Скорая медицинская помощь доцент кафедры экстренной медицинской помощи

Скорая медицинская помощь доцент кафедры экстренной медицинской помощи ВЦМК «Защита» Заслуженный врач России Власенко Владимир Антонович

Структура населения Российской Федерации Общая численность населения 144, 2 млн. человек женщин (77, 2 млн. ), из них женщин репродуктивного возраста 40 млн. мужчин (67 млн. ) Детей 0 -17 лет, проживающих на территории страны или 30, 1 млн. 20, 9% от всего населения

Медико-демографические особенности здоровья населения в современных условиях • Низкая рождаемость (10, 5%0), массовое распространение однодетной семьи, не обеспечивающей воспроизводства населения. • Высокая смертность (16%0), особенно смертность мужчин в трудоспособном возрасте в результате несчастных случаев, отравлений и травм. • Ухудшение здоровья населения, низкая ожидаемая продолжительность жизни(65, 5 лет, у мужчин – 59, 1 лет , у женщин – 72, 5 лет) • Устойчивая тенденция старения населения. • Уменьшение миграционного прироста. 3

ü Документы регламентирующие деятельность скорой медицинской помощи в Росси Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации» ( в редакции ФЗ № 122 от 22 августа 2004 г. ) (Статья 39. Скорая медицинская помощь) Отраслевая программа «Скорая медицинская помощь» (Приказ Минздрава России от11 марта 2003 г. № 93) Приказ Минздравсоцразвития России от1 ноября 2004 г. N 179 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» 4

Статья 39. Скорая медицинская помощь «Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебнопрофилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу…»

Статья 39. Скорая медицинская помощь «. . Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования (часть в редакции, введенной в действие с 1 января 2005 года Федеральным законом от 22 августа 2004 года N 122 -ФЗ, - см. предыдущую редакцию). *39. 4)

Скорая медицинская помощь: Øсамый массовой вид медицинской помощи; Ø доступный (безотказный характер предоставления); Ø бесплатный; Ø определенный фактором времени; Ø диагностической неопределенностью; Ø многопрофильный; Ø этапный (преемственность); Ø высокоресурсоемкий.

Существенно выросло значение скорой медицинской помощи, как одного из ведущих факторов национальной безопасности Российской Федерации. Рост числа и тяжести техногенных аварий и катастроф со значительными медико санитарными потерями. Осложнение внутри- и внешнеполитической обстановки в связи с ростом международного терроризма. Выдвигают неотложные задачи по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации.

В Российской Федерации скорую медицинскую помощь обеспечивают 3268 станций и отделений скорой медицинской помощи 46 больниц скорой медицинской помощи, мощностью 27637 коек.

Специализированные бригады скорой медицинской помощи

Укомплектованность должностей скорой медицинской помощью 2004 год, в%

Выполнено выездов скорой медицинской помощи в течении 2004 года - 47 711 448 человек

проблемы: ØПереходный период (реформа здравоохранения и административная реформа); ØНедостаточная материальнотехническая база; ØНедостаточный мониторинг деятельности скорой медицинской помощи; ØКадровый потенциал. 13

За последние 10 лет число вызовов скорой медицинской помощи увеличилось в 3 раза 2004 Более 50 млн 1994 15 млн. вызовов смп

В 2004 году госпитализировано более 8 млн. человек (8 444 454). доля больных, госпитализиров анных в экстренном порядке, в 3 раза,

Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации.

Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения

145, 6 млрд. рублей 2006 год 57, 9 млрд. руб. 2007 год 87, 7 млрд. руб. Здравоохранение 18

Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения Мероприятия ПРИОРИТЕТ 2006 год 2007 год ИТОГО млрд. руб. Развитие первичной медицинской помощи Осуществление денежных выплат врачам общей (семейной) практики, уч. терапевтов, уч. педиатров и мед. сестрам врачей общей (семейной) практики, уч. терапевтов, уч. педиатров с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи 12, 8 17, 7 30, 5 Подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых терапевтов и педиатров 0, 2 0, 3 0, 5 Оснащение диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений 14, 3 15, 4 29, 7 Оснащение автомобилями скорой медицинской помощи, в том числе реанимобилями 3, 6 3, 9 7, 5 Иммунизация населения в рамках национального календаря прививок, а также гриппа 4, 2 6, 1 10, 3 Профилактика, выявление и лечение инфицированных вирусом иммунодефицита человека , гепатитом В и С 3, 1 7, 7 10, 8 Обследование новорожденных детей на галактоземию и адреногенитальный синдром 0, 4 0, 5 0, 9 Дополнительная программа диспансеризации работающего населения 2, 0 4, 0 6, 0 40, 6 55, 6 96, 2 Итого 19

Укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи Планируется Износ в 2006 -2007 г. г. оборудования, обеспечить учреждения СМП санитарного транспорта 12120 санитарными автомобилям в том числе составляет 65% 480 реанимобилями (240 -детскими с кювезами) Общая сумма выделяемых средс из федерального бюджета -7500, 0 млн. рублей 2006 г. -3600, 0 млн. рублей 2007 г. -3900, 0 млн. рублей

Санитарный автотранспорт: Øавтомобили скорой медицинской помощи (на базе УАЗ и ГАЗЕЛЬ); Øреанимобили с кювезом.

Планируется увеличение оплаты труда врачам скорой медицинской помощи, средним медицинским работникам, в том числе фельдшерам, на общую сумму 3, 53 млрд. рублей

Первоочередные задачи: Ø Развитие стратегии скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Ø Разработка нормативноправовой и методической базы. Ø Широкое применение методов оценки экономической эффективности. 23

Приказ № 100 от 26. 03. 99. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» . Ежегодно СМП выполняет 46 -50 млн. вызовов, оказывая медицинскую помощь более 50 млн. граждан. Высокая затратность. Почти в 60% случ. выполняет несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторнополиклинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке 24 больных.

Приказ 100 – продолжение 1 Крайне неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы. На низком уровне оказание СМП сельскому населению. Финансовый дефицит. Недостаточное оснащение сан. автотранспортом, современными средствами связи, обеспечение лекарствами, мед. оборудованием. 25

Приказ 100 – продолжение 2 Негативно сказывается на конечных результатах оказания СМП отсутствие системы подготовки населения по вопросам оказания первой помощи (не владеют милиция, ГИБДД, пожарные и др. ). 26

Приказ 100 – продолжение 3 Основными задачами на совр. этапе должно являться оказание больным и пострадавшим доврачебной МП, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалиф. и специализир. МП. Эта работа должна осуществляться фельдшерскими бригадами. Соотношение бригад СМП должно перерасти в сторону преобладания 27 фельдшерских.

Приказ 100 – продолжение 4 Основные направления: развитие мат-технической базы, подготовка медицинских кадров , обучение населения, освобождение от несвойственных функций, постепенное расширение объема помощи, оказ. фельд. бригадами, с сохранением врачебных бригад в качестве бригад интенсивной терапии и при необходимости других узкоспециализированных бригад. 28

Приказ 100 – продолжение 5 оказание скорой медицинской помощи с использованием утвержденных отраслевых норм, правил и стандартов для фельдшерского и врачебного персонала обеспечение персонала ССМП сезонной одеждой и обувью 29

Приказ 100 – продолжение 6 Станции СМП созданы в городах с населением свыше 50 -ти тыс. человек как самостоятельные ЛПУ. До 50 тыс. – отделения СМП в составе городских, ЦРБ и других больниц. Главный врач – единоначалие. Основной функциональной единицей ССМП является выездная бригада. Подстанции СМП – в городах с населением более 100 тыс. человек с расчетом 20 -ти минутной транспортной доступности. 30

Структура ССМП отдел связи оперативный (диспетчерский) отделение медицинской статистики с архивом кабинет для приема амбулаторных больных помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок. помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной 31 и охранной сигнализацией.

комнаты отдыха для врачей, среднего медперсонала, водителей санитарных автомашин помещение для приема пищи дежурным персоналом административно-хозяйственные и другие помещения гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин 32

на 75 тыс. - 500 тыс вызовов в год выделены 1 должность врача линейного контроля и машина без специального оборудования. на 500 тыс. вызовов в год и более - 2 машины. ССМП может являться клинической базой для образовательных медицинских учреждений.

