Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) у детей Первый МГМУ ГОУВПО им. И. М. Сеченова, кафедра детских болезней Профессор Лыскина Галина Афанасьевна.
План лекции • Определение, механизмы развития • Классификация системных заболеваний соедини-тельной ткани (СЗСТ), проблемы диагностики • Принципы диагностики ювенильных системных васку-литов: неспецифического аортоартериита, узелкового полиартериита, синдрома Кавасаки, пурпуры Шенлейна. Геноха • Принципы диагностики диффузных болезней соедини-тельной ткани: системной красной волчанки, ювениль-ной склеродермии,
СЗСТ – группа заболеваний, развитие которых обусловлено наследственной предрасположен-ностью в условиях воздействия провоцирующих средовых факторов (инфекционных, эндокринных, лекарственных, инсоляции, др)изменения: Патогенез, морфологические §Аутоиммунные нарушения §Иммунокомплексные механизмы §Гемокоагуляционные изменения, нарушение кровотока, §Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани §Мукоидное набухание, фибриноидные изменения,
Классификация (МКБ-Х) Класс. XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани) §Узелковый полиартериит и родственные состояния §Другие некротизирующие васкулопатии §Системная красная волчанка §Дерматополимиозит §Системный склероз СВ ДБСТ
Современные проблемы диагностики СЗСТ §Тенденция к позднему диагнозу § Нередка гипердиагностика и следовательно – необоснованное использование ГК и ЦС §Возможность развития параспецифического синдрома ( «маски» СВ) на фоне не диагностированной инфекционной, паразитарной, гематологической, онкологической патологии Основа нозологического диагноза выявление у заболевшего ребенка характерных
Неспецифический аортоартериит (НАА)синдром дуги аорты (Такаясу), болезнь отсутствия пульса, болезнь Такаясу Iтип – поражение сосудов области дуги аорты II тип –нисходящей или брюшной аорты III тип – распространенное поражение IV тип – поражение легочной артерии Варианты сосудистой деформации: • Стенотический (75%) • Деформирующий • Сочетанный (аневризма и стеноз)
Неспецифический аортоартериит – у детей протекает остро или подостро, по 3 типу, нередко с сочетанной деформацией сосудистого русла (стенозы + аневризмы)
Течение НАА, фазы: острая 1 -10 лет, хроническая Исходы: ремиссия, рецидивирующее течение, возможны осложнения: эписиндром, ХПН, инсульт, расслоение аневризмы Клинические признаки, позволяющие предположить НАА üэпизоды лихорадки üболи по ходу сосудов üсиндром «перемежающейся» усталости, потеря веса üвозможна узловатая эритема üстойкое > СОЭ, гипохромная анемия, >СРБ üразвитие болезни у девочки старше 8 лет (ж: м 79: 1) üасимметрия пульса и АД üлокальные сосудистые шумы üсоответствие «ишемического синдрома»
измерение АД на руках и ногах пальпация пульса сонных, лучевых и др. артерий аускультация сосудов Инструментальные исследования – ЭХО-КГ, доплерография, дуплексное сканирование, МРТ, МРА, КТ, пандоплерография, спиральная КТ, ПЭТ. Ангиография Методы осмотра больного при подозрении на НАА Пульс Пульс
Узелковый полиартериит, ювенильный полиартериит – Некротизирующий системный васкулит с поражением стенки мелких и средних артерий и последующей периферичской и/или висцеральной ишемией вплоть до инфаркта и некроза Узелковый полиартериит (классический) - НВ ассоциированный, смертельный исход – 33, 3%, 3 -х летняя выживаемость Анатомическ ий препаратинфар кты Нефрографи я аневризмы мелких артерий,
Ювенильный полиартериит – отличается преимуще-ственным поражением периферических сосудов Тромбангиитичес кий синдром
