Системные заболевания соединительной ткани К м н Демьянова

Системные заболевания соединительной ткани К. м. н. Демьянова О. Б.

Красная волчанка

Определение § Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое мультисистемное заболевание соединительной ткани с многообразными дефектами иммунной регуляции, характеризующимися нарушениями толерантности к аутоантигенам клеточных ядер, цитоплазмы и мембран, и образованием аутоантител к этим структурам.

Эпидемиология § Распространённость: от 12, 5 на 100 000 населения в Англии до 39 и 40 на 100 000 в Швеции и США соответственно. § В возрастных группах от 15 до 64 лет [ заболеваемость СКВ у женщин в 6– 10 раз превышает таковую у мужчин. § У лиц младше 15 лет и старше 65 лет половые различия в заболеваемости нивелируются.

Этиология и патогенез § Этиология СКВ остается неустановленной. § В последние годы наблюдается интенсификация исследований, посвященных изучению роли вирусной инфекции в развитии СКВ, что объясняется установлением наличия отчетливых взаимоотношений молекулярной иммунологической мимикрии между протеинами вируса Эпштейна — Барр и некоторыми ауто. Ат при волчанке у человека и экспериментальных животных.

Этиология и патогенез: генетическая предрасположенность § Заболеваемость СКВ в общей популяции варьирует от 1 : 10 000 до 1 : 1 000, а у родственников первой степени родства от 1 : 250 до 1 : 20. § Заболеваемость СКВ у монозиготных близнецов достигает ≥ 60 %, а у дизиготных приближается к таковой у родственников первой степени родства. § У лиц негроидной расы заболеваемость СКВ в 3 раза выше, чем у лиц европеоидной расы.

Этиология и патогенез: генетическая предрасположенность § Ассоциация красной волчанки с некоторыми антигенами тканевой совместимости (HLA-A 1, A 3, A 10, A 11, A 18, B 7, B 8, B 15, DR 2, DR 3). § Обнаружение иммунологических феноменов красной волчанки у клинически здоровых родственников больных.

Патогенез СКВ: роль половых гормонов § На определенную роль половых гормонов в развитии СКВ указывает существенное превалирование заболевания у женщин репродуктивного возраста. § Имеются доказательства нарушения метаболизма эстрогенов у больных СКВ и их родственников, что представляется важным в свете данных о влиянии половых гормонов на гены, контролирующие иммунный ответ.

Патогенез СКВ: иммунные нарушения § Т-клеточные дефекты: уменьшение количества циркулирующих Т-лимфоцитов, изменение уровней и функциональной активности их субпопуляции. § Дефицит супрессорной функции ведет к повышению синтеза Ат и к продукции ауто. Ат. § Нарушения систем цитокинов, принимающих участие в клеточно-опосредованных иммунных реакциях.

Патогенез СКВ: иммунные нарушения § Разноплановые В-клеточные нарушения, обусловливающие гиперактивность Влимфоцитов: увеличение количества созревающих В-клеток, повышение скорости пролиферации и активации В-клеток и скорости секреции иммуноглобулинов. § NB! Количество Ig, секретируемых В-клетками у больных с высокой степенью активности СКВ, в 50 раз превышает нормальные значения.

Патогенез СКВ: иммунные нарушения § Нарушение процессов, обеспечивающих толерантность к аутоантигенам, следствием чего является продукция широкого спектра ауто. Ат. § СКВ характеризуется гетерогенным поликлональным ауто. Ат-ответом. § Среди ауто. Ат наиболее специфичными для СКВ являются антинуклеарные Ат, против различных ядерных компонентов, включая ДНК, РНК, гистоны и нуклеопротеиновые комплексы.

Поражение органов и систем, обусловленное аутоантителами Непосредственное воздействие на мишени (антиэритроцитарные и др. Ат), Циркуляция ИК и депозиция их в различные структуры Опосредованно через формирование иммунных комплексов (ИК) Формирование ИК in situ Активация каскадных систем, индукция воспалительного ответа

Повышенная чувствительность к УФО – провоцирующий фактор § Нарушение обмена порфиринов, в частности идентификация копропорфирина-3, обладающего высокой фотодинамической активностью, указывает на роль этого фактора в генезе заболевания. § Анамнестически выявляется связь манифестации или обострения КВ с воздействием УФ или излучения при электросварочных работах.

Формы красной волчанки § Локализованная (кожная) форма § Системная форма: острая, подострая, хроническая

Разновидности локализованной красной волчанки: 1. Дискоидная. 2. Диссеминированная. 3. Центробежная эритема Биета. 4. Глубокая волчанка Капоши - Ирганга

Дискоидная красная волчанка 1. Появляется эритематозное пятно, которое вскоре превращается в бляшку. 2. На поверхности очага появляются серебристо-серые, плотные чешуйки. 3. Положительный симптом Бенье. Мещерского. 4. Положительный симптом «дамского каблучка» 5. Атрофический рубец гладкий, белый с широкой периферической зоной гиперпигментации.

