Системные васкулиты 2014 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

Системные васкулиты 2014

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ, 2013 Определение n n СВ- гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. В основе современной классификации СВ лежит n n калибр пораженных сосудов и учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения

Международная обновленная Chapel Hill Consensus Conference Номенклатура Васкулитов (2012) Jennette, Falk. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2013. Vol. 65, No. 1, pp 1– 11

Современная классификация СВ (Chapel Hill Consensus Conference, 2012 г. ) Васкулит с поражением сосудов крупного калибра üартериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) üгигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия Васкулит с поражением сосудов среднего калибра üузелковый полиартериит üболезнь Кавасаки Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА): üмикроскопический полиангиит üгранулематоз с полиангиитом (Вегенера) üэозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) Иммунокомплексные васкулиты: üзаболевания, ассоциированные с антителами к БМК (синдром Гудпасчера) üкриоглобулинемический васкулит üIg. A- ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна- Геноха) üгипокомплементемический уртикарный васкулит (анти- C 1 q васкулит)

Эпидемиология Заболевание Распространен ность (на 1 000 населения) 4, 6 (2 - 18) Средний возраст начала заболевания, годы 48± 1, 7 Доля мужчин Преобладаюсреди щая географизаболевших, ческая распро% страненность 60 Нет Узелковый полиартериит Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Строс) Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) Геморрагический васкулит 2, 4 (1 - 3) 50± 3, 0 52 - 65 Нет 8, 5 (5 - 10) 45± 1, 2 64 Северная Европа 140 (130 - 200) от 4, 5 до 17 46 >70% моложе 20 лет Нет СВ относят к числу относительно редких болезней: заболеваемость ~4, 2/100 000 нас/год, однако в последнее время в мире отмечена тенденция к увеличению их распространенности. В РФ распространённость СВ не установлена. Чаще всего встречается геморрагический васкулит, преобладающий у детей.

Этиология n n n Этиология большинства СВ неизвестна. Большое значение в возникновении УП придают HВV-инфекции: 30 - 70% больных УП инфицированы HBV с наличием в сыворотке крови маркёров репликации вируса.

Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ (АНЦА) Микроскопический полиангиит üГранулематоз с полиангиитом (Вегенера) üЭозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) ü

CHCC 2012 название CHCC 2012 определение Микроскопичекий Некротизирующий васкулит с небольшими или полиангиит (MПА) отсутствием депозитов, преимущественно мелких сосудов (т. е. капилляры, венулы или артериолы). Может присутствовать некротизирующий артериит мелких и средних артерий. Некротизирующий ГН очень часто. Может развиться легочный капиллярит. Гранулематозное воспаление отсутствует. Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГПА) Некротизирующее гранулематозное воспаление, обычно вовлекающее верхние и нижние дыхательные пути и некротизирующий васкулит, преимущественно мелких- до средних - сосудов (т. е. капилляры, венулы, артериолы, артерии и вены). Некротизирующий ГН часто Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чарга-Стросс) (ЭГПА) Богатое эозинофилами и некротизирующее гранулематозное воспаление, обычно вовлекающее дыхательные пути и некротизирующий васкулит, преимущественно мелких – до средних сосудов, и ассоциированный с астмой и эозинофилией. АНЦА чаще выявляются, когда присутствует ГН

Принципы диагностики АНЦА- ассоциированных системных васкулитов n n Решающее значение в диагностике АНЦА-СВ принадлежит детальному обследованию пациента с выявлением патогномоничных симптомов Требуется целенаправленный поиск поражения респираторного тракта с обязательным проведением риноскопии, ларингоскопии, КТ придаточных пазух и легких, поскольку n n даже выраженные изменения в придаточных пазухах и тяжелое поражение легких с образованием множественных инфильтратов с деструкцией могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной клинической симптоматикой. Рентгенография грудной клетки обладает меньшей информативностью, чем КТ.