§ Синдром Кавасаки (СК)–некротизирующий васкулит преимущественно средних и мелких артерий. §Частота (на 100000 детей до 5 лет) : в Японии, Китае и Корее 110 - 175, в США – 10 -22, в странах Европы 9 - 14, 7. §Поражение коронарных артерий (КА) вследствие СК – основа формирования ИБС и основная причина инфаркта миокарда в детском и молодом возрасте
Клиника синдрома Кавасаки (основные симптомы) Фазы - острая, подострая, выздоровление – через 6 -10 нед 1. Повышение температуры тела>5 дней 2. Изменение сосудов глаз (гиперемия конъюнктивы) 3. Поражение слизистой оболочки губ и полости рта: сухие, красные потрескавшиеся губы,
4. Изменения конечностей: эритема ладоней и подошв, плотный отек кистей и стоп, шелушение пальцев на 2 -3 нед 5. Полиморфная сыпь на коже напоминающая сыпь при скарлатине или мультиформной эритеме 6. Шейная лимфоаденопатия – увеличение хотя бы одного лимфоузла >1, 5 см
Что позволяет предположить синдром Кавасаки? üПол (чаще ♂) и возраст (до 5 лет) üВысокая лихорадка не отвечающая на антибиотики üСлизисто-кожный синдром üМалиновый язык, шелушение пальцев, >СОЭ и гипертромбоцитоз на 2 -3 нед болезни üВозможные симптомы поражения ССС
Поражение сердечно-сосудистой системы: Изменения оболочек сердца – у 1/3 больных (с положительной динамикой к выздоровлению) Коронарные аневризмы (КА ) возникают от 1 до 4 нед, регрессируют в течение 1 -2 лет, но могут сохраняться § Для установления диагноза «Синдром Кавасаки» должны присутствовать 5 из 6 основных критериев (обязательно включая лихорадку) или 4 критерия в сочетании с КА § При меньшем количестве симптомов и наличии признаков поражения сердца состояние
Болезнь Шенлейна-Геноха - системное заболевание, при котором поражается преимущественно МКЦ русло кожи, суставов, желудочно. Кожная пурпуратракта, – кишечного (100%) почек. симметричные мелкопятнистые геморрагические элементы чаще на ногах, ягодицах, вокруг крупных суставов, иногда – с ангионевротическими отеками Суставной синдром (80%) – артралгии, моно- синдром (60%)– Абдоминальный или олигоартрит. результат отека и геморрагий в стенке кишки, брыжейке или брюшине. Болевые приступы могут сопровождаться рвотой, жидким
Почечный синдром (50% – транзиторные эритроциту-рия, эритроцитурия и протеинурия. Шенлейна-Геноха – нефрит Клинические формы БШГ: простая, смешанная с поражением почек Течение, исходы §Одна волна БШГ- 29% §Рецидивирующее течение (2 -6 м - 1 -2 г) - 70% §Выздоровление 80, 7% §Хроническое течение - хронический Ш-Г нефрит, рецидивирующий кожный геморрагический синдром.
Системная красная волчанка (СКВ) у детей - наиболее тяжелое заболевание из группы ДБСТ СКВ – заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию антител к собственным клеткам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является §Пик заболеваемости 15 -25 лет, ж: м 8 -10: 1 (дети – повреждение многих органов 3: 1) §Провоцирующие факторы: избыточная
Клиническая характеристика СКВ • • • Начальные симптомы отражают активность патологического процесса (1 ст, 2 ст, 3 ст, криз): лихорадка, слабость, снижение массы тела, полиадения, дистрофия, алопеция Поражение кожи и слизистых оболочек 97%: «бабочка» - (в дебюте у 40%), дискоидные очаги, геморрагии, хейлит. Тромботическая васкулопатия (АФС) Суставной синдром - 80% (чаще симметричный, с поражением проксимальных м/ф суставов кистей и крупных суставов конечностей). Мышечный синдром. Полисерозит. Люпус-нефрит. Поражение РС, возможно - ЖКТ Изменение лабораторных показателей
Проявления АФС Тромбоз мелких сосудов кожи Язва на стопе Тромбоваскули Ливедо
Начало и течение СКВ у детей: Моноорганное начало у 1/5 больных (кожный, суставной синдром, тромбоцитопени-ческая пурпура, хорея, эпилептиформный с-м, с-м Рейно) – генерализация через 1, 5 -3 года. Полисиндромные варианты (81, 1%) Течение: волнообразное с чередованием ремиссий и обострений.
