Системні захворювання сполучної тканини лекція для студентів медичного

Системні захворювання сполучної тканини лекція для студентів медичного факультету Михайлюк І. О. Д. м. н. , професор Завідувач кафедри патоморфології

• В поняття «ревматичні хвороби» включають різні за походженням захворювання здебільшого системного, рідше – локального характеру, які перебігають зі стійким або минущим суглобовим синдромом. • Теоретичним обгрунтуванням об’єднання цих численних хвороб в одну групу з’явилася та обставина, що їхню основу складає переважне ураження сполучної тканини, як щільної, до якої відносять дерму, сухожильнозв’язковий апарат, хрящову, кісткову тканину, так і її спеціальних типів (синовіальні і серозні оболонки, базальні мембрани судин тощо).

• Ревматичні хвороби (РХ) є найдавнішою патологією людини, однак тільки в XVIIIXIX сторіччях з узагальненого поняття «ревматизм» (термін запропонований Галеном) стали виділяти ревматичну лихоманку (ревматизм Сокольского. Буйо), хворобу Бєхтєрєва (анкілозуючий спондилоартрит) тощо.

• До групи ревматичних хвороб відносять: — ревматизм; — ревматоїдний артрит (РА); — системний червоний вівчак (СЧВ); — системна склеродермія (ССД); — вузликовий периартеріїт (ВП) та інші системні васкуліти; — дерматоміозит; — хвороба (синдром) Шегрена; — хвороба Бєхтєрєва.

Всі ревматичні хвороби об’єднує системне прогресуюче пошкодження сполучної тканини, яке характеризується стадійністю і включає 4 види змін:

• 1. Мукоїдне набухання – поверхнева дезорганізація сполучної тканини з пошкодженням аморфної проміжної речовини і колагенових волокон. Процес починається з пошкодження судин мікрогемоциркуляторного русла, внаслідок чого розвивається тканинна гіпоксія, що активує тканинну гіалуронідазу, котра ініціює процес відщеплення глікозаміногліканів (ГАГ) від білка.

• Водночас р. Н середовища знижується в кислу сторону, внаслідок чого розвивається гідро фільність. ГАГ, вони притягують до себе воду і відбувається набухання компонентів сполучної тканини. В нормі аморфна проміжна субстанція забарвлюється еозином в рожевий колір, при мукоїдному набуханні вона ледь забарвлюється гематоксиліном і набуває голубого відтінку (базофілія). Мукоїдне,

• або слизоподібне, набухання виявляється гістохімічними методиками за допомогою альцианового або толуїдинового синього. При цьому у вогнищах ураження розвивається реакція метахромазії (замість блакитного забарвлення в нормі спостерігається різної інтенсивності бузкове). За ван Гізоном, як і в нормі, колагенові волокна забарвлюються в червоний колір. • Мукоїдне набухання – процес оборотний за умови припинення патогенного впливу; якщо ж він триває, то розвивається наступна стадія пошкодження сполучної тканини —

• 2. Фібриноїдні зміни, які включають у себе фібриноїдне набухання і фібриноїдний некроз. • Фібриноїдне набухання характеризується подальшим підвищенням судинної проникності з виходом із судинного русла не тільки електролітів і води, але й плазмових білків, які зв’язуються з ГАГ у вогнищах мукоїдного набухання. Спектр білків, які виходять з плазми крові, варіює залежно від інтенсивності процесу: при помірному ступені – це альбуміни і глобуліни, при сильному – фіб ри ноген. При появі плазмових білків середовище стає лужним і в осередках пошкодження відзначається виражена еозинофілія.

• В колагенових волокнах зв’язок білків і ГАГ остаточно руйнується, крім того, плазмові білки з’єднуються з кислотними радикалами ГАГ, покриваючи колагенові волокна немов би футляром. Метахромазія при забарвленні альциановим або толуїдиновим синім зникає, при забарвленні за ван Гізоном колагенові волокна набувають жовтого кольору, забарвлюючись пікриновою кислотою.

• Фібриноїдне набухання – процес незворотний. Якщо внаслідок припинення дії патогенного чинника судинно тканинна проникність зменшується, то в пошкоджених волокнах відбувається дегідратація, ущільнення і розвивається гіаліноз. Якщо дія патогенного чинника зростає, то розвивається фібриноїдний некроз.

