СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ Группа заб-й, интегрирующим признаком которых является генерализованное, преимущественно иммуноопосредованное повреждение сосудов разного калибра с последующим вовлечением в патологический процесс паренхиматозных органов и тканей.
В 1994 г на конференции, названной Chapel Hill Consensus, была принята классификация системных васкулитов. Назовем главные из них, которые будут ниже обсуждены. Из группы «Васкулитов крупных сосудов» – гигантноклеточный темпоральный артериит, или болезнь Хортона, «… средних сосудов» – узелковый полиартериит, «… мелких…» – гранулематоз Вегенера
СОСУДЫ, ПОВРЕЖДАЕМЫЕ ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ (по классификации Chappel Hill consensus, 1994) Капилляры Артерии большого и среднего калибра Артериолы Артерии малого калибра Венулы Вены Кожный лейкоцитокластический васкулит Аорта Геморрагический васкулит и эссенциальный криоглобулинемический васкулит Микроскопический полиангиит (полиартериит) Гранулематоз Вегенера и синдром Чарга-Строс Узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки Гигантоклеточный (височный) артериит и артериит Такаясу J. Charles Jennette et al. , 1994
Поражение сосудов крупного калибра • Гигантоклеточный (височный) артериит: гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии, обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией • Артериит Такаясу: гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.
Поражение сосудов среднего калибра ч • Узелковый полиартериит: некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул. • Болезнь Кавасаки: артериит, обычно встречающийся у детей, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, преимущественно коронарные, иногда и вены, и часто сочетающийся со слизистокожным лимфонодулярным синдромом.
Поражение сосудов мелкого калибра • Гранулематоз Вегенера: гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с развитием некротизирующего гломерулонефрита. • Синдром Чарга- Стросса: гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
Микроскопический полиангиит (полиартериит): некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты. • Пурпура Шенлейна-Геноха: васкулит с преимущественными Ig. A-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом. • Эссенциальный криоглобулинемический васкулит: васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови. • Кожный лейкоцитокластический васкулит:
ГИГАНТНОКЛЕТОЧНЫЙ ТЕМПОРАЛЬНЫЙ АРТЕРИИТ (болезнь Хортона) ТА - системное заболевание почти исключительно лиц пожилого или старческого возраста, характеризующееся гранулематозным гигантноклеточным воспалением преимущественно экстра- и интракраниальных сосудов.
ТА - Эпидемиология. 24 на 100000 нас. У лиц >80 лет – 843 на 100000. Этиология неизвестна, возм. Инфекция, вирусы гриппа и гепатита. У трети - HBs. Ag и АТ к нему, HBs. Ag в стенке пораженных артерий. Имеется генетическая предрасположенность: установлено носительство HLA В 14, В 8, А 10.
ТА Патогенез. Ведущий механизм – иммунологические нарушения: выявлены АТ к иммуноглобулинам Q, A, M и С 3 -фракции комплемента, отложение ИК во внутренней стенке сосуда, в эластическом слое; показана роль РФ в повреждении сосудистой стенки.
ТА - Патоморфология. Наиболее часто поражаются височные и краниальные артерии, но возможно вовлечение в процесс любых артерий. Характерна сегментарность поражения. Развивается утолщение средней оболочки с пролиферацией в ней лимфоцитных клеток, образование гранулем и гигантских клеток. Происходит утолщение внутренней оболочки, сужение просвета сосудов и пристеночный тромбоз.
Клиническая картина ТА: остро или подостро, предшествует респираторная инфекция. Боли в мышцах плечевого и тазового пояса ( «ревматическая полимиалгия» ), головная боль, лихорадка. Общие симптомы: фебрильная лихорадка, головная боль, иногда очень сильная, ревматическая полимиалгия, боль при жевании, анорексия, слабость.
Сосудистые симптомы: болезненность при пальпации и уплотнение височных и теменных артерий, узелки на волосистой части головы, редко синдром дуги аорты и поражение других крупных артерий, что дает свою симптоматику. Поражение органа зрения: снижение остроты зрения, слепота, диплопия, которые обусловлены поражением задней цилиарной артерии и ветвей глазных сосудов.
Диагностические критерии ТА АРА: − Начало заболевания после 50 лет. − Головные боли нового типа. − Изменение височной артерии: чувствительность при пальпации или снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом шейных артерий. − Увеличение СОЭ более 50 мм/час. − Изменения при биопсии: васкулит, с мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками. Необходимо 3 критерия.
