Скрытый сифилис Ложноположительные реакции на сифилис Принципы лабораторной

Скрытый сифилис. Ложноположительные реакции на сифилис. Принципы лабораторной диагностики и лечения сифилиса дин А.

Скрытый сифилис ( то есть наличие заболевания при отсутствии клинической картины и положительных серологических реакций) встречается в любой стадии сифилиса.

Однако поскольку довольно часто встречаются ложноположительные реакции на сифилис, необходимо дифференцировать их от скрытого сифилиса, что представляет собой достаточно сложную медикосоциальную проблему.

В последнее время число больных скрытым сифилисом значительно увеличилось. Учитывая отсутствие клинических проявлений, до 90 процентов всех больных выявляются активно : при профилактических осмотрах декретированных групп, “вассерманизации” соматических больных, патронажной работе в очаге сифилиса и т. д.

Среди причин увеличения количества больных скрытым сифилисом можно выделить: 1. улучшение серологической диагностики ( более широкое применение и внедрение более чувствительных реакций)

2. истинное увеличение количества больных, что связано с приемом антибиотиков для лечения интеркурентных заболеваний в период манифестных форм сифилиса и большим распространением первично бессимптомно течения сифилитической инфекции, часто связанной с образованием L-форм спирохет.

Согласно Международной классификации скрытый сифилис подразделяют на сифилис скрытый ранний и сифилис скрытый поздний. Выделяют также сифилис скрытый неуточненный, который выставляют в случае, если неизвестны сроки заражения, но этот диагноз является предварительным, подлежащим уточнению в процессе лечения и контроля.

Ранний скрытый сифилис Диагносцируется при отсутствии клинических проявлений, но положительных серологических реакциях на сифилис, если с момента заражения прошло не более 2 лет. У таких больных в любой момент могут возникнуть активные проявления сифилиса, поэтому эта стадия является заразной

В связи с этим тактика в отношении таких больных иная, нежели больных со скрытым поздним сифилисом. Больные ранним скрытым сифилисом являются эпидемически опасными, поэтому в очаге проводится весь комплекс патронажной работы ( обследование не только половых , но и бытовых контактов, привлечение к уголовной ответственности за намеренное заражение и так далее).

Скрытый поздний сифилис. Представляет собой форму позднего неинфекционного сифилиса. В эпидемическом плане такие больные практически не опасны. Как правило, они больны в течении многих лет, иногда десятилетий, но не менее 2 лет. Для назначения адекватного лечения необходимо дифференцировать ранний скрытый и поздний скрытый сифилис.

Дифференциальный диагноз раннего скрытого и позднего скрытого сифилиса Скрытый ранний Скрытый поздний Возраст 80%- до 40 лет 70% - старше 40 лет Личностная характеристика Внебрачные и добрачные 65%- только семейный половые связи, 60% - холосты контакты

Пути выявления 53% привлечены как 100% на профосмотрах источники заражения или обратились сами, 47 процентов - на профосмотрах Анамнез Наличие в анамнезе в Отсутствие течение 1 -2 лет эрозивноязвенных дефектов, сыпи, выпадения волос, прием а/б

Конфронтация Частое выявление сифи- Крайне редко налилиса у половых контактов чие у супруга поздних форм Клиника Нередко обнаружение рубца, отсутствие пигментаций, лимфаденитов

Результаты серологических исследований Титр положительных СР Титр высокий в 10%, высокий в 75% (1: 160), низкий – в 90% низкий у 20% (1: 5 -1: 20), РИТ, РИФ + 100% в неполном комплексе – 5%, РИФ + 100%, РИТ + 70%. Реакция Герскгеймера Наблюдается у 30% Не наблюдается

Динамика негативации серологических реакций в процессе лечения. Относительно быстрая, Очень медленная, соответствует таковой при ветствует поздним форпервичном и вторичном мам сифилисе.

Ликвор Ранний скрытый сифилитический менингит, но может- N Патология реже, но если развивается – дегенеративный компонент (СР+, р-ция Ланге + )

Постановка диагноза позднего скрытого сифилиса в связи с возможностью ложноположительных реакций является очень ответственным и трудным в венерологической практике, поскольку эти диагнозы влекут за собой сложное, комплексное лечение, обследование всех членов семьи, длительный ( до 3 -5 лет) клинико-серологический контроль, профилактическое лечение во время каждой беременности, да и просто большую психическую травму.

Ложноположительные реакции могут быть острыми и хроническими. Острые ложные реакции часто выпадают в поздние сроки беременности, особенно в последние недели и первые 10 дней после родов, поэтому за 2 недели до и в течении 2 недель после родов СР не исследуют, а их результаты не учитывают.