• 3. Розвиток запальних реакцій полягає в появі клітинних інфільтратів, характер яких визначається ступенем судинно-тканинної проникності і складом фібриноїду. В одних випадках клітинні реакції носять здебільшого ексудативний характер, в інших – в них беруть участь, головним чином, лімфоцити і макрофаги. Може спостерігатися поєднання цих реакцій в різних співвідношеннях залежно від характеру імунного запалення (гостре, підгостре, хронічне). При домінуванні продуктивних клітинних реакцій і наявності фібриноїду можуть формуватися гранульоми.

• Найхарактерніші вони при ревматизмі в периваскулярній сполучній тканині серця, де їх називають гранульомами Ашофа Талалаєва. Морфологічно являють собою осередки фібриноїдної дегенерації, оточені лімфоцитами (здебільшого Т клітинами), окремими плаз моцитамиі великими макрофагами (клі тини. Анічкова), які є патогномонічними для гострої атаки ревматизму. Ці характерні клітини мають надмірну цитоплазму і центрально розташоване кругло овальне ядро, в якому хроматин розміщений в центрі у вигляді хвилястої лінії (“клітини гусениці”).

• 4. Склероз. Особливо слід підкреслити, якщо при більшості патологічних процесів розвиток склерозу – це їх фінал, то при ревматичних хворобах у сформованих рубцях всі стадії (мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, клітинні реакції) можуть знову повторитися, причому “охочіше”, ніж в незміненій сполучній тканині, що призводить до розширення зони рубцювання. Внаслідок цього ревматичні хвороби є немов би еквівалентом прогресуючого склерозу.

• Ревматизм – системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево судинній системі, яке розвивається у зв’язку з гострою інфекцією (b гемолітичним стрептококом групи А) у схильних осіб, головним чином, дітей і підлітків (7 -15 років). При епідемії стрептококових ангін на ревматизм хворіє 1 -3%, тобто тільки за наявності певної схильності, зчепленої з Х-хромосомою.

• Rheuma — від лат. mery (Гален) – внаслідок мінливого ураження суглобів. Ревматизм довгий час (до кінця 18 стор. ) розглядався як чисто суглобове ураження. Першим припустив наявність ураження серця англійський лікар Піткерн, після цього Сокольський і Буйо першими описали ревматичний вальвуліт, Полунін – міокардити, Ромберг – гранульоми і ураження коронарів, Ашоф – повторно відкрив гранульоми, вважаючи їх результатом впровадження якогось інфекту, Талалаєв, вивчаючи процес в динаміці, довів, що спочатку розвивається дезорганізація сполучної тканини, а після цього формується гранульома. Велике значення мали роботи школи А. І. Струкова.

• Особливості впливу етіологічного чинника – бета гемолітичного стрептокока групи А – полягають в тому, що він виділяє ряд токсинів і ферментів, які можуть пошкоджувати тканини організму: • — гіалуронідазу – підвищення судиннотканинної проникності, проникнення стрептокока;

• — стрептолізин S – пошкодження сполучної тканини судин; • — стрептолізин О – пошкодження сполучної тканини серця; • — С-полісахарид – володіє перехресною антигенністю у відношенні до сполучної тканини серця та ретикулоепітелію тимуса; • — М-протеїн – пошкоджуюче діє на кардіоміоцити, аж до їх некрозу.

• Загальна морфологія ревматизму. Зміни сполучної тканини носять стадійний характер. Якщо в складі імунних комплексів (ІК), які викликали первинне пошкодження МГЦР, були присутні антигени стрептокока, то розвивається здебільшого ексудативна клітинна реакція (ПМЯЛ, ГНТ), після цього переважають елементи продуктивного запалення і ГСТ.

• Продуктивне запалення може носити поширений неспецифічний характер, рідше – вогнищевий з формуванням ревматичних гранулем, в розвитку яких виділяють три стадії: • 1. Стадія становлення – навколо осередку фібриноїдного некрозу накопичуються ПМЯЛ, лімфоцити і макрофаги. Після цього макрофаги збільшуються, їх цитоплазма стає базофільною, хроматин скупчується в центральній частині ядра (“клітини-гусениці”, за Скворцовим “клітини-очі”, клітини “очей сови”).

• 2. Стадія розквіту – фіксується, коли сформувалися “клітини-очі”. • 3. Стадія регресу – фібриноїд розсмоктується макрофагами, вони гинуть або емігрують, але виділені ними монокіни стимулюють фібробласти, які продукують колагенові волокна. Фібробласти великі, соковиті, між ними визначаються тонкі колагенові волоконця, в результаті формується волокнисто-клітинний рубець. • Якщо резорбція фібриноїду макрофагами не відбулася, то розвивається гіаліноз (безклітинний, безволокнистий рубець).

