СКОРОМЕЦ Анна Петровна Нейроинфекции у новорожденных Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Педиатрическая Академия, Медицинская Академия Последипломного Образования 2014
u. Под нашим наблюдением было 747 новорожденных с инфекционными поражениями нервной системы, проходивших лечение в Центре помощи новорожденным ДГБ№ 1 Санкт. Петербурга с 1995 по 2007 год. u. Выжило – 68, 2% , летальный исход – 31, 8% u. Пациенты были с различными сроками гестации – u от 24 -27 недель до 40 недель
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ клинико-неврологический u нейровизуализационные методы диагностики структур головного мозга (нейросонография и компьютерная томография головного мозга) u клинический анализ ликвора; u уточняющие этиологию возбудителя исследования крови и ликвора u нейроиммунологическое обследование сыворотки крови u электроэнцефалография; u патологоанатомическое исследование нервной системы u
Специальные обследования, уточняющие этиологию возбудителя при подозрении на нейроинфекции Поиск антигенов : ПЦР(+) – положительной в крови и ликворе, ДНК – зондирование, латекс-агглютинация, бактериоскопия ликвора, гистохимические методы, измененные клетки при ЦМВ, посев ликвора. Поиск антител : Ig. M в крови и ликворе, ИФА обследование крови и ликвора на группу ВУИ, РИФ, обнаружение предранних белков в крови и ликворе.
Соотношение частоты внутриутробных и постнатальных нейроинфекций
u u u u При обследовании (72) среди бактериальных агентов были: Serratia marceseus ( 14 чел. ), Klebsiella pn. (10 чел. ), E. Coli ( 10 чел. ), Psevdomonas auginosae ( 3 чел. ), Str. faecalis (3 чел. ), St. aureus (4), Аcinetobacter (2), Citobacter (2), стрептококки гр. В (2), синегнойная палочка (1), Enterococcus duraus (2), St. epidеrmalis (3) и др. , грибы рода Candida и др. обнаружены у 14 чел.
После обследования на ВУИ наши больные по выявленному инфекционному агенту u распределились следующим образом Рис. Частота различных инфекций в u группе ВУИ Из графика видно, что наиболее часто встречалась ассоциация различных инфекций (у 38%) и герпес (24%), на третьем месте по частоте – ЦМВ (17%). Среди ассоциаций были: герпес + ЦМВ - 23 (чел. ), микоплазмы+хламидии - 17, герпес+ токсоплазмоз – 2, герпес + сифилис – 3, герпес + РНК-вирусные инфекции – 6, ЦМВ + сифилис – 2, краснуха + ДНК –вирусная инфекция- 7, неуточненная генерализованная ВУИ 12, ЦМВ + энтеровирусы – 2, другие ассоциации, в том числе более 3 -х инфектов - 39 /в этих ассоциациях были такие возбудители, как листерии (2 чел. ), вирус герпеса 6 типа (3 чел. ), грибы рода кандида (2 чел. ). В группе ассоциаций с постнатальными инфекциями были
У большинства новорожденных бактериальная и/или грибковая нейроинфекция была в структуре раннего сепсиса или генерализованных инфекций (32 из них погибло). u У остальных - диагностированы изолированные менигиты и менингоэнцефалиты, вентрикулиты и абцессы (7 были после различных нейрохирургических манипуляций). u Обращало внимание, что часто эти дети были с нарушенными гистогематическими барьерами, в том числе и гематоэнцефалическим. u
u. В 25% случаев диагностированных инфекционных агентов они образовали ассоциации, бактериально-бактериальные и грибково-бактериальные. u В группе сочетанных постнатальных (бактериальных и грибковых) и внутриутробных инфекций, среди бактериальных агентов чаще обнаруживали: Serratia marcessus, Klebsiella pn. , E. Coli, Streptococc B, грибы рода Candida и неуточненная гр. (+) флора.
При клиническом исследовании ликвора при постнатальных инфекциях всегда обнаруживали плеоцитоз, что свидетельствовало о вовлечении в воспалительный процесс оболочек мозга. При грибковых инфекциях цитоз насчитывал сотни клеток, при бактериальном - сотни и тысячи клеток. u Появление белка более 2000 мг/л, клеток глии и эпендимы свидетельствовало о деструктивных процессах в мозге. u
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ИНФЕКЦИЯХ Нарушения сознания u Нарушения соотношений размеров голова-грудь u Изменения костей черепа, швов, родничков при пальпации u Глазодвигательные расстройства u Псевдобульбарные и бульбарнопсевдобульбарные парезы u Судороги u Менингиальный синдром u Нарушения двигательной сферы u
При внутриутробных нейроинфекциях, манифестирующих в неонатальном периоде тяжесть поражения нервной системы определяется, прежде всего, нейротропными инфекционными агентами (герпес, цитомегалия, токсоплазмоз, сифилис).
