Системные васкулиты – группы заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с вторичным вовлечением в патологический процесс различных органов и тканей. l При СВ имеется воспалительное поражение всех слоев сосудистой стенки, часто некротизирующего характера с развитием окклюзии сосуда, нарушением микроциркуляции и последующей ишемией органов и тканей (вплоть до развития инфарктов и некрозов). l
Васкулиты развиваются на фоне иммунопатологических процессов (гиперчувствительности немедленного и замедленного типа). Различают первичные и вторичные СВ. l Несмотря на то, что по клиническим проявлениям СВ могут значительно отличаться друг от друга, имеется ряд общих черт, присущих всей группе заболеваний: 1. Неясность этиологии 2. Общность патогенеза – нарушение иммунного гомеостаза с неконтролируемой выработкой аутоантител, образованием иммунных комплексов, циркулирующих в кровяном русле и фиксирующихся в стенке сосудов с развитием тяжелой воспалительной реакции. 3. Хроническое течение с периодами обострений и ремиссий 4. Обострения возникают под влиянием неспецифических факторов (инсоляция, переохдаждение, неспецифическая инфекция, вакцинация) 5. Многосистемность поражения (суставы, кожа, внутренние органы) 6. Лечебный эффект иммуносупрессивных препаратов (кортикостероиды, цитостатики). l
Номенклатура системных васкулитов (Arthritis Rheum, 1994; 37: 187 -192): 1. Васкулиты крупных сосудов Гигантоклеточный артериит (Болезнь Хортона ) l Артериит Такаясу l 2. Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра Узелковый полиартериит l Болезнь Кавасаки l 3. Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра l l l Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиангиит Синдром Чардж-Стросса Пурпура Шенлейна-Геноха Эссенциальный криоглобулинемический васкулит Кожный лейкоцитокластический васкулит
Этиология васкулитов l l l l Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов: Вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, парвовирус В 19, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Эпштейн-Барра и др. ) Бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии). Наиболее частой формой васкулитов, связанных с инфекцией, является васкулит мелких сосудов кожи, а также геморрагический васкулит, васкулит артерий мелкого и среднего калибра. Особенно много данных имеется о роли вирусов гепатита В и С в развитии узелкового периартериита. Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам (антибиотикам, антитуберкулезным, антивирусным и др. ). Гиперчувствительность к лекарственным средствам может спровоцировать развитие некротизирующего васкулита. Гиперчувствительность к компонентам табака вызывает развитие облитерирующего тромбангиита. Генетические факторы играют большую роль в развитии системных васкулитов. Иммуногенетическими маркерами системных васкулитов являются определенные антигены HLA-системы. Убедительно доказана роль генетических факторов в развитии гигантоклеточного артериита (связь с HLA DR 4), болезни Такаясу (связь с HLA Bw 52, Dw 12, DR 2 и DQw 1.
Патогенез васкулитов Основой патогенеза системных васкулитов являются иммунные механизмы. В зависимости от характера иммунопатологического процесса, первичные системные васкулиты подразделяются на три группы: 1. Васкулиты, связанные с иммунными комплексами: § § § 2. 3. l l Геморрагический васкулит. Васкулиты при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Болезнь Бехчета. Криоглобулинемический васкулит Болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию). Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами: Васкулиты связанные с антинейрофильными цитоплазматическими антителами: Гранулематоз Вегенера. Микроскопический полиартериит. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса). Классический узелковый полиартериит.
Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие: (1) 1. Образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (антиген-антитело) с фиксацией их в стенке сосуда. При реакции антиген-антитело происходит активация комплемента, который путем хемотаксиса действует на полиморфноядерные лейкоциты. Они выделяют лизосомальные ферменты, которые повреждают сосудистую стенку, при этом повышается ее проницаемость. l Таким образом, повреждающие действие иммунных комплексов связано с системой комплемента и фагоцитозом. Иммунное воспаление сосуда часто сопровождается его тромбозом.
Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие: (2) 2. Развитие гиперчувствительности замедленного типа связано с участием цитотоксических Тлимфоцитов. Этот механизм имеет большое значение в развитии гранулематоза Вегенера. В результате взаимодействия с антителом сенсибилизированные Тлимфоциты выделяют лимфокины, которые угнетают миграцию макрофагов и концентрируют их в месте скопления антигенов. Макрофаги активируются (об этом свидетельствует увеличение концентрации неоптерина-маркера у-интерферон-зависимой активации макрофагов), выделяют лизосомальные ферменты, повреждают сосудистую стенку. Указанные механизмы способствуют развитию гранулемы.
Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие: (3) l Появление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). АНЦА - это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже - лактоферином, катепсином G и другими антигенами. АНЦА имеют большое патогенетическое значение при гранулематозе Вегенера (антиген протеиназа-3), микроскопическом полиартериите (антиген миелопероксидаза), аллергическом (эозинофильном) гранулематозном ангиите (антигенмиелопероксидаза). l При системных васкулитах происходит экспрессия на мембране нейтрофилов цитоплазматических ферментов, которые становятся доступными для взаимодействия с АНЦА. Это приводит к активации нейтрофилов, продукции ими активных кислородных радикалов и лизосомальных ферментов. Все это повреждает сосудистую стенку, индуцирует лизис клеток эндотелия. l Кроме того, АНЦА взаимодействуют непосредственно с эндотелиальными клетками, которые также содержат протеиназу-3, как и нейтрофилы. При активации эндотелия цитокинами (интерлейкином-1, фактором некроза опухоли, у-интерфероном) на его мембране экспрессируется протеиназа 3, с ней связываются АНЦА. В результате эндотелий повреждается, на его поверхности появляются молекулы адгезии (Е-селектин, молекула адгезии-1), которые вызывают прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и способствуют проникновению их в ткани.
Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие: (4) 4. Появление антиэндотелиальных антител. При системных васкулитах часто продуцируются антиэндотелиальные антитела, которые повреждают клетки эндотелия. Особенно важен этот механизм в развитии болезни Кавасаки, гранулематоза Вегенера. Мишенями для антиэндотелиальных антител служат 2 белковых антигена: протеиназа-3 и бета 2 гликопротеин. Такие цитокины, как фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1 -альфа/бета, интерферон-у увеличивают экспрессию протеиназы-3 в эндотелиальных клетках. Антиэндотелиальные антитела вызывают повреждение эндотелиальных клеток путем антителозависимой цитотоксичности.
Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие: (5) 5. Появление антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела часто обнаруживаются при системных васкулитах. Они перекрестно реагируют с эндотелиальными белками (тромбомодулином и белками С и S), что способствует повышению коагулирующих свойств крови.
Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие: (6) 6. Продукция эндотелием и тромбоцитами противововоспалительных цитокинов. Эндотелиальные клетки вырабатывают интерлейкин-8 (он активизирует нейтрофилы, вызывает высвобождение лизосомальных ферментов, обладает хемотаксической активностью); эндотелии (вызывает вазоконстрикцию, повышает агрегацию тромбоцитов, способствует сосудистой окклюзии); интерлейкин-1 (участвует в иммунном воспалении). Эти цитокины поддерживают иммунное воспаление сосудистой стенки. Этому процессу способствуют и тромбоциты, синтезируя различные медиаторы воспаления, которые обладают вазоспастическими, тромбогенными, протеолитическими свойствами, активируют комплемент, в конечном итоге усиливая иммуновоспалительный процесс в сосудистой стенке.
Геморрагические Васкулиты (ГВ) (Болезнь Шенлейна-Геноха) l ГВ системное воспалительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул кожи, суставов, брюшной полости и почек. ГВ заболевание нередкое, пик ежегодной заболеваемости отмечается весной, заболевают чаще мужчины и мальчики. Этиология, патогенез, морфология. Характеризуется системным поражением мелких сосудов в коже, суставах, ЖКТ и почках, сопровождающимися кровоизлияниями в кожу, подслизистую и субсерозные области с изъязвлениями кишечника и угрозой прободения. Этиология неясна. Заболевание провоцируют различные факторы: перенесенные респираторные заболевания, стрептококковые инфекции, пищевая и лекарственная аллергия, вакцинация, охлаждение, укусы насекомых. l Причиной васкулита является отложение иммунных комплексов, содержащих Ig. A, в стенке сосуда, это приводит к воспалительным изменениям и последующему повышению проницаемости сосудов, что и обусловливает появление геморрагического синдрома. l
Клиническая картина болезни Шенлейна-Геноха. l Болезнь развивается остро, в виде триады: геморрагические высыпания на коже (пурпура), артралгии и/или артрит преимущественно крупных суставов и абдоминальный синдром. Кожные высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, чаще на ногах. Заканчивается гиперпигментацией, сохраняющейся достаточно длительное время. Поражаются суставы, расположенные вблизи развития пурпуры. Характерны летучесть и симметричность поражения. Абдоминальный синдром характеризуется внезапно развивающейся болью по типу кишечной колики. Боль обычно локализуется вокруг пупка. Характерны бледность, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык. Больные обычно лежат на боку, скорчившись, прижав ноги к животу, либо мечутся в постели. Могут наблюдаться кровавая рвота, жидкий стул нередко с прожилками крови. Часто наблюдается гематурический гломерулонефрит. По течению выделяют острый и рецидивирующий хронический ГВ. Первый характеризуется внезапным началом после инфекции, протекает бурно с многосимптомной клиникой, часто осложняется гломерулонефритом. При хроническом же течении обычно рецидивирует кожно-суставной синдром.