Основные задачи ССМП функционирует в режиме повседневной деятельности и в режиме ЧС, в режиме ЧС переходит в оперативное подчинение ТЦМК и действует по его указанию. направляет в зону ЧС выездные бригады из расчета предполагаемого количества пораженных: 3 человека - 2 бригады (1 из них БИТ) 4 -5 человек – 3 бригады (1 из них БИТ) 6 -7 человек - 4 бригады (1 из них БИТ) 8 -10 человек – 6 бригад 11 -50 человек – на каждые 5 человек 3 бригады свыше 50 – на каждые 10 человек 5 бригад 34

При массовых отравлениях (пищевых, химических), при массовых острых заболеваниях – нормативы сохраняются, но обязательно направляются специализированные бригады и БИТ. При отсутствии данных о количестве пораженных (пожар) СМП высылает на место 2 бригады ( одна из них БИТ) и врача линейного контроля 35

Основные функции ССМП круглосуточное оказание помощи заболевшим и пораженным, находящимся вне ЛПУ, при катастрофах и стихийных бедствиях. своевременное транспортирование больных, в том числе инфекционных, пораженных, рожениц, нуждающихся в экстренной медицинской помощи. перевозка больных по заявке медицинских работников. оказание помощи больным и пораженным, обратившимся непосредственно на станцию 36

приемственность в работе С ЛПУ. взаимодействие с органами местной власти, УВД, ГИБДД, пожарными штабом ГОЧС и другими оперативными службами. проведение мероприятий по подготовке к работе в ЧС, обеспечение постоянного неснижаемого запаса перевязочного материала и медикаментов. извещение органов управления здравоохранения и соответствующих органов о всех ЧС и несчастных случаях в зоне обслуживания. 37

Организация работы ССМП Прием вызовов и передача их бригадам осуществляется фельдшером (медсестрой). Больные (пораженные) при доставке в ЛПУ немедленно передаются персоналу приемного отделения с отметкой в «Карте вызова» времени их поступления. ССМП не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность и судебномедицинских заключений. ССМП не проводит экспертизу 38 алкогольного опьянения.

Приказ № 179 от 1 ноября 2004 г. «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи» . Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. 39

Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи. СМП гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно. Финансовое обеспечение – муниципальные образования. 40

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи является расходным обязательством субъектов Российской Федерации. ССМП – является ЛПУ. Структура, функции – согласно приказу 100 Врачебная бригада: врач -1, фельдшер 2, санитар -1, водитель 1. Фельдшерская бригада: фельдшер – 2, санитар -1, водитель1. 41

Специализированная выездная бригада: врач соответствующего профиля – 1 средний медработник – 2 санитар -1 водитель – 1 Акушерская выездная бригада: акушерка -1 санитар -1 водитель -1 Выездная бригада санитарного транспорта: фельдшер – 1 санитар-1 водитель-1 42

При обнаружении трупа умершего (погибшего) выездная бригада обязана сообщить об этом в территориальный орган внутренних дел и зафиксировать в Карте вызова все необходимые сведения. Эвакуация трупа машиной скорой медицинской помощи не допускается. В случае смерти в салоне- сообщить на ССМП и получить согласие на доставку трупа в учреждение судебно-медицинской экспертизы. 43

История СМП Зачатки СМП – раннее средневековье. IV век - на дорогах, ведущих в Иерусалим, были организованы т. н. «странноприимные дома» для оказания помощи путникам. 1092 г. в Англии учрежден орден «ИОАНИТОВ» , в задачу которого входило обслуживание больных в госпитале в Иерусалиме и оказание первой помощи путникам на дорогах. 44

1417 г. - Голландия – служба для оказания помощи тонущим на многочисленных каналах. 1881 г. - первая станция скорой помощи на благотворительных началах в Вене. Возглавил Ярослав Мунди. Повод – пожар в большом театре. Много пораженных – без всякой помощи. Задачи: оказание первой помощи и транспортировка домой или в больницу. 45

В России 1818 г. - Аттенгофер Г. П. обратился с ходатайством к властям Петербурга «Проект заведению в Санкт-Петербурге для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности» - отказали. 46

1826 – Гааз Ф. П. пытался ввести должность «особого врача для наблюдения за организацией попечения о внезапно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи» Просьба была отклонена как «излишняя и бесполезная» . 47

1844 г. - Гааз Ф. П. открыл в Москве « полицейскую больницу для бесприютных» . Задача больницы: оказание помощи при « внезапных случаях для пользования и начального подаяния бесплатной помощи» Но транспорта не было. 48