Особенности поражения почек при АНЦА-СВ АНЦА-ГН может проявляться n n n ИМС - бессимптомной протеинурией и микрогематурией (редко макрогематурией), БПГН, остронефритическим синдром. Не свойственно развитие НС/злокачественной АГ Наиболее часто БПГН развивается при МПА (40 - 55%), особенно тяжело протекая при наличии АТ к ПР-3. ГН может быть дебютом АНЦА-СВ или присоединяться в ходе последующих обострений

Диагностический алгоритм при БПГН

Показания для определения АНЦА n n Клиника ОПП (с «богатым» мочевым осадком) или БПГН Внепочечные проявления васкулита

АНЦА - ауто-АТ, направленые против специфических энзимов в гранулах и лизосомах нейтрофилов и моноцитов - протеиназе-3 и миелопероксидазе с-ANCA, к протеиназе-3 р-ANCA, к миелопероксидазе

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) Ц-АНЦА n Анти-ПРО-3 n П-АНЦА Анти-МПО АНЦА обнаружены в 1982 г. и выявлена их сильная связь с васкулитами мелких сосудов (ГВ, МПА, ЧСС) В 1996 г. внедрены стандарты лабораторного тестирования АНЦА, что существенно улучшило диагностику васкулитов

Международный стандарт выявления АНЦА А 1. 2. Непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) имеет основное значение для выявления характерного свечения – цитоплазматического или перинуклеарного в клетках крови (с использованием нейтрофилов здоровых доноров, фиксированных этанолом) При положительном тесте НИФ – проводят иммуноферментный анализ (ИФА) с определением специфичности к протеиназе -3 (ПР-3) или миелопероксидазе (МПО). При ц. АНЦА выявляют АТ к ПРО-3, при п. АНЦА – АТ к МПО.

АНЦА-диагностика почечных васкулитов Позитивный тест на ц-АНЦА и п-АНЦА имеет высокую чувствительность и специфичность (80% и 90%). В 10 -20% малоиммунных ГН не выявляются Моноорганный почечный васкулит МПА ГПА (Вегенера) п. АНЦА (MPO) ц. АНЦА (PR-3) ц. АНЦА или АТ к ПР-3 высокочувствительны и специфичны для ГПА (>90%) При МПА ~ с одинаковой частотой обнаруживают АТ к ПР-3/ц. АНЦА и АТ к МПО/п. АНЦА.

n АНЦА, являясь важным диагностическим маркером АНЦА-ГН, имеют невысокую ценность для мониторирования активности заболевания, поскольку могут присутствовать в сыворотке крови даже во время полной клинической ремиссии заболевания.

АНЦА-ассоциированные ГН n n Характерно развитие фокального некротизирующего и полулунного ГН с большими дефектами (отверстиями) в капиллярных стенках, и ассоциированного с неугасающим течением нефрита, чаще у пожилых лиц, нередко в сочетании с экстраренальными проявлениями васкулита. СМ: Полулуния в связи с множественными разрывами в ГБМ (фибриноидный некроз). Участок непораженного сегмента (на ~5 час) с отсутствием пролиферации или ИК при ИФ (ГПА)

АНЦА-ассоциированные ГН n n Некротизирующий полулунный ГН без иммунных депозитов, названный малоиммунным, или рауси -иммунным ГН, описан в 1979 году и декадой позднее была выявлена его связь с АНЦА, направленных против миелопероксидазы (МПО) и протеиназы 3 (ПР 3). Анти-ГБМ ГН Иммунокомплексный Малоиммунный ГН

Патогенез n Развитие ГН, связанное с появлением анти. МПО-АТ и анти-ПР 3 -АТ в отсутствии депозитов в клубочках, определяется как абсолютно новый пример клубочкового поражения.

Гипотеза патогенеза АА-В (R. Falk, J. Jennette, 2002) R. Falk (патогенность АНЦА в настоящее время считается доказанной, также как роль (п нейтрофилов) Цитокины, высвобождающиеся в ответ на инфекцию, праймируют нейтрофилы и активизируют адгезивные молекулы на нейтрофилах и эндотелиальных клетках (L и E селектины), что содействует их накоплению в Vasculitis. почечных капиллярахinduced by antineutrophil cyloplasmic antibodies (ANCA): a В праймированных нейтрофилах происходит перераспределение гранул, содержащих МПО и hypothetical sequence of pathogenetic events (Jennette and Falk. ) ПР 3, с перемещением их к клеточной поверхности, и где АНЦА связываются с ними напрямую или через Fc, Fab’ 2, а также специфичные нейтрофильные рецепторы Mac-1, что вызывает дыхательный взрыв с высвобождением катионных МПО и ПР 3, а также других протеаз и оксидантов.

