Скворцов Всеволод Владимирович доктор мед наук доцент Тема

Скворцов Всеволод Владимирович, доктор мед. наук, доцент Тема лекции: «Общие вопросы диагностики заболеваний печени»

РАССПРОС Особенности изучения анамнеза При расспросе гепатологических больных необходима «этиологическая настороженность» . • Важен эпиданамнез, возможность заражения вирусами гепатита В, С, D, G при переливаниях препаратов крови, донорстве, у наркоманов, гомосексуалистов, сотрудников отделений гемодиализа, станций переливания крови, при оперативных вмешательствах, включая стоматологические. • Нужно уточнить факт пребывания больного в эндемических очагах гепатитов А и Е, описторхоза, лептоспироза, жёлтой лихорадки. • Большое значение имеет выявление воздействия ЛС. Длительный приём фурадонина, тетрациклина, гипотензивных препаратов (метилдопа), противотуберкулёзных средств (изониазид, этамбутол) может вызвать лекарственный гепатит, психотропных средств — холестаз, контрацептивов — синдром Бадда Киари, холестаз беременных в III триместре.

Расспрос (2) Внимательно следует расспросить пациента относительно приёма алкоголя (полезно использовать опросник CAGE). Важную роль в диагностике заболеваний печени играет изучение семейного анамнеза, т. к. ряд прогрессирующих заболеваний печени, часто обнаруживаемых уже в стадии цирроза и проявляющихся типичными синдромами, имеют определённые генетические особенности. Так, важно выявить наследственный характер болезни Вильсона. Коновалова, гемохроматоза, дефицита а 1 антитрипсина; специально выделяют семейные доброкачественные гипербилирубинемии.

Жалобы Для болезней печени наиболее характерны следующие жалобы. • Жалобы общего характера: плохой аппетит, утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла. • Мучительный зуд кожи, усиливающийся ночью и лишающий больного сна (часто в момент осмотра желтухи нет, и выявить её можно только анамнестически; расспрос позволяет оценить характер имеющейся у больного желтухи). • Появление крови в рвотных массах или кале. • Увеличение размеров живота и связанная с этим прибавка веса. При наличии желчного рефлюкса отмечают и другие жалобы в связи с забросом желчи в желудок и пищевод: • Неприятный, горький вкус во рту. • Отрыжка, тошнота и рвота, провоцируемые приёмом жирной или жареной пищи. • Неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие живота, боли в правой подрёберной области.

Механизмы развития жалоб Появление утомляемости, раздражительности и головных болей связано с интоксикацией, возникающей вследствие нарушения основных функций печени, что обычно проявляется нарушениями деятельности ЦНС (печёночная энцефалопатия). При нарастании интоксикации эти признаки усиливаются, присоединяются нарушения сна (инверсия сна — ночная бессонница и дневная сонливость), затем может быть потеря сознания (печёночная кома). Присутствие чистой крови в рвотных массах обычно свидетельствует о кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или о наличии эрозивного гастрита как проявления портальной гипертензии с застоем крови в системе воротной вены. Такое же происхождение имеет появление алой крови в кале (геморроидальные кровотечения) и дёгтеобразный стул (мелена). Причиной кровотечений могут быть также эрозивный эзофагит и гастрит алкогольного генеза, синдром Мэллори—Вейсса.

Механизмы развития жалоб (2) Боли могут быть связаны с раздражением брюшины, покрывающей печень, при перигепатите и перихолецистите. Они иррадиируют в область правого плеча, усиливаются при пальпации правого подреберья. Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (гепатомегалия) также обусловливает появление болевого синдрома, что наблюдают при застое крови в печени на фоне сердечной недостаточности. Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печени могут быть также обусловлены: — Дискинезией ЖВП, — Спастическими сокращениями ЖП и протоков при печёночной колике. Ее вызывает движение камня по жёлчным путям. Эти боли возникают внезапно, становятся нестерпимыми, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. — При холецистите больные могут жаловаться на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации.

Вид больного гепатитом

Паренхиматозная желтуха

Желтуха как жалоба Для её выявления необходимо задать следующие вопросы. • Когда появилась желтуха и насколько быстро она развилась? • Отмечает ли пациент боли в животе, анорексию, тошноту, рвоту? • Есть ли у больного лихорадка, озноб, зуд кожи, не отмечает ли он снижения массы тела? • Переливали ли больному когда-либо кровь, имеются ли у него татуировки? • Какие ЛС принимает больной и с какой целью? • Каков цвет мочи и кала? • Не было ли желтухи у родственников больного и лиц, проживающих вместе с ним, как давно? • Употребляет ли больной алкоголь? В каком количестве, с какой частотой? (опросник CAGE).