Признаки и симптомы постнатальных бактериальных нейроинфекций у новорожденных детей с разными сроками гестации Признаки и симптомы Недоношенные дети (менее 32 недель) Доношенные новорожденные ++ ++ ++ + - + Нарушение дыхания ++ + Судороги + ++ - ++ Выбухание родничка - + Гиперестезия - ++ Рвота - + Западение родничка + + Температура - + Анорексия Угнетение апное сознания, Возбуждение Ригидность мышц шейных
u. В острейший период при нейровизуализации менингита нейросонография могла быть не измененной, это объясняли отсутствием возможности прижизненной визуализации оболочек мозга и их изменений при менингите. В острейший период клиническая картина и исследование ликвора являлись решающими в постановке диагноза.
u u Уже через несколько дней от начала заболевания появляются признаки нарушения ликвородинамики и явления вентрикулита, различные внутричерепные геморрагии, особенно выраженные при тромбоцитопении и ДВС-синдроме. В самых тяжелых случаях (41 наблюдение) в острейший период имелись УС-КТ признаки отека-набухания головного мозга, в последующим сопровождающееся субдуральными скоплениями и абцессами и тяжелыми деструктивными и атрофическими изменениями в мозге. 30 детей из этой группы погибло, остальные вышли в вегетативное состояние.
u Итак, при смешанных нейроинфекциях с бактериальными и грибковыми агентами можно отметить следующие особенности: u Постнатальные кандидозы нервной системы (в структуре сепсиса, изолированные) характеризовались вентрикулитом, повторными не массивными ВЖК, быстро возникающей окклюзией путей ликворооттока с прогрессирующей гипертензией и гидроцефалией. В клинической картине отмечали глазодвигательные нарушения, бульбарнопсевдобульбарные расстройства, редкие приступы генерализованных тоникоклонических и клонических судорог, повышение температуры без признаков инфекционного токсикоза. u
В ликворе была ксантохромия, макрофагально-лимфоцитарный цитоз (десятки и сотни клеток), высокие цифры белка. При НСГ в полостях желудочка нередко визуализировались фибринозные шварты, отмечали высокую эхо-плотность ликвора. Была достаточно высокой диагностическая ценность ПЦР и бактериоскопия ликвора. u Более тяжелое течение с абсцедированием и возникновением многоуровневой окклюзионной гидроцефалии отмечали при кандидобактериальных ассоциациях. u
Поражения нервной системы с участием Serratia marc. в большинстве случаев характеризовались скоротечным течением с развитием некротических менингоэнцефалитов и миелитов, причем изменения в спинном мозгу иногда были более выраженными, чем в головном. u E. Coli в основном была причиной неонатальных менингитов, которые протекали с относительно благоприятными исходами. В случаях ассоциации этого возбудителя с ВУИ отмечали более тяжелое течение нейроинфекции – менингоэнцефалит с множественными геморрагическими инфарктами. u
u u Гнойные менингиты и менингоэнцефалиты при сепсисе, обусловленным Klebsiella pn. или ассоцияциями этого возбудителя с другими бактериальными агентами и грибами протекали с выраженными структурными нарушениями. В ряде случаев наблюдали гнойные длительно текущие вентрикулиты. У детей с пороками нервной трубки восходящая инфекция с гнойным мениговентрикулитом нередко была клебсиелезной этиологии. Менингиты, вызванные Enterococcus duraus у доношенных новорожденных протекали относительно благоприятно. У недоношенных детей течение могло осложняться возникновением абсцессов в головном мозге.
u Тяжесть поражения нервной системы у новорожденных при генерализованных бактериальных, вирусных, грибковых и ассоциированных инфекциях определяется не только воздействием инфекционного агента на мозг и его воспалительной реакцией, но и опосредованно через ДВС-синдром, который проявляется геморрагическими и/или ишемическими инфарктами (вследствие тромбоза сосудов). При инфекционно-токсическом шоке возникает парез сосудов с фатальным нарушением микроциркуляции с последующей деструкцией ткани мозга.
