Слайд-лекция 32 Лекарственные взаимодействия Реакции взаимодействия

Скачать презентацию Слайд-лекция 32 Лекарственные взаимодействия Реакции взаимодействия

32_Lekarstvennye_vzaimod.ppt

Количество слайдов: 47

Слайд-лекция № 32 Лекарственные взаимодействия

Реакции взаимодействия лекарственных средств, влияющих на водно-электролитный обмен Диуретики n n Комбинированная фармакотерапия диуретиков с препаратами других фармакологических групп имеет большое практическое значение. Повышение диуретического эффекта возможно при одновременном назначении диуретических средств с допамином, расширяющим сосуды почек и увеличивающим почечный кровоток. Возможность потенцирования диуретического эффекта отмечена при сочетании диуретиков с ксантиновыми производными (теофиллин, эуфиллин), которые увеличивают клубочковую фильтрацию. Алкоголь, тормозящий секрецию антидиуретического гормона, также усиливает

Диуретики n n Напротив, комбинация диуретиков с лекарственными средствами группы НПВС ослабляет диуретический и гипотензивный эффект. Это связано с задержкой в организме натрия и жидкости и обусловлено подавлением в почках синтеза вазодилятаторных простагландинов Е. При одновременном приеме арифона ретарда с НПВС также отмечено снижение гипотензивного действия индапамида, а при значительной потере жидкости на фоне приема арифона ретарда возрастает риск развития острой почечной недостаточности в связи с применением НПВС.

Диуретики n n Как результат фармакокинетического взаимодействия на этапе всасывания, фармакологический эффект фуросемида уменьшается при его одновременном приеме с анатацидами, а тиазидных диуретиков - при сочетании с гиполипидемическими препарами (холестирамином, колестиполом). Для предотвращения данного нежелательного взаимодействия диуретики рекомендуется принимать за 2 часа до приема антацидов и гиполипидемических средств. На фоне гипокалиемии, возникающей в результате приема петлевых и тиазидных диуретиков, отмечается потенцирование и удлинение фармакологического действия миорелаксантов (ардуана, тубокурарина), что связано с влиянием миорелаксантов на выход ионов калия и магния из клеток, усиливающийся под влиянием диуретических средств (Г. А. Глезер, 1993).

n Важное значение при фармакотерапии диуретиками имеет состояние электролитного обмена. Оптимальным считается совместное назначение петлевых и тиазидных диуретиков с калийсберегающими диуретиками (верошпироном, триамтереном, амилоридом), ингибиторами АПФ (каптоприлом, эналаприлом и др. ), препаратами калия (панангином, аспаркамом, калия хлоридом), так как позволяет коррегировать гипокалиемию, возникающую при длительном применении диуретических средств. Фармакологическая коррекция гипокалиемии особенно необходима у больных с нарушениями ритма, с сердечной недостаточностью, поскольку на фоне дефицита калия уменьшается эффективность применения антиаритмических средств, особенно препаратов I группы (хинидина, новокаинамида, дизопирамида и др. ).

Диуретики n В клинических условиях достаточно частым является совместное назначение диуретиков и сердечных гликозидов. При этом известно, что препараты группы сердечных гликозидов способны потенцировать натрийурез и диурез. В свою очередь, петлевые и тиазидные диуретики, вызывающие выведение калия и магния, повышают аритмогенный эффект сердечных гликозидов.

n n n При курсовой терапии калийсберегающими диуретиками уменьшается вероятность развития гликозидной интоксикации за счет повышения концентрации калия в крови. При этом верошпирон увеличивает биотрансформацию сердечных гликозидов в печени, снижая период полувыведения. Необходимо избегать одновременного назначения калийсберегающих диуретиков (верошпирона, триамтерена, амилорида) с препаратами калия и ингибиторами АПФ, так как это может приводить к гиперкалиемии. Данное сочетание лекарственных средств особенно нежелательно у больных с нарушением проводимости, при патологии почек. Нежелательно одновременное использование тиазидных диуретиков с препаратами кальция, витамином Д, что приводит к потенцированию гиперкальциемии и предрасполагает к нарушениям ритма. При одновременном применении арифона ретарда и солей кальция также возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции

Диуретики n Клиническое использование диуретиков, особенно петлевых (фуросемида, урегита), может оказывать влияние на состояние системы гемостаза. Это связано с уменьшением объема плазмы и увеличением вязкости крови. При одновременном назначении петлевых диуретиков и антикоагулянтов может существенно снижаться фармакологический эффект последних.