Лечение. ГКC не менее 40 мг, при нарушении зрения – 60 мг и более. По достижении клинико-лабораторной ремиссии дозу преднизолона медленно снижают по 1, 25 мг каждые 3 дня. метотрексат внутрь 5– 15 мг/м 2/нед однократно или в 3 приема с интервалом 12 ч. , Цс. А внутрь 5– 10 мг/кг/сут, циклофосфамид внутрь 1– 5 мг/кг/сут. , антималярийные препараты).
Поддерживающая терапия должна быть длительной, не менее 2 лет, для чего рекомендуется применение депо-медрола в/м по 120 мг раз в 2 нед, что дает меньше побочных явлений, чем прием преднизолона. НПВП, вазодилататоры и антикоагулянты имеют вспомогательное значение.
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ системный некротизирующий васкулит, заболевание артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения в патологический процесс артериол, капилляров и венул, с образованием аневризм сосудов и вторичным поражением органов и систем.
Эпидемиология УП. Ежегодно 0, 2 – 1 новый случай на 100 тыс. населения. Этиология и патогенез. непереносимость (100 препаратов) лекарств и персистирование вируса геп. В. Лекарственный УП у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом. Генетическая предрасположенность.
Клинические проявления УП: лихорадки, миалгий, болей в суставах, кожных высыпаний и похудения. дебют напоминает ревматическую полимиалгию. выраженное похудение вплоть до кахексии. боли в икроножных мышцах, иногда вплоть до обездвиживания. Артралгии встречается более чем у половины больных, особенно в дебюте болезни.
В 1/4 случаев имеет место транзиторный, недеформирующий артрит с поражением одного или нескольких суставов. Поражение кожи у 25– 60% больных, Полинейропатия у 50– 70% больных. Гиперкинетический с-м, инфаркты мозга, геморрагический инсульт, психозы. Поражение почек у 60– 80% больных УП. При классич. УП преобладает сосудистый тип. Умеренная протеинурия (потеря белка <1 г/сутки) и микрогематурия.
Поражения ССС у 40% больных УП. ГЛЖ, тахикардией, нарушениями сердечного ритма. Коронариит при УП может приводить к развитию стенокардии и инфаркта миокарда. Описано развитие ХСН. Поражение ЖКТ – форма органной патологии при УП. Клинически оно наиболее часто проявляется тошнотой и рвотой. Боли в животе у трети больных УП, - ишемией тонкого, реже других отделов кишечника.
Иногда заболевание манифестирует с клинической картины острого живота с явлениями перитонита, острого холецистита или аппендицита. Диффузные боли в животе в сочетании с меленой встречаются при тромбозе мезентериальных сосудов. Можно указать также и на поражение печени, глаз и т. д. Возможно локальное проявление УП без системного поражения, хотя последнее более типично.
Классификационные критерии УП Американской коллегии ревматологов 1. Похудение > 4 кг (потеря массы не связанная с особенностями питания и т. д. ). 2. Сетчатое ливедо (пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище). 3. Боль или болезненность яичек (ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т. д. ).
4. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей (диффузные миалгии, исключая плечевой пояс или поясничную область, слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей). 5. Мононеврит или полинейропатия (развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии). . 6. Диастолическое давление > 90 мм рт. ст.
7. Повышение мочевины >40 мг/% или креатинина > 15 мг/%, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи). 8. Наличие HBs. Ag или антител к вирусу геп. В в сыворотке крови). 9. Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромаскулярной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями).
10. Биопсия: нейтрофилы в стенке мелких и средних артерий (гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов или гранулоцитов и мононуклеарных клеток в стенке артерий). Наличие у больного трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз УП с чувствительностью 82, 2% и специфичностью 86, 6%.
Лечение. Сочетание ГКС с циклофосфамидом или азатиоприном. Цитостатики применяют из расчета 3 – 2 мг/кг массы тела на фоне 20– 30 мг преднизолона. Коррекция АД всеми известными средствами (периферические вазодилататоры, βблокаторы, салуретики, клофелин и т. д. ). Используют средства, улучшающие периферическое кровообращение и обладающие антиагрегантными свойствами: курантил, трентал.
Эскалационная терапия при активном тяжелом заб-и с креатинином > 500 ммоль/л или с легочн. Геморрагиями: 7– 10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4, 5– 5% человеческого альбумина) или пульс -терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Если возраст больных < 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2, 5 мг/кг/сутки.