Лечение болезни Шенлейна. Геноха. В острый период болезни показаны постельный режим, диета с исключением раздражающих веществ. l Лечение преимущественно симптоматическое – противовоспалительное, назначают анальгетики, антигистаминные препараты в общепринятых дозах. l При абдоминальном синдроме показан преднизолон 150 - 300 мг/сут в/в капельно. При хроническом течении рекомендованиы аминохинолиновые препараты, большие дозы аскорбиновой кислоты. l
Болезнь Кавасаки l l Болезнь Кавасаки - системный артериит, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, сочетающийся с кожно-слизистым лимфатическим синдромом. Впервые заболевание описано Кавасаки в 1967 г. в Японии. Встречается главным образом в раннем детском возрасте, преимущественно среди представителей желтой расы. Этиология и патогенез В качестве возможного этиологического фактора обсуждается роль инфекционного фактора - вирусов Эпштейн-Барра, герпеса, ретровирусов, риккетсий. Не исключается большое значение наследственной предрасположенности. Иммуногенетическим маркером заболевания является антиген HLA BW 22 (в Японии). Основным механизмом развития болезни Кавасаки является иммуно-комплексное воспаление (вырабатываются антитела к эндотелию артерий). На мембране эндотелия появляется антиген Кавасаки, с которым взаимодействуют антитела.
Клиническая картина Различают три периода болезни: острый - 1 -1. 5 недели; подострый - 2 -4 недели; период выздоровления - от нескольких месяцев до нескольких лет. l Основные проявления болезни следующие. l Лихорадка - без лечения продолжается около 2 недель. Более длительное ее существование считается неблагоприятным прогностическим фактором. l Поражение кожи и слизистых оболочек: l в первые 5 недель от начала лихорадки появляется полиморфная сыпь в виде уртикарной экземы, макулопапулезными элементами с локализацией преимущественно на туловище, проксимальных отделах конечностей, в области промежности; в дальнейшем появляются эритема, уплотнение кожи в области подошв и ладоней (очень болезненные), ограничивающие подвижность пальцев; через 2 -3 недели в области эритематозных участков начинается обильное шелушение; l в течение недели от начала болезни развивается двусторонний конъюнктивит, у некоторых больных возможно сочетание с передним увеитом; l гиперемия и сухость слизистой оболочки полости рта, трещины и кровоточивость губ, покраснение и увеличение миндалин, язык ярко красный (малиновый). l
Патогенез болезни Кавасаки Поражение лимфатических узлов - наиболее часто наблюдается одно- или двустороннее увеличение шейных лимфоузлов. l Поражение сердечно-сосудистой системы: l миокардит (тахикардия, ритм галопа, аритмии сердца, кардиомегалия) часто приводит к развитию острой сердечной недостаточности; l перикардит (редко); l через 5 -7 недель от начала лихорадки у 25% больных обнаруживаются дилатации и аневризмы коронарных артерий в проксимальных отделах, возможно развитие инфаркта миокарда; формирование аневризм возможно также в подключичных, локтевых, бедренных, подвздошных артериях; формируется митральная или аортальная недостаточность (редко). l Поражение суставов (у 1/3 больных) проявляется артралгиями или полиартритами мелких суставов кистей, стоп, коленных и голеностопных суставов; обычно суставный синдром продолжается около 3 -4 недель. l Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, рвотой, диареей (не у всех больных). l В некоторых случаях бывают уретрит, асептический менингит. l
Лабораторные и инструментальные данные l l l l Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличивается СОЭ. Биохимический анализ крови: повышается уровень трансаминаз, у_глобулинов, серомукоида, появляется СРП. Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия ИИ крови: выявляются ЦИК, увеличивается уровень иммуноглобулинов. Исследование спинномозговой жидкости: умеренный мононуклеарный цитоз. ЭКГ: удлинение интервала PQ, уширение комплекса QT, снижение вольтажа и депрессия сегмента ST, аритмии. Эхокардиография: дилатация сердца, снижение фракции выброса. Коронароангиография: аневризмы коронарных артерий, сужение их просвета.
