Слагаемые успеха лечения реабилитации и профилактики инфаркта миокарда

Слагаемые успеха лечения, реабилитации и профилактики инфаркта миокарда Д. А. Затейщиков Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ Набережные Челны, 2010 г

Множественные ранимые “ранимые” бляшки при остром коронарном синдроме Ангиография и ангиоскопия у мужчины 58 лет и передним инфарктом миокарда Множественные ранимые бляшки с 1 по 7 сегмент Осложненная бляшка с красным тромбом в 8 сегменте Множественные ранимые бляшки в 10 -12 сегменте ACS, acute coronary syndrome. Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 1284 -1288. (with permission)

Выживаемость больных ИБС определяется n n Функция ЛЖ – фракция выброса Анатомическая распространенность и выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла Наличие недавнего разрыва бляшки – показатель риска смерти или нефатального инфаркта миокарда в ближайшее время Общее здоровье и сопутствующие (некоронарные) заболевания

НПВС (кроме аспирина) как неселективные, так и ингибиторы COX-2 на время стационарного лечения должны быть отменены из-за увеличения риска смерти повторного инфаркта, гипертензии, сердечной недостаточности и разрыва миокарда

n Больные, перенесшие ОКС должны быть вакцинированы: от гриппа n от пневмококковой инфекции n

Антитромботическое лечение после ОКС

Диагностика и лечение ИМ с подъемами ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Длительное медикаментозное лечение: антиагреганты Рекомендация Аспирин 75 -100 мг/сут пожизненно у всех больных без противопоказаний n Клопидогрел 75 мг/сут на 12 месяцев у всех больных независимо от лечения в остром периоде n Клопидогрел 75 мг/сут у всех больных с противопоказаниями к аспирину n Класс Доказанность I А IIa C I B

Необходимость назначения антитромбоцитарной терапии Да Оценка факторов риска со стороны ЖКТ Тест H. pylori Эрадикация Да Язвенные осложнения в анамнезе Язвенная болезнь в анамнезе (без кровотечения) Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе Комбинированная антитромбоцитарная терапия Сопутствующая терапия НПВС, антикоагулянтами Да Ингибиторы протонной помпы Нет Более чем 1 фактор риска: Возраст 60 лет Терапия кортикостероидами Диспепсия или ГЭРБ ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risk of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the ACC Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation, October 3, 2008. Ингибиторы протонной помпы

Эффективность клопидогреля может зависеть от генетических особенностей больного 1. 0 0. 0 CYP 2 C 19 *1/*1 *1/*2 or *2/*2 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 HR=3. 66; 95%CI (1. 69 -8. 05) P=0. 0005 0. 2 0. 1 0. 0 0 1 2 3 4 5 years Смерть, инфаркт, экстренная реваскуляризация на фоне приема клопидогреля

Тикагрелор: эффективнее клопидогрела предупреждает сосудистую смерть, инфаркт или инсульт после ОКС 13 12 11. 7 Clopidogrel 11 10 9. 8 9 Ticagrelor 8 Cumulative incidence (%) 7 6 5 4 3 2 HR 0. 84 (95% CI 0. 77– 0. 92), p=0. 0003 1 0 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation No. at risk Ticagrelor 9, 333 8, 628 8, 460 8, 219 6, 743 5, 161 4, 147 Clopidogrel 9, 291 8, 521 8, 362 8, 124 6, 743 5, 096 4, 047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

Диагностика и лечение ИМ с подъемами ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Длительное медикаментозное лечение: антикоагулянты Рекомендация Непрямые с МНО 2 -3 у больных, которые не переносят аспирин и клопидогрел n n Непрямые, когда к ним есть показания Класс Доказанность IIa B I А IIa В IIb C IIb С (фибрилляция предсердий, тромб в ЛЖ, механические клапаны) Непрямые с МНО 2 -3 + низкая доза аспирина (75 -100 мг/сут) при высоком риске тромбоэмболических осложнений n n Непрямые + аспирин + клопидогрел (недавняя установка стента и показания к непрямым антикоагулянтам) * Непрямые + аспирин или клопидогрел (недавняя установка стента + показания к непрямым антикоагулянтам + высокий риск кровотечений) n * меньшая длительность требуется, если установлен простой металлической стент

Варфарин: мониторирование n n n МНО – ключевой показатель для контроля лечения Создание специальных кабинетов для контроля лечения Самоконтроль с использованием специальных устройств (Coagucheck S ®)

Бета-адреноблокаторы при ОКС: ключевое антиангинальное лечение

Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Лечение таблетированными препаратами Карведилол Начальная доза внутрь 12, 5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости доза может быть увеличена вдвое Метопролол Поддерживающая доза 100 мг за 2 -4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое Пропранолол Поддерживающая доза 40 -160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Каптоприл при инфаркте миокарда: SAVE Смертность и повторный инфаркт миокарда Mortality rate 0. 3 Event rate All-cause mortality Risk reduction 19% P=0. 014 0. 2 Death from CV causes Risk reduction 21% P=0. 014 Recurrent MI Risk reduction 25% P=0. 015 0. 1 Placebo 0 Captopril 0 1 2 3 4 Years after randomization Pfeffer et al. N Engl J Med 1992; 327: 669– 77.

