СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Профессор Нелли Ивановна АРТИШЕВСКАЯ

ИСТОРИЯ ВОПРОСА • Системная красная волчанка – болезнь Либмана. Сакса – конец 19 века • 1942 г. R. KLEMPERER - Коллагеновые болезни: СКВ, ССД, дерматомиозит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, ревматизм • 1962 г. Е. М. ТАРЕЕВ - «Большие коллагенозы» : СКВ, ССД, дерматомиозит, узелковый периартериит • 7 О г. г. - Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ, системные васкулиты) В. В. Серов - Диффузные болезни соединительной ткани с иммунным ответом • 1985 г. - СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

номенклатура системных заболеваний соединительной ткани I. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА II. Лекарственная волчанка : • • гипотензивные препараты – гидролазин, адельфан антиаритмические – прокаинамид противосудорожные – дифенин аминазин D – пенициламин сульфаниламиды пенициллин, тетрациклин оральные контрацептивы III. Дискоидная красная волчанка: • Три стадии: эритема, гиперкератоз, атрофия • Переход дискоидной волчанки в СКВ в 3 -12% IV. Волчанка новорожденных, неонатальная красная волчанка • Сочетается с блокадой сердца (фиброз) • 20% матерей, родивших таких детей, в последствии болеют СКВ

СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ - СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (группа склеродермических заболеваний) • Диффузный системный склероз • Лимитированная склеродермия - СREST – синдром: кальцинаты, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии • Перекрестный (overlap) синдром – сочетание системного склероза с другими аутоиммунными заболеваниями • Ограниченный склероз (очаговый) - формы: бляшечная, генерализованная, линейный (типа «удара саблей» ) и др.

Склередема Бушке • • Диагностические критерии индурация кожи туловища, проксимальных отделов конечностей интактность кистей, предплечий, стоп отсутствие синдрома Рейно, висцеритов возможно выздоровление

• Локализованный (мультифокальный) системный фиброз • Индуцированная склеродерма: * Химическая: - кремниевая пыль – впервые описана у золотодобытчиков - Рапсовое масло с анилиновым красителем (Испания, 1981 г. ) - Органические растворители – бензол - Силикон – протезы груди * Лекарственная – препараты, подавляющие чувство голода * Вибрационная

• Метаболическая, наследственная (порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, с. Вернера и др. ) • Иммунологическая – при отторжении трансплантата • Паранеопластическая • Диффузный эозинофильный фасциит • Синдром эозинофильной миалгии – L-триптофан (пищевая добавка, США, 1989 г. )

Болезнь Шегрена - аутоиммунная экзокринопатия - сухой синдром Клинические проявления: ксерофтальмия, ксеростомия, увеличение околоушной железы, артралгии, артриты, с. Рейно, лихорадка; • Висцеральные поражения: поражение почек, легких, печени, нарушение функции пищеварительного тракта и др. • Частое развитие лимфом! Синдром Шегрена при РА, СКВ, ХАГ, тиреоидите Хашимото и др.

Дерматомиозит, полимиозит Классификация ПМ и ДМ 1. Полимиозит взрослых 2. Дерматомиозит взрослых 3. ПМ ДМ в сочетании со злокачественной опухолью – паранеопластический ПМДМ 4. Детский дерматомиозит (реже ПМ) 5. ПМДМ в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани

Диагностические критерии ДМ: • • • мышечная слабость проксимальных мышц конечностей поражения кожи: «гелиотропная» с лиловым оттенком эритема симптом шали – сыпь на верхней части спины и верхних отделах рук кальциноз подлежащих тканей артриты, артралгии дыхательная система - интерстициальные поражения сердце – аритмии, миокардит лабораторная диагностика: высокая активность мышечных ферментов, СОЭ, антитела, специфические для миозита биопсия мышц. течение относительно доброкачественное * Дифференциальный диагноз: нервно - мышечные заболевания * Исключить онкологическую природу ПМ/ДМ

