Слагаемые успеха лечения реабилитации и профилактики инфаркта миокарда

Слагаемые успеха лечения, реабилитации и профилактики инфаркта миокарда И. В. Жиров, ГОУ ВПО МГМСУ

Прогноз пациента после ОИМ При отсутствии полноценного лечения смертность в течение первого года после перенесенного ОИМ достигает 81% АНА Statistical Report, 2008

Множественные “ранимые” бляшки при остром коронарном синдроме Ангиография и ангиоскопия у мужчины 58 лет и передним инфарктом миокарда Множественные ранимые бляшки с 1 по 7 сегмент Осложненная бляшка с красным тромбом в 8 сегменте Множественные ранимые бляшки в 1012 сегменте ACS, acute coronary syndrome. Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 1284 -1288. (with permission) По Затейщикову Д. А.

Что надо делать? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определить риск Изменить образ жизни Выбрать препараты, которые влияют на СС смертность Назначить их пациенту Объяснить необходимость лечения Проконтролировать выполнение рекомендаций

« … полноценная профилактика невозможна без изменения образа жизни пациента. Необходимо привлечь самое пристальное внимание и врачей, и больных к мероприятиям, направленным на эти изменения…» Рекомендации ESC, 2006

Бег или стентирование. Исследование РЕТ n Мужчины моложе 70 лет после ОКС n Стеноз 1 сосуда более чем 75% n Стентирование или кардиотренировка (10 минут в день 6 дней в неделю при ЧСС 70% от максимальной)

Бег или стентирование. Исследование РЕТ Какой итог исследования?

Бег или стентирование. Исследование РЕТ В группе кардиотренировки годичная выживаемость была достоверно выше (88% по сравнению с 70% в группе ангиопластики; P=0, 023). Для уменьшения стенокардии на один ФК требовалось $6956 при стентировании и $3429 при регулярной физической нагрузке (P<0, 001) Hambrecht R et al. Circulation. 2004

Перед выпиской больных с острым инфарктом миокарда терапия должна соответствовать правилу ABCDE n A – aspirin, antianginals, ACE/ARA antagonists n B – beta blockers and blood pressure n C – cholesterol and cigarettes n D – diet and diabetes; n E – education and exercise JAMA 2005; 293: 349– 357.

АСК при вторичной профилактике КБС 5/98 Med. Slides. com

5/98 Med. Slides. com Lancet 2009; 373: 1849– 60

Рекомендации по использованию АСК в качестве вторичной профилактики Однозначно рекомендовано. Наивысший класс доказательности. Длительность приема – неопределенно долго 5/98 Med. Slides. com

Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость или желательность? 5/98 Med. Slides. com

Клопидогрель в добавление к АСК Современные рекомендации Стабильная стенокардия ОКС без подъема сегмента ST Рутинно не рекомендуется 9 -12 мес ОКС с подъемом сегмента ST 4 -6 недель Состояние после ЧКВ голометаллическим стентом Минимум 4 недели Состояние после ЧКВ покрытым стентом Минимум 1 год 5/98 Med. Slides. com Eur Heart J 2002; 23: 809 -40. Circulation 2002; 106: 893 -1900. Chest 2004; 126: 513 S-548 S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804 -47

Предикторы тромбоза стента 5/98 Med. Slides. com

Терапевтическая дилемма применении антитромбоцитарных средст Для снижения риска сердечно-сосудистых событий пациент должен длительно принимать антитромбоцитарные средства Повышение риска

Способы повышения безопасности антитромбоцитарной терапии 1. Выбор правильной дозы препарата 2. Учет индивидуальных особенностей пациента 3. Применение защитных средств 4. Выбор лекарственной формы препарата

Зависимость дозы АСК и эффективности терапии Суточная доза АСК, мг BMJ, 2002; 324(7329): p. 71 -86.

Зависимость дозы и частоты развития НЯ Суточная доза АСК, мг BMJ, 2002; 324(7329): p. 71 -86.

СТАБИЛИЗАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ СТАТИНЫ -НАЗНАЧЕНИЕ СТАТИНОВ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ЕЩЕ ДО МОМЕНТА ВЫПИСКИ ПАЦИЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА -ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ СВЕРРАННЕГО НАЗНАЧЕНИЯ СТАТИНОВ (В ПЕРВЫЕ СУТКИ) ТРЕБУЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ 5/98 Med. Slides. com

ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ антиоксидантный эффекты статинов, не связанные с влиянием на уровень липидов в крови о тив ный про тель и пал фект вос эф СР им су му си пр но эф вн ес фе ый кт эффекты статинов, обусловленные снижением уровня липидов но р за мал ф ци и эн ункц я до и те и ли я Б

При ОКС обычные дозы статинов не эффективны. Неоходимо применение высоких доз статинов 5/98 Med. Slides. com

Российские рекомендации по лечению больных с атеросклерозом, 2007 год Целевой уровень ХС ЛПНП у больных очень высокого риска <2, 0 ммоль/л

МИОКАРДИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АКТИВАЦИИ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ОИМ ü Увеличение ЧСС Провокация аритмий Провокация ишемии миокарда Гипертрофия миокарда Дисфункция и гибель кардиомиоцитов ü Ухудшение гемодинамики ü ü

COPERNICUS % Выживших ВЛИЯНИЕ БЕТАБЛОКАТОРОВ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ 100 90 Карведилол 80 Плацебо Карведилол (11, 4%) 70 60 p=0. 00014 35% снижение риска 50 0 4 8 12 16 20 Месяцы Выживаемость 1. 0 Плацебо (16, 6%) Смертность 20 % CIBIS-II Бисопролол 24 28 . MERIT-HF Плацебо 15 0. 8 Меторолол CR/XL 10 Плацебо Снижение риска = 34% 0. 6 0 Снижение риска = 34% 5 p=0. 0062 p<0. 0001 0 0 200 400 600 Дни 800 Lancet (1999) 0 3 6 9 12 15 18 21 месяцы The MERIT-HF Study Group (1999)

10 CIBIS III – Внезапная смерть 8 46% 6 Эналаприл 2 4 Бисопролол 0 % внезапной смерти р=0. 049 0 3 6 Месяцы 9 12

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений: статины и бета-адреноблокаторы Am J Cardiol 2004; 93: 603– 606)

Плазменная РААС (кратковременные эффекты) Тканевая РААС (долговременные эффекты) Гипертрофия миокарда, ремоделирование + хронотропный и аритмогенный эффект А- II Задержка натрия и воды Вазоконстрикция Гипертрофия и гибель клубочков Гипертрофия ГМК, ремоделирование

Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы у пациентов полсле острого инфаркта миокарда Ингибиторы АПФ назначаются всем больным на неопределенно долгое время. Раннее назначение рекомендовано стабильным больным высокого риска (передний ИМ, повторный ИМ, класс НК по Killip ≥ II [ритм галопа, хрипы в легких, признаки застоя на рентгене], ФВЛЖ < 40%) Антагонисты рецепторов ангиотензина назначаются больным с непереносимостью и. АПФ и с наличием клинических или радиологических признаков сердечной недостаточности, или ФВ <40%. Антагонисты альдостерона показаны больным с отсутствием значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы и. АПФ, с ФВ 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

ИАПФ при инфаркте миокарда С первых суток на 4 -6 недель С 3 -16 -х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: • преходящая или сохраняющаяся СН • ФВ <40%, • индекс сократимости ≤ 1, 2 >1 месяца после ИМ и не менее 4 -5 лет • Каптоприл до 50 мг 2 р/сут • Лизиноприл до 10 мг 1 р/сут • Зофеноприл до 30 мг 2 р/сут • Каптоприл • Рамиприл • Трандолаприл • Эналаприл до 50 мг 3 р/сут до 5 мг 2 р/сут до 4 мг 1 р/сут до 20 мг 2 р/сут • Рамиприл до 10 мг 1 р/сут

AIREX: значимое снижение смертности Смертность Выжившие (%) 100 36 % 90 Рамиприл 80 70 (95% CI 15 -52%) p = 0. 002 60 00 Плацебо 1 2 3 годы Hall AS et al. Lancet 1997; 349: 1493 -1497 4 5

НОРЕ Результаты Доля пациентов, достигших первичной конечной точки (ИМ, инсульт, СС смерть) [ИМ, инсульт, СС смерть] (%) 20 Плацебо 15 p < 0. 001 Рамиприл 10 22 % 5 0 0 500 1000 дни 1500

Основной вывод (АСС/АНА, 2006) “Рамиприл должен быть назначен каждому пациенту после ОИМ, если он не имеет противопоказаний, независимо от получаемой терапии” Hall AS et al. Lancet 1997; 349: 1493 -1497