Диуретики n В свою очередь, на фоне гиповолемии, вызванной диуретическим и салуретическим действием мочегонных средств, отмечено усиление гипотензивного эффекта большинства антигипертензивных средств: антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, блокаторов альфа-адренорецепторов. Данный эффект комбинированной терапии используется при создании препаратов, включающих в свой состав тиазидные диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капозид (каптоприл + гидрохлортиазид), коренитек (эналаприл + гидрохлортиазид), тиазидные диуретики и вазодилататоры (адельфан, кристепин, бринердин).

Диуретики n При одновременном использовании диуретических и гипотензивных средств, особенно на фоне предшествующей терапии диуретиками с развитием гиповолемии, необходимо помнить о возможности возникновения эффекта "первой дозы" с резким снижением артериального давления на первый прием гипотензивного препарата и возникновением ортостатического коллапса. Чтобы избежать вышеперечисленных побочных эффектов комбинированной фармакотерапии, лечение необходимо начинать с малых доз гипотензивных средств под контролем показателей артериального давления.

Диуретики n n Потенцирование гипотензивного эффекта возможно при сочетании арифона ретарда и трициклических антидепрессантов типа имипрамина, что повышает риск развития ортостатической гипотонии (аддитивный эффект). При клиническом использовании диуретических средств необходимо учитывать возможность их влияния на углеводный и липидный обмен. В частности, неблагоприятным считается сочетание тиазидных диуретиков с препаратами группы бета - адреноблокаторов, поскольку тиазидные диуретики потенцируют нарушения углеводного и липидного обмена, возникающие при курсовой терапии бета - адреноблокаторами. Имеются данные, что назначение пропранолола усиливает вызванное тиазидными диуретиками снижение толерантности к глюкозе, повышая риск развития гипергликемии ( Nardone D. A. et al. , 1984).

n n При курсовом применении диуретиков с диазоксидом и препаратами группы кортикостероидов, вызывающими гипергликемию, побочное действие вышеперечисленных лекарственных средств потенцируется. Влияние петлевых и тиазидных диуретиков на углеводный обмен с развитием гипергликемии также может снижать клиническую эффективность гипогликемических средств (инсулин, пероральные гипогликемические средства), что в ряде случаев требует коррекции дозы гипогликемических препаратов.

Диуретики n n Сочетание арифона ретарда и метформина способствует развитию молочнокислого ацидоза, который связан с развитием функциональной почечной недостаточности, обусловленной действием диуретика. Разнонаправленное влияние на обмен мочевой кислоты наблюдается при одновременном назначении противоподагрических средств (аллопуринол) и петлевых, тиазидных диуретиков, что снижает эффективность клинического использования противоподагрических препаратов. Данный результат лекарственного взаимодействия обусловлен свойством диуретических средств оказывать гиперурикемическое действие.

n n В клинических условиях необходимо учитывать, что тиазидные диуретики, особенно при малосолевой диете, уменьшают почечный клиренс солей лития с возрастанием их концентрации в крови и повышением нейротоксичности, поэтому при комбинированной терапии с тиазидными диуретиками доза препаратов лития должна быть уменьшена. Повышение концентрации лития в плазме крови, вследствие уменьшения выведения лития с мочой, отмечается и при одновременном применении препаратов лития с арифоном ретардом.

Диуретики n n n В меньшей степени повышают содержание лития в крови петлевые диуретики, поскольку блокируют его реабсорбцию в петле Генле. В результате фармакокинетического взаимодействия тиазидных диуретиков с хинидином, в плазме крови возрастает концентрация этого препарата и повышается риск токсического действия. С особой осторожностью следует сочетать петлевые диуретики с антибиотиками группы аминогликозидов, цефалоспоринов, ванкомицином, амфотерицином В в связи с усилением их нефротоксического эффекта. В заключение необходимо указать, что комбинированная фармакотерапия диуретиками с препаратами других фармакологических групп может включать как оптимальные, так и нерациональные комбинации лекарственных средств, поэтому в клинических условиях требуется прогнозирование возможных последствий комплексной фармакотерапии, проводимой больному.

Реакции лекарственного взаимодействия петлевых диуретиков

Реакции лекарственного взаимодействия тиазидных диуретиков.

Реакции лекарственного взаимодействия калийсберегающих диуретиков.