Особенности клинического течения CHCC 2012 название CHCC 2012 определение Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГПА) Некротизирующее гранулематозное воспаление, обычно вовлекающее верхние и нижние дыхательные пути и некротизирующий васкулит, преимущественно мелких- до средних - сосудов (т. е. капилляры, венулы, артериолы, артерии и вены). Некротизирующий ГН часто

Особенности клинического течения ГПА (Вегенера) n n n n ГПА свойственна триада поражения органов с вовлечением ВДП, легких и почек. У подавляющего большинства больных (>90%), развивается некротизирующее гранулематозное воспаление ВДП: язвенно- некротический ринит, синусит, поражение органа слуха, вовлечение трахеи и гортани с формированием подскладочной гранулемы.

Патология ВДП может осложняться перфорацией носовой перегородки с формированием седловидной деформации носа, развитием тяжелого деструктивного пансинусита с распространением гранулематозной ткани в орбиту, потерей слуха, стенозом гортани. Язвенно-некротическое повреждение носа при ГПА

Особенности клинического течения ГПА Поражение легких (50 - 70%) характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, которое при Rg-графии определяется в виде узлов или инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей. В каждом 5 -ом случае поражение легких протекает бессимптомно, с отсутствием жалоб на кашель и скудной аускультативной картиной даже при тяжелом поражении. Легочная инфильтрация у пациента с ГПА

Слева: Rg-грамма, показывающие 2 инфильтрата с неровными краями Справа: Rg-грамма другого пациента – узел с распадом. Отмечается неровная тонка стенка полости Деструкция носовой перегородки у пациента с ГПА

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (АКР, 1990) Критерий Определение 1. Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа 2. Изменение в легких Узлы, инфильтраты или полости в легких при Rg исследовании 3. Изменения мочи Микрогематурия (>5 эритроцитов в п/зр) или эритроцитарные цилиндры 4. Биопсия Гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярно /экстраваскулярном пространстве Наличие минимум 2 из 4 критериев свидетельствует о вероятном ГВ Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита. При биопсии слизистой носа у больных ГПА обнаруживают деструктивно- продуктивный васкулит и гигантоклеточные некротизирующие гранулёмы. Диагностическая ценность крайне редко выполняемой открытой биопсии легкого значительно выше, чем трансбронхиальной или биопсии слизистой оболочки носа и придаточных пазух.

Особенности клинического течения ГПА Поражение кожи (25 - 35%) в первую очередь характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей. Для поражения органа зрения (50%) свойственно формирование псевдотумора орбиты вследствие образования периорбитальной гранулемы, что у каждого 5 -го больного приводит к слепоте Васкулит при ГВ проявляется очаговым фибриноидным некрозом сосудистой стенки, нейтрофильной и моноцитарной инфильтрацией и лейкоцитоклазией. Иммунные депозиты не обнаруживаются Линейные геморрагии Склерит у больной ГПА

Особенности клинического течения ГПА n n n Фокальный сегментарный некротизирующий ГН. Фибриноидный некроз (серебрение по Джонсу x 200) Внизу- сегментарный некроз, облитерация петель, формирование полулуния. (x 400) n n n Поражение почек отмечается у 80% пациентов. К отличительным особенностям клинического течения АНЦА- ассоциированного ГН относят: сочетание с другими системными проявлениями некротизирующего васкулита; склонность к БПГН со снижением СКФ более чем на 50% в течение нескольких недель или месяцев; умеренная АГ; протеинурия, не превышающая 3 г в сутки.

Среди больных ГПА риск развития обострения выше (65%), чем при МПА или ЭГПА (35%), при этом рецидивы сохраняются и на высоких кумулятивных дозах ЦФ.