Диагностические критерии Предложены Rauch, Hurwitz. l l l l Лихорадка не менее 5 дней. Двустороннее покраснение конъюнктивы. Изменение слизистых оболочек верхних дыхательных путей; покраснение миндалин, губ, сухость, отек губ, «малиновый» язык. Изменения периферических отделов конечностей: отек, эритема, шелушение кожи. Полиморфная (не везикулярная) сыпь, преимущественно на туловище. Шейная лимфаденопатия. Развитие указанных признаков не должно быть связано с каким-либо другим заболеванием. Диагноз болезни Кавасаки считается достоверным при наличии 5 из 6 критериев.
Гранулематоз Вегенера - гранулематозно- некротизирующий системный васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), сочетающийся с вовлечением верхних дыхательных путей и развитием в них язвенно-некротических изменений. В стенке артерий и периваскулярном пространстве имеется гранулематозное воспаление. l Иммуногенетическим маркером заболевания являются антигены HLA В 7, B 8, DR 2, DQW 7. Большую патогенетическую роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела, реагирующие с протеиназой-3 цитоплазмы нейтрофилов. l Болеют одинаково часто и мужчины и женщины в возрасте около 40 лет.
Клиническая картина l Общие проявления - лихорадка, слабость, l Поражение верхних дыхательных путей наблюдается у 90% больных и проявляется снижение массы тела, артралгии, миалгии, реже артриты. упорным ринитом с гнойно-геморрагическим отделяемым, образованием язв слизистой оболочки носа, перфорацией носовой перегородки, седловидной деформацией носа. Поражаются также трахея, гортань, уши, придаточные пазухи носа. В этих органах также развиваются некротические изменения. Часто наблюдается язвенный стоматит. l Поражение легких развивается у 3/4 больных, проявляется формированием инфильтратов, которые могут распадаться и образовывать полости Больных беспокоит кашель, кровохарканье. Иногда наблюдается плеврит.
l Поражение почек заключается в развитии гломерулонефрита и проявляется протеинурией, гематурией, нарушением функциональной способности почек. Гломерулонефрит может принимать злокачественное (быстро прогрессирующее) течение. l Поражение кожи проявляется геморрагическими высыпаниями с дальнейшим формированием некротических элементов. l Поражение глаз характеризуется развитием эписклерита, образованием орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемией зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты. l Поражение нервной системы обычно проявляется асимметричной полинейропатией. Поражение миокарда, коронарных артерий, желудочнокишечного тракта, лимфаденопатия малохарактерны.
Выделяют две формы - локализованную и генерализованную l При локализованной форме поражаются преимущественно верхние дыхательные пути: характерны затрудненное носовое дыхание, упорный насморк с неприятным запахом, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения, осиплость голоса, возможны артралгии, миалгии; перечисленные симптомы то затухают, то обостряются. l При генерализованной форме имеют место лихорадка различной выраженности, ознобы и поты, суставно-мышечные боли, полиморфные сыпи и геморрагии, надсадный приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой, картина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению плеврального выпота, нарастание легочно-сердечной недостаточности, симптомы поражения почек (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность), анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Выделяют 4 стадии течения болезни: l l I - риногенный гранулематоз (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструкция костной и хрящевой перегородки носа, глазницы); II - легочная стадия - распространение процесса на легочную ткань; III - генерализованное поражение - изменение дыхательных путей, легких, почек, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта (афтозный стоматит, глоссит, диспептические расстройства); IV - терминальная стадия - почечная и легочносердечная недостаточность, приводящая к гибели больного в течение года от начала болезни.
Лабораторные и инструментальные данные l Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, l l Общий анализ мочи: микрогематурия, протеинурия. Биохимический анализ крови: увеличивается содержание у- l l l увеличение СОЭ; глобулина, появляется СРП, при поражении почек увеличивается содержание креатинина, мочевины, повышается содержание серомукоида, фибрина, гаптоглобина. Иммунологические исследования крови: определяются антигены HLA B 7, B 8, DR 2, DQW 7; нередко выявляются РФ, АНФ, снижено содержание комплемента; у 50 -99% больных обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к протеиназе-3 цитоплазмы). Рентгенологическое исследование легких: инфильтраты, часто с распадом и образованием полостей, редко - плеврит. Биопсия пораженной слизистой оболочки носа или придаточных пазух, других патологически измененных тканей: сочетание признаков некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления.
