Системные васкулиты группа заболеваний характеризующаяся преимущественным поражением

Системные васкулиты – группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза. Виды системных васкулитов в зависимости от происхождения: первичные – развиваются в качестве самостоятельного заболевания; вторичные – возникают в качестве проявления другого заболевания.

Наиболее распространенные виды васкулитов n n n Уртикарный васкулит – заболевание, при котором происходит поражение мелких сосудов, преимущественно венул (мелких вен) и появление на коже пятен по типу крапивницы. Аллергический васкулит – поражение сосудов при различных аллергических реакциях. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – заболевание, при котором отмечается поражение капилляров и мелких артерий. Узелковый периартериит – заболевание, поражающее преимущественно сосуды мелкого и среднего размера. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) – заболевание, поражающее аорту и отходящие от нее крупные артерии. Гранулематоз Вегенера – васкулит, при котором происходит поражение мелких сосудов верхних дыхательных путей, легких и почек.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (пурпура Шенлейна - Геноха) ГВ –системное воспалительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек.

ЭТИОЛОГИЯ 1. Респираторные заболевания 2. Стрептококковые инфекции 3. Пищевая аллергия 4. Лекарственная аллергия 5. Вакцинация 6. Переохлаждение 7. Укусы насекомых

Патогенез Повышение в сыворотке крови и стенке кровеносных сосудов Ig. А и ЦИК, содержащих Ig. А. С отложением Ig. А-ИК связывают воспаление сосудов, повышение их проницаемости, отек и развитие пурпуры различной локализации. Это сопровождается изменением агрегации крови (до ДВС-синдрома).

КЛИНИКА 1. Пурпура эритематозные, иногда зудящие папулы, на разгибательных поверхностях (чаще на ногах, ягодицах). Проходит все стадии развития, вплоть до гиперпигментации. Возможно формирование участков некрозов.

2. Поражение суставов Страдают обычно крупные суставы. - Артралгии различной интенсивности (до обездвиживания) - Полиартрит с синовитом - Симметричность поражения - Летучесть поражения

3. Абдоминальный синдром n. острые колющие или схваткообразные боли в животе; n чаще всего боль локализуется вокруг пупка, иногда в других частях живота; n рвота с примесью крови; n примесь крови в кале;

4. Поражение почек В результате поражения капилляров почек развивается гематурический гломерулонефрит (изолированный мочевой синдром, гипертонический или смешанный тип ГН, редко нефротический синдром).

ДИАГНОСТИКА 1. Лейкоцитоз, умеренная эозинофилия, повышение СОЭ 2. Повышение иммуноглобулинов, особенно Ig. А 3. Микро- и макрогематурия, протеинурия 4. Контроль за системой свертывания 5. ФГДС 6. Биопсия

ЛЕЧЕНИЕ 1. Диета с исключением сенсебилизирующих продуктов 3. Аминохинолиновые 4. Глюкокортикостероиды 5. Гепаринотерапия 6. Плазмоферез

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ (артериит Такаясу)

Аортоартериит – системное заболевание, характеризующееся воспалительными и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ее ветвей, сопровождающееся их стенозированием и ишемией кровоснабжаемых органов. .

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 1. Инфекции (в т. ч. туберкулез) 2. Генетическая предрасположенность Развитие панартериита мононуклеарной и гигантоклеточной инфильтрацией всех стенок сосудов, пролиферация клеток внутренней оболочки, фиброзом и формированием аневризм. Как результат - ишемия, гипертензия, атеросклероз.

КЛИНИКА 1. Усталость в верхних и нижних конечностях 2. Перемежающаяся хромота 3. Боли по ходу артерий 4. Отсутствие пульса 5. Асимметрия давления 6. Повышение АД 7. Систолический шум на сосудах 8. Церебральная ишемия

ДИАГНОСТИКА 1. Увеличение СОЭ 2. Повышение содержания Ig. А и Ig. G 3. Аортография

ЛЕЧЕНИЕ 1. НПВП 2. Глюкокортикостероиды 3. Сосудорасширяющие средства (продектин, компламин, стугерон) 4. Антиагреганты и антикоагулянты 5. Реконструктивная операция

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ УП – системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний.

УП – системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Болеют преимущественно мужчины.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 1. ОРИ (вирусные и бактериальные) 2. Лекарственная ннепереносимость 3. Введение вакцин и сывороток 4. Вирусный гепатит В 5. ВИЧ-инфекция

Активация комплемента с накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов. Выраженные реологические нарушения с развитием ДВС-синдрома и распространение поражения микроциркуляторного звена.