Смешанное заболевание соединительной ткани SHARP G. (1972): СКВ, ССД, полимиозит, РА • • • Наиболее характерные признаки: женский пол редкость поражений почек редко цереброваскулит резкое увеличение СОЭ высокая эффективность ГКС даже в небольших дозах относительно благоприятный прогноз Высокий титр антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеиду

Ревматическая полимиалгия Пожилой возраст Миалгии и скованность (плечевой пояс) Ускорение СОЭ! Анемия (? ) Артрит Выздоровление при лечении ГКС (? ) • Ревматическая полимиалгия в сочетании с височным артериитом (болезнь Хортона) • Ревматическая полимиалгия как проявление ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГО синдрома • • •

Рецидивирующий полихондрит – прогрессирующее разрушение хрящевой ткани – нос, ушные раковины, гортань, трахея висцеральные поражения Ревматоидный артрит

МКБ 10 (1992) ЧАСТЬ 13: ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ (М 00 - М 99) • • Системные заболевания соединительной ткани (М 30 -М 36) М 30 Узелковый периартериит М 31 Другие некротические вазопатии М 32 Системная красная волчанка М 33 Дерматомиозит М 34 Системный склероз (системная склеродермия) М 35 Другие системные заболевания соединительной ткани М 36 Системные заболевания соединительной ткани при заболеваниях, классифицированных где-либо

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммуннорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: • 7 О% заболевают в возрасте 14 - 4 О лет • пик заболеваемости 14 - 25 лет • • М: Ж = 1: 1 О, дети 1: 3

Этиология неизвестна 1. Роль хронической вирусной инфекции подтверждается: - вирусоподобные включения в клетках - уровень антител к двуспиральной (вирусной) РНК, нативной ДНК - наличие комплексов н. ДНК + антитело к н. ДНК + комплемент 2. Генетические факторы: - заболевание родственников (1: 3) - повышенный риск развития СКВ при ложноположительной реакции Вассермана, антифосфолипидном синдроме - частое развитие СКВ при наследственном дефиците комплемента - Определенные гены II класса гистосовместимости

Провоцирующие факторы: • физические – инсоляция, переохлаждение • лекарственная непереносимость • эндокринные влияния – обострение сразу после родов, во время беременности • защитное действие мужских половых гормонов

Патогенез МЕХАНИЗМЫ АУТОИММУННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ Т-СУПРЕССОРОВ НАРАСТАНИЕ ВЫРАБОТКИ АУТОАНТИТЕЛ ( СКВ. РА ). • ИЗМЕНЕНИЕ АНТИГЕННЫХ СВОЙСТВ КОМПОНЕНТОВ ОРГАНИЗМА ВОСПРИЯТИЕ КОМПОНЕНТОВ КАК «НЕ СВОЕ» . • ПОСТУПЛЕНИЕ В КРОВЬ АНТИГЕНОВ ОРГАНОВ, К КОТОРЫМ НЕ РАЗВИВАЕТСЯ ИММУННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ ( ХРУСТАЛИК, ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА, НЕРВНАЯ СИСТЕМА ТИРЕОИДИТЫ, ЭНЦЕФАЛИТЫ И ДР. ) • СОМАТИЧЕСКИЕ МУТАЦИИ В ЛИМФОЦИТАХ ВОСПРИЯТИЕ СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ КАК «НЕ СВОЕ»

Патологическая анатомия - полиорганные васкулиты мелкого и среднего калибра - нарушения микроциркуляции - одновременно все стадии воспаления – мукоидное + фибриноидное набухание + клеточные реакции + склероз

Клинические проявления начала заболевания • Острое начало : лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, потеря массы тела, алопеции, серозиты, анемия. Резкое увеличение СОЭ • Подострое, хроническое начало: лихорадка, артрит, с. Рейно, кожные высыпания.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СКВ 1. Высыпания на скулах и щеках: Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, не затрагивающая носогубные складки. 2. Дискоидные высыпания: Эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками, со временем развиваются атрофические рубцы