Диагностические критерии гранулематоза Вегенера (Leavitt, Fauci, Block) Критерий Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта Изменения при рентгенологическом исследовании легких Изменения мочи Биопсия Определение Язвы в полости рта гнойные или кровянистые выделения из носа Узелки, инфильтраты или полости Макрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зрения) или скопление эритроцитов в осадке мочи Гранулематозное воспаление в стенке артерий или периваскулярных и экстраваскулярных пространствах
l Два критерия и более подтверждают диагноз гранулематоза Вегенера. Решающую роль в диагностике заболевания может играть биопсия. l При отсутствии результатов биопсии к диагностическим критериям предлагается относить дополнительный признак - кровохарканье.
Узелковый полиартериит
Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит)
Vasculitis in a patient with cryoglobulinaemia.
Системный некротизирующий васкулит l 1. Классический узелковый полиартериит: вовлечены мелкие и среднего размера мышечные артерии, особенно их окончания; обычно вовлечены в процесс почки, сердце, печень, ЖКТ, периферические нервы, кожа; легкие, как правило, не затронуты. l 2. Аллергический ангиит и гранулематоз (болезнь Хурга — Штраусса): гранулематозный васкулит различных систем внутренних органов, особенно поражает легкие; подобен узелковому полиартерииту, но отличается от него большей частотой вовлечения легких и сосудов различных размеров и типов; характеризуется эозинофилией и сочетанием с тяжелой бронхиальной астмой. l 5. Синдром перекрестного полиангиита: объединяет признаки узелкового полиартериита, аллергического ангиита и гранулематоза, проявляется мелкососудистым гиперчувствительным васкулитом.
l l l Аллергический васкулит — гетерогенная группа нарушений; характерно вовлечение в процесс мелких сосудов; обычно преобладает поражение кожи. Экзогенные стимулы, доказанные или подозреваемые Пурпура Шенлейна — Геноха. Сывороточная болезнь и реакции, подобные сывороточной болезни. Лекарственный васкулит. Васкулит, ассоциируемый с инфекционными заболеваниями. Возможное вовлечение эндогенных антигенов Васкулит, связанный с новообразованиями. Васкулит, связанный с ДБСТ. Васкулит, связанный с другими заболеваниями. Васкулит, связанный с врожденной недостаточностью системы комплемента. Гранулематоз Вегенера — гранулематозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей, сочетающийся с гломерулонефритом; характеризуется застоем в околоносовых пазухах и болью, гнойными или кровянистыми выделениями из носа. Изъязвление слизистой оболочки, перфорация носовой перегородки и деструкция хрящевой ткани ведут к седлообразной деформации носа. Поражение легких может протекать бессимптомно или проявляется кашлем, кровохарканьем или одышкой; кроме того, могут быть затронуты глазные яблоки; поражение почек часто заканчивается летальным исходом.
Гигантоклеточный артериит 1. Височный артериит — это воспаление средних и крупных артерий; обычно вовлечена височная артерия, но может развиться и системное поражение; главные проявления: лихорадка, высокая СОЭ, анемия, мышечно-скелетные симптомы (ревматическая полимиалгия), внезапная слепота; для предотвращения глазных осложнений необходима терапия глюкокортикоидами. l 2. Артериит Такаясу (болезнь отсутствия пульса) — васкулит средних и крупных артерий, с поражением дуги аорты и ее ветвей; наиболее типичен для молодых женщин; проявляется воспалительными или ишемическими симптомами в области рук и шеи, характерны системные воспалительные проявления и аортальная ре-гургитация. l l
l l l l l Смешанные васкулитные синдромы Синдром слизисто-кожного лимфатического узла (болезнь Кавасаки). Изолированный васкулит ЦНС. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Синдром Бехчета. Синдром Когана. Узловатая эритема. Erythema elevatuin diutinum. Болезнь Илза. l l Диагностика: • Анамнез и физическое обследование, специальное изучение ишемических и системных воспалительных проявлений. • Общий анализ крови, СОЭ, биохимическое исследование сыворотки крови, общий анализ мочи, ЭКГ. • Количественный анализ иммуноглобулинов в сыворотке крови. • AHA, РФ, пробы на сифилис, определение антигена гепатита В; антител, иммунных комплексов, комплемента. • Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела могут быть обнаружены у больных гранулематозом Вегенера. • Рентгенологическое исследование, включая при необходимости ангиографию пораженных органов. • Биопсия пораженного органа.