Физические методы исследования Общий осмотр Следует обратить внимание на степень истощения, выраженного при далеко зашедшем циррозе или раке печени; при этом снижение массы тела часто сочетается с большими размерами живота за счёт асцита. Важное значение имеет выявление расширенных вен брюшной стенки (так называемой «головы Медузы» ), что с большой вероятностью позволяет подозревать наличие портальной гипертензии в качестве его причины. При длительно существующем циррозе печени обнаруживают изменения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» . Некоторые заболевания печени, прежде всего хронический активный гепатит и цирроз печени в активной стадии, сопровождаются рядом системных неспецифических синдромов — неинфекционной лихорадкой, артритом, синдромом Рейно.

Признаки заболеваний печени, выявляемые при общем осмотре больного Применяют термин «печёночные признаки» , которые подразделяют на малые и большие. Малые перечислены здесь, большие – на следующем слайде. Малые признаки. 1. Пальцы в виде «барабанных палочек» . 2. Сосудистые «звёздочки» на коже воротниковой зоны, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, лицо алкоголика (fades alcoholica), гинекомастия, гигантский паротит. 3. Ксантелазмы, ксантомы, гиперпигментация кожи. 4. Расчёсы, гиперпигментация кожи. 6. Геморрагический синдром (синяки, пурпура), «печёночный» запах изо рта, тремор кистей, языка. 7. Кольцо Кайзера—Флейшера (при осмотре роговицы шелевой лампой – болезнь Вильсона).

Большие печёночные признаки включают желтуху и гепатомегалию, выявляющиеся вместе с большими (основными) печёночными синдромами — портальной гипертензией, печёночно клеточной недостаточностью и печёночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом.

Осмотр области живота При осмотре области печени можно констатировать её увеличение (гепатомегалию) лишь при значительных размерах и небольшой толщине брюшной стенки, что верно также в отношении объёмных образований (узлы, опухоли, эхинококковые кисты, большой абсцесс). Обращают на себя внимание асимметрия живота за счёт выбухания печени и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье и эпигастральной

С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) — верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию. Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палецплессиметр вверх до появления абсолютно тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги, а у лиц астенического телосложения — даже находится под рёбрами. При глубоком вдохе и в вертикальном положении нижняя граница печени смещается книзу на 1— 1, 5 см.

Голова медузы

Размеры печени по Курлову Определяют три перкуторных размера печени. • По правой среднеключичной линии производят перкуссию от уровня пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления тупости (границу перехода ясного звука в тупой отмечают со стороны ясного звука). Соединив две точки, получают первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 -11 см. • По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной линии определить более сложно из-за расположения под кожей плотной грудины, гасящей перкуторные звуки. Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову с - 7 -8 см. • Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии, идя к срединной линии до появления тупости. Третий размер обычно составляет 6 -7 см.

Пальпация печени Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие — максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

Осложнение ЦП карцинома

Причины гепатомегалии • Венозный застой в печени • Застойная сердечная недостаточность • Констриктивный перикардит • Недостаточность трёхстворчатого клапана • Обструкция печёночных вен (синдром Бадда—Киари) • Сепсис • Вирусный гепатит и цирроз печени • Лептоспироз • Абсцесс печени • Гепатит и цирроз печени невирусной этиологии: алкоголь, воздействие ЛС, токсинов, аутоиммунные нарушения • Инфильтративные процессы: жировая печень при сахарном диабете, ожирении, амилоидоз, гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, дефицит антитрипсина, гликогенозы, гранулёматозы (в первую очередь, саркоидоз) • Обструкция желчевыводящих путей камнем • Склерозирующий холангит (первичный, вторичный) • Печёночно-клеточная карцинома • Метастазы опухолей в печень • Лейкозы, лимфомы • Кисты (поликистоз)

Перкуссия селезенки Ее проводят по 10 -му межреберью, начиная от позвоночника; по границам притупления определяют продольный размер (длинник) селезёнки — в норме он не превышает 8— 9 см. В случае, если селезёнка выступает из-под края рёберной дуги (что можно наблюдать либо при её увеличении, либо при опущении), учитывают длину выступающей части. Ширину (поперечник) селезёнки (в норме 4 -6 см) определяют, перкутируя перпендикулярно середине выявленного длинника селезёнки. В норме селезёнка располагается чаще всего между IX и XI рёбрами. Точность перкуторного определения размеров селезёнки невелика; это связано с особенностями её анатомического расположения, близостью полых органов (желудка, толстой кишки), что может исказить результаты исследования.

Гепа-мерц – при энцефалопатии

Места для парацентеза

Пальпация селезенки Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой ногой. Аналогично пальпации печени, при глубоком вдохе увеличенная селезёнка опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. При значительном увеличении селезёнки её нижний край опускается в левое подреберье, и в этом случае удаётся прощупать поверхность селезёнки, определить консистенцию и болезненность. В норме селезёнку прощупать не удаётся. В некоторых случаях целесообразно пальпировать селезёнку в положении, как на правом боку, так и на спине. В левом верхнем квадранте живота, кроме селезёнки, иногда выявляют другие органы (почку, левую долю печени, увеличенную поджелудочную железу, селезёночный изгиб ободочной толстой кишки). Иногда отличить их от селезёнки бывает сложно, и в этих случаях для идентификации пальпируемого образования следует использовать УЗИ и другие инструментальные методы исследования.