Дискоидная красная волчанка

Красная волчанка (атрофия, телеангиоэктазии, дисхромия)

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная красная волчанка (рубцовая алопеция)

Красная волчанка волосистой части головы. Рубцовая атрофия, рубцовая алопеция.

Красная волчанка

Диссеминированная красная волчанка

Обострение красной волчанки под действием солнечных лучей

Центробежная эритема 1. Эритематозные пятна, часто отечные, инфильтрация не выражена. 2. Нет выраженного фолликулярного гиперкератоза. 3. Слабое шелушение. 4. Отсутствует наклонность к атрофии. 5. Разрешается бесследно.

Центробежная эритема

Гипертрофическая форма красной волчанки

Глубокая красная волчанка Капоши - Ирганга

Сыпь при подострой СКВ

Подострая КВ, папулосквамозный вариант

Острая СКВ

Высыпания при острой СКВ

Системная красная волчанка(капилляриты)

Системная красная волчанка (капилляриты)

Оценка активности красной волчанки § Характерные клинические проявления § Обнаружение LE-клеток § Прямая РИФ - выявляет фиксированные антитела к базальной мембране (тест волчаночной полосы — ТВП § Непрямая РИФ выявляет антинуклеарные антитела (AHA) в сыворотке крови

Лечение кожной формы красной волчанки § Делагил 0, 25 (плаквенил 0, 2) 2 раза в день 10 дней, затем 1 раз в день до достижения курсовой дозы 21 г. § Преднизолон: 1 -я неделя 15 мг в сутки, 2 -я неделя 10 мг в сутки, 3 -я неделя 5 мг в сутки § Витамины В 6, В 12, РР, С, А, Е § Местно: нефторированные топические ГКС (адвантан, локоид, элоком) § Фотопротекторы

Склеродермия

Определение § Системная склеродермия – системное, полиорганное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся фиброзом кожи, сосудов и внутренних органов, в том числе ЖКТ, легких, сердца и почек и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Эпидемиология ССД § Возраст дебюта заболевания в среднем – 30 – 60 лет. § Женщины болеют в 3 – 7 раз чаще, чем мужчины, а женщины детородного возраста – в 15 раз чаще, чем мужчины. § Распространенность ССД колеблется от 19 до 75 случаев на 100 000 человек. § Среди системных заболеваний соединительной ткани – системная склеродермия стоит на втором месте после СКВ.

Этиология и патогенез Наследственная предрасположенность: § Семейные случаи заболевания. § Повышенная распространенность других заболеваний соединительной ткани и частое выявление аутоантител у родственников больных ССД. § Ассоциация заболевания с такими антигенами системы HLA, как Al, B 8, В 18, И 27, Bw 40, DR 1, DR 5.

Патогенез § Активация фибробластов: избыточная продукция и отложение коллагена и других белков межклеточного вещества в коже и других органах. § Иммунные механизмы: нарушение клеточного (избыточная активация Т-хелперов) и гуморального иммунитета (продукция антинуклеарных и др. аутоантител) § Поражение сосудов (синдром Рейно предшествует развитию фиброза)

Роль факторов внешней среды § Контакт с кремниевой пылью (у шахтёров, старателей) может быть предрасполагающим фактором развития ССД. § К развитию склеродермии может приводить контакт с такими веществами, как винилхлорид, эпоксидные смолы, ароматические углеводороды (например, бензол и толуол). § Склеродермоподобные изменения кожи характерны для поздней стадии Боррелиоза (возбудитель Borrelia burgdorferi, передаётся иксодовыми клещами)

Роль факторов внешней среды § Склеродермоподобные изменения наблюдаются при синдроме эозинофилиямиалгия, вызываемом употреблением продуктов, содержащих L-триптофан; в поздней стадии реакции трансплантат против хозяина, при контакте с силиконом, органическими растворителями, эпоксидными смолами, винилхлоридом; при лечении блеомицином или L-5 -гидрокситриптофаном.

Классификация склеродермической группы болезней (Гусева Н. Г. 2000 г. ) 1. Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз): а) диффузная ССД; б) лимитированная ССД или CREST-синдром; в) перекрёстный (overlap) синдром: ССД + ДМ, ССД + РА и др. ; г) висцеральная; д) ювенильная. 2. Ограниченная склеродермия. 3. Диффузный эозинофильный фасциит; эозинофильный миалгический синдром. 4. Склередема Бушке. 5. Мультифокальный локализованный фиброз. 6. Индуцированная склеродермия.

Классификация ограниченной склеродермии 1. Бляшечная (дискоидная): а) индуративно-атрофическая; б) поверхностная; в) узловатая (глубокая); г) буллезная; д) генерализованная. 2. Линейная: а) по типу «удара саблей» ; б) лентообразная (полосовидная); в) зостериформная. З. Лихен склероатрофический 4. Идиопатическая атрофодермия Пазини. Пьерини.

