СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Основные источники финансирования В

СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Основные источники финансирования В зависимости от формы поступления финансовых средств источники финансирования подразделяются на две группы: 1) страховые платежи; 2) бюджетные выплаты. ¡

Форма поступления финансовых средств отражает специфику потребления медицинских услуг страховые платежи товар индивидуального пользования, ¡ государственные дотации товар общественного потребления. ¡

Формы страховых платежей: взносы и налоги 1. ¡ Страховые взносы обычно вносятся клиентом непосредственно в страховой фонд (кассу, компанию) в обмен на гарантийный документ (полис). Страховые взносы предполагают право клиента на выбор альтернативных вариантов, нередко весьма ограниченный.

Формы страховых платежей: взносы и налоги 2. Страховые налоги являются обязательными сборами, установленными государством. ¡ Налоги изымаются при выплатах заработной платы или вносятся по декларации о доходах. Их величина определяется законом и зависит от заработка. ¡ Сбор налогов контролирует налоговая инспекция. Из налогов формируются целевые фонды, которые финансируют страховые программы социальной защиты.

Виды бюджетных выплат: трансферты и субвенции ¡ ¡ ¡ Бюджетные выплаты - это текущая финансовая помощь государства для выравнивания уровней социальноэкономического развития регионов. Трансферты не имеют целевого назначения и направлены на покрытие минимально обоснованных расходов региональных бюджетов. Субвенции имеют целевое назначение и предназначены для финансирования федеральных программ.

Виды систем здравоохранения ¡ 1. 2. 3. Три системы: рыночная, страховая, государственная. Выбор системы определяется сложившейся в стране социально-экономической ситуацией, ее типология - различиями в пропорциях участия основных источников финансирования здравоохранения: государство, предприятия, граждане.

Рыночное (частно-страховое) здравоохранение (США) ¡ ¡ работающие граждане оплачивают около 20% от общей суммы затрат на здравоохранение (Москаленко Л. , 2002), остальные затраты покрывают работодатели и правительство; бесплатно по программам Medicaid и Medicare обслуживаются все американцы старше 65 лет и малообеспеченные граждане.

Страховое здравоохранение (Германия, Франция) экономические отношения между субъектами регулируются законом страхования здоровья, ¡ частные и другие страховые организации действуют в жестких границах установленных инструкций и правил, ¡ доля государственных дотаций является значительной. ¡

Бюджетно-страховое здравоохранение (Великобритания, Швеция, Россия) ¡ ¡ Страховые взносы собираются в форме обязательного налогообложения. Распределением средств занимаются не самостоятельные страховые организации, а государственная администрация.

Финансирование здравоохранения стран Западной Европы в 1990 -е гг. (Салтман Р. Б. , Фигейрас Дж. , 2000). ¡ ¡ Доля ВВП в среднем составляла 7, 7% и колебалась от 5, 2% в Греции до 9, 7% в Австрии. Такие относительно богатые страны, как Люксембург, Дания и Соединенное Королевство расходовали на здравоохранение меньшую долю ВВП (5, 8%; 6, 6% и 6, 8% ВВП соответственно), в сравнении с бедными странами, например Португалией (7, 6% ВВП).

Финансирование здравоохранения стран Западной Европы в 1990 -х гг. (Салтман Р. Б. , Фигейрас Дж. , 2000). ¡ ¡ ¡ Наибольшие средства на душу населения выделяла Швейцария 2 294 $. Австрия, Франция и Германия расходовали в пределах от 1800 до 2000 $. Средний уровень финансирования по странам Западной Европы составлял 1419 $. Имеющиеся различия в уровне расходов лишь частично объясняются уровнями национального дохода. В значительно большей степени эти различия определяются национальной политикой.

Тенденции расходов на здравоохранение в Западной Европе последние 50 лет Три периода: 1. Первый период (1960 1970 -е гг. ) - расходы на здравоохранение увеличивались относительно быстрыми темпами как в абсолютном, так и в относительном выражении. 2. Второй период (1980 -е гг. ) - уровень расходов на здравоохранение в большинстве стран оставался относительно стабильным. ¡

Тенденции расходов на здравоохранение в Западной Европе последние 50 лет ¡ ¡ 3. Третий период начался в 1991 г. резким экономическим спадом во всех европейских странах и небольшим ростом совокупных расходов на здравоохранение. Одним из основных факторов роста стала стоимость лекарственных средств. В ряде стран рост был больше статистическим, нежели реальным явлением, в связи с сокращением общего объема ВВП, то есть уменьшением знаменателя пропорции, отражающей процент ВВП, расходуемый на здравоохранение.

