Слишком тепло Слишком прохладно Решение проблемы терморегуляции при

Слишком тепло? Слишком прохладно? Решение проблемы терморегуляции при рождении ребенка Программа непрерывного обучения Ohmeda Medical Columbia, MD

Задачи • Дифференцировать гомойотермные (теплокровные) и пойкилотермные (холоднокровные) организмы • Рассмотреть 4 механизма переноса тепла • Перечислить факторы, компенсирующие потерю тепла • Описать влияние клинических вмешательств на перенос тепла • Рассмотреть, как медоборудование влияет на термостабильность Lynn Lynam

Определения важных понятий Регуляция температуры тела и внешняя среда • Гомойотермные (теплокровные) организмы: пытаются поддерживать постоянную температуру тела независимо от температуры окружающей среды • Пойкилотермные (холоднокровные) организмы: не пытаются поддерживать постоянную температуру тела – Температура тела меняется в зависимости от температуры окружающей среды Lynn Lynam

Изменение условий терморегуляции при рождении

Терморегуляция в период внутриутробного развития - Пассивная - Для поддержания температуры тела не затрачиваются калории или кислород - Накопление бурой жировой ткани - Внутренняя температура тела различна у матери и у плода Lynn Lynam

Решающе важные аспекты для новорожденных Когда окружающая среда слишком прохладна или слишком тепла для новорожденного, он пытается решить проблему терморегуляции: • Слишком тепло: ребенок пытается терять тепло • Слишком прохладно: ребенок пытается сохранить тепло тела или генерировать тепло тела (т. е. обеспечить термогенез) Lynn Lynam

Механизмы переноса тепла ПОТЕРЯ ТЕПЛА • • Тепловое излучение Испарение Конвекция Теплопроводность ПРИОБРЕТЕНИЕ ТЕПЛА • Тепловое излучение • Конвекция • Теплопроводность Lynn Lynam

Тепловое излучение Определение: перенос (отдача) тепла (за счет инфракрасного излучения) от более теплого предмета к более холодному предмету (без прямого контакта) Значение: • Потеря тепла на 60% обусловлена тепловым излучением у доношенных новорожденных • Основной механизм переноса тепла после 1 -й недели жизни у детей, родившихся на сроке < 28 недель Пример: Мы теряем тепло у окна или у стены в холодный день Lynn Lynam

Конвекция Определение: Потеря / приобретение тепла, когда тело ребенка обдувается потоком воздуха или орошается потоком жидкости • Потоки воздуха / жидкости обтекают поверхность тела, создавая перенос тепла Значение: • Второй основной механизм потерь тепла у доношенных детей Примеры: • Температура тела меняется, когда работает вентилятор или открыты окна • Области с интенсивным передвижением предметов / людей (и, следовательно, с движением потоков воздуха) Lynn Lynam

Теплопроводность Определение: Ребенок теряет тепло, если к его телу непосредственно прикасается более холодный предмет. Значение: • Потеря тепла на 10 – 15% обусловлена теплопроводностью у новорожденных Примеры: • Ребенок теряет тепло при взвешивании на холодных весах; прикосновении стетоскопов, рентгеновских кассет, рук медперсонала. • Ребенок теряет тепло, когда лежит в мокрых пеленках. Lynn Lynam

Испарение Определение: Потеря тепла, которая происходит, когда вода переходит из жидкого состояния в парообразное (через кожу и дыхательные пути) Значение: • Чрезкожная потеря воды или неощутимая потеря воды • Основной механизм потери тепла в 1 -ю неделю жизни у детей, родившихся на сроке < 28 недель Пример: • Ощущение прохлады при потоотделении Lynn Lynam

Термообмен в 1 -й месяц жизни у детей, родившихся на сроке 25 – 27 недель Lynn Lynam

Термообмен в 1 -й месяц жизни у детей, родившихся на сроке 28 – 30 недель Lynn Lynam

Термообмен в 1 -й месяц жизни у детей, родившихся на сроке 31 – 36 недель Lynn Lynam

Термообмен в 1 -й месяц жизни у детей, родившихся на сроке 37 – 42 недели Lynn Lynam

Зависимость между чрезкожной потерей воды, гестационным возрастом и возрастом после рождения Lynn Lynam

Термонейтральная среда Определение: Температура окружающей среды, при которой потребление кислорода ребенком и скорость его метаболизма минимальны Значение: • Для термогенеза или потери тепла не затрачиваются дополнительные калории • Термонейтральная среда не определяется заданной температурой, которая была бы одинакова во всех случаях • Чтобы обеспечить нормальный рост ребенка, нужно создать термонейтральную среду и сохранить её. Lynn Lynam

Способность ребенка компенсировать потерю / приобретение тепла Факторы, влияющие на перенос тепла: • • • Гестационный возраст Возраст после рождения Масса тела Патофизиология Индивидуальные различия скорости метаболизма • Окружающая среда • Количество белья и одежды Lynn Lynam

Компенсаторные механизмы у недоношенных и доношенных новорожденных Недоношенные • Кожа: Тонкая • Кровеносные сосуды: Доношенные • Кожа: Тонкая • Кровеносные сосуды: – Тонкая сосудистая стенка, плохая вазореактивность – Нормальная сосудистая стенка, нормальная вазореактивность • Жировая ткань: Плохо развита • Положение тела: Не способен занять энергосберегающее положение тела (флексия) • Содержание воды в организме: Высокое • Запасы глюкозы и бурой жировой ткани: Небольшие • Общее физическое состояние: Обычно нарушенное • Жировая ткань: Хорошо развита • Положение тела: Способен занять энергосберегающее положение тела (флексия) • Содержание воды в организме: Ниже, чем у недоношенного ребенка • Запасы глюкозы и бурой жировой ткани: Нормальные • Общее физическое состояние: Обычно компенсированное Lynn Lynam