В развитии склеродермии различают три стадии: 1. Отека 2. Уплотнения 3. Атрофии

Бляшечная склеродермия 1. В стадии отека – розовые с ливидным оттенком пятна от 1 до 20 см. 2. В стадии уплотнения – восковидно-белые бляшки хрящевидной плотности. По периферии сиреневый венчик эритемы. 3. Пото- и салоотделение в очагах снижено, пушковые волосы выпадают. Периферическая чувствительность сохранена. 4. Исход - атрофия кожи, иногда с подлежащими тканями, нарушение пигментации.

Бляшечная склеродермия, стадия уплотнения

Бляшечная склеродермия

Бляшечная склеродермия, стадия уплотнения

Ограниченная склеродермия. Атрофия, гиперпигментация.

Склероз и атрофия вульвы

Диффузная склеродермия

Склеродермия, атрофия кожи ( «удар саблей» )

Линейная склеродермия, атрофия кожи ( «удар саблей» )

Системная ССД 1. Процесс распространяется на значительные участки кожного покрова. 2. Склероз распространяется на мышцы, суставы, кости. 3. Поражаются слизистые оболочки полости рта, гортани, глотки, влагалища. 4. Страдают внутренние органы: пищеварительный тракт, особенно пищевод, а также легкие, сердце и почки. 5. Длится годами и приводит к инвалидизации

Поражение кожи при ССД Акросклеротический вариант Диффузный вариант CREST-синдром Поражение кожи лица, кистей и/или стоп Сочетание кальциноза, феномена Рейно, эзофагита, склеродактилии, телеангиэктазий Генерализованное поражение кожи

§ Принципиальных различий между двумя вариантами ССД нет. § Акросклероз считают более доброкачественным типом ССД, так как при нем реже развиваются поражения внутренних органов.

Прогрессирующая системная склеродермия

Высыпания на коже лица при системной склеродермии

Системная склеродермия. Характерное маскообразное лицо.

Прогрессирующая системная склеродермия с контрактурой пальцев

Системная склеродермия. Акросклероз, контрактуры и мутиляции фаланг. Телеангиоэктазии

Мутиляции фаланг пальцев при системной склеродермии

Папулы и телеангиэктазии при системной склеродермии

Диссеминированная генерализованная склеродермия

Генерализованная Morphea

CREST – синдром (кальциноз, с-м Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазии) геморрагические телеангиэктазии

«Передо мною лежало живое человеческое существо, но что это было такое? Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая — ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать — только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечных руки тоже бронзового цвета. Я вглядываюсь попристальнее: лицо не только не безобразное, даже красивое, — но страшное, необычайное. И тем страшнее кажется мне это лицо, что по нем, по металлическим его щекам, я вижу — силится. . . силится и не может расплыться улыбка. » И. С. Тургенев «Живые мощи»

Дерматомиозит

Определение § Дерматомиозит — тяжело протекающее воспалительное заболевание соединительной ткани мультифакториального генеза и характеризуется преимущественным поражением скелетной мускулатуры и кожи.

Этиология и патогенез § Этиология не установлена § Генетическая предрасположенность: семейные случаи ДМ, в том числе у близнецов, наличие в семьях других ДБСТ, ассоциация с антигенами гистосовместимости В 8 и DRw 3. § Рассматривается возможность трансплацентарной передачи латентного вируса.

Этиология и патогенез § Наиболее признанной в настоящее время является аутоиммунная гипотеза развития ДМ. § В ее пользу свидетельствуют сенсибилизация лимфоцитов к антигенам мышечной ткани, наличие аутоантител, в том числе, антиядерных; иммунных комплексов, циркулирующих и фиксированных на лимфоидных клетках инфильтрата мышц.

Классификация дерматомиозита § Первичный (идиопатический) § Ювенильный § Вторичный (опухолевый) По течению: § острый, § подострый, § хронический.

§ Изменения кожи при дерматомиозите могут предшествовать мышечному синдрому или развиваться одновременно. § Характерно поражение открытых участков, подверженных воздействию ультрафиолета (кожа лица, особенно в периорбитальной области, шея, зона декольте, конечности, преимущественно над суставами), но высыпания могут распространиться по всему кожному покрову вплоть до эритродермии.

Поражение поперечно-полосатой мускулатуры § Вначале отмечается сильная утомляемость, болезненность и нарастающая слабость проксимальных мышц плечевого и тазового пояса (симптом «рубашки» , симптом «лестницы» , утиная походка). § Затем развивается миофиброз, контрактуры и атрофия мышц. § В процесс вовлекаются мышцы мягкого неба и глотки, межреберных мышц и диафрагмы, миокарда (висцерально-мышечный синдром)

Дерматомиозит кисти

Дерматомиозит лица

Дерматомиозит

Критерии диагностики дермтатомиозита Большие критерии: 1. Кожный синдром 2. Мышечный синдром 3. Гистологически обнаруживаемые поражения мышц 4. Патологическая электромиограмма 5. Повышение уровня трансаминаз более чем на 50 %. 6. Кальциноз

Критерии диагностики дермтатомиозита § Малые критерии – все остальные проявления: лихорадка, поражение слизистых оболочек, миокарда, лёгких и др. § Для постановки достоверного диагноза ДМ необходимо 3 наличие 3 больших или 2 больших и 2 малых критериев.

Благодарю за внимание