3. Фотосенсибилизация: Кожные высыпания в результате повышенной реакции на солнечный свет 4. Изъявления в полости рта: Изъязвления в полости рта и носоглотке, обычно безболезненные 5. Артрит: Неэрозивный артрит двух и более периферических суставов с болезненностью, припуханием или выпотом

6. Серозиты: А) Плеврит - плевритические боли или шум трения плевры, либо инструментальные доказательства плеврального выпота Б) Перикардит - шум трения перикарда или инструментальные доказательства перикардиального выпота

7. Поражение почек: А) Стойкая протеинурия более 0, 5 г/сут или более +++, если невозможно определить количество белка Б) Цилиндры (эритроцитарные, содержащие НЬ, гранулярные, цилиндрические, смешанные) 8. Неврологические нарушения: судороги, припадки, психозы

9. Гематологические нарушения: А) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом Б) Лейкопения - менее 4 х109/л В) Лимфопения - менее 1, 5 х. Ю 9/л Г) Тромбоцитопения - менее 100 х 109/л Д) Ускорение СОЭ 10. Иммунологические нарушения: А) Положительный LЕ - тест Б) Повышенные титры АТ к нативной ДНК В) АТ к Зт - антигену (Смита) Г) Ложноположительные реакции на сифилис не менее 6 мес.

11. Антинуклеарные антитела (АНА): Повышенные титры АНА, выявляемые РИФ или другими методами ________________ ПОРАЖЕНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ: • Поражения сердечно- сосудистой системы: - миокардит очаговый, диффузный при высокой активности - эндокардит Либмана- Сакса с формированием пороков сердца - вторичные атеросклеротические поражения коронарных артерий - коронариит - перикардит

• Поражения легких: - пневмонит - плеврит - дисковидные базальные ателектазы - диффузные интерстициальные поражения - диафрагмит - легочно- плевральные спайки • Эндартерииты: - с. Рейно - ишемические некрозы кончиков пальцев - дигитальный капиллярит - сетчатое ливедо - тромбофлебиты

• Поражения желудочно- кишечного тракта: - острый абдоминальный синдром( инфаркт селезенки, отек брыжейки и стенки кишки, геморрагии) - гепатит - спленомегалия, гиперспленизм

Диагностические критерии СКВ • • Клинические СИМПТОМ "бабочки" на лице Люпус-артрит Люпус-пневмонит Люпус-нефрит Лабораторные LE-клетки в крови Антинуклеарный фактор в большом титре Аутоимунный синдром Верльгофа Гематоксилиновые тельца в биопсийном материале

Аутоиммунные волчаночные кризы: - гемолитические - тромбоцитопенический - надпочечниковый – острая надпочечниковая недостаточность при стрессе - церебральные, абдоминальные, пульмональные

Самые частые причины смерти больных СКВ - инфекции - волчаночный нефрит, почечная недостаточность и ее осложнения - поражение сердечно- сосудистой системы - поражение центральной нервной системы

Классификация СКВ: • Течение: острое, подострое, хроническое • Степень активности : I, III

Дифференциальный диагноз • В раннем периоде заболевания: сепсис, узелковый полиартериит, лимфогранулематоз и др. • В позднем периоде : заболевания разных органов и систем

Лечение СКВ • • Выбор препаратов и их дозировок определяется: Активностью процесса Эффективностью назначаемой терапии Поражением прогностически значимых органов Наличием противопоказаний для определенных групп препаратов

Патогенетическое лечение: • Глюкокортикостероиды ( преднизолон) Начальные дозы Пульс-терапия Поддерживающая терапия • Цитостатические препараты Азатиоприн, циклофосфамид в сочетании с преднизолоном или без него • Аминохинолоновые препараты (? ) • Гемосорбция, плазмаферез

• Симптоматическое лечение Не назначать: ФТЛ Не проводить: гемотрансфузии, введение сывороток Назначение антибиотиков по строгим показаниям! • Коррекция поддерживающей дозы преднизолона при стрессовых ситуациях • Диспансерное наблюдение • Медико-социальная экспертиза

ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