Особенности клинического течения МПА Название CHCC 2012 определение Микроскопичекий Некротизирующий васкулит с небольшими или n полиангиит (MПА) отсутствием депозитов, преимущественно мелких сосудов (т. е. капилляры, венулы или артериолы). Может присутствовать некротизирующий артериит мелких и средних артерий. Некротизирующий ГН очень часто. Может развиться легочный капиллярит. Гранулематозное воспаление отсутствует. МПА имеет много общих черт с ГПА, отличаясь отсутствием гранулематозного воспаления (не свойственны подскладочный ларингит, седловидная деформация носа, периорбитальные гранулёмы). У 50% больных МПА проявляется в виде лёгочно-почечного синдрома.

Особенности клинического течения МПА Патология легких (35 - 70%) при МПА представлена некротизирующим альвеолитом. При Rg-логическом обследовании выявляют инфильтраты без распада, часто с реакцией плевры. Альвеолярная геморрагия правого легкого

Особенности клинического течения МПА Поражение почек отмечается у 90% пациентов и нередко характеризуется БПНС (40 - 55%), особенно тяжело протекая при наличии АТ к ПР-3. При МПА чаще находят БПГН с полулуниями, чем Клубочки со свежими сегментарными некрозами петель капилляров, другие – с сформировавшимися полулуниями и коллапсом петель капилляров. фокальный сегментарный некроз капилляров (более позднее выявление из-за менее выраженной экстраренальной симптоматики) Слева фиброзные полулуния, фрагменты остатков клубочка (PAS)

Особенности клинического течения МПА Поражение кожи (70%) характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже livedo reticularis, некрозами кожи и подлежащих мягких тканей. Для поражения органа зрения (30%) свойственно развитие склерита и эписклерита

Особенности клинического течения МПА Поражение периферической НС (30%) проявляется асимметричным сенсорно- моторным множественным мононевритом. Атрофия мышц левой кисти

Частота поражения различных органов при ГПА (Вегенера) и МПА (%) Органы Кожа Почки Легкие Ухо, горло, нос Опорно-двигательный аппарат Нервная система ЖКТ ГПА 40 80 90 МПА 40 -60 90 25 -50 90 60 35 60 50 50 30 -60 50 Jennette J. C. , Falk R. J. , 1997 Guillevan et al. Arth Rheum 42, 1999

Особенности клинического течения ЭГПА n n Клиническое развитие ЭГПА подразделяют на 3 стадии, которые, как правило, последовательно разворачиваются на протяжении нескольких лет. Для первого этапа свойственно постепенное развитие симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита, синусита, проявлений лекарственной непереносимости, при этом периферическая эозинофилия не всегда выражена. На второй стадии присоединяются эпизоды эозинофильной инфильтрации тканей в виде эозинофильной пневмонии или гастроэнтерита, что часто сочетается с периферической эозинофилией более 10%. Третья стадия ЭГПА характеризуется развитием системного некротизирующего васкулита.

Поражение кожи (64%) - геморрагические или язвенно- геморрагические высыпания преимущественно на коже конечностей, реже уртикарные высыпания. Периферическая эозинофилия Эозинофильная инфильтрация тканей – эозинофильная пневмония ( «летучие инфильтраты»

Особенности клинического течения ЭГПА n n Поражение почек отмечается у 20 - 45% пациентов. Поражение сердца (30 - 50%) при ЭГПА проявляется разнообразной патологией (перикардит, эндомиокардит, коронарит, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости) и становится причиной летального исхода у 50% пациентов.

n n Заболевания, относящиеся к АНЦА-СВ, имеют единые морфологические изменения в почках, сходный патогенез, клиническое течение и прогноз. В то время как каждое из этих болезней имеют свои уникальные черты, но как группа, они лечатся одинаково

n n n С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦА- В целесообразно рассматривать как единое состояние, а лечение дифференцировать прежде всего в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков развития легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности Национальные рекомендации, 2013 (сайт ревматологии)

n n Опубликовано много работ, в которых анализируется прогностическая ценность почечной биопсии при АНЦА-ассоциированных ГН. Консенсуса достигли лишь в 2010, когда была опубликована новая морфологическая классификация АНЦА- ассоциированных ГН, представленная международной рабочей группой нефрологов-морфологов (Berden и др. , 2010). Классификация предложена как метод для оценки прогноза у пациентов в момент установления диагноза. Выделяется 4 основных класса ГН: фокальный, полулунный, склеротический и смешанный.