Индукционная терапия 4– 6 месяцев: циклофосфамид 2 мг/кг/сутки в течение месяца (максимально 150 мг/сутки); снизить дозу на 25 мг, если больному > 60 лет. Количество лейкоцитов должно быть > 4, 0 х109/л. Преднизолон 1 мг/кг/сутки (максимально 80 мг/сутки); снижать каждую неделю до 10 мг/сутки в течение 6 месяцев.
Поддерживающая терапия. Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Преднизолон 5– 10 мг/сутки. при обнаружении маркеров активной репликации вируса гепатита В показано назначение противовирусных препаратов (ИФ-α и видарабин) в сочетании со средними дозами ГКC и повторными процедурами плазмафереза, в то время как применение высоких доз цитостатиков менее целесообразно
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА гигантоклеточный гранулематознонекротический системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних дыхательных путей и легких, а в последующем – почек. Эпидемиология. Заболевание редкое, точных данных о распространенности нет. Средний возраст больных 30– 40 лет, несколько чаще болеют мужчины.
Этиология и патогенез: хронич. очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием антибиотиков, вирусная инфекция. Генетическое предрасположение – связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA B 7, B 8 и DR 2. В патогенезе имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточного и секреторного Ig. A, Ig. G и Ig. E, обнаруживается РФ, ЦИК, Ig. G аутоантитела.
Клиника. развивается постепенно: возникает острый или хронический ринит с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит. При прогрессировании - перфорация носовой перегородки.
Генерализация ведет к поражению легких: кашель, кровохарканье, множественные инфильтраты в легких с тенденцией к распаду и присоединение вторичной инфекции. Через несколько месяцев выявляется поражение почек – быстропрогрессирующий ГН с развитием ХПН.
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера: 1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа. 2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких. 3. Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
Лечение. Стандартная терапия: циклофосфамид (2– 3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки). Лечение ГКС в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитостатика (около 4 недель), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 недели) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день).
Длительность такой терапии ГКС зависит от индивидуального ответа пациента на нее. После достижения полной ремиссии лечение циклофосфамидом продолжают не менее 1 года. Затем дозу препарату уменьшают на 25 мг каждые 2– 3 месяца. Циклопорин-А. Начальная доза 5 мг/кг/сутки, длительность до 12 месяцев.
Мофетила микофенолат при системном васкулите Системные васкулиты — группа потенциально опасных для жизни аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, которые характеризуются воспалением сосудов и полиорганным поражением. Золотым стандартом лечения данной патологии являются кортикостероиды и циклофосфамид в качестве индукционной терапии, и азатиоприн и метотрексат — в качестве поддерживающего лечения. Мофетила микофенолат (ММФ - СЕЛЛСЕПТ) все более широко применяется для лечения аутоиммунных заболеваний. В данной статье рассматривается применение ММФ при системных васкулитах.
Диагностические критерии геморрагического васкулита (ACR, 1990) Á Возраст начала заболевания менее 20 лет Боль в животе: диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, кровянистая диарея или обнаружение желудочно-кишечной ишемии Ã Обнаружение в биоптате гранулоцитарной инфильтрации в стенках артериол и венул Наличие 2 критериев из 4 свидетельствует о вероятной пурпуре Шенлейна-Геноха Mills et al. , Arthritis Rheum. , 1990, 33, 1114 À Пальпируемая пурпура : постепенно возникающие пальпируемые геморрагические изменения кожи, не сопровождающиеся тромбоцитопенией
Диагностические критерии синдрома Чарга-Штрауса (Churg-Strauss) (ACR, 1990) À Астматические жалобы в анамнезе или диффузные Á Ã Ä Å мелкопузырчатые экспираторные хрипы над легкими Эозинофилия более 10% при подсчете лейкоцитов крови Мононевропатия, мононеврит множественный или полиневропатия, ассоциированная с системным васкулитом Выявляемые при рентгенологическом иследовании мигрирующие или преходящие легочные инфильтраты, ассоциированные с системным васкулитом Острый или хронический рецидивирующий синусит придаточных полостей носа или рентгенологические признаки хронического синусита Признаки васкулита в биоптате с выявлением эозинофильной инфильтрации во внесосудистой ткани Наличие 4 критериев из 6 свидетельствует о вероятном синдроме Чарга-Штрауса Masi et al. , Arthritis Rheum. , 1990, 33, 1094
Скачать презентацию СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ Группа заб-й интегрирующим признаком которых является
01-васкулиты.ppt