1898 г. - открыты первые 3 станции в Москве. Оснащение: – конная карета – перевязочный материал – инструменты – лекарственные средства 1899 г. - открыты 5 станций в Петербурге. До 1912 г. – еще в 7 городах. 49

Среди врачей скорой помощи были первыми: Н. А. Вельяминов, П. И. Дьяконов, К. К. Рейтер, Г. И. Турнер, И. И. Греков. Транспорт только гужевой. 26 октября 1917 г. – создан медикосанитарный отдел для оказания неотложной помощи восставшим рабочим. Возглавил П. В. Хавкин, после главный врач Ленинградской станции скорой помощи. 50

1928 г. – Организован Московский НИИ скорой помощи им. Склифасовского 1932 г. – Ленинградский НИИ скорой помощи им. Джанилидзе. 1928 -1931 гг. - первые специализированные психиатрические бригады. 1957 -1958 гг. - первые противошоковые бригады. Позже – кардиологические, токсикологические, педиатрические, БИТ и др. 51

Требования профессии крепкое здоровье, высокая организованность, уравновешенность, подвижность (гибкость) характера, физическая и психологическая выносливость. особая профессиональная наблюдательность, хорошо развитые зрение, слух, обоняние, осязание, вкусовые ощущения. оптимизм 52

умение сохранять спокойствие, собранность и постоянную готовность к решению новых задач. умение быстро входить в контакты с любыми больными и родственниками. обладать логическим мышлением, уметь убеждать больных и родственников в правильности своих умозаключений. способность понять больного, вселить в него веру. 53

высокая профессиональная подготовленность никогда не показывать вида больному, что у Вас мало времени, много других вызовов. язык беседы должен быть понятным пациенту и соответствовать уровню его знаний и интеллекта. не принижать авторитет другого врача, фельдшера. 54

взаимоотношения в бригаде – «на Вы» не обрывать «начитанных» пациентов с самоуверенным скепсисом. Без грубости проявлять решительную нетерпимость. Уметь давать отпор любому проявлению высокомерия, пренебрежения и хамства. 55

Принятие решений на догоспитальном этапе Наряду с диагностической неотъемлемой и важной частью лечебнодиагностического процесса (ЛДП) является тактика. Знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где «промедление смерти подобно» , приобретает первостепенное значение, т. к. в условиях СМП возможности точной диагностики ограничены тремя дефицитами: 56 времени, информации, ресурсов.

Причины тактических ошибок ССМП (30% всех выявленных дефектов). недисциплинированность медицинских работников – 23 -36%. низкий профессиональный уровень – 10 -12%. организационные недочеты в работе станций СМП – 13 -25%. другие 57

Тактика – это способы достижения цели, линия поведения. Тактика на догоспитальном этапе – Это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность помощи безопасность транспортировки в стационар преемственность наблюдения и лечения на дому. 58

Тактика направлена: на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций органов и систем; на предупреждение осложнений и критических ситуаций; носить превентивный ( с опережением) характер; обеспечивать безопасность для больного и персонала. 59

Тактическая ошибка – несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им диагнозу или невыполнение тактических принципов и установок закрепленных в документах, регламентирующих работу ССМП, в том числе и в стационаре СМП. 60

Примеры тактических ошибок инфаркт, ЧМТ и др. – больной в машину идет пешком на улице – стенокардия, гипертонический криз, обморок – оставление на месте. тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, шок – вместо немедленной госпитализации длительное время поднимают АД при отказе больного от госпитализации нет документального оформления отказа и др. 61

Пример тактической ошибки: Больной 70 лет, СИЗО, головная боль, судороги. Выезжало 5 бригад. Диагнозы: гипертоническая болезнь, криз, эпилепсия, остеохондроз, хроническая цереброваскулярная недостаточность. На вторые сутки – потеря сознания, смерть. Аутопсия: внутримозговая гематома. 62

Заболевания, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки. Кардиология: инфакт миокарда промежуточные формы ИБС кардиалгия различного генеза ТЭЛА Терапия пневмония экссудативный плеврит 63

Неврология коматозное состояние субарахноидальное кровоизлияние преходящее нарушение мозгового кровообращения Хирургия гастродуоденальное кровотечение острая непроходимость кишечника острый аппендицит ущемленные грыжи Гинекология и акушерство внематочная беременность гестозы 64