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST n Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы Ингибиторы АПФ назначаются всем больным на неопределенно долгое время. Раннее назначение рекомендовано стабильным больным высокого риска (передний ИМ, повторный ИМ, класс НК по Killip ≥ II [ритм галлопа, хрипы в легких, признаки застоя на рентгене], ФВЛЖ < 40%)

ИАПФ в более поздние сроки ИМ Рамиприл Трандолаприл Начальная доза внутрь 1, 25 -2, 5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки Начальная доза внутрь 0, 5 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки Эналаприл Начальная доза внутрь 2, 5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки Периндоприл* Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки * доказательства пользы получены у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Плазменная РААС (кратковременные эффекты) Тканевая РААС (долговременные эффекты) Гипертрофия миокарда, ремоделирование + хронотропный и аритмогенный эффект А- II Задержка натрия и воды Вазоконстрикция Гипертрофия и гибель клубочков Гипертрофия ГМК, ремоделирование

Инфаркт миокарда и АРА § Ингибиторы АПФ – препараты начального выбора § АРА* – при плохой переносимости ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%) § АРА* – как альтернатива ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%)

Микардис: длительный антигипертензивный эффект, включая опасные утренние часы, благодаря 24 -часовому периоду полувыведения Burnier, Brunner. Lancet 2000; 355: 637– 645 Brunner. J Hum Hypertens 2002; 16 (Suppl 2): S 13–S 16

Телмисартан: самая низкая почечная экскреция в классе АРА • Менее 1 -2% дозы телмисартана выделяется почками • Поражения почек существенно не влияют на фармакокинетику телмисартана • Долгосрочная ренопротекция Song, White. Formulary 2001; 36: 487– 499

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST n Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы Антагонисты альдостерона показаны больным с отсутствием значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы и. АПФ, с ФВ 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

Первичная и вторичная профилактика инфаркта миокарда ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ФАКТОРЫ РИСКА

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Контроль веса

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST n Контроль веса n Цель: Индекс массы тела 18, 5 – 24, 9 кг/м² Окружность талии: Для женщин - < 35 - 87, 5 см Для мужчин - < 40 - 100 см Определение ИМТ и окружности талии. Оценить динамику этих показателей на фоне терапии. Начать соответствующие мероприятия по контроля массы тела и увеличению физической активности. Если окружность талии превышает целевые показатели, начать мероприятия по коррекции образа жизни и терапию метаболического синдрома.

Физическая активность

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Физическая активность минимум: 30 минут 2 -4 раза в неделю Оптимально: ежедневно n Оценить риск с помощью нагрузочного теста, Рекомендовать мин. 30 -60 минут нагрузки лучше ежедневно, но по крайней мере 3 -4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, велосипед, другая активность на свежем воздухе), дополненные увеличением ежедневных бытовых нагрузок (ходьба пешком на работу, работы по дому и саду). Программы реабилитации рекомендованы больным после ОИМ, особенно при наличии многих модифицируемых факторов риска и/или больным с умеренным и высоким риском, которым показана вышеописанная нагрузка.

БРОСИТЬ КУРИТЬ…

Отказ от курения: доказательства необходимости Pell , 2008

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST n n n Полное прекращение курения Определить количество употребляемого табака, настойчиво рекомендовать больному и членам семьи прекратить курение для предотвращения пассивного курения. Проведение консультаций, фармакологическая терапия (заменители никотина), программы по прекращению курения при необходимости.

n Контроль давления артериального n Цель: <140/90 мм рт. ст. ; <130/80 мм рт. ст. для больных с хроническим заболеванием почек или диабетом

Контроль артериального давления Если АД 120/80 мм рт. ст. и выше: Коррекция образа жизни для всех больных - уменьшение потребления алкоголя, соли, - увеличение потребления фруктов, овощей и продуктов с низким содержанием жиров

Контроль артериального давления Если АД 140/90 мм рт. ст. и выше или 130/80 мм рт. ст. и выше для больных с хроническим заболеванием почек или диабетом : Добавить гипотензивные препараты, предпочтительно использование бетаблокаторов или ингибиторов ренинангиотензин-альдостероновой системы.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) для лечения АГ предпочтительны при: n n n n n Сахарном диабете Диабетической протеинурии / микроальбуминурии Нарушении функции почек Гипертрофии левого желудочка Кашле на фоне приема ингибиторов АПФ Перенесенном ИМ Сердечной недостаточности Мерцательной аритмии Метаболическом синдроме Карпов Ю. А. Европейские рекомендации по артериальной гипертонии 2007: Блокаторы ангиотензиновых рецепторов усиливают позиции// Русский медицинский журнал. 2007; т. 15 № 20: 1434