Параклинические методы исследования Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при холецистите и остром алкогольном гепатите), а также лейкопению, анемию и тромбоцитопению в сочетании с увеличенной СОЭ (при хроническом гепатите или ЦП). • Исследованию биохимических показателей в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей принадлежит особое место. В первую очередь необходимо определение одного из главных показателей функций печени — билирубина (его рост говорит о холестазе и/или желтухе). • Биохимическими признаками поражения печени часто выступают изменения активности ряда ферментов, вырабатывающихся преимущественно тканью печени. • Трансаминазы — ACT и АЛТ; повышение их активности в крови свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов. • ACT содержится во многих тканях организма (сердце, скелетные мышцы, головной мозг, почки) преимущественно в митохондриях клеток; значительное повышение активности наиболее типично для повреждения ткани печени. • АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печёночных клеток, поэтому её активность при печёночной патологии увеличивается в большей степени, чем ACT, за исключением случаев алкогольного поражения печени, где более повышена активность ACT, чем АЛТ.

Параклинические методы (2) Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, приводящих к холестазу. Кроме того, увеличение активности ГГТП, особенно в сочетании с повышением активности ACT, выступает признаком алкогольного поражения печени. Активность щелочной фосфатазы увеличивается особенно сильно при холестазе (при наличии повреждения жёлчных протоков). Оценивают также содержание в сыворотке крови белка и его фракций (электрофорез и иммуноэлектрофорез), поскольку печень выполняет белоксинтетическую функцию. При нарушении соотношения различных фракций белка применяют термин «диспротеинемия» ; зачастую диспротеинемия вызвана повышением относительного и абсолютного содержания углобулинов, в этом случае говорят о гипергаммаглобулинемии. При серьёзной патологии печени содержание белка обычно снижается (за счёт нарушения белоксинтетической функции), возникает гипопротеинемия (в том числе гипоальбуминемия), хотя в некоторых случаях, например при гепатитах с выраженными аутоиммунными реакциями, наблюдают гиперпротеинемию.

Параклинические методы (3) По степени снижения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печёночной недостаточности. Высокий уровень холестерина в крови обнаруживают при задержке жёлчи (холестазе). Диагностическое значение имеет определение содержания в крови некоторых микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этих показателей может привести к поражению печени. Высокий уровень меди часто сочетается с низким содержанием церулоплазмина, что обусловлено генетически и характерно для болезни Вильсона—Коновалова.

Иммунологические тесты Применяют для выявления как неспецифических изменений (изменения содержания иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов), так и для определения специфических признаков (высокое содержание Ig. A в сыворотке крови выявляют при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных AT характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных AT — для первичного билиарного цирроза печени. В последнее время всё шире применяют методы, позволяющие обнаружить как инфицирование вирусами гепатита, так и стадию репликации этих вирусов. Например, стадию репликации гепатита В констатируют по выявлению таких маркёров, как HBV-ДНК, ДНК-полимераза, HBe-Ag, HBc-AT класса Ig. M. В настоящее время важными являются также показатели виремии ( «вирусная нагрузка» ) и определение генотипов вирусов В и С. Эти показатели важны и для решения вопроса о назначении противовирусного лечения.

Рентгенологические методы с контрастированием особенно информативны для выявления варикозного расширения вен пищевода — признака повышенного давления в системе портальной вены. Кроме того, применяют контрастное исследование желчевыводящих путей — холеграфию, когда контраст вводят внутрь, парентерально. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию — рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. Применяют восходящее (ретроградное) введение контрастного вешества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ), позволяющее установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) желчных протоков, сцинтиграфия и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также изменений печёночной паренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени.

Эндоскопические методы Среди этих методов наиболее важна ФГДС, позволяющая выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдрома портальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки.

Лапароскопия и биопсия Показаниями к биопсии выступают следующие состояния. Гепатомегалия неуточнённого генеза. Стойкое повышение активности ACT, АЛТ, ГГТП. Выявление маркёров вирусов гепатита В, С, D в ткани печени. Лекарственные поражения печени. Алкогольные поражения печени. Болезни накопления. Инфекционные и системные заболевания. Обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени. Очаговые образования. Лапароскопия позволяет уточнить стадию хронического заболевания печени (гепатит или цирроз), морфологический вариант цирроза (мелкоузловой, упноузловой, смешанный), выявить признаки портальной гипертензии, а также наличие очагового поражения печени с морфологическим исследова нием (прицельная биопсия печени).