Педиатрия менингококцемия отогенный менингит инвагинация кишечника Инфекционные заболевания пищевая токсикоинфекция у взрослых и детей Травматология переломы шейки бедра переломы костей таза ЧМТ переломы основания черепа субдуральня гематома 65

краш-синдром комбинированные и сочетанные тавмы травмы на фоне полиморбидности (сочетание с соматическими заболеваниями), когда возникают трудности при госпитализации в определении профильности стационара 66

Токсикология медикаметозное отравление наркотическая или алкогольная интоксикация Полиморбидные синдромы синкопальный синдром (обморок и др. ) судорожный синдром. 67

Принятие тех или иных медицинских решений и оформление медицинской документации должно осуществляться в соответствии с документами, регламентирующими лечебно-диагностическую деятельность бригад, в том числе и со стандартами СМП. Отклонения для больного: ошибочность действия, ошибочный диагноз, осложнения, смерть. Для врача (фельдшера) – дисциплинарная и юридическая ответственность. 68

Связь со старшим врачом для получения консультации по диагностике, лечению, тактике; для вызова специализированной бригады; при возникновении конфликтов на вызове, в бригаде, в лечебном учреждении; в криминальных и социально опасных случаях. 69

Экстренная госпитализация 3 принципа: возникновение угрозы жизни или инвалидности, независимо от места происшествия; неэффективность экстренной помощи или невозможность ее оказания ( в том числе и в сомнительных случаях) рецидивирующее течение неотложного заболевания (на коротком отрезке времени), даже если при первичном вызове был положительный результат. 70

Показания к экстренной госпитализации несчастные случаи, жизнеопасные заболевания вызов с улицы, из общественного места, с производства (независимо от диагноза); повторный вызов (не позднее , чем через 24 часа от момента предыдущего). Независимо от диагноза. сомнительные случаи, когда диагноз не ясен (Джанелидзе). 71

социальные показания: острые психозы, после суицидальных попыток, одинокие, беспомощные, прикованные к постели, с угрозой развития жизнеопасных осложнений. роды. дети до 1 года, независимо от характера заболеваний. 72

Противопоказания к экстренной госпитализации: состояние нетранспортабельности (относительные, абсолютные); нецелесообразность транспортировки отказ больного (кроме социальной опасности). Во всех случаях отказа должен быть информирован старший врач. В карте вызова – подпись больного или других лиц. 73

Вызов специализированных бригад Не только на квартиру, но и на улицу, в учреждение или во время транспортировки «на себя» , двигаясь навстречу спец. бригаде ( «тактика свидания» или rendezvous). Основание вызова: необходимость оказания консультативной помощи в диагностике и лечении. 74

Приемственность на дому Назначены активные посещения участкового (семейного) врача с обязательным оформлением информационного листа и указанием в карте вызова даты «актива» . «Актив» назначается при острых простудных заболеваниях с t° выше 38° независимо от возраста. для наблюдения в динамике и лечения после купирования неотложных заболеваний. 75

Транспортировка (Т): принципы и правила Т – всегда дополнительная нагрузка для больного, может привести к ухудшению состояния. Условия Т: наличие санитарного транспорта, оборудованного носилками, кислороднонаркозной аппаратурой, укладкой с набором медикаментов, шприцев, систем и т. д. (Приказ № 100) 76

ориентировочная оценка состояния дорог, метеоусловий; правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельность); выбор профиля бригады; при перевозке из одного в другой стационар: Ø сопоставить данные осмотра с диагнозом ЛПУ и лечением; Ø провести пробу на перекладывание (АД и Р не более 10%). 77

тщательная подготовка больного с коррекцией нарушений жизненных функций. Необходимо помнить, что инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки Т при внутренних кровотечениях и травматическом шоке. 78

постоянное наблюдение за состоянием больного во время Т, обеспечение теплового режима в машине. правильное осуществление способа Т (пешком, на носилках, на спине, сидя и т. д. ). проведение по показаниям экстренной медицинской помощи. четкое определение профиля ЛПУ. 79

при жизнеопасных состояниях – извещение приемного отделения стационара через диспетчерскую службу по рации, телефону и др. В приемном отделении сдать больного «с рук на руки» максимальное щажение больного при Т, сокращение до минимума количества перекладываний (на носилках прямо в операционную, реанимацию) 80

неуклонное выполнение правил медицинской этики и деонтологии. Знание основ законодательства. при клинической смерти в машине при Т: не прекращая интенсивной терапии и реанимации доставить по назначению или в ближайший попутный стационар. при биологической смерти – сообщить диспетчеру и получить согласие на доставку трупа в учреждение судебно-медицинской экспертизы (Приказ № 179, пункт 32). 81

должна быть четкая отлаженность механизмов взаимодействия догоспитального и госпитального этапов. За конечный исход Т отвечает врач или фельдшер станции СМП Грубые тактические ошибки при Т из ЛПУ: недооценка тяжести состояния больного; недооценка противопоказаний к Т; идут на поводу работников ЛПУ, забывая о своей ответственности (психологическое давление) 82

Помнить о «пробе перекладывания» (или временного прекращения инфузии), В случае неподготовленности больного к Т ( не одет, не оформлена документация и т. д. ) или наличия признаков нетранспортабельности (нет кислорода в машине, нет аппарата ИВЛ и др. ), врач (фельдшер) имеет право отказаться от Т больного, согласовав свои 83 действия со старшим врачом.

Перевозка и переноска больных От места происшествия до машины, от машины до приемного отделения (самолета, поезда) – максимально быстро, технически грамотно, бережно. Отказ больного от носилок оформлять в карте вызова на месте (до того). Принципы: самостоятельное передвижение больных с заболеваниями черепа, органов брюшной и грудной полостей, а также позвоночника и нижних конечностей не допускается. 84

Прогностическая оценка состояния больного перед Т Нетранспортабельность – это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время Т у больных могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти. Для специализированных бригад понятие «нетранспортабельность» транформировалось в «нецелесообразность» . 85

Нецелесообразность Т: при развитии запредельной комы и перехода ее в вегетативное состояние (апаллический синдром); при наличии у больных хронических заболеваний в кахектических стадиях (или последствия перенесенных травм с необратимыми изменениями). при отсутствии условий для безопасной Т (плохие дороги, метеоусловия, нет кислорода, носилок и т. д. ). 86

Для линейных бригад абсолютно нетранспортабельны: больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения: в агональном состоянии глубокая кома с арефлексией, с нарушением дыхания, гемодинамики, запредельная кома и смерть мозга хронические заболевания в кахекнических стадиях. Это не распространяется на лиц, находящихся на улице, в общественном 87 месте, на производстве.

Клиника смерти мозга запредельная кома, по шкале Глазго менее 4 баллов АД 70 -100/40 -60 мм рт. ст. утрачена парасимпатическая регуляция частоты пульса (не реагирует на в/в введение атропина) дыхание отсутствует. Положительный аппоэтический тест постоянная гипотермия до 32°С 88

Из всех витальных функций только отсутствие спонтанного дыхания и утрата парасимпатической регуляции частоты пульса отличает функционирующий ствол от бездеятельного. Смерть мозга устанавливается согласно приказу МЗ РФ от 10. 08. 93 г. № 189. 89

При установлении диагноза «смерть мозга» необходимо исключить: интоксикацию гипотермию шок метаболические нарушения эффекты наркотиков эффекты релаксантов 90

Источники ошибок фиксированные зрачки (антихолинэстеразные препараты (прозерпин), релаксанты); отсутствие окуловестибулярных рефлексов (ототоксические препараты, предшествующие заболевания уха); апноэ (после гипервентиляции, релаксанты); отсутствие движений (релаксанты, седативные, синдром «запертого человека» ). 91

Временно нетранспортабельные На период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на: предупреждение осложнений устранение осложнений стабилизацию состояния обеспечение протезирования нарушенных функций: клиническая смерть гипогликемическая кома другие комы 92

сосудистый синдром, острые психические заболевания синкопальные (обморочные) состояния, острая задержка мочи, травматический шок, обильные наружные кровотечения, носовые. астматический статус, приступ эпилепсии, инфаркт миокарда. 93

инсульт, осложненный эпилептическим статусом или отеком легких, гипертонический криз, напряженный пнемоторакс (перевести в открытый), пневмония, осложненная острой с-с недостаточностью, экссудативный плеврит с высоким стоянием уровня жидкости ТЭЛА и др. Во всех перечисленных случаях после купирования приступов больные могут быть транспортированы линейной бригадой или специализированной. 94