Определение термострессов Холодовой стресс (переохлаждение): • Физиологический стресс из-за воздействия низкой температуры окружающей среды и последующие попытки организма поддержать температуру в «нормальном» диапазоне Перегревание: • Физиологический стресс из-за воздействия высокой температуры окружающей среды и последующие попытки организма поддержать температуру в «нормальном» диапазоне Lynn Lynam

Последствия холодового стресса (переохлаждения) Lynn Lynam

Последствия перегревания Lynn Lynam

Клиническое значение термострессов Повышенная утилизация кислорода Анаэробный метаболизм • • • Тканевая гипоксия / ацидоз Невозможность перевода глюкозы в цикл Кребса Пируват превращается в лактат Производятся только 2 типа АТФ Метаболический ацидоз Гипогликемия Lynn Lynam

Клиническое значение термострессов Обеспечение термонейтральной среды: • • Конвекция Теплопроводность Тепловое излучение Испарение Lynn Lynam

«Нормальная» температура Попытки установить единый для всех новорожденных показатель «нормальной» температуры – миф! Определение «нормальной» температуры • Измерение в подмышечной впадине: – 36, 5 – 37, 5 o C у доношенных (Американская академия педиатрии, Американская коллегия акушеров-гинекологов) – 36, 4 – 37, 0 o C у недоношенных • Измерение температуры кожи: 36, 0 o – 36, 5 o C • Измерение внутренней температуры тела: – 35, 5 o – 37, 5 o C (Perlstein, 1992) – 36, 2 o – 37, 4 o C (Bell, Rios, 1983) – 37, 2 o + 0, 2 o C (Wheldon, Hull, 1983) Lynn Lynam

Минимизация теплопотерь за счет теплового излучения Не размещайте согревающие системы возле холодных стен палаты Если в палате холодно, накройте инкубатор одеялом или специальным колпаком Наденьте на ребенка шапочку и носочки Накройте ребенка Lynn Lynam

Минимизация теплопотерь за счет конвекции Накройте ребенка пленкой, тентом, колпаком Наденьте на ребенка шапочку, заверните в пеленки, накройте одеялом Не размещайте согревающие системы возле конвекционных потоков воздуха Lynn Lynam

Минимизация теплопотерь за счет теплопроводности Предварительно согрейте оборудование Используйте предварительно согретое белье Согрейте руки перед тем, как прикоснуться к ребенку Подумайте о возможности согревания ребенка при непосредственном его контакте с телом матери Lynn Lynam

Минимизация теплопотерь за счет испарения Тщательно осушите кожу ребенка сразу после рождения или в любое время, когда жидкость попадает на кожу Накройте пленкой, колпаком, тентом Используйте средства для защиты кожи: • парафин • специальный крем (барьерная функция) • полупроницаемая пленка из полиуретана Используйте увлажнение Lynn Lynam

Серво-режим и стандартный режим увлажнения Lynn Lynam

Как оборудование влияет на перенос тепла Открытая реанимационная система с источником лучистого тепла • Достоинства: Инкубатор ● – Обеспечивает согревание за счет конвекции ● – Лучистое тепло – Быстрый и эффективный метод согревания ребенка • Минимизирует – Потерю тепла за счет теплопроводности • Факторы риска: – – Потеря тепла за счет испарения Потеря тепла за счет конвекции Достоинства: Минимизирует – Потерю тепла за счет теплопроводности ● Факторы риска: – Потеря тепла за счет теплового излучения Инкубаторы с двойными стенками – Потеря тепла за счет испарения Специальные режимы увлажнения Lynn Lynam

Инкубаторы и открытые реанимационные системы с источником лучистого тепла Lynn Lynam

Самые лучшие условия в мире. . . От открытой реанимационной системы с источником лучистого тепла – к инкубатору с согреванием, конвекционной вентиляцией и увлажнением • Устранены все причины потерь тепла (теоретически) Lynn Lynam

Открытые реанимационные системы с источником лучистого тепла Обеспечивают лучистое тепло Увеличивают неощутимую потерю воды Не предотвращают потерю тепла за счет теплового излучения с боковых сторон Риск потерь тепла за счет конвекции Ребенок испытывает воздействие шумов окружающей среды Lynn Lynam

Инкубаторы с двойными стенками Минимизированы потери тепла за счет теплового излучения • Внутренняя стенка теплее, чем наружная стенка • Воздушная завеса минимизирует очаги конденсации влаги Оптимальная среда для выхаживания недоношенного ребенка Lynn Lynam

Роль внутренних стенок Lynn Lynam

Контроль температуры воздуха Желаемую температуру воздуха определяет врач на основании следующих данных: • Гестационный возраст • Масса тела • Возраст после рождения Возможна корректировка температуры воздуха, чтобы создать желаемую «нормальную» температуру Используется для предварительного прогревания согревающих систем, а также открытых реанимационных систем (с источниками лучистого тепла) Кожный датчик температуры не требуется Lynn Lynam

Контроль температуры пациента Кожный датчик определяет температуру ребенка Микропроцессор определяет, на сколько следует изменить температуру воздуха, чтобы поддерживать стабильную температуру тела ребенка Микропроцессор контролирует температуру воздуха в инкубаторе Lynn Lynam

Заключение Терморегуляция имеет фундаментальное значение при выхаживании новорожденных Необходимо хорошо знать способности новорожденного адаптироваться к различным температурам внешней среды Согревающее медоборудование продолжает иметь решающее значение для выживания новорожденных Знания и практические навыки медперсонала могут помочь новорожденному выдержать термострессовые ситуации Lynn Lynam