• Органна морфологія ревматизму. • Серце. Страждають всі три оболонки – ендокард, міокард і перикард: • А. Ураження ендокарда – ендокардити, за локалізацією можуть бути: • — клапанні; • — пристінкові; • — хордальні. • За частотою ураження клапанів на першому місці знаходиться мітральний (65 -70%), на другому – одночасно уражаються міт раль ний аортальний і (25%), на третьому – аортальний (5 -10%). Клапани правої половини серця пошкоджуються рідко і, як правило, в поєднанні з пошкодженням ліворуч.

• За морфологією: • 1. Простий ендокардит (вальвуліт Талалаєва) – у товщі ендокарда виникають осередки мукоїдного і фібриноїдного набухання. При вчасній адекватній терапії процес зворотний, може залишитися лише незначне потовщення. Якщо патологічний процес не купіруваний, то розвивається

• 2. Гострий бородавчатий ендокардит – розвивається на незміненому клапані, на лінії змикання клапанів формуються ерозії, на них відкладається фібрин з наступною організацією; відбувається поступове склерозування клапана, а на виході розвивається васкуляризація (в нормі в клапанах кровоносних судин немає);

• 3. Зворотньобородавчатий ендокардит – розвивається на зміненому клапані при повторних атаках ревматизму. При цьому може спостерігатися зрощення клапанів на лінії змикання і склероз вільного краю+вкорочення хордальних (сухожильних) ниток, в результаті чого відповідно формується стеноз устя і/або недостатність клапанів;

• 4. Фібропластичний ендокардит – за сучасними уявленнями не є виходом дифузного ендокардиту, а являє собою самостійну форму, яка спостерігається при затяжних і латентних формах ревматизму, коли мукоїдні і фібриноїдні зміни в клапані мінімальні, але різко виражена фібропластична реакція. Клапан поступово потовщується і вкорочується – розвивається недостатність клапанів.

• Б. Ураження міокарда – міокардити, якщо переважають реакції ГНТ – ексудативні, вогнищевого або дифузного характеру, якщо ГСТ – продуктивні з формуванням гранулем (в сучасних умовах рідко). • Продуктивне запалення поєднане з периваскулярною сполучною тканиною, яка внаслідок багаторазового рецидивування починає поширюватися з формуванням сполучнотканинних променів, які віддхоять в паренхіму.

• В. Ураження перикарда – перикардити, які можуть бути: • — серозними; • — серозно-фібринозними. • Г. Ураження судин здебільшого МГЦР з розвитком різного роду васкулітів (ексудативних, ексудативно-проліферативних, продуктивних). Видимих дисциркуляторних розладів, зокрема інфарктів, здебільшого не спостерігається, тому що страждає МГЦР. У великих судинах перші зміни розвиваються у vasa vasorum.

• Д. Суглоби – страждають в основному великі зчленування, клінічна маніфестація спостерігається при ексудативній формі. Особливість полягає в тому, що ніколи не уражаються суглобові хрящі, отже не розвиваються анкілози (як при ревматоїдному артриті). У навколосуглобовій тканині формуються осередки фібриноїду з лімфомакрофагальною реакцією, які нагадують ревматичні гранульоми (ревматичні вузлики).

• Клініко анатомічні форми ревматизму (залежно від переважаючого ураження того чи іншого органа або системи): • 1. Кардіо-васкулярна; • 2. Вісцеральна; • 3. Суглобова; • 4. Церебральна; • 5. Нодозна; • 6. Еритематозна.

• FIGURE 11 -28. Biological factors in rheumatic heart disease. The upper portion illustrates the initiating ОІhemolytic streptococcal infection of the throat, which introduces the streptococcal antigens into the body and may also activate cytotoxic T cells. These antigens lead to the production of antibodies against various antigenic components of the streptococcus, which can cross-react with certain cardiac antigens, including those from the myocyte sarcolemma and glycoproteins of the valves. This may be the mechanism for inflammation of the heart in acute rheumatic fever, which involves all cardiac layers (endocarditis, myocarditis, and pericarditis). This inflammation becomes apparent after a latent period of 2 to 3 weeks. Active inflammation of the valves may eventually lead to chronic valvular stenosis or insufficiency. These lesions involve the mitral, aortic, tricuspid, and pulmonary valves, in that order of frequency.

FIGURE 11 -30. Chronic rheumatic valvulitis. The mitral valve leaflets are thickened and focally calcified (arrow), and the commissures are partially fused. The chordae tendineae are also short, thick, and fused.