Объективные критерии нетранспортабельности АД сист. более 220 мм рт. ст. - ниже 90 мм (надкритическое) - ниже 60 мм критическое. P - чаще 150 в 1 мин. - реже 50 в 1 мин. - отсутствие. ЦНС - нарушения сознания в виде оглушения, сопора, комы. 95

дыхание чаще 30 в 1 минуту патологические типы слабое, поверхностное клокочущее влажные хрипы в легких с нарастанием цианоза смещение органов средостения вследствие высокого уровня жидкости в плевральной полости напряженный пнематоракс 96

Тактика СМП на фоне кризисных ситуаций криминальная обстановка (умышленные травмы, автодорожные, суицидальные попытки, социальноопасное поведение, обнаружение мертвого плода или новорожденного, случаи скоропостижной смерти и др. ) В любом криминальном случае известить диспетчера (старшего врача) и милицию. Обязательно с указанием 97 фамилии работника МВД.

Завершенный суицид констатировать смерть сообщить в милицию и старшему врачу дождаться работников МВД 98

Незавершенный суицид оказать помощь госпитализировать ( при согласии) в случае отказа от госпитализации: при наличии социальной опасности для себя и окружающих – вызвать специализированную бригаду с привлечением милиции. при отсутствии угрожающего состояния оставить на попечении родственников под расписку в карте. в других случаях согласовать со 99 старшим врачом.

Смерть на догоспитальном этапе ( дома или в присутствии бригады) в случае внезапной непредвиденной смерти или при подозрении на насильственную смерть, суицид, по неизвестной причине: независимо от места сообщить в милицию, дождаться милицию, не перемещая труп, информировать старшего врача. 100

В случае предвиденной смерти: констатировать смерть, сообщить старшему врачу, оставить труп родственникам, соседям если нет родственников, соседейдождаться милицию, сообщить старшему врачу о задержке. 101

Подрыв или обстрел машины сообщить в милицию дождаться и все свои действия согласовывать с должностными лицами (ФСБ, МВД, ГИБДД, пожарные и др. ) начало оказания помощи, движения сан. транспорта возможно после: оцепления зоны ЧС, проверки наличия других взрывных устройств, обезвреживания криминальных субъектов Показания к госпитализации расширены. 102

«Безрезультативный» вызов – учесть юридические аспекты, сообщить старшему врачу. «Попутный» вызов – безотказное выполнение просьбы прохожих, милиции, сообщить старшему врачу. 103

Структура диагноза 1. Основной (клинико-анатомический) пиелонефрит пневмония ревматизм перелом бедра и т. д. (указывается стадия заболевания). 2. Осложнения (функциональный диагноз) 3. Сопутствующие заболевания. 104

Допустимые отступления 1) при ИБС анатомическая часть диагноза (атеросклероз) опускается. 2) в затруднительных случаях допустимо написание в качестве предположительного – «синдромального» диагноза: сердечная астма острый живот синдром позиционного сдавления и др. 105

Допускается инверсия диагноза В целях акцентирования внимания дежурного врача приемного отделения на жизнеопасном состоянии больного на первое место выставляется осложнение: гипертонический криз, желудочно-кишечное кровотечение, шок, плевро-пульмональный шок и др. 106

В случаях сочетания двух конкурирующих диагнозов на первое место, как основной, выставляется один из них на основании превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидности: острый инфаркт миокарда, левосторонняя пневмония, острый холецистит, нестабильная стенокардия, сотрясение головного мозга. перелом лучевой кости в типичном месте справа. 107

Концепция «триединого принципа» . Лечебно-диагностический процесс состоит из трех основных компонентов: 1. Сбор клинической информации ценной менее ценной малозначимой. 2. Диагностическое заключение. 3. Тактико-лечебные мероприятия. 108

В условиях жесткого цейтнота, отсутствия необходимой информации, дефиците ресурсов – значение тактики и ее влияние на исход заболевания или травмы неоспоримы. 2 главных условия: рациональная организация профессионализм 109

Работа СМП в зоне ЧС В начале всегда телефон 03. Затем присоединяют МК, ГО, МО и др. При ЧС нагрузка на систему СМП меняется качественно и количественно. Количественно: одномоментно и много пораженных 110

Качественно: переход от работы по принципу «Врач – больной» к принципу «Врач-контингент больных» необходимость координации деятельности СМП с работой всех служб спасения (МВД, пожарные, ФСБ, ГОЧС и др. ) удовлетворение возросшей многократно потребности в оперативном ресурсообеспечении. 111