Лечение васкулита Как только установлен диагноз, может возникнуть необходимость лечения глюкокортикоидами и (или) цитостатиками. Цитостатики особенно важны в лечении l l Тактика лечения больного васкулитом 1. Классифицировать синдром. Специфический ли это синдром (т. е. гранулематоз Вегенера, темпоральный артериит и т. д. ) 2. Если синдром вызван каким-либо заболеванием или известным антигеном, лечат находящееся в основе заболевание или, при возможности, удаляют антиген. 3. Определяют активность заболевания. 4. Назначают лечение соответствующими препаратами (например, глюкокортикоиды и циклофосфамид при гранулематозе Вегенера). 5. По возможности, избегают иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды или цитостатики) при заболеваниях, редко вызывающих необратимую дисфункцию внутренних органов (например, при хроническом изолированном кожном васкулите). 6. Назначают глюкокортикоиды больным системным васкулитом. Добавляют цитостатик (циклофосфамид) при отсутствии адекватного ответа или если выявлена гистологическая реакция только на цитостатики, как при гранулематозе Вегенера (см. 4). 7. Следует знать токсические и побочные эффекты применяемых препаратов. 8. Постоянно пытаются перевести лечение глюкокортикоидами на альтернирующий режим и прекратить их прием, когда представится возможность. При использовании цитостатиков уменьшают дозу и прекращают прием препарата так быстро, как только возможно, при ремиссии заболевания. 9. Применяют альтернативные препараты в случаях, определяемых клинической ситуацией, при отсутствии реакции на медикаменты или возникновении неприемлемых побочных эффектов. синдромов с вовлечением органов, нарушение функций которых представляет угрозу для жизни (гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, аллергический ангиит и гранулематоз, а также изолированный васкулит ЦНС). Монотерапия глюкокортикоидами может быть эффективна при височном артериите и артериите Такаясу. Некоторые синдромы с вовлечением в процесс мелких сосудов могут быть особенно резистентны к лечению.
Эффективные препараты: l l l Преднизон 1 мг/кг в день исходно с последующим снижением дозы. Циклофосфамид 2 мг/кг в день, дозу регулируют так, чтобы избежать тяжелой лейкопении. Пульс-терапия циклофосфамидом (1 г/м 2 в месяц) может быть полезной у больных, не переносящих длительный прием препарата. Азатиоприн 2 мг/кг в день, дозу регулируют так, чтобы избежать тяжелой лейкопении; применяют, когда побочные эффекты вынуждают прекратить прием циклофосфамида. Метотрексат до 25 мг в неделю — больным гранулематозом Вегенера, которые не переносят циклофосфамид. Плазмаферез играет вспомогательную роль в лечении, когда проявления заболевания не устраняются перечисленными средствами.
В обширный перечень типичных клинических проявлений системных васкулитов входит, в частности, поражение легких. В свою очередь, легочные проявления также весьма многообразны и существенно различаются по своим клинико–морфологическим признакам и по прогнозу, что прежде всего связано с нозологической неоднородностью васкулитов. l Иногда поражение легких бывает представлено лишь вторичным венозным застоем в системе легочного кровообращения, причиной которого могут быть аортальная недостаточность (например, при неспецифическом аортоартериите Такаясу) или гипертоническое сердце (например, при “классическом” узелковом полиартериите). l В других случаях речь идет о специфическом воспалительном поражении сосудов малого круга, проявляющимся либо формированием обширных инфильтратов, состоящих из гранулем, с тенденцией к распаду и образованию полостей, напоминающих туберкулезные каверны (признак, характерный для гранулематоза Вегенера), либо развитием легочного кровотечения, чаще всего фатального, обусловленного альвеолярным капилляритом (микроскопический полиангиит или, реже, криоглобулинемический васкулит). l В ряде случаев поражение легких, обусловленное системным васкулитом, может имитировать некоторые распространенные заболевания, известные как самостоятельные нозологические формы: бронхиальную астму, эозинофильную пневмонию (синдром Леффлера I) и другие, – в течение длительного времени оставаясь ведущим или даже единственным признаком системной болезни. Такая особенность клинического течения иногда на многие месяцы и даже годы отсрочивает установление истинного диагноза. l
l Геморрагический васкулит
Скачать презентацию Системные васкулиты группы заболеваний в основе которых
Системные васкулиты.ppt