КЛИНИКА Начало обычно острое 1. Повышение температуры 2. Мышечные боли 3. Быстро нарастающее похудание 4. Слабость 5. Отсутствие аппетита 6. Потливость

Поражение сердца 1. Поражение коронарных артерий (стенокардия, инфаркт) 2. Гемоперикард 3. Экссудативный перикардит Абдоменальный синдром 1. Остро возникающие боли в животе 2. Тошнота, рвота 3. Понос, кровь в кале 4. Перфорации

Поражение легких 1. Синдром бронхиальной астмы со стойкой эозинофилией. 2. Легочной васкулит с кровохарканьем, одышкой, инфарктами легких по типу гранулематозных васкулитов.

Поражение почек 1. Нефропатия с транзиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом 2. Диффузный гломерулонефрит с артериальной гипертонией 3. Инфаркт почек 4. Разрывы аневризм Наиболее частая причина смерти.

ДИАГНОСТИКА 1. Лейкоцитоз, умеренная анемия и тромбоцитопения, повышение СОЭ. 2. Гипергаммаглобулинэмия 3. Повышенное содержание ЦИК 4. Ангиография 5. Биопсия

ЛЕЧЕНИЕ 1. Глюкокортикостероиды 2. Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид) 3. Гепаринотерапия 4. Аминохинолиновые препараты

AНЦA-ассоциированные системные васкулиты некротизирующие васкулиты с преимущественным поражением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол и мелких артерий), при которых имеется гиперпродукция АНЦА. При системных васкулитах в качестве основных антигенов антинейтрофильных антител выступает ряд ферментов содержащихся в азурофильных гранулах нейтрофилов. К известным антигенным мишеням АНЦА относятся протеиназа-3, миелопероксидаза

Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом) ГВ – НЕКРОТИЗИРУЮЩЕЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, ОБЫЧНО С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, И НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ВАСКУЛИТ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МЕЛКИХ И СРЕДНИХ СОСУДОВ (Т. Е. КАПИЛЛЯРОВ, АРТЕРИОЛ, АРТЕРИЙ И ВЕН). ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гранулема ЦНС Синусит, яблока протрузия глазного Отит, отек околоушной железы Легочные инфильтраты Эписклерит Ринит, язвы Поднадгортанниковый стеноз Трахеобронхиальные стенозы Гломерулонефрит Миалгии/миозит Артралгии Лейкоцитокластический васкулит Полинейропатия

Формы ГПА – EUVAS/EULAR 2009 • Локализованная – поражение верхнего или нижнего дыхательного тракта без других поражений и системного воспаления • Ранняя системная – любое системное поражение без угрозы потери органа или угрозы жизни • Генерализованная – поражение почек (креатинин менее 500 мкмоль/л или 5, 5 мг/дл) и/или других органов с угрозой их тяжелого повреждения • Тяжелая – тяжелое поражение почек (креатинин более 500 мкмоль/л или 5, 5 мг/дл) и/или других органов с угрозой их необратимого повреждения • Рефрактерная – прогресс болезни на фоне лечения ПЗ и ЦФА

ЭТИОЛОГИЯ 1. Хроническая очаговая инфекция 2. Длительный прием лекарств 3. Вирусные инфекции

КЛИНИКА 1. Острый или хронический ринит с язвенно-некротическими изменениями 2. Синусит 3. Фарингит 4. Трахеит 5. Отит 6. Нарастает лихорадка 7. Пневмония со склонностью к распаду 8. Поражение глаз

9. Поражение почек Быстропрогрессирующий гломерулонефрит со значительной протеинурией, гематурией. Быстрое прогрессирование почечной патологии с развитием олигурии и почечной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА 1. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз 2. Повышение содержания Ig. А и Ig. G 3. Выявление ЦИК 4. Протеинурия, гематурия, реже цилиндрурия 5. Рентгенография ОГК 6. КТ, МРТ головы 7. В сыворотке крови у 80 -90% больных определяются антитела к цитоплазме нейтрофилов цитоплазматического типа (антитела к протеиназе 3)

ЛЕЧЕНИЕ 1. Цитостатики 2. Глюкокортикостероиды 3. В тяжелых случаях спленэктомия, трансплантация почки. Причина смерти: 1. Легочно-сердечная недостаточность 2. Почечная недостаточность

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА; синдром Черга-Страусс) Богатое эозинофилами и некротизирующее Lotte Strauss гранулематозное воспаление часто с поражением дыхательных путей и некротизирующий васкулит с преимущественным поражением мелких и средних сосудов, ассоциированные с бронхиальной астмой и эозинофилией. АНЦА чаще определяются при наличии гломерулонефрита