Классификация Berden/EUVAS (2010) основана на патологии клубочков, оцениваемой при СМ. Классы ГН: n n Фокальный: ≥ 50% нормальных клубочков, Полулунный: ≥ 50% клеточных полулуний, Смешанный: комбинация <50% нормальных клубочков, <50% с клеточными полулуниями, <50% полностью склерозированных. Склеротический: ≥ 50% полностью склерозированных клубочков.

Общие принципы лечения системных васкулитов n n n Основная цель фармакотерапии СВ направлена на подавление иммуно- патологических реакций, лежащих в основе заболевания. Патогенетическую терапию подразделяют на 3 этапа: индукция ремиссии коротким курсом агрессивной терапии; поддержание ремиссии при помощи длительной (0, 5 - 2 года) терапии иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения стойкой клинико- лабораторной ремиссии; лечение рецидивов. Патогенетической терапии сопутствуют мероприятия, направленные на снижение риска коморбидных заболеваний и лечение осложнений.

Общие принципы лечения системных васкулитов n n n Рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др. ), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела. У больных СВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, АГ, СД, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.

Мониторинг активности СВ n n Оценка активности СКВ имеет огромное значение для выбора терапии. Мониторинг активности СВ на современном этапе развития ревматологии включает в себя индексы активности, для расчета которого в баллах предложен Бирмингемский индекс клинической активности (Birmingham Vasculitis Activity Score). В зависимости от локализации поражения признаки заболевания разделены на 9 групп, при расчете индекса активности суммируются максимальные значения баллов, полученные в каждой группе (максимально возможный суммарный индекс составляет 63 балла). При оценке клинической активности принимают во внимание обусловленные васкулитом симптомы, имеющиеся на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессировавшие в течение последнего месяца.

n n При выборе тактики лечения больных СВ рекомендуется разделять по степени тяжести заболевания, а так же выделять рефрактерный вариант течения СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 нед стандартную патогенетическую терапию. В зависимости от клинической активности СВ выделяют различные фазы заболевания ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ, 2013

Фазы клинического течения СВ Клиническая Бирмингемфаза ский индекс активности Полная 0 - 1 балл ремиссия Частичная ремиссия 50% от исходного Легкое обострение Тяжелое обострение < 5 баллов > 6 баллов . Характеристика Отсутствие признаков клинической активности и необходимости в терапии при нормальном уровне С- реактивного белка. Уменьшение в результате проводимого лечения индекса клинической активности на 50% от исходного. Появление клинических признаков заболевания с увеличением общей суммы баллов до 5. Вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно- сосудистой системы), что требует проведения активного патогенетического лечения.

Диагностический алгоритм при БПГН В случае БПГН, легочно-почечного синдрома начало терапии с пульса МП не должно откладываться до получения результатов биопсии, т. к. срочное начало терапии – важнейший фактор для исхода болезни.

Альтернативный режим: ЦФ - 15 мг/кг каждые 2 недели № 3, затем 15 мг/кг каждые 3 нед. в течение 3 мес Корректировать дозу, чтобы поддерживать количество лейкоцитов >3000/мм 3

Малоиммунный фокальный сегментарный некротизируюший ГН (KDIGO, 2012) Инициальная терапия малоиммунного фокального и сегментарного некротизирующего ГН n ЦФА и КС или n Ритуксимаб и КС в качестве альтернативного режима инициальной терапии у пациентов с менее тяжелыми формами заболевания и тем, у кого имеются противопоказания к ЦФА.