• FIGURE 11 -35. Marantic endocarditis. Sterile platelet 2“fibrin vegetations are seen on the leaflets of a structurally normal mitral valve.

• FIGURE 12 -24 Acute and chronic rheumatic heart disease. A, Acute rheumatic mitral valvulitis superimposed on chronic rheumatic heart disease. Small vegetations (verrucae) are visible along the line of closure of the mitral valve leaflet (arrows). Previous episodes of rheumatic valvulitis have caused fibrous thickening and fusion of the chordae tendineae. B, Microscopic appearance of Aschoff body in a patient with acute rheumatic carditis. The myocardial interstitium has a circumscribed collection of mononuclear inflammatory cells, including some large macrophages with prominent nucleoli and a binuclear macrophage, associated with necrosis. C and D, Mitral stenosis with diffuse fibrous thickening and distortion of the valve leaflets and commissural fusion (arrows, C), and thickening of the chordae tendineae (D). Note neovascularization of anterior mitral leaflet (arrow, D). E, Rheumatic aortic stenosis, demonstrating thickening and distortion of the cusps with commissural fusion. (E, Reproduced from Schoen FJ, St. John-Sutton M: Contemporary issues in the pathology of valvular heart disease. Hum Pathol 18: 568, 1967. )

• FIGURE 12 -25 Comparison of the four major forms of vegetative endocarditis. The rheumatic fever phase of rheumatic heart disease (RHD) is marked by small, warty vegetations along the lines of closure of the valve leaflets. Infective endocarditis (IE) is characterized by large, irregular masses on the valve cusps that can extend onto the chordae (see Fig. 12 -25 ). Nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE) typically exhibits small, bland vegetations, usually attached at the line of closure. One or many may be present (see Fig. 12 -27 ). Libman. Sacks endocarditis (LSE) has small or mediumsized vegetations on either or both sides of the valve leaflets.

• FIGURE 12 -26 Infective (bacterial) endocarditis. A, Endocarditis of mitral valve (subacute, caused by Streptococcus viridans). The large, friable vegetations are denoted by arrows. B, Acute endocarditis of congenitally bicuspid aortic valve (caused by Staphylococcus aureus) with extensive cuspal destruction and ring abscess (arrow). C, Histologic appearance of vegetation of endocarditis with extensive acute inflammatory cells and fibrin. Bacterial organisms were demonstrated by tissue Gram stain. D, Healed endocarditis, demonstrating mitral valvular destruction but no active vegetations. (C, Reproduced from Schoen FJ: Surgical pathology of removed natural and prosthetic heart valves. Hum Pathol 18: 558, 1987. )

• FIGURE 12 -19 Complications of myocardial infarction. Cardiac rupture syndromes (A–C). A, Anterior myocardial rupture in an acute infarct (arrow). B, Rupture of the ventricular septum (arrow). C, Complete rupture of a necrotic papillary muscle. D, Fibrinous pericarditis, showing a dark, roughened epicardial surface overlying an acute infarct. E, Early expansion of anteroapical infarct with wall thinning (arrow) and mural thrombus. F, Large apical left ventricular aneurysm. The left ventricle is on the right in this apical four-chamber view of the heart. (A–E, Reproduced by permission from Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia, WB Saunders, 1989; F, Courtesy of William D. Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, MN. )

• FIGURE 12 -18 Release of myocyte proteins in myocardial infarction. Some of these proteins (e. g. , troponin I, C, or T and creatine phosphokinase, MB fraction [CK-MB]) are used as diagnostic biomarkers.

• FIGURE 12 -14 Acute myocardial infarct, predominantly of the posterolateral left ventricle, demonstrated histochemically by a lack of staining by triphenyltetrazolium chloride in areas of necrosis (arrow). The staining defect is due to the enzyme leakage that follows cell death. Note the myocardial hemorrhage at one edge of the infarct that was associated with cardiac rupture, and the anterior scar (arrowhead), indicative of old infarct. Specimen is oriented with the posterior wall at the top.

• FIGURE 12 -12 Progression of myocardial necrosis after coronary artery occlusion. Necrosis begins in a small zone of the myocardium beneath the endocardial surface in the center of the ischemic zone. The area that depends on the occluded vessel for perfusion is the “at risk” myocardium (shaded). Note that a very narrow zone of myocardium immediately beneath the endocardium is spared from necrosis because it can be oxygenated by diffusion from the ventricle.