Считается, что у 2 % беременных отмечаются ложноположительные серологические реакции на сифилис. Обычно к 6 месяцу беременности отмечается их спонтанная негативация.

Среди других причин острой неспецифической серопозитивности выделяют: воспаление легких, инфекционные заболевания, сотрясение мозга, обширные травмы, переломы, отравления и так далее.

С исчезновением основной причины серологические реакции спонтанно становятся отрицательными. Это происходит в течение 2 -3 недель, иногда до 4 -6 месяцев.

Хроническая ложноположительная реакция может быть вызвана перенесенной в прошлом малярией, лепрой, туберкулезом, бруцеллезом, системными коллагенозами, онкопатологией, циррозом печени и так далее.

Таким образом, причинами ложных положительных реакций на сифилис являются: 1. технические погрешности проведении реакций

2. общие антигены у сходных возбудителей 3. изменение обмена веществ ( в первую очередь липидного). Поэтому перед сдачей крови на КСР нельзя употреблять жирную пищу.

В сложных случаях для дифференциальной диагностики рекомендуют исследование КСР, РИТ, РИФ, ИФА, РПГА, специфических антител иммуноглобулинов класса М, а также серологическое обследование в динамике.

Принципы лечения сифилиса. В истории лечения сифилиса можно выделить 4 этапа: Первый этап - относится к временам Эразма Роттердамского ( период пандемии сифилиса - 15 -16 век), который считал, что если сифилисом больны и муж и жена (половая чума), то их следует сжигать, так как лечения нет и только мертвые безвредны.

Второй период - последующие 4 века. Для лечения богатых людей использовали сиропы розового меда, меда с уксусом, отвар алое, потогонные и слабительные средства. Однако эффект от такого эффекта был скорее психологический.

Поэтому чаще всего лечение сифилитиков рассматривалось как наказание за распущенность. Особое место в такой "терапии" занимало "ртутное лечение". Лечение начиналось с жестокого бичевания, имевшего целью освободить несчастного от его греха.

Поэтому больному в течение нескольких дней давали слабительное. А уж затем, "подготовив" его таким образом, помещали в специальную парилку ( для этих целей использовали бочку). Два раза в день пациента смазывали ртутной мазью.

После такого лечения 80% умирали сразу от острого ртутного отравления, оставшиеся в живых, если и избавлялись от сифилиса , то практически все становились инвалидами. До конца 18 века для лечения сифилиса применяли лишь препараты йода и производных ртути.

Третий период. Новой эрой в терапии сифилиса стало открытие в 1909 году Паулем Эрлихом химиотерапии и введение при лечении сифилиса препаратов мышьяка сальварсана и неосальварсана, а позднее препаратов висмута. Это впервые позволило добиться биологического излечения больных.

Однако наличие большого количества людей с индивидуальной непереносимостью ( в первую очередь мышьяка), а также тяжелые побочные явления вынуждали применять низкие и малоэффективные дозы, а также очень длительные курсы.

Четвертый период. В 1943 году пенициллин был впервые применен для лечения сифилиса. С начала 50 годов и по настоящее время единственным средством лечения стали антибиотики и прежде всего пенициллин и его дюрантные формы.

Виды противосифилитической терапии. 1. Специфическое лечение приобретенного сифилиса проводится в соответствии с диагнозом с помощью пенициллина, полусинтетических производных, дюрантных форм ( бициллины, ретарпен, экстенциллин и т. д. ) При непереносимости пенициллина используют резервные антибиотики - группа тетрациклина, макролиды, цефалоспорины

2. Превентивное лечение. (упреждающее, препятствующее развитию болезни) - Назначают лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев (при этом клинических проявлений болезни нет, серологические реакции отрицательные). Если с момента контакта прошло более 2 месяцев - оставляют на клинико-серологический контроль.

3. Профилактическое лечение. Проводят беременным женщинам и новорожденным. Беременным , пролеченным во время беременности по поводу сифилиса, а также женщинам, переболевшим сифилисом, адекватно пролеченным, но имеющим на момент наступления беременности сохраняющиеся положительные реакции проводится дополнително профилактический курс лечения антибиотиками ( обычно после 20 недель).

Новорожденным, - рожденным от матерей, получивших специфическое лечение по поводу сифилиса, но не получившим профилактическое лечение во время беременности - или не лечившихся вообще, также положено профилактическое лечение.

4. Пробное лечение. Проводят больным с клиническим подозрением на третичный или висцеральный сифилис, когда лабораторно нет возможности подтвердить диагноз В процессе проведения пробного лечения возможна положительная клиническая динамика висцерального сифилиса, а также позитивация серологических реакций.