Диагностические критерии СКВ (АРА, 1997) 1. Высыпания в скуловой области (волчаночная «бабочка» ) – фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Диагностические критерии СКВ (продолжение) 2. Дискоидные высыпания 3. 4. 5. 6. 7. Фотосенсибилизация Язвы полости рта Неэрозивный артрит Серозит (плеврит и/или перикардит) Поражение почек (персистирующая протеинурия более 0, 5 г/сутки; изменение мочевого осадка: эритроциты, цилиндры) 8. Неврологические нарушения (судороги или психоз)
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом - Кумбс (+), лейкопения менее 4, 0. 109/л, лимфопения менее 1, 5. 109/л, тромбоцитопения менее 100, 0/л 10. Иммунные нарушения: АТ к нативной ДНК, АТ к Sm-ядерному антигену, антифосфолипидные антитела - АТ к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана в течение 6 мес. При наличии у больного 11. Антинуклеарные антитела 4 и более признаков диагноз СКВ считается достоверным
Склеродермия (ССД) Прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорнодвигательного аппарата, внутренних органов и распространенными вазоспастическими нарушениями, в основе которого лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита. Гусева Н. Г. , 1997, Seibold J. R. , 1993 Системная склеродермия (ССД)– отличается вовлечением внутренних органов. Ограниченная склеродермия (ОСД) - фиброз ограничи-вается кожей, подкожной
Особенности склеродермии у детей § Пик развития болезни приходится на возраст 8 лет, чаще болеют девочки § Поражение кожи носит ограниченный характер, преобладают гемиформы, со склонностью к образованию контрактур § Умеренная висцеральная патология § Низкая иммунологическая активность Общие проявления - значительная потеря
Клиника ССД Синдром Рейно - вазоспастические нарушения кистей и стоп, возможно онемение и побеление губ, части лица, кончика языка Склеродактилия - уплотнение кожи и подлежащих тканей пальцев, истончение и укорочение концевых фаланг рук, реже ног
Поражение лица Маскообразно сть лица, Кисетный рот выпадение бровей и ресниц Суставной синдром. «Псевдоартрит» - видимая деформация суставов за счет фиброзно-склеротических изменений периартикулярных тканей с развитием контрактур (без деструкции суставов)
Поражение костей: Кальциноз мягких тканей, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно Остеолиз ногтевых фаланг, как следствие сосудистотрофических нарушений Поражение пищеварительного тракта Атония, расширение пищевода с сужением в нижней трети, ослабление
Поражение органов дыхания: Фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз Поражение сердца: фиброзирование миокарда, сосудистые нарушения, снижение сократительной способности Поражение почек: минимальные изменения мочевого осадка, синдром истинной «склеродермической почки» Классификация Диффузная склеродермия - генерализованное кожное и характерные висцеральные поражения. Лимитированная склеродермия - повреждение кожи преимущественно на кистях и лице или CREST-синдром (кальциноз, с-м Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии). Overlap- или перекрестный синдром - сочетание ССД с признаками ДМ, РА или СКВ.
Бляшечная форма ОСД -Очаговые изменения кожного рисунка, отечность, эритема или депигментация -Через несколько недель или месяцев центральная часть бляшки бледнеет, кожа уплотняется, становится блестящей и сухой, не собирается в складку -В дальнейшем венчик роста исчезает, развивается атрофия кожи или мягкая рубцовая ткань По виду активный очаг напоминает стеариновое пятно с сиреневаторозовым
Линейная форма Очаги располагаются чаще на конечностях по ходу сосудисто-нервного пучка, могут распространяться вглубь подкожной клетчатки, затрагивать фасции, мышцы и кости. В результате образуются участки амиотрофии, липодистрофии, укорочение сухожилий, нарушение роста пораженной конечности Линейная форма ОСД по типу « удара саблей» - линейные очаги на волосистой части головы с постепенным распространением на кожу лба, спинку носа, подбородок
Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) Системное прогрессирующее заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатых мышц и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также – кожи в виде эритемы и отека. Отличается выраженным синдромом васкулита и частым развитием распространенного кальциноза мягких тканей. 1, 4 -2, 7: 1, дебют чаще в 4 – 10 (m= 7) ле д: м