Сокращение расходов на здравоохранение в 1 -ой половине 1990 -х гг. В Швеции общие расходы на здравоохранение сократились на 1, 2% ВВП (с 8, 6% в 1990 г. до 7, 7% в 1995 г. ). ¡ Уменьшение ассигнований из государственного бюджета достигнуто путем: 1) введения конкуренции между государственными поставщиками медицинских услуг; 2) вывода из сектора здравоохранения в 1992 г. деятельности по уходу за престарелыми по месту жительства. ¡

Сокращение расходов на здравоохранение в 1 -ой половине 1990 -х гг. ¡ В Канаде, выделявшей значительные средства на здравоохранение, сокращение произошло с рекордного уровня в 10, 3% ВВП в 1993 году до 9, 5% в 1995 году.

Государственный бюджет - основной источник финансирования здравоохранения западноевропейских стран ¡ ¡ В 1990 -е гг. государственные средства в среднем составляли 75% общих расходов на здравоохранение. Их доля выше всего в Норвегии (93, 3%), затем в Люксембурге, Бельгии, Исландии, Соединенном Королевстве и Дании, где более 80% общих расходов на здравоохранение покрывалось за счет государственных средств. Наименьшая доля государственных расходов выделялась в беднейшей стране ЕС Португалии (55, 5%). В России доля государственных средств сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г.

Структура расходов на здравоохранение (стационарное и амбулаторное лечение) На амбулаторное лечение от общего объема всех средств расходовалось: ¡ в Люксембурге - почти 50%; ¡ в Бельгии, Дании, Швейцарии, Финляндии более 30%; ¡ в Испании менее 15%. ¡

Оплата труда медицинских работников ¡ В 1990 -е гг. составляла от 40 до 60% общих расходов здравоохранения.

Расходы на лекарственные средства ¡ ¡ ¡ Темпы роста превысили темпы роста ВВП и темпы роста общих расходов на здравоохранение. Наибольшие финансовые средства на фармацевтические препараты расходовались в Германии и Франции. В Германии они составляли 17% от общих расходов на здравоохранение.

Стратегии сдерживания роста расходов на лекарственные средства 1. 2. 3. 4. 5. 6. контроль цен, системы базовых цен, позитивные и негативные перечни, контроль за числом продуктов и доходами фармацевтических компаний, соучастие пациентов в расходах, медицинское просвещение и др.

Расходы на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы в 1990 -е гг. ¡ Доля ВВП, выделяемая на здравоохранение, в среднем составляла 5, 7% и колебалась от 2, 8% в Албании до 7, 2% в Словении.

Расходы на здравоохранение в России в 1990 -е гг. Расходы на здравоохранение в среднем не превышали 4% ВВП. ¡ В 1993 1996 гг. бюджетные расходы на здравоохранение уменьшились почти на 40%. ¡ Величина подушевого финансирования составила 100 долларов США (Гончаренко ¡ В. Л. , Шиляев Д. Р. , 1999).

Расходы на здравоохранение в России в 1990 -е гг. ¡ ¡ В 1997 г. – секвестирование бюджета и уменьшение планируемого объема финансирования на 13%. Секвестированию не подлежали защищенные статьи (заработная плата, стипендии, государственные пособия, питание, медикаменты), по остальным незащищенным статьям годовые бюджетные назначения сокращены на 55%.

Расходы на здравоохранение в России в 1990 -е гг. Финансовый кризис 1998 г. усугубил состояние здравоохранения. ¡ Начиная с 2000 г. и на протяжении последующих 5 лет, доля ВВП, направляемая на финансирование здравоохранения и физической культуры, неуклонно сокращалась: с 2, 2% до 1, 6 1, 7%. ¡

Расходы на здравоохранение в России в 1990 -е гг. Финансирование здравоохранения осуществлялось на крайне низком уровне не более 30% от необходимого (Юркевич А. С. , 1999). ¡ В условиях сохранения затратного механизма, оно финансировалось даже не по остаточному принципу, а по кризисному варианту (Гончаренко ¡ В. Л. , Шиляев Д. Р. , 1999).

Расходы населения на здравоохранение в России в 1990 -е гг. ¡ ¡ ¡ расходы средней российской семьи составляли 16% семейного бюджета, в том числе: на лекарственные препараты 9, 7%; стоматологические услуги 3, 2%; стационарную помощь 1, 5%, амбулаторно-поликлинические услуги 1, 1% (Бойков В. , Фили Ф. , Шейман И. , Шишкин С. , 2000).