Исследование ONTARGET Рамиприл против телмисартана

n Рандомизированное двойное-слепое многоцентровое международное исследование по сравнению эффективности Телмисартана, Рамиприла и их комбинации на прогноз у пациентов с высоким риском сердечнососудистых осложнений n Участвовало 40 стран - 25, 620 пациентов в 733 центрах n Период наблюдения 56 месяцев с выяснением 99, 8% конечных точек

n Первичная комбинированная сердечнососудистая конечная точка: • • n Сердечно-сосудистая смертность Несмертельный инфаркт миокарда Госпитализация по поводу хронической сердечной недостаточности Несмертельный инсульт Вторичные конечные точки: • • • Новые случаи хронической сердечной недостаточности Процедура сердечно-сосудистой реваскуляризации Новые случаи сахарного диабета Когнитивные нарушения/деменция Новые случаи фибрилляции предсердий Нефропатия

Первичная конечная точка N Engl J Med 2008; 10. 1056

Выводы: Телмисартан против Рамиприла n Телмисартан в дозе 80 мг/сутки эквивалентен Рамиприлу 10 мг/сутки по эффективности, одинаково предотвращая развитие всех значимых сердечнососудистых событий: n n n сердечно-сосудистую смертность Инфаркт миокарда Инсульт госпитализацию по поводу ХСН Телмисартан продемонстрировал лучшую переносимость лечения: n n n реже отменялся из-за развития побочных явлений меньшая частота развития кашля меньшая частота развития ангионевротического отека

«Контроль АД – краеугольный камень профилактики осложнений у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда» Рекомендации ЕОК, 2008

Контроль артериального давления Канада 16. 0 США 27. 4 Финляндия 20. 5 Шотландия Германия 17. 5 22. 5 Англия 6. 0 Россия 17. 0 Франция 27. 0 Испания 15. 5 Заир 2. 5 Индия 9. 0 Италия 23. 4 1. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413 -2446. 2. Burt V et al. Hypertension. 1995; 26: 60 -69 3. Mancia G et al. Eur Heart J. 1999; (suppl L): L 14 -L 19. 4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2000; 12: 68 -71. Австралия 7. 0

Почему так трудно достичь целевого АД? n Многообразие патофизиологических механизмов повышения АД n Недостаточная эффективность лекарственных средств n Низкая приверженность больных к лечению n Неоптимальная тактика врача

Необходимо назначить препарат: n n Способный эффективно снизить АД Осуществить полноценную профилактику сердечно-сосудистых осложнений Иметь высокий комплаенс - наиболее предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток С нейтральным метаболическим эффектом

Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации. Третий пересмотр, 2008 Стр. 19 n За последние 4 года показания к применению БРА существенно расширились. n У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение Телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех сердечнососудистых осложнений при отличной переносимости лечения Стр. 22 n БРА, активирующие PPAR-у рецепторы, например Телмисартан, обладают дополнительными свойствами: уменьшают инсулинорезистентность; оказывают положительное влияние на углеводный, липидный обмены и функцию эндотелия. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Третий пересмотр» . Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), приложение 2.

ONTARGET (субанализ по СМАД) – динамика через 24 месяца, по сравнению с исходным уровнем (n=292) Вывод: телмисартан эффективнее снижает АД в ночное время и в опасные утренние часы по сравнению с рамиприлом Mancia G et al. ESH 2009, Abstract no. LB 2. 8. 49

Распространенность ГЛЖ (%) ONTARGET: телмисартан эффективнее предотвращает новые случаи ГЛЖ по сравнению с рамиприлом сокращени е новых случаев ГЛЖ на 8%* Verdecchia et al. Circulation 2009; 120: 1380 -1389 *OR 0. 92 (0. 83 -1. 01) Overall p=0. 07 50

Что не следует рутинно назначать пациенту после ОИМ 1. 2. 3. 4. Пероральные нитраты – только при стенокардии Профилактическое использование антиаритмических препаратов Дипиридамол и пентоксифиллин Препараты метаболического действия (триметазидин, ранолазин и др. )

Назначить пациенту лечение – что это значит? n Объяснить цели и выгоды лечения (мотивация) n Определить тактику лечения вместе с пациентом n Обсудить продолжительность лечения n Ознакомить с последствиями отказа от лечения Выбор – Право пациента Правильный выбор – заслуга врача