Реакции лекарственного взаимодействия арифона

n n n Препараты калия одновременном назначении препаратов При калия с лекарственными средствами, обладающими калийсберегающими свойствами (спиронолактоном, триамтереном), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприлом, эналаприлом и др. ) возможно развитие гиперкалиемии. Повышение концентрации калия в крови отмечено и при сочетании препаратов калия с циклоспорином и пироксикамом. Оптимальной считается комбинация препаратов калия с тиазидными диуретиками, этакриновой кислотой, фуросемидом, глюкокортикоидами, поскольку позволяет поддерживать в организме необходимый баланс калия. В связи со свойством препаратов калия понижать токсичность сердечных гликозидов, риск гликозидной интоксикации уменьшается при сочетании препаратов калия с сердечными гликозидами. Существенное значение имеет введение препаратов калия при сахарном диабете, что обусловлено их свойством влиять на утилизацию глюкозы и секрецию инсулина (Карлов В. А. , 1996). При комплексной фармакотерапии особенно важно осуществлять лабораторный контроль уровня калия в организме, что позволит избежать возможности развития

Реакции лекарственного взаимодействия препаратов калия

n Реакции взаимодействия гиполипидемических лекарственных средств Реакции лекарственного взаимодействия гиполипидемических лекарственных средств изучены еще недостаточно, однако анализ литературных данных показал, что большинство реакции лекарственного взаимодействия препаратов данной группы связано с фармакокинетическим взаимодействием. В частности, холестирамин уменьшает абсорбцию в желудочно-кишечном тракте жирорастворимых витаминов (витаминов Д, К), фолиевой кислоты, тиазидных диуретиков, дигоксина, дигитоксина, антикоагулянтов непрямого действия (фенилина, неодикумарина, синкумара и др. ). Колестипол также ограничивает в желудочно-кишечном тракте всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К, что требует их назначения в большее высоких дозах. При одновременном приеме колестипола с тетрациклиновыми антибиотиками, ванкомицином, феноксиметилпенициллином, пропранололом, тиазидными диуретиками происходит уменьшение их всасывания в желудочно-кишечном тракте и ослабление

Реакции взаимодействия гиполипидемических лекарственных средств n n Статины (ловастатин, правастатин, симвастатин) ограничивают всасывание в желудочно-кишечном тракте гормонов щитовидной железы с уменьшением их фармакологического действия. Кроме того, статины снижают обратное всасывание в тонком кишечнике дигоксина, изоланида и дигитоксина, уменьшая их период полувыведения, что может потребовать коррекции дозы сердечных гликозидов. В свою очередь, на фармакокинетику гиполипидемических средств могут влиять препараты других групп. Например, рифампицин снижает в крови концентрацию клофибрата.

Реакции взаимодействия гиполипидемических лекарственных средств n n Увеличение риска возникновения миопатии и рабдомиолиза отмечено при сочетании статинов (ловастатин и другие ингибиторы ГМК-Ко. А-редуктазы) с клофибратом, гемфиброзилом, никотиновой кислотой, эритромицином, циклоспорином. При комплексной терапии необходимо помнить, что, как статины, так и клофибрат, способны потенцировать фармакологический эффект антикоагулянтов непрямого действия с увеличением риска их побочного действия. Это диктует необходимость мониторирования показателей свертывания крови со своевременной коррекцией дозы.

Реакции взаимодействия гиполипидемических лекарственных средств n n У больных сахарным диабетом при одновременном назначении клофибрата с инсулином, производными сульфонилмочевины возможно усиление гипогликемического действия, что можно выявить при динамическом контроле уровня гликемии. Напротив, при сочетании клофибрата с противозачаточными средствами отмечается ослабление противозачаточного эффекта за счет снижения всасывания контрацептивных средств в желудочно -кишечном тракте и уменьшения их концентрации в крови. Таким образом, реакции лекарственного взаимодействия гиполипидемических средств достаточно разнообразны, нуждаются в мониторировании фармакологического эффекта, что необходимо для проведения эффективной и безопасной фармакотерапии.

Реакции взаимодействия гиполипидемических лекарственных средств

Реакции взаимодействия лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему n n Антикоагулянты прямого действия. При клиническом использовании антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, эмоксипарин и др. ) важное значение имеет риск развития геморрагического синдрома, поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном назначении антикоагулянтов прямого действия с НПВС, пентоксифиллином (тренталом), азлоциллином. Препараты данных групп способствуют усилению антикоагулянтого действия.