• отягощенный аллергологический анамнез (ринит, поллиноз); Аллергически й ринит, синусит Легочные инфильтраты Кардит Астма Интерстициальный нефрит Эозинофильный гастроэнерит • бронхиальная астма (с началом васкулита выраженность снижается); • эозинофилия (увеличение содержания эозинофилов 10 -90%); • часто поражение сердца (пери- и миокардит) • часто поражается периферическая нервная система; Миалгии Артралгии Пурпура Кожные узлы Полинейропатия Некрозы кожи • при рентгенологическом исследовании обнаруживаются летучие инфильтраты в легких; • в сыворотке крови у 40 -50% выявляются АНЦАперинуклеарного типа (антитела к миелопероксидазе) • диагностический метод – биопсия (внесосудистые скопления эозинофилов±гранулемы).

Лечение генерализованных или тяжелых форм ГПА и тяжелого течения МПА с ЦФА EULAR 2009; BSR 2014; Can. Vas 2015 • Метилпреднизолон в/в капельно (на усмотрение лечащего врача!) ― «пульс-терапия» 1 -3 дня в/в капельно по 250 -500 мг (BSR 2014) • Преднизолон внутрь – старт с 1 мг/кг (до 60 мг в сут) ─ высокие дозировки держать 1 -2 недели; далее быстрое снижение – за 3 месяца снизить с 60 мг/сут до 15 мг/сут • Циклофосфамид ( «Циклофосфан» , «Эндоксан» ) — режим «CYCLOPS» 1 раз в 2 недели в/в капельно 800 -1200 мг № 3, затем перейти на 1 раз в 3 недели длительно (3 -6 месяцев) ИЛИ — внутрь по 100 -200 мг/сутки в зависимости от функции почек (3 -6 месяцев)

Плазмаферез (протокол MEPEX) • через сутки; всего 7 сеансов • удаление объема плазмы 40 -60 мл/кг (3 -4 л) • возмещение объема 5% р-ром альбумина удаление плазма/альбумин/физ. р-р 3000 мл

Микроскопический полиангиит (микроскопический полиартериит) МПА - некротизирующий васкулит, при котором определяется мало депозитов иммунных комплексов (или их не определяется), с преимущественным поражением мелких сосудов (т. е. капилляров, венул или артериол). Возможно развитие некротизирующего артериита мелких или средних артерий. Очень часто встречается некротизирующий гломерулонефрит. Часто встречается легочный капиллярит. Гранулематозное воспаление отсутствует

НЕ ПОРАЖАЕТСЯ Поднадгортанниковый стеноз Легочные инфильтраты Гломерулонефрит • НЕ характерно воспаление носа, околоносовых пазух • характерно поражение мелких сосудов легких в развитием капиллярита, легочного кровотечения – одышка, кашель, кровохарканье; • на рентгенограммах легких обнаруживаются инфильтраты БЕЗ полостей распада; • отмечается поражение почек – быстропрогрессирующий гломерулонефрит; Миалгии/миозит Артралгии p-АНЦА Лейкоцитокластический васкулит Полинейропатия • ведущий диагностический метод – биопсия (неказеозный некроз+васкулит малоиммунный); • в сыворотке крови у 60 -70% больных определяются АНЦА перинуклеарного типа (антитела к миелопероксидазе)

Формы течения МПА • Условно можно выделить три формы болезни • Умеренно-легкого течения: пурпура/эрозии кожи, артриты, сенсорная невропатия, мочевой синдром • Тяжелого течения: язвы кожи, сенсо-моторная невропатия, нефротический синдром, легочные инфильтраты, геморрагический энтерит • Легочно-почечный синдром: геморрагический альвеолит+БПГН

Лечение легочно-почечного синдрома 1. 2. 3. Метилпреднизолон в/в капельно : «пульс-терапия» 3 -5 дней по 1000 мг Преднизолон 1 мг/кг внутрь; до 60 (80 мг) сут (старт сразу после метилпреднизолонового «пульса» !); в высокой дозе принимать 2 -4 недели!!! Циклофосфамид ( «Циклофосфан» , «Эндоксан» ) максимальная дозировка исходя из функции почек (курс 3 -6 месяцев) — режим «CYCLOPS» 1 раз в 2 недели в/в капельно 800 -1200 мг № 3, затем перейти на 1 раз в 3 недели длительно (3 -6 месяцев) ИЛИ — внутрь по 100 -200 мг/сутки в зависимости от функции почек (3 -6 месяцев) 4. Антибактериальные препараты широкого спектра (с учетом госпитальной инфекции в медицинском центре)