Принципы серологической диагностики сифилиса. Начало серологической диагностики было положено Вассерманом, Нейссером и Бруком в 1906 году, которые предложили использовать принцип реакции связывания комплемента (РСК). Они осуществляли постановку РСК со специфическим антигеном - печенью пораженного сифилисом плода человека.

Однако вскоре было установлено, что положительный результат реакций может быть получен с помощью спиртовых вытяжек из органов незараженных сифилисом животных ( в частности белково-жировых комплексов из сердца быка - кардиолипиновый антиген).

Это связано с тем, что в организме человека вырабатываются антитела не только на специфические (белковые, трепонемные) антигены, но и на антигены жировой природы, появляющиеся при воспалении, вызванном спирохетой (холестерин, лецитин и другие).

До недавнего времени в России в серологической диагностике сифилиса применяли реакцию связывания комплемента (реакция Вассермана) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, но основной нетрепонемной реакцией в настоящее время является микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (экспресс- реакция- РМП). Последняя используется для скрининга как отборочная реакция для обследования большого контингента лиц.

Принципы реакции связывания комплемента. Для проведения исследования необходимы: исследуемая сыворотка комплемент (сыворотка морской свинки) эритроциты бараны гемолитическая сыворотка (содержит антитела к эритроцитам барана) антиген (трепонемный и кардиолипиновый)

На первом этапе к исследуемой сыворотке добавляют антиген и комплемент. Если в сыворотке содержатся антитела к спирохете, то образуется комплекс ( антиген + антитело + комплемент). На втором этапе добавляют гемолитическую систему (эритроциты барана + гемолитическая сыворотка, с содержащимися в ней антителами к эритроцитам барана).

В случае, если человек болен (то есть в его сыворотке есть антитела к спирохете), весь комплемент расходуется (связывается) на реакцию: антиген + антитело. При этом в отсутствии комплемента не происходит реакции: эритроциты барана + гемолитическая сыворотка и неизменённые эритроциты выпадают осадок, видимый визуально.

В зависимости от плотности осадка выставляют 4+, 3+, 2+, 1+. В случае, если человек здоров (то есть в его сыворотке нет антител), свободный комплемент связываются комплексом эритроциты барана + гемолитическая сыворотка.

В результате этой реакции эритроциты гемолизируются (растворяются) и осадок не образуется. Однако используемая в течении ста лет реакция Вассермана, в настоящее время рассматривается как технически сложная и в ближайшее время будет заменена на более дешевые и не менее специфические реакции

Реакция иммобилизации трепонем (РИТ). Основана на том, что при добавлении сыворотки больного сифилисом к взвеси спирохет (в связи с реакцией антител со спирохетами) происходит обездвиживание (иммобилизация) последних. Учитывая, что трепонемы не растут на питательных средах, а животные сифилисом не болеют, производят искусственное заражение кроликов в яичко.

После развития сифилитического орхита, яичко гомогенизируют и извлекают взвесь спирохет. В случае, если через сутки после смешивания спирохет и исследуемой сыворотки происходит обездвиживание менее 20% спирохет - реакция отрицательная, 21 -50% слабо положительная, более 50%- резко положительная.

РИТ признана самой специфической реакцией на сифилис. Но существуют технические трудности (необходимо содержать кроликов и так далее). Кроме того , при ликвородиагностике она значительно уступает РИФ.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Технически не сложная. На предметное стекло при образовании комплекса антиген + антитело добавляют люминесцентную сыворотку, окрашенную флюохромом. При положительном результате в люминесцентном микроскопе отмечается свечение антигена.

Иммуноферментный анализ (ИФА). По сути близок к РИФ, но вместо флюоресцирующей метки к комплексу (антиген + антитело) добавляют фермент (щелочную фосфатазу и пероксидазу хрена). В дальнейшем фермент определяется химическим путем. По специфичности близок к РИФ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Отличает простота и низкая стоимость постановки и в то же время высокая чувствительность на уровне РИТ и РИФ. Кроме того, имеет большую ценность для диагностики поздних форм и врожденного сифилиса.

Реакция на выявление антител класса Ig M. Антитела Ig. M начинают вырабатываться уже на второй недели после заражения, достигая максимума через 1 -2 года. Но в отличие от Ig. G, специфические Ig. M перестают вырабатываться после исчезновения спирохет из организма, что имеет большую ценность при распознавании ложноположительных реакций и как критерий излеченности.

Кроме того, крупные молекулы Ig. M не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по их наличию у ребенка судят о его однозначной инфицированности бледной спирохетой.

Иммуноблотинг Принцип метода заключается в помещении на нейлоновую мембрану антигенов возбудителя, полученных генно-инженерными способами и выявлении к ним антител иммуноферментным методом. Высокая чувствительность , специфичность. Самая современная высокоточная биомедицинская технология.