Пауци-иммунный фокальный сегментарный некротизируюший ГН Особые популяции больных Дополнительно проведение плазмафереза пациентам n требующим диализа, и n с быстро нарастающим s. Cr (1 С) n с диффузными легочными кровотечениями (2 С) n пациентам с перекрестным синдромом - сочетанием АНЦА-СВ и анти-ГБМ ГН (режим как при анти-ГБМ ГН) Отменять терапию ЦФА через 3 мес у пациентов, n остающихся диализ-зависимыми и не имеющих внепочечных проявлений заболевания (2 С)

Пауци-иммунный фокальный и сегментарный некротизируюший ГН Поддерживающая терапия Пациентам, достигшим ремиссии, n n проводить поддерживающую терапию как минимум в течение 18 мес. у пациентов, остающихся в полной ремиссии. (2 D) не проводить поддерживающую терапию пациентам, остающимся диализ-зависимыми и не имеющим впепочечных проявлений заболевания. (1 С)

Пауци-иммунный фокальный и сегментарный некротизируюший ГН Выбор препаратов для поддерживающей терапии азатиоприн в дозе 1 -2 мг/кг/сут внутрь (1 В) У пациентов с непереносимостью азатиоприна n ММФ в дозе до 2 г/сут в 2 приема (2 С) в качестве дополнительного препарата для поддерживающей терапии у пациентов с поражением ВДП n триметоприм-сульфаметоксазол (2 В) Использовать для поддерживающей терапии у пациентов с n непереносимостью азатиоприна и ММФ, но только если СКФ> 60 мл/мин n n метотрексат (в начальной дозе 0, 3 мг/кг/нед, максимально 25 мг/нед) (1 С) не использовать этанерсепт в качестве дополнительной терапии. (1 А)

Пауци-иммунный фокальный и сегментарный некротизируюший ГН n Лечение обострений согласно рекомендациям по проведению инициальной терапии (1 С) Менее тяжелые обострения АНЦАваскулитов n возобновлением иммуносупрессивной терапии или увеличением ее интенсивности, но без применения ЦФА (назначение КС или увеличение их дозы с азатиоприном или ММФ, либо без них) (2 С) n

Пауци-иммунный фокальный и сегментарный некротизируюший ГН n n n Лечение рефрактерных форм заболевания При АНЦА ГН, резистентном к индукционной терапии ЦФА и КС, добавить к лечению ритукисмаб (1 С), и в качестве альтернативы использовать в/в иммуноглобулин (2 С), или плазмаферез (2 D).

Пауци-иммунный фокальный и сегментарный некротизируюший ГН Мониторирование n не менять режим иммуносупрессии на основании только изменений титров АНЦА (2 D) Трансплантация n n отложить трансплантацию почки до тех пор, пока длительность полной ремиссии внепочечных проявлений не составит 12 месяцев (1 С) не откладывать трансплантацию пациентам, находящимся в стадии полной ремиссии, но остающимся АНЦА-позитивными (1 С)

Предполагаемые этиологические агенты n n внешние токсины (кремневая пыль), инфекция, вкл. Грам-(+) (S. aureus) и Грам-(-) (содержащие Fim H adhesins) бактерии, вирусы и некоторые лекарства. Существует достоверная, но слабая связь с потенциально предрасполагающими генами и их полиморфизмом, включая АНЦА АГ, HLA, белок иммунного ответа, Fc. R, цитокины и другие (сильная связь описана только у афроамериканцев с DRB 1*15). Относительно часто АНЦА выявляют при других аутоиммунных болезнях, включая анти ГБМ болезнь, СКВ, МН, что указывает на возможность общих этиологических или предрасполагающих факторов (табл 1)

Клеточный состав при БПГН (Hancock & Atkins, 1984) I. Полулуния макрофаги 35% нейтрофилы 12% эпителиальные клетки 10% фибробласты 43% II. Гломерула – очаговые и сегментарные некрозы – эндотелиальная и мезангиальная пролиферация – моноцитарно-макрофагальная инфильтрация – Т-клетки – инфильтрация нейтрофилами III. Интерстиций Т-лимфоциты (Т 4 : Т 8 = 1, 0) – 64– 80%; моноциты – 19– 22%; В-лимфоциты – 10%; нейтрофилы – 2%

1948 – Davson et al. описали больных с системным васкулитом с поражением мелких артерий и ГН с выраженными эпителиальными полулуниями, часто сочетавшимися с фибриноидным некрозом – микроскопический полиангиит. МПА был выделен из узелкового полиангиита