Необходимо назначить препарат: n n Способный эффективно снизить АД Осуществить полноценную профилактику сердечно-сосудистых осложнений Иметь высокий комплаенс - наиболее предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток С нейтральным метаболическим эффектом

Микардис эффективнее Эналаприла снижает АД у пациентов с различной степенью тяжести АГ p. У Эффективнее на 35% ** * Эффективнее на 44% * P=0, 03 по сравнению с Эналаприлом; ** P=0, 01 по сравнению с Эналаприлом Измерение АД манжеточным методом пациентов с тяжелой АГ проще добиться целевых значений АД и с меньшим количеством препаратов, если терапия основана на Микардисе, а не на Эналаприле. К концу периода наблюдения целевые значения АД были достигнуты у 55% в группе Микардиса и у 35% в группе Эналаприла. Smith et al. Adv Ther 1998; 15: 229– 240 Neutel JM et al, IJCP, 1999, Vol 53 N 3

Телмисартан при ГЛЖ : другие эффекты, помимо снижения АД Превосходит Рамиприл при сходном снижении АД ** **P<0, 01; ***P<0, 001 по сравнению с Рамиприлом Petrovic et al. J Int Med Res 2005; 33(Suppl 1): 39 A-49 A

Телмисартан уменьшает жесткость артериальной стенки СПВ (см/сек) n=24 ** P<0, 01 по сравнению с исходным уровнем ** Uchida et al. Hypertens Res 2004; 27: 545– 550

Микардис: единственный активатор PPARy -рецепторов в терапевтических концентрациях среди всех БРА Клинические эффекты активации PPARγ-рецепторов: • Увеличивают чувствительность к инсулину • Уменьшают уровень триглицеридов • Снижают уровень атеросклероза Телмисартан Кандесартан Ирбесартан Benson et al. Hypertension 2004; 43: 993– 1002 Олмесартан Валсартан Лозартан Эпросартан

Телмисартан повышает чувствительность к инсулину, в отличие от Лозартана Пациентов с АГ и метаболическим синдромом * * Vitale et al. Cardiovasc Diabetol 2005; 4: 6 * P<0, 05 по сравнению с лозартаном Продолжительность исследования = 3 мес

Телмисартан улучшает показатели липидного обмена по сравнению с Эпросартаном * * P<0, 05 по сравнению с эпросартаном Продолжительность исследования = 1 год Derosa et al. Hypertens Res 2004; 27: 457– 464

Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST n Компенсация сахарного диабета Гликозилированный Hb < 7% n Адекватная гипокликемическая терапия до достижения нормальных или приближенных к нормальным значений глюкозы крови натощак, под контролем Hb. A 2. лечение других факторов риска (контроль веса, физическая активность, артериальное давление, уровень ХС)

Лечение больных после ИМ статины и бета-адреноблокаторы Am J Cardiol 2004; 93: 603– 606)

Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Лечение таблетированными препаратами Карведилол Начальная доза внутрь 12, 5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости доза может быть увеличена вдвое Метопролол Поддерживающая доза 100 мг за 2 -4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое Пропранолол Поддерживающая доза 40 -160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

PROVE-IT: Достигнутый уровень СРБ и ЛНП и конечные точки (инфаркт + смерть) - 2

Два целевых уровня при лечении статинами (2009): Достижение уровня ЛНП менее 1, 8 ммоль/л Достижение уровня вч СРБ менее 2 мг/л

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Когда результат не нужен, трудно сделать процесс захватывающим… М. Жванецкий

Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью n n n Ожидание чрезвычайно выраженных симптомов. Надежда, что симптомы не серьезные, исчезнут самостоятельно. Тактика «подождем и посмотрим, пока не убедимся» , подразумевающая самооценку, самолечение начальных симптомов. Попытка связать симптомы с другими заболеваниями (артрит, мышечное перенапряжение, грипп и т. п. ) Неосведомленность о необходимости раннего обращения за помощью (возможность реперфузионной терапии и т. п. ).

Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью n n n Ø Ø Ø Страх «зря потревожить врачей по поводу ложной тревоги» , требующий от окружающих решительных действий. Редкое обсуждение с родственниками и врачами, незнание симптомов сердечного приступа и тактики поведения в случае его развития. Наличие стереотипных представлений о факторах риска: не имеют риска ИМ: молодые и здоровые (особенно мужчины); женщины; находящиеся под наблюдением врачей или соблюдающие рекомендованный образ жизни (особенно мужчины с факторами риска).

Прекращение медикаментозной терапии после перенесенного ИМ ассоциируется с повышением риска смерти ОР смертности в течение 1 года Аспирин, бета блокаторы, статины 4 3, 81 2, 86 3 2 1, 96 1, 82 p<0, 001 1 0 Отмена 3 Аспирин препаратов Бета. Статины блокаторы Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -