Системные васкулиты Лекция План лекции 1 Определение

Системные васкулиты Лекция

План лекции 1. Определение. 2. Классификация. 3. Этиология. 4. Патогенез. 5. Клиническая картина. 6. Диагностика. 7. Лечение. 8. Прогноз.

Актуальность темы. Проблема васкулитов - сосудистых поражений - является актуальной, так как число больных значительно увеличилось. Эта патология характеризуется высокой временной и стойкой утратой трудоспособности (инвалидизацией пациентов). Особое значение приобретает ранняя диагностика и своевременное лечение, которые могут существенно изменить прогноз жизни и трудоспособности.

Определение Системные васкулиты – группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза, с развитием ишемии и нарушением функции соответствующего органа.

Классификация 1. Системные некротические васкулиты: Узелковый периартериит; Синдром Черджа – Строс; Смешанные. 2. Гранулематоз Вегенера. 3. Гигантоклеточный артериит. 4. Аортоартериит. 5. Геморрагический васкулит. 6. Аллергические васкулиты. 7. Другие.

Этиология большинства васкулитов неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов: Генетические факторы. Иммуногенетическими маркерами системных васкулитов являются определенные антигены HLA-системы. Вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, парвовирус В 19, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Эпштейн-Барра и др. )

Этиология Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам, может спровоцировать развитие некротизирующего васкулита. Бактериальная инфекция. Наиболее частой формой васкулитов, связанных с инфекцией, является васкулит мелких сосудов кожи, васкулит артерий мелкого и среднего калибра.

Патогенез В развитии заболевания играют роль различные патологические процессы, в первую очередь иммунокомплексные. Немаловажное значение имеют реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции вплоть до развития ДВС-синдрома (диссименированое внутрисосудистое свертывание).

Патогенез В условиях избытка антигенов образуются ИК, которые откладываются в стенки сосудов, проницаемость которых повышается. Повышение проницаемости стенки сосудов обуславливают гистамин, брадикинин и нейтрофилы, высвобождаемые тромбоцитами и тучными клетками под воздействием Ig. Е. Отложение ИК приводит к активации комплимента, привлекающего нейтрофилы. Нейтрофилы инфильтрируют сосудистую стенку, фагоцитируют ИК и высвобождают повреждающие сосудистую стенку ферменты.

Патогенез В дальнейшем в сосудистой стенки появляются лимфоциты и макрофаги. В итоге просвет сосуда уменьшается и возникает ишемия, с чем связаны проявления болезни.

Патогенез Механизмы повреждения сосудистой стенки - Образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (антиген-антитело) с фиксацией их в стенке сосуда. - Антитела к эндотелию и другим структурным элементам сосудистой стенки. - Действие цитокинов – синтез эндотелиальными клетками молекул адгезии.

Патогенез - Антинейтрофильные цитоплазматических антител (АНЦА). - Развитие гиперчувствительности замедленного типа связано с участием цитотоксических Т-лимфоцитов. - Появление антител к фосфолипидам.

Клиническая картина Гранулематоз Вегенера – гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным в начале болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующем и почек. Эпидемиология: -мужчины болеют в 2 -3 раза чаще, чем женщины; - в возрасте 30 -50 лет.

Клиническая картина 1. Общие проявления - лихорадка, слабость, снижение массы тела, артралгии, миалгии, реже артриты. 2. Поражение верхних дыхательных путей наблюдается у 90% больных, проявляется упорным ринитом с гнойно-геморрагическим отделяемым, образованием язв слизистой оболочки носа и полости рта, перфорацией носовой перегородки, седловидной деформацией носа. Поражаются также трахея, гортань, уши, придаточные пазухи носа с развитием некротических изменений.

Клиническая картина Крупная язва на небе

Клиническая картина 3. Поражение легких проявляется формированием множественных, двухсторонних инфильтратов, которые могут распадаться и образовывать полости. Больных беспокоит кашель, одышка, кровохарканье. Иногда наблюдается плеврит.

Клиническая картина 4. Поражение почек заключается в развитии прогрессирующего гломерулонефрита и проявляется: - протеинурией, - гематурией, - нарушением функциональной способности почек. Гломерулонефрит может принимать злокачественное (быстро прогрессирующее) течение с развитием олигурии и ХПН.

Клиническая картина 5. Поражение кожи проявляется геморрагическими высыпаниями с дальнейшим формированием некротических элементов. 6. Поражение глаз характеризуется развитием эписклерита, образованием орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемией зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты.

Клиническая картина Геморрагический Шенлейна – васкулит Геноха – (болезнь системное воспалительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул, с поражением кожи, суставов, брюшной полости и почек. Эпидемиология: - встречается часто ( 23 -25 на 10000 населения); - во всех возрастных группах.

Провоцирующие факторы: перенесенные инфекции ( стрептококковые), респираторные заболевания; пищевые и лекарственные аллергии; вакцинации, укусы насекомых; факторы окружающей среды.

При геморрагическом васкулите, поражение стенок сосудов обусловлено отложением и образованием в них иммунных комплексов, которые образуются Ig. А, а также видоизмененными белками на внутренних стенках сосудов, приобретающих свойства антигенов. В свою очередь, это приводит к воспалительным изменениям, повышенной проницаемости сосудов, обусловливая, тем самым, проявление геморрагического синдрома.

Клиническая картина 1. Поражение кожи в виде эритемы, иногда зудящих папул, на разгибательных поверхностях конечностей, приподнимающихся над поверхностью кожи и не исчезающих при надавливании, локализация - чаще на ногах, ягодицах.

Клиническая картина 2. Суставной синдром характеризуется: - поражение крупных суставов; - полиартрит; - артралгии различной интенсивности; - летучесть и симметричность поражения.

Клиническая картина 3. Абдоминальный синдром связан с кровоизлиянием в стенку кишки и брыжейку. Кровоизлияние в стенку кишки может приводить к ее геморрагическому пропитыванию - боли в животе различной локализации иногда по типу кишечной колики; - рвота с кровью; - диарея с прожилками крови, мелена.

Клиническая картина 4. Поражение почек по типу гематурического гломерулонефрита. Может протекать разнообразно – от изолированного мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита. В анализах мочи микрогематурия и макрогематурия, небольшая протеинурия.

Клиническая картина Аортоартериит Такаясу – системное заболевание, характеризующееся воспалительными и деструктивными изменениями в стенки дуги аорты и ее ветвей, сопровождающимися их стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов (болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты). Эпидемиология: редкое заболевание; болеют чаще женщины в возрасте 20 лет и моложе.

Клиническая картина Изменения происходят в дуге аорты и ее ветвях, но могут вовлекаться в процесс грудная и брюшная части аорты с соответствующими ветвями. Характеризуется развитием панартериита с инфильтрацией всех стенок пораженных сосудов, сопровождающаяся пролиферацией клеток внутренней оболочки, фиброзом, формированием аневризм. В результате развивается ишемия, гипертензия, атеросклероз.

Клиническая картина 1. Общие проявления - слабость, похудание, повышение температуры тела, сонливость (в связи с ишемией головного мозга), артралгии, миалгии.

Клиническая картина 2. Поражение артерий, кровоснабжающих верхние конечности: - слабость, боли в руках; - чувство онемения, нарастающее при физической нагрузке - синдром «перемежающейся хромоты» верхних конечностей; - отсутствие пульса на лучевой, плечевой, подключичной артериях одной или обеих рук, холодные кисти; - характерна выраженная разница артериального давления на больной и здоровой руках; - более высокое артериальное давление на ногах, чем на руках; - над сонной и подключичной артериями, аортой выслушивается систолический шум.

Клиническая картина 3. Поражение нервной системы обусловлено воспалительным процессом в области экстракраниальных артерий, сонной артерии, позвоночной артерии. Больных беспокоят головные боли, головокружения, ухудшение памяти, внимания и работоспособности, пошатывание при ходьбе, часто бывают обморочные состояния. Появляется также объективная очаговая симптоматика, обусловленная ишемией соответствующего отдела ЦНС.

Клиническая картина 4. Поражение органа зрения проявляется снижением остроты зрения, двоением в глазах, возможна внезапная слепота на один глаз в связи с окклюзией центральной артерии сетчатки и развитием атрофии зрительного нерва. 5. Артериальная гипертензия имеется у 50% больных, что обусловлено ишемией почек, ЦНС.

Клиническая картина 6. Поражение сердца обусловлено патологическими изменениями восходящего отдела аорты (уплотнение, расширение). У больных часто формируется недостаточность клапана аорты, появляются признаки стенокардии в связи с нарушением кровообращения в коронарных артериях, возможно развитие инфаркта миокарда. У 50% больных имеется миокардит, приводящий к развитию хронической недостаточности кровообращения.

Ангиография

Клиническая картина Синдром Чарга-Стросса - это гранулематознонекротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра с вовлечением в процесс респираторного тракта, клинической картиной астмы и эозинофилией крови. Эпидемиология: - чаще болеют мужчины; - в возрасте 40 -60 лет.

Клиническая картина 1. Синдром гиперреактивности бронхов: - свистящее дыхание; - рассеянные сухие хрипы; Присоединение легочной инфекции с развитием инфекционно-зависимой формы БА и БЭБ. Инфильтраты в легких выявляются у двух третей больных. У трети больных обнаруживается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости.

Клиническая картина 2. Поражение ЖКТ проявляется: - болями в животе и диареей; - иногда кровотечением. Эти синдромы обусловлены как эозинофильным гастроэнтеритом, так и васкулитом стенки кишки. Могут привести к перфорации кишечника, перитониту и кишечной непроходимости. 3. Поражение сердца. Различные изменения на ЭКГ выявляются почти у половины больных. Развивается перикардит, сердечная недостаточность. Реже встречаются ИМ, АГ.

Клиническая картина 4. Изменения кожи. К ним относятся узелки, пурпура, эритема, крапивница, кожные некрозы. 5. Поражение почек. Выявляется очаговый нефрит, часто приводящий к повышению АД. Может отмечается развитие некротизирующего ГН.

Диагностика Общий анализ крови (не является специфичным): - умеренная анемия (нормо- или гипохромная); - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; - эозинофилия; - тромбоцитопения; - ↑СОЭ.

Диагностика Биохимический анализ крови: ↑ C- реактивного белка Гипоальбуминемия ↑γ и α 2 – глобулинов ↑ циркулирующих иммунных комплексов Обнаружение ревматоидных факторов (маркер аутоиммунных нарушений) ↑ Фибриногена ↑ Гликопротеидов ↑ ANA (30%) при тяжелом течении Ig. G и Ig. A

Диагностика Общий анализ мочи (при поражении почек): - умеренная протеинурия; - микро- и макроэритроцитурия; - небольшая цилиндрурия.

Диагностика Диагностическое значение имеет биопсия пораженных тканей (она позволяют подтвердить наличие васкулита, его характерные признаки, степень системности заболевания. Эхо. Кг, ЭКГ Ангиография Рентген органов грудной клетки Узи почек

Лечение Этиотропной терапии не существует. Патогенетическая терапия направлена на подавление иммунного ответа, уменьшения воспаления и применение препаратов улучшающие кровообращение.

Лечение 1. Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, медрол): - применяются при высокой степенью активности - обладают быстрым десенсибилизирующим, противовоспалительным, антипролиферативным действием, а также угнетают выработку антител - увеличивают риск остеопороза и переломов костей - ухудшают течение гипертонии - ухудшают течение нефротического синдрома

Лечение Противопоказания к применению ГКС: язвенная болезнь сахарный диабет психические заболевания гипертоническая болезнь II и III стадии, тромбоэмболии, недостаточность кровообращения II и III степени активный туберкулез выраженный остеопороз стенокардия инфаркт миокарда Тромбофлебит ХПН

Лечение 2. Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) - сочетанная терапия с ГКС - при остром прогрессирующем течении - подавляют образование, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и оказывают выраженное антипролиферативное действие

Лечение Побочные действия: - геморрагический цистит - угнетение функции костного мозга - лейкопения, анемия, тромбоцитопения вплоть до панцитопении - инфекционные осложнения - поражение печени

Лечение 3. НПВС (подавляют активность фермента циклооксигеназы): неселективные ингтбиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, индометацин) селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) - при хроническом течении как поддерживающая терапия

Лечение Побочные действия: токсическое действие на ЖКТ могут повышать артериальное давление могут задерживать воду и натрий лейкопения, агранулоцитоз

Лечение 4. Хинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, делагил, плаквенил) используют при минимальной степени активности, хроническом течении.

Лечение 5. При нарушениях коагуляции: антикоагулянты (гепарин, варфрин, фраксипарин) под контролем коагулограммы антиагреганты

Прогноз Зависит от вида васкулита: заболевание уменьшает продолжительность жизни приводит к инвалидизации неблагоприятный прогноз для жизни при наличии системных проявлений