v peritoneálnom dialyzačnom roztoku (osmotický gradient): v 1, 5%; 2, 3%; 4, 25% Ř Nevýhody glukózy: v Nízke p. H (karamelizácia) – bolesti pri natekaní. v GDP – chronický zápal (následne fibróza a skleróza peritonea), zníženie odolnosti peritonea voči infekcii (makrofágy). v Absorpcia – navodenie DM, nedostatočná kontrola preexistujúceho DM, obezita, exacerbácia hyperlipidémie. v Vývoj hyperpermeabilnej membrány pri používaní vysokých koncentrácií glukózy. Ř Iné novšie možnosti: v Icodextrín (Extraneal), aminokyseliny, dvojkomorové a trojkomorové vaky MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 35
Adekvátnosť PD Ř Meranie týždenného klírensu urei a Kt. V vrátane reziduálnej funkcie obličiek. Ř PET (Peritoneálny ekvilibračný test). Ř PCR (Protein catabolic ratio) / PNA (Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance). Ř Ciele: v. CAPD Kt/V > 1, 9 v. APD Kt/V > 2, 1 MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 36
Komplikácie PD Ř Infekčné: v Infekcie miesta výstupu („exit site“). v Tunelová infekcia. v Peritonitída. Ř Neinfekčné: v v v Hernie. Úniky tekutiny („fluid leaks“). Prolaps rekta. Vaginálny prolaps. Lumbalgie. Bolestivosť pri napúšťaní tekutiny do PD. Znížená chuť do jedla. Migrácia katétra – nedostatočná drenáž. Strata bielkovín do dialyzátu – hypalbuminémia, nedostatočná výživa. Zmeny membrány – strata UF. Sociálna izolácia, PD „burn-out“ syndróm. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 37
Neinfekčné komplikácie peritoneálnej dialýzy Rozdelenie neinfekčných komplikácií peritoneálnej dialýzy podľa Bednářovej a Szonowskej: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Komplikácie súvisiace s peritoneálnym dialyzačným katétrom. Komplikácie súvisiace zo zvýšeným intraperitoneálnym tlakom. Poruchy vodného a minerálového hospodárstva. Metabolické komplikácie. Hemoperitoneum. Bolesti brucha pri peritoneálnej dialýze. Orgánové komplikácie. Pneumoperitoneum. Porucha ultrafiltrácie. Technické komplikácie. 1. Komplikácie súvisiace s peritoneálnym dialyzačným katétrom a) b) c) d) Presakovanie dialyzačného roztoku, včasný a neskorý leak. Uzáver peritoneálneho katétra (jednostranná a obojstranná porucha vypúšťania, dislokácia katétra, zalomenie katétra). Uvoľnenie vonkajšej manžety katétra. Intraperitoneálna dekubitálna nekróza. (BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra – DUSILOVÁ SULKOVÁ, Sylvie a kol. : PERITONEÁLNÍ DIALÝZA. 2. rozšířené a přepracované vydání. Jessenius® Maxdorf – Praha 2007. Strana 165. ISBN 978 -80 -7345) MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 38
Poloha PDK MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 39
„Self-locating catheter“ Di Paolo Ř Katéter má na konci malé závažie, ktoré bráni vycestovaniu katétra z malej panvy. Ř Zatiaľ nie je u nás registrovaný. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 40
Presternálny PDK MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 41
„Krátky“ katéter Vicenza MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 42
Charakter dislokácií PDK Ř Komplikácia je pomerne častá – zvyčajne sa objavuje na začiatku peritoneálnej dialyzačnej liečby u ⅓ pacientov (In: BEDNÁŘOVÁ, Vladimíra – DUSILOVÁ SULKOVÁ, Sylvie a kol. : PERITONEÁLNÍ DIALÝZA. 2. rozšířené a přepracované vydání. Jessenius® Maxdorf – Praha 2007. ISBN 978 -80 -7345) Ř Prevencia: zavádzanie katétrov s ohybom v podkožnom tuneli (swan-neck) – v porovnaní s rovnými katétrami majú menšiu tendenciu „vycestovať“ z malej panvy. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 43
Klinické prejavy dislokácie PDK a) b) c) d) Bolesti brucha. Porucha vypúšťania. Niekedy aj porucha napúšťania. Závislosť vypúšťania na určitej polohe tela. Ř Dislokácia však môže byť aj klinicky nemá! MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 44
Potvrdenie podozrenia na dislokáciu katétra Ř Röntgenologicky. v. PDK má rtg. kontrastný prúžok a pri natívnej snímke brucha v dvoch projekciách (predo zadná a bočná) sa dá poloha katétra ozrejmiť. v. Do oblasti „exit site“ sa dáva kvôli pomoci pri ozrejmovaní polohy PDK napríklad kovový pilníček alebo podobný röntgen kontrastný predmet, ktorý sa zobrazí na rtg. snímke a určuje polohu „exit site“ PDK. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 45
Röntgenové vyšetrenia PDK 1/4 MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 46
Röntgenové vyšetrenia PDK 2/4 MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 47
Röntgenové vyšetrenia PDK 3/4 MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 48
Röntgenové vyšetrenia PDK 4/4 MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 49
Riešenie dislokácie PDK Ř Pokiaľ nespôsobuje poruchu výmeny roztoku, ponecháva sa bez špecifických opatrení – vo väčšine prípadov dôjde k spontánnej úprave polohy katétra. Ř Ak sa katéter nevráti späť do malej panvy a viazne vypúšťanie roztoku, indikuje sa laparoskopickú úpravu polohy katétra. Ř Katéter sa vymieňa v prípade, že podkožný tunel má horizontálny priebeh. Ř Ďalšou možnosťou je úprava polohy katétra tuhým vodičom pod rtg. kontrolou za sterilných (aseptických) podmienok (60% úspešnosť podľa Flanigana a Gokala). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 50
Medikamentózne opatrenia na korekciu polohy dislokovaného PDK 1. Laxatíva (zmäkčujúce, kontaktné, objemové). a)Pikosíran sodný (Natrium picosulfas) [Guttalax gtt. 1 x 15 ml; Laxygal gtt. ]. b)Bisacodyl [Bisacodyl-K tbl. 15 x 5 mg; Fenolax tbl. 30 x 5 mg; Stadalax tbl. 20 x 5 mg]. c) Magnesium sulfuricum plv. [magistraliter]. d)Zmes rastlinných drog s preháňavým účinkom [Agiolax gra. por. 1 x 100 g, 1 x 250 g] 2. Prokinetiká – regulátory motility GIT-u. a)Domperidon [Costi tbl. 30 x 10 mg; Motilium Lingual tbl. sol. 10 x 10 mg]. b)Metoklopramid [Cerucal tbl. 50 x 10 mg; Degan tbl. 40 x 10 mg]. 3. Deflatulencia. a)Simeticon [Espumisan cps. 50 x 40 mg; Lefax tbl. 20 x 42 mg; Sab Simplex sus. por. 1 x 30 ml]. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 51
Dekubitálna nekróza pečene Ř Nebezpečenstvo vzniku, ak je koniec katétra umiestnený príliš vysoko a zasahuje až do subhepatálnej oblasti. Ř Ak je katéter dislokovaný z malej panvy, je lepšie ponechávať v peritoneálnej dutine dialyzačnú tekutinu trvalo. Ř Symptomatológia chronickej cholecystitídy. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 52
Intraperitoneálna dekubitálna nekróza Ř Objavuje sa predovšetkým pri dislokovaných peritoneálnych dialyzačných katétroch. Ř Vzniká v mieste naliehania katétra na črevnú stenu alebo iný intraperitoneálne uložený orgán. Ř Príznaky náhlej príhody brušnej – zápalovej alebo črevnej nepriechodnosti. Ř Sterkorálna peritonitída. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 53
Úloha sestry pri PD Ř Preddialyzačná edukácia a zhodnotenie. Ř Zhodnotenie domáceho a rodinného prostredia. Ř Pomoc, ak je potrebná, pri úpravách domáceho prostredia. Ř Zhodnotenie ďalších rodinných a sociálnych potrieb. Ř Psychologická, ošetrovateľská a medicínska podpora pacientov, keď sa dostanú do štádia ESRD a vyžadujú zavedenie PDK. Ř Psychologická podpora pacienta a rodiny, aby boli nezávislí a sami si riadili svoju vlastnú dialýzu. Ř Edukácia pacienta a/alebo rodinných príslušníkov ohľadom vykonávania dialyzačných techník. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 54
Úloha sestry pri PD (2) Ř Dietetické usmernenie ohľadom príjmu tekutín a potravy. Ř Zhodnotenie domáceho prostredia a pomoc pri riešení aktuálnych problémov. Ř Hodnotenie dlhodobých komplikácií dialýzy. Ř Hodnotenie adekvátnosti dialýzy. Ř Psychosociálna podpora pacienta počas mnohých rokov. Ř Vedenie pacienta pri problémoch s dialýzou a vyhodnocovanie alternatívnych modalít (napr. pri zlyhaní CAPD – APD alebo HD, atď. ) MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 55