Клиника активного периода Кожный синдромгелиотропная сыпь - краснофиолетовая отечная эритема на верхних веках, симптом Готтрона - красно-фиолетовая кератическая атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев, крупных суставов, васкулиты. Синдром Готтро Васкулит Эритема лица Периорбиталь ная эритема Кальциноз
Ø Симптомы поражения мышечной системы - боли в мышцах, отек и нарастающая слабость проксимальных мышц конечностей, спины. Поражение глоточных мышц (дисфония, гнусавость, осиплость голоса, поперхивание, дисфагия). Поражение дыхательной мускулатуры, диафрагмы Миопатический криз – крайняя степень тяжести поражения поперечно-полосатых мышц: обездвиженность, миогенный «бульбарный» паралич, миогенный паралич дыхания Ø Артрит, сухожильно-мышечные контрактуры, поражение сердечной мышцы Ø Поражение интерстиция легких Ø Поражение ЖКТ - нарушение моторики, эрозивноязвенный процесс Ø Повышение уровня «ферментов мышечного
Критерии полимиозита 1. Проксимальная мышечная слабость 2. Повышение уровня сывороточной КФК или альдолазы 2. Мышечная боль (пальпаторная или спонтанная) 3. Положительные анти-Jo 1(гистидил-РНКсинтетаза) АТ 4. Миогенные изменения на ЭМГ 5. Недеструктивный артрит или артралгии 6. Системные воспалительные признаки Для диагноза «ДЕРМАТОМИОЗИТ» 7. Морфологическое подтверждение мышечного необходимы как воспаления минимум 1 из кожных критериев в сочетании с 4 из критериев полимиозита Течение, исходы: (Tanimoto et al 1995) • Стойкая (полная) ремиссия – 85 % • Сохраняющаяся активность (неполн. ремиссия, рецидивы) -15%
Цели лечения СЗСТ: подавление активности патологического процесса. Индукция и поддержание ремиссии. Предупреждение рецидивов Основные принципы лечения СЗСТ у детей: • Индивидуальный подход в выборе терапевтической программы • Соблюдение всех компонентов программы • Преемственность (своевременный переход от интенсивной терапии к поддерживающей) • Постоянный контроль эффективности и безопасности проводимого лечения
Медикаментозное лечение СЗСТ. Используемые препараты Глюкокортикоиды (ГК) короткого действия – преднизолон, метипред Цитостатические препараты (ЦС) – циклофосфамид (ЦФ), азатиоприн, метотрексат (МТ), микофенолата мофетил, циклоспорин Показания: нефрит, тяжелое Методика использования Раннее начало при наличии показаний Ежедневный прием препарата в первой половине дня По показаниям - ПТ Применяют: Ежедневно с ГК ЦФ - ежемесячно в виде в/в пульс терапии
Антикоагулянты, антиагреганты – гепарин, фраксипарин, аспирин, пентоксифиллин, дипиридамол, др § Профилактика и лечение тромботических осложнений § Гломерулонефрит для внутривенного Иммуноглобулины введения (ИГВВ) ü Синдром Кавасаки – дебют (основной метод лечения). ü СКВ – тяжелое поражение ЦНС, тромбоцитопения ü Все СЗСТ - высокая активность заболевания в сочетании с инфекционным процессом
Лечение отдельных форм СЗСТ НАА: преднизолон в сочетании с метотрексатом. По показаниям хирургическое лечение Синдром Кавасаки: ИГВВ, ацетилсалициловая кислота (аспирин). ГК (per os) Не эффективны Болезнь Шенлейна-Геноха: Антиаггреганты, антикоагулянты. ГК - смешанные формы, ШГН Ювенильная склеродермия: • Базисная терапия - ГК, Д-пеницилламин, метотрексат, циклофосфамид • Лечение сосудистых расстройств • Уход за кожей, местная терапия, ЛФК, массаж, курортное лечение, ортопедическая коррекция
Важность раннего диагноза и лечения при СЗСТ у детей Ювенильный полиартериит - быстрое развитие (1 -3 нед) Установление диагноза очагов некроза «синдром Кавасаки» и кожи, гангрены. начало лечения ИГВВ в первые 5 -7 дней снижают риск коронарных аневризм с 25% до < 5%, летальных исходов – с 2% до 0, 1 -0, 5 Неспецифический аортоартериит Поздняя диагностика (и лечение) приводят к распространенному сосудистому поражению - Полиморфизм клиники - Позднее (2 -5 лет) выявление характерных синдромов отсутствия пульса и артериальной
СКВ § § неблагоприятные факторы прогноза Поздняя диагностика и неадекватная терапия АФС Полиорганный криз Высокоактивный волчаночный нефрит Склеродермия Поздняя диагностика, неадекватная терапия приводят к необратимым, Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) Ухудшение прогноза в случае установления диагноза спустя 3 мес и назначения лечения – 3 -6 мес после начала болезни ЮДМ, кальциноз у реб. с поздно диагностиро-
Скачать презентацию Системные заболевания соединительной ткани СЗСТ у детей Первый
Лыскина СЭСТ стул лекц.ppt