Расходы населения на здравоохранение в России в 1990 -е гг. Особенно тяжелым бременем для семейных бюджетов стало лечение серьезных заболеваний. ¡ В этом случае расходы достигали 70 80% месячного дохода семьи и даже превышали его ¡ (Бойков В. с соавт. , 2000; Москаленко Л. , 2002).

Централизованные и децентрализованные модели финансирования здравоохранения Ни одна из альтернативных моделей финансирования здравоохранения (государство или рынок) не является идеальной. ¡ Каждая из них имеет свои положительные и отрицательные стороны. ¡

Децентрализация ¡ ¡ ведет к росту расходов на здравоохранение, способствует развитию форм медицинского обслуживания, видов здравоохраненческой деятельности, внедрению новых технологий.

Централизация ¡ ¡ ¡ обеспечивает более экономное расходование средств, уменьшает доступность медицинской помощи, замедляет внедрение новых технологий. В своей крайней форме централизация превращается в государственную монополию.

Монополизация ¡ ¡ бюрократизация управления, усиление диктата предоставителя медицинских услуг над потребителем. Возникает ситуация, когда средства на здравоохранение тратятся все менее эффективно, а здоровье населения оказывается все менее защищенным.

Централизованная модель финансирования ¡ По заключению ВОЗ (1986), в стране, где действует единая централизованная модель финансирования здравоохранения, рано или поздно возникают следующие явления:

Централизованная модель финансирования ¡ ¡ ¡ 1. недостаточность финансирования. Причина: наличие одного источника финансирования (государственного бюджета) способствует увеличению необоснованных расходов, ограничению видов деятельности. Способ преодоления: использование множественных, независимых друг от друга, источников финансирования: государства, предприятий и граждан;

Централизованная модель финансирования. Недостатки ¡ ¡ ¡ 2. избыточность потребления. Причина: Бюджетная медицина увеличивает обращаемость населения на 60%, т. к. большая часть населения обращается за медицинской помощью без необходимости. Способ преодоления: использование дополнительного финансирования из личных средств граждан (софинансирование).

Централизованная модель финансирования. Недостатки ¡ ¡ ¡ 3. рост числа врачей и, как следствие, стоимости медицинской помощи. Причина: стоимость и объем медицинских услуг увеличиваются нарастающими темпами в сравнении с ростом числа врачей. Способ преодоления: ограничением численности врачей при гарантии населению права выбора врача и медицинского учреждения и введении контрактной системы оплаты труда медицинского персонала.

Централизованная модель финансирования. Недостатки ¡ ¡ ¡ 4. отказ от старых форм и методов работы. Причина: недостаточность финансирования. Способ преодоления: увеличение финансирования.

Смешанная модель финансирования рекомендована ВОЗ как оптимальная общественные расходы - не менее 60%, ¡ медицинское страхование не более 30%, ¡ частная медицина не более 10%. ¡

Модель Семашко. Достоинства 1. 2. 3. экономное расходование ограниченных средств; оперативное управление имеющимися ресурсами; решение ограниченных задач чрезвычайных периодов.

Модель Семашко. Достоинства Эффективность модели в полной мере продемонстрирована опытом отечественного здравоохранения до середины 1960 -х гг. ¡ В этот период в стране наметились негативные тенденции в динамике здоровья населения (рост общей и младенческой смертности, снижение средней продолжительности жизни). ¡

Модель Семашко. Недостатки 1. остаточное финансирование (не более 60% от необходимого) и нерациональное соотношение между амбулаторной и стационарной помощью (20 -30% и 70 -80%); 2. 3. 4. постатейное нормирование, исключавшее замещение одних ресурсов другими; жесткая привязка к финансовому году; отсутствие мотивации к рациональному использованию ресурсов.

Основные составляющие хозяйственного механизма модели Семашко 1. Развитие сети учреждений здравоохранения в соответствии с утвержденными Центром нормативами обеспеченности населения койками и посещениями, дифференцированными по территориям и специальностям.

Основные составляющие хозяйственного механизма модели Семашко 2. Подчинение финансовой системы здравоохранения жестким инструкциям и правилам со строгой регламентацией расходования выделяемых государственным бюджетом средств на основе использования упрощенной методики финансового учета и отчетности.