Работник, осуществляющий прием и передачу вызовов: доложить старшему врачу установить причину и характер ЧС, размеры, точный адрес, телефон для связи и др. на основании полученных данных направить определенное количество бригад. 112

Нормативы по предварительным неточным данным). 3 пораженных – 2 бригады (одна БИТ) 4 -5 пораженных – 3 бригады (одна БИТ) 6 -7 пораженных – 4 бригады (одна БИТ) 8 -10 пораженных – 6 бригад (1 -2 БИТ) 10 -50 пораженных – на каждые 5 человек 3 бригады (одна БИТ) более 50 пораженных – на каждые 10 человек 5 бригад. При отсутствии данных о количестве пораженных в ЧС высылают 2 бригады и врача линейного контроля. 113

При массовых отравлениях (пищевых, химических), при массовых острых заболеваниях – нормативы сохраняются, но обязательно направлять специалистов (педиатры, инфекционисты, токсикологи и др. ). После уточнения данных о катастрофе (заболевании, отравлении) и направлении на место катастрофы бригад СМП, старший врач немедленно оповещает главного врача ССМП и других лиц согласно схемы оповещения. 114

Действия врача линейного контроля или врача первой бригады медицинская разведка руководство бригадами СМП передача старшему врачу уточненной информации Диспетчер: предупреждает ответственных дежурных врачей стационаров о примерном количестве и профиле пораженных ведет учет пораженных, обслуженных СМП. 115

Руководитель в зоне ЧС: определяет место стоянки автомашин СМП назначает начальника сортировочного пункта (СП) выбирает место для СП вступает в контакт с руководителями других спасательных служб организует силами милиции оцепление организует силами спасателей вынос пораженных на сортировочную площадку контролирует сортировку, оказание 116 помощи, подготовку к эвакуации.

остается на месте ЧС до полного окончания спасательных работ сменить могут: главный врач ССМП, начмед, представитель службы МК. Начальник сортировочного пункта: руководит работой медперсонала определяет очередность эвакуации. Бригады: сортировка медицинская помощь транспортировка 117

Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи – до 30 минут (осложнений меньше в 2 раза). Отсутствие помощи в течение 1 часа увеличивает летальность на 30%, до 3 часов – на 60%, до 6 часов – на 90%. Первая врачебная помощь на сортировочной площадке может быть полной и сокращенной. 118

Сокращенный объем помощи устранение нарушенной функции внешнего дыхания окончательная остановка наружного кровотечения проведение комплекса противошоковых мероприятий, не ставящих целью полного вывода пораженного из шока. главное – обеспечить транспортабельность катеризация (пункция/ мочевого 119 пузыря)

Полный объем помощи все выше перечисленное раннее начало гнойно-воспалительных осложнений (антибиотики, сыворотки, противовоспалительные и др. ) устранение недостатков первой медицинской помощи оптимальный срок первой врачебной помощи – до 4 -6 часов. При госпитализации пораженных – несменяемость носилок. 120

Квалифицированная медицинская помощь устранение последствий поражений предупреждение развития осложнений борьба с уже развившимися осложнениями лечение до окончательного исхода. Оптимальный срок – первые 8 -12 часов. Специализированная – до 3 суток. 121

Лечебное учреждение После сигнала о ЧС: информировать и вызвать персонал, выписать больных н амбулаторное лечение дополнительно развернуть койки перерофилизация отделений перевод приемного отделения в приемно-сортировочное получение медицинского имущества. 122

Пожар транспортных средств медицинскую помощь в очаге СМП может начинать только после выполнения службами правоохранительных органов своих мероприятий и при отсутствии возможных взрывов емкостей с горючим. для предотвращения отравления медицинских работников продуктами горения в укладке бригад СМП должны быть предусмотрены средства индивидуальной защиты. 123

При катастрофах других категорий (автобус + бензовоз) – прежде всего действия правоохранительных органов, затем медицинской разведки, сортировка, помощь, эвакуация. Массовость поражений – основание для привлечения сил и средств СМК и аварийно -спасательных формирований. 124

Врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи Уильям Соммерсет - английский писатель Питер Хакит – покорил в 1981 г Эверест в одиночку Григорий Горин Александр Розенбаум Иннокентий Смоктуновский Эдуард Шеварднадзе 125