Starostlivosť o PD katétre EXIT SITE Ř V čase zavádzania katétra: v Plánovanie umiestnenia miesta výstupu. • Vyhnúť sa pásu (opasok a pod. ) – nad alebo pod. v v Tampón nosa – nosičstvo zlatého stafylokoka alebo MRSA – nazálny mupirocín. Bez sutúr alebo odstrániť do 3 -4 dní – hniezdo infekcie. Miesto výstupu nesmie zmoknúť (2 týždne po inzercii). Dvakrát týždenne preväzy miesta výstupu. Ř V udržiavacej fáze: v Denná sprcha bez namočenia exit site na dlhšiu dobu (nie kúpele vo vani). v Dôkladné osušenie ES a ochrana suchou gázou. v Školenie pacienta na zisťovanie ES infekcie a poučenie o okamžitom informovaní DS (začervenanie, hnis). v Rutinné vyšetrovanie výteru z nosa na K+C. v Kultivačné vyšetrenie z miesta výstupu pri podozrení na infekciu. v Stála kontrola techniky pacienta pri ošetrovaní miesta výstupu (exit site) zdravotnou sestrou. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 56
Starostlivosť o PD katétre SAMOTNÉ KATÉTRE Ř Ř Ř Ř Nepoužívať nožnice v blízkosti. Nezalamovať katéter. Nevkladať do katétra žiadne predmety. Zabezpečiť dobré priliehanie katétra k telu. Preplachovanie katétra po inzercii. Preplachovanie katétra pred zaškolením. Používanie laxatív po inzercii. Ďalšie aspekty: v Plávanie – tesný vode odolný plastický ochranný odev. Vyčistenie, vysušenie a výmena krytia po kúpaní. v Chirurgické zákroky a invazívna rádiológia (artériografia) – vypustenie tekutiny. v V obdobiach prerušenia PD (NTx, fluid leak, konverzia na HD) – pokračovanie starostlivosti o ES a preplach pre opätovným začiatkom PD. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 57
Výmena prevodovej hadičky „transfer set“ Ř Raz za 6 mesiacov a po každej peritonitíde. v. Umytie rúk a nasadenie sterilných rukavíc. v. Zasvorkovanie externej časti katétra. v. Dezinfekcie starej hadičky betadínom. v. Pripojenie novej hadičky k adaptéru (titánový). MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 58
Zaškolenie pacienta na CAPD Ř Preddialyzačné vyhodnotenie a edukačný program, aby sa nevhodný pacient na CAPD nevybral. Ř Určenie miesto na zaškoľovanie mimo rušnej prevádzky strediska. Ř Školenie sa má vykonávať tvárou v tvár so stále tou istou sestrou. Ř Preväzy ES. Ř Preplach PD katétra 1 -2 dni pred zaškoľovaním. Ř Zaškolenie aj člena rodiny. Ř Oboznámenie pacienta, aby sa s akýmikoľvek prípadnými problémami a otázkami obracal na vyčlenený príslušný personál strediska. Ř Prehľad diéty pri PD a navrhnutie prípadných zmien. Ř Určenie suchej hmotnosti. Ř Kontrola medikácie. Ř Zhodnotenie potreby sociálnej pomoci. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 59
Edukačný plán (CAPD) Zhodnotenie vedomostí pacienta: 1. 2. 3. 4. Zlyhanie obličiek. Základné princípy dialýzy. Inzercia a pozícia PD katétra. Peritoneálna membrána. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 60
Edukačný plán (CAPD) Manažment CAPD (praktické hodiny): 1. Príprava potrieb a vybavenia. 2. Pripojenie. 3. Vypúšťanie a napúšťanie. 4. Odpojenie. Princípy manažmentu v domácom prostredí. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 61
Edukačný plán (CAPD) Riešenie problémov: 1. Rozoznávanie problémov, rozvaha, vedieť, čo treba urobiť. 2. 3. 4. 5. Drenáž. Krv. Dyskomfort. Kontaminácia. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 62
Edukačný plán (CAPD) Manažment príjmu tekutín: 1. Rozoznávanie problémov, rozvaha, vedieť, čo treba urobiť. 2. Prevodnenie. 3. Dehydratácia. 4. Cieľová a suchá hmotnosť. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 63