Основные составляющие хозяйственного механизма модели Семашко 3. Применение принципа гарантированной оплаты труда работников здравоохранения и их низкая материальная заинтересованность в улучшении качества своего труда. Они не имели возможности увеличить оплату труда за счет его улучшения, но при этом ничего и не теряли при упущениях в работе.

Ресурсное обеспечение модели Семашко 1960 -е гг. - оптимум ресурсного обеспечения здравоохранения: - 24 26 врачей на 10000 населения, - 7 -9 коек на 1000 населения. ¡ В последующие 30 лет система продолжала развиваться по экстенсивному принципу и наращивать масштабы ресурсного обеспечения. ¡

Три ошибочные стратегии 1960 -1990 гг. 1 ошибочная стратегия экстенсивное наращивание ресурсов без адекватного прироста бюджета.

Три ошибочных стратегии 1960 -1990 гг. 2 ошибочная стратегия - чрезмерная специализация. ¡ ¡ В результате непрерывно нараставшей специализации в амбулаторнополиклиническом звене деятельность участкового врача приобрела диспетчерские функции, заключавшиеся в распределении пациентов по узкоспециализированным приемам. Уровень госпитализации достиг чрезвычайно высоких цифр (22 26%) в отличие от экономически развитых стран мира, где он равен 12 13%.

Три ошибочные стратегии 1960 -1990 гг. 3 ошибочная стратегия ограничение информации. ¡ Большая часть данных официальной статистики и специальных научных исследований в этот период была не доступна даже для специалистов.

Ресурсное обеспечение российского здравоохранения в 1990 г. ¡ ¡ ¡ финансирование - 3, 3% ВВП; 25% ЛПУ находились в аварийном состоянии, в 50% не имелось холодного или горячего водоснабжения; стоимость вновь вводимой койки - 17 18 тыс. руб. (в восточно-европейских странах 40 80 тыс. руб. , в развитых странах 150 200 тыс. руб. ); ¡ ¡ ¡ медицинское оборудование в стоимости койки 15% (в развитых странах не менее 40 60%); доля неукомплектованных врачами участковых больниц – 6%; в 2, 6 раза по сравнению с прошлым годом увеличилось число неукомплектованных врачебных амбулаторий.

Показатели деятельности здравоохранения в 1990 г. ¡ ¡ ¡ среднегодовая занятость койки - 289 дней, оборот койки 17, 5. Среди 60 развитых стран мира по ожидаемой продолжительности жизни мужчин Россия занимала 54 -е место, женщин 47 -е место.

Программа «Развитие здравоохранения до 2020 г. » ¡ запланировано увеличение доли здравоохранения в ВВП с текущих 3, 7% до 5, 5%.

Два варианта финансирования российского здравоохранения – бюджетный и модернизационный Бюджетный – планомерное сокращение госрасходов на здравоохранение по отношению к ВВП: 2013 г. -3, 4%; 2015 г. – 3%; 2020 г. – 2, 5%. 2. Модернизационный – повышение госрасходов на здравоохранение: 2015 г. – 3, 6%; 2020 г. – 4, 8%. 1. Источник: http: //www. ng. ru/economics/2012 -11 -16/4_minzdrav. html

Министр финансов А. Силуянов о Программе развития здравоохранения до 2020 г. «Нам нужно бюджетный сценарий взять за базу, подкорректировать показатели программы с учетом необходимости реализации задач, поставленных в указах президента, и на нем базироваться» . Если дополнительных денег найдено не будет, «то, по сути, министерство говорит о чем? О том, что мы расписываемся в невозможности выполнения указа президента и показателей программы» .

Вице-премьер А. Дворкович ¡ «Я не знаю, действительно ли нужны такие средства, как предлагает Минздрав, для реализации модернизационного сценария, но что бюджетного сценария не хватит для достижения таких ориентиров, я в этом уверен полностью. С моей точки зрения, расходы на здравоохранение в процентах к ВВП снижать нельзя ни в коем случае, более того, их надо наращивать прежде всего в ближайшие годы за счет частных расходов, но бюджет снижать никак нельзя» .

Финансирование российского здравоохранения Доля здравоохранения в общих расходах государства: 2008 г. – более 9%; 2010 г. – 8% (ВОЗ). ¡ Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение: 1994 г. - 90%; 2009 г. – 64% (государственно-частная система). ¡

Проект бюджета на 2013 -1015 гг. ¡ Доля федеральных расходов на здравоохранение: 2012 г. – 0, 9%; 2015 г. – 0, 44%.

Спасибо за внимание!