Г. , врожденный вирусно-листериозный менингоэнцефалит
Лечение смешанных нейроинфекций Иммунотерапия (иммуноглобулины, виферон) u Специфическая терапия врожденных инфекций u Антибактериальная терапия (Цефтриаксон), (Роцефин +Ампициллин + Гентамицин), (Ванкомицин + Тиенам) u Противогрибковая терапия (Дифлюкан, Амфотерицин В) u
Специфическая терапия врожденных нейроинфекций у младенцев первых месяцев жизни Цитомегалия : u Ганцикловир 5 -10 мг/кг, в/в, каждые 12 часов, u 14 -21 день; энтерально 6 мг/кг/сут, курс 21 день u Фоскарнет 20 -90 мг/кг/сут, в/в, 7 -14 дней u Цидофовир 5 мг/кг, в/в, 7 -14 дн. , с повторным курсом через 2 недели u Фамвир 5 -7 мг/кг/сут 14 -21 день u Цитотек 2 мл/кг, в/в, через каждые 2 -5 дней, курс 3 -6 введений, желательны повторные курсы u Валтрекс 100 -200 мг/сут, в 2 введения энтерально, курс 5 -10 дней
Герпес : Ацикловир (зовиракс, виролекс) 60 мг/кг, в/в, медленно за 1 час, 1 -2 раза в сут, внутрь из расчета 60 -100 -150 мг/кг/сут, 3 -4 раза в день, курс 10 -21 день (продолжительность курса может быть увеличена при необходимости) Валтрекс для профилактики рецидивов Ветряная оспа : Ацикловир 10 -20 мг/кг/сут, в/в, медленно, 1 -2 раза в сутки, 10 -14 дней Ацикловир энтерально и валтрекс применяются при рецидивах и для их профилактики
Токсоплазмоз : u Хлоридин 1 мг/кг/сут, в 2 приема, 4 -5 дней u Сульфателамиды 50 -100 мг/сут, внутрь вместе с фолиевой кислотой, курс10 -14 дн. u Бисептол в/в или внутрь, из расчета 2 мг/кг триметоприма или 10 мг/кг сульфаметоксазола, курс лечения 14 дней u Pyrimethamin внутрь от 1 до 8 мг/кг/сут вместе с Sulfadiasin внутрь 100 мг/кг/сут, вместе с фолиевой кислотой 5 -10 мг/сут, курс 7 -14 дней u Trisulfapyridin внутрь 100 -150 мг/кг/сут вместе с фолиевой кислотой, курс 14 дней u Спиромицин 100 мг/кг/сут, в/м, курс 4 -6 недель u Ровамицин 1 млн МЕ в сутки, в/м или внутрь, курс 4 – 6 недель u Clundamycin
Сифилис : u Пенициллин 100 -300 тыс. ЕД на кг 21 день u (при неэффективности одного курса следующие могут быть проведены левомицитином, клофораном, цефтриаксоном и затем повторным курсом пенициллина при необходимости) Хламидии : При генерализованной инфекции – макролиды с повторными курсами Спирамицин/ровамицин (макролиды плохо проникают через ГЭБ) Микоплазмы : При генерализованной инфекции –макролиды u Амикацин 100 -150 мг/кг сутки
Использованные ноотропные и нейротрофические препараты у детей с нейроинфекциями, в первые месяцы жизни. Острый период Восстановительный период Трентал 5 -10 мг/кг в сутки, в 2 введения, в/в Пирацетам 50 -100 мг/кг в сут, в 2 введения в/в Инстенон 2 -5 мг на кг в сут, в 2 введения, в/в Мексидол 0, 5 -1 мл/сут, в/в, в/м Цитофлавин 5 мл/сут , в/в Актовегин или солкосерил 0, 3 мл/кг в сутки в/м Кортексин 5 -10 мг в сутки, в/м Глиатилин, Церепро 0, 5 -1, 0 мл в сутки, в/в или в/м Пантогам или Фенибут 2030 мг/кг в сут. , внутрь Витамины В 6, В 12, А, Е Янтарная кислота 20 мг/кг/сут
Скачать презентацию СКОРОМЕЦ Анна Петровна Нейроинфекции у новорожденных Санкт-Петербургская Государственная
Смешанные нейроинфекции новорожденных.ppt