Edukačný plán (CAPD) Manažment peritonitídy: 1. Rozoznávanie problémov, rozvaha, vedieť, čo treba urobiť. 2. Ako môže dôjsť k infekcii. 3. Bezpečnostné opatrenia – čo robiť a čo nerobiť. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 64
Edukačný plán (CAPD) Starostlivosť o exit site: 1. Rozoznávanie problémov, rozvaha, vedieť, čo treba urobiť. 2. Spôsoby obliekania. 3. Bezpečnostné opatrenia – čo robiť a čo nerobiť. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 65
Edukačný plán (CAPD) Manažment medikácie pacienta: 1. Typy pravidelne predpisovaných liekov. 2. Účinky a vedľajšie účinky. 3. Kto predpisuje lieky. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 66
Edukačný plán (CAPD) Manažment stravovania - diéta: 1. 2. 3. 4. Podporiť odporučenia diétológa. Typy jedla. Zakázané jedlá. Rady ohľadom výživy. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 67
Edukačný plán (CAPD) Ďalšie informácie: 1. Informácie ohľadom NTx. 2. Informácie o dodávke roztokov a pomôcok k PD domov. 3. Informácie o dovolenkovej dialýze. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 68
Zaškolenie pacienta na APD Výhody prvotného zaškolenia na CAPD a až následne na APD: Ř CAPD sa dá ľahšie naučiť. Ř PET test sa dá vykonať pred APD. Ř Často pri APD sú potrebné aj manuálne výmeny. Prípady priameho zaškolenia na APD: Ř APD bude vykonávať rodinný príslušník. Ř Už anurický pacient s nízkym predpokladmi adekvátnosti CAPD. Ř CAPD nevyhovuje celkom životnému štýlu pacienta. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 69
Edukačný plán (APD) Pochopenie funkcie prístroja: 1. 2. 3. 4. Súčasti prístroja. Postupnosť udalostí pri každom cykle. Dynamika tekutiny. Zahrievanie tekutiny. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 70
Edukačný plán (APD) Pochopenie dôležitosti bezpečnostných kontrol: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Zlyhanie napájania. Chyby. Vypúšťanie. Bypass-ovanie. Alarmy. Predčasné zastavenie. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 71
Edukačný plán (APD) Prispôsobenie prístroja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vybavenie. APD roztoky. Čistenie prístroja. Napájanie prístroja na hadičky. Preplach prístroja. Zahrievanie tekutín. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 72
Edukačný plán (APD) Pripojenie a odpojenie na konci dialýzy: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kontrola nastavení. Programovateľné nastavenie. Prispôsobenie. Úvodné vypúšťanie. Koniec programu. Bezpečnostné kontroly. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 73
Edukačný plán (APD) Osobný režim a vysvetlenie programu: 1. Liečba. 2. Cykly a objemy. 3. Sila roztokov. 4. Denné výmeny. 5. Zber tekutiny na účely vyšetrenia clearance. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 74
Edukačný plán (APD) Kontrola všeobecných tém PD: 1. Príjem tekutín a diéta. 2. Zaznamenávanie si informácií. 3. Manažment telesnej hmotnosti. 4. Manažment peritonitídy. 5. Manažment exit site. 6. Postup pri vyšetrení na ambulanciách. 7. Dodávka vakov a pomôcok a otázky dovolenkovej dialýzy. MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 75
Ďakujem za pozornosť. Koniec prednášky! Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN NEFRO-COMP, s. r. o. , Dialyzačné stredisko Školiace pracovisko SZU Bratislava Primár: MUDr. Mahmoud HASSAN, Vrchná sestra: Margita KANISOVÁ Oddelenie peritoneálnej dialýzy Vedúca lekárka: MUDr. Božena KOZOVÁ, Sestra: Ph. Dr. Andrea KRKOŠKOVÁ FNs. P Bratislava – pracovisko RUŽINOV, Blok D R u ž i n o v s k á 6 826 06 BRATISLAVA MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: Peritoneálna dialýza a špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti pri PD na JIS. 76
Скачать презентацию Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave Fakulta ošetrovateľstva a
6d1216f0a12633ae6de52f4c834809de.ppt