Антикоагулянты прямого действия. n В клинических условиях также возможно назначение n n лекарственных средств, понижающих фармакологическое действие гепарина. Это наблюдается при сочетании гепарина с тироксином, при одновременном внутривенном введении нитроглицерина и гепарина, при сочетании гепарина и протамина сульфата, гепарина и тетрациклиновых антибиотиков. В свою очередь, гепарин может уменьшать эффективность клинического использования препаратов других фармакологических групп. Это отмечено при одновременном назначении гепарина и инсулина, поэтому необходим контроль уровня гликемии и коррекция дозы. Таким образом, при проведении комбинированной фармакотерапии, для осуществления эффективной и безопасной терапии антикоагулянтами прямого действия особенно важно осуществлять мониторирование показателей свертывающей системы крови.

Реакции лекарственного взаимодействия антикоагулянтов прямого действия

Антикоагулянты непрямого действия n n Реакции лекарственного взаимодействия антикоагулянтов непрямого действия (АКНД) весьма многочисленны, что обусловлено, в первую очередь, фармакокинетическим взаимодействием с препаратами других фармакологических групп. Усиление эффектов АКНД возможно при их сочетании с препаратами группы НПВС, сульфаниламидами, допегитом (метилдопа), хинидином, дизопирамидом (ритмиленом), что связано с конкурентными взаимоотношениями за связи с белками крови и увеличением свободной фракции АКНД. На эффективность клинического использования АКНД влияет состояние метаболической функции печени. Так, циметидин, угнетающий микросомальные ферменты печени, усиливает действие АКНД, а барбитураты, ускоряющие биотрансформацию антикоагулянтов в печени, их фармакологическое действие снижают. свертывающей системы (протромбиновый индекс и др. ).

Антикоагулянты непрямого действия n n n Сложное и труднопредсказуемое взаимодействие отмечается при сочетании АКНД и холестирамина. Возможно как усиление эффектов АКНД в связи со снижением количества витамина К на фоне терапии холестирамином, так и уменьшение фармакологического действия АКНД вследствие ограничения их всасывания в желудочно-кишечном тракте. Повышение активности АКНД с усилением кровоточивости отмечено при их сочетании с антибиотиками группы макролидов, пенициллинов, цефалоспоринов. В свою очередь, сочетание АКНД с тиазидными диуретиками, пероральными противозачаточными средствами, кортикостероидами приводит к снижению эффективности клинического применения АКНД. В заключение важно отметить, что в клинической практике всегда следует помнить о возможности развития неблагоприятных последствий лекарственного взаимодействия АКНД с препаратами других фармакологических групп, в связи с чем необходимо своевременно контролировать показатели

Реакции лекарственного взаимодействия антикоагулянтов непрямого действия.

Фибринолитические средства и дезагреганты n n Реакции лекарственного взаимодействия фибринолитических средств и дезагрегантов изучены еще недостаточно, однако при их назначении следует учитывать возможность возникновения опасных и нерациональных комбинаций лекарственных препаратов, способных повышать риск геморрагических осложнений. Это, в первую очередь, наблюдается при сочетании фибринолитических средств (стрептокиназы, стрептодеказы) и препаратов группы НПВС (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др. ), АКНД (варфарина и др), кортикостероидов, дезагрегантов (тиклопидина).

Фибринолитические средства и дезагреганты n n При клиническом использовании тиклопидина (тиклид) и дипиридамола (курантила) в связи с увеличением риска кровотечений также следует избегать их совместного назначения с НПВС и прямыми антикоагулянтами (гепарином, фраксипарином и др. ). На фармакокинетику тиклопидина (тиклида) влияет прием циметидина, который снижает биотрансформацию тиклопидина в печени и может потенцировать его фармакологический эффект. Одновременный прием тиклопидина с антацидами, наоборот, снижает его фармакологическое действие, так как антациды снижают всасывание тиклопидина в желудочно-кишечном тракте. Тиклопидин может, в свою очередь, влиять на фармакокинетику препаратов других групп, уменьшая уровень дигоксина в крови на 15% и снижая выведение теофиллина. Это отражается на эффективности их

Фибринолитические средства и дезагреганты n n При назначении пентоксифиллина (агапурина, трентала) возможно потенцирование фармакологического действия препаратов других групп, что наблюдается при комбинированной терапии пентоксифиллином с гипотензивными средствами и противодиабетическими препаратами (инсулином, производными сульфанилмочевины). В заключение следует указать, что применение фибринолитических средств и дезагрегантов необходимо проводить под контролем показателей свертывающей системы, чтобы избежать нежелательных реакций лекарственного взаимодействия

Реакции лекарственного взаимодействия фибринолитических средств и дезагрегантов