СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКАСистемная красная волчанка – хроническое системное

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка – хроническое системное аутоиммунное заболевание, при котором развивается иммуновоспалительный процесс, ведущий к полиорганной недостаточности

Этиология СКВ Возможные причины: Генетическая предрасположенность Инфекция – высокий уровень заболеваемости у лиц, подверженных частым вирусным заболеваниям Половые гормоны – преобладают женщины детородного возраста Факторы окружающей среды – повышенная чувствительность кожи к солнечному свету

СКВ Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки Предрасполагающие факторы – инсоляция, беременность, аборты, роды, начало менструальной функции, инфекции у подростков, лекарственная или поствакцинальная реакция

Патогенез СКВ Образование циркулирующих аутоантител (антиядерные антитела) Циркулирующие иммунные комплексы, откладывающиеся на базальных мембранах различных органов, вызывая их повреждение и воспаление Гиперэстрогенемия – снижение клиренса ЦИК

Течение СКВ Начало с рецидивирующего полиартрита, астении Реже острое начало (высокая лихорадка с ознобами, дерматит, острый полиартрит) В дальнейшем рецидивирующее течение и характерная полисиндромность. Обострения провоцируются инсолюцией, беременностью. В течение 5-10 лет развивается типичная клиническая картина заболевания.

Поражение кожи при СКВ Дискоидные очаги – сыпь в виде пузырьков в области шеи и верхней половины туловища. После разрешения остаются мелкие рубчики. Эритематозные пятна (изолированные или сливные) различных очертаний и величины, отечные, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи, наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов, на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки».

Поражение кожи при СКВ Люпус-хейлит – застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями, с исходом в атрофию на красной кайме губ. Капилляриты – отечная эритема с телеангиаэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях, подошвенной поверхности стоп

Пораженин кожи при СКВ Панникулит – воспаление подкожной клетчатки Различные проявления кожного васкулита – пурпура, крапивница, околоногтевые или подноктевые микроинфаркты Livedo reticularis – мраморный рисунок кожи в области конечностей и туловища, связанный с застоем крови в дилатированных поверхностных капиллярах или с микротромбозом венул (признак антифосфолипидного синдрома)

Трофические нарушения при СКВ Общая сухость кожи Диффузное выпадение волос (распространенное или гнездное) Деформация и ломкость ногтей

Поражение слизистых оболочек при СКВ Белесоватые бляшки неправильных очертаний или серебристо-белые рубцовые очаги на слизистой оболочке полости носа и рта Эрозивные и(или) язвенные очаги с беловатым кератотическим ободком и интенсивной эритемой Возможна перфорация перегородки носа вследствие васкулита

Поражение суставов и сухожилий при СКВ Артралгии встречаются у 100% больных. Боль в одном или нескольких суставах длится от нескольких минут до нескольких дней. Волчаночный артрит – симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах. Синдром Жаку (хронический волчаночный артрит) – развитие стойких деформаций и контрактур, напоминающие таковые при ревматоидном артрите, связан с поражением связок и сухожилий, а не с эрозивным артритом.

Поражение суставов и сухожилий при СКВ Синовиальная жидкость при остром и подостром артрите у больных с СКВ: - прозрачная, - вязкая, - с небольшим числом лейкоцитов, - преобладанием мононуклеарных клеток

Тендиниты, тендовагиниты при СКВ Фиброзирование отдельных сухожилий Уменьшение прочности сухожилий и разрывы Преходящие сгибательные контрактуры пальцев кистей При хроническом течении СКВ – стойкие сгибательные контрактуры и формирование ревматоидоподобной кисти

Поражение костей при СКВ Эрозии эпифизов в 1-5% случаев Асептические некрозы костей в 25% случаев Чаще поражаются головка бедренной кости, плечевой кости. Возможны множественные асептические некрозы с поражением костей запястья, коленного сустава, стопы

Поражение мышц при СКВ Миалгии наблюдаются у 35-45% больных Миастенический синдром - проксимальная мышечная слабость Мышечная атрофия, миозит В ряде случаев поражение мышц при СКВ практически не отличается от такового при классическом дерматомиозите

Поражение плевры при СКВ Плеврит – важный диагностический признак, так же как и подтянутая спайками диафрагма В 50-80% случаев СКВ наблюдается сухой или выпотной плеврит Больных беспокоят боль в грудной клетке, небольшой сухой кашель, одышка При небольшом количестве выпота плеврит может протекать незаметно и лишь при рентгенологическом исследовании выявляют утолщение плевры или жидкость (до 0,5-2 л) в плевральных полостях обычно с обеих сторон, приподнятость диафрагмы В выпоте – LE-клетки, низкий уровень комплемента и высокое содержание иммуноглобулинов. Это экссудат, содержащий более 3% белка.

Поражение легких при СКВ Волчаночный пневмонит проявляется одышкой, возникающей при незначительных физических нагрузках, ослабленным дыханием, не звонкими влажными хрипами в нижних отделах легких При рентгенологическом исследовании – усиление и деформация легочного рисунка в базальных отделах легких, высокое стояние диафрагмы с признаками плевро-диафрагмальных и плевро-перикардиальных сращений и дисковидными ателектазами

Поражение сердца при СКВ Перикардит (обычно адгезивный) - у 20% больных, ведет к образованию спаек. Редко возникает экссудативный перикардит, который может привести к тампонаде сердца Миокардит развивается при значительной активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости, редко – сердечной недостаточностью Поражение эндокарда - утолщение створок митрального, реже аортального клапана, протекает бессимптомно (обнаруживают только при ЭхоКГ)

Поражение сосудов при СКВ Поражаются артерии среднего и мелкого калибра (аорта и ее ветви, подключичные артерии, коронарные артерии) Васкулит коронарных артерий (коронариит) - причина инфаркта миокарда у молодых женщин– развивается при остром течении СКВ Тромбозы магистральный сосудов нижних конечностей – гангрена Тромбофлебиты поверхностных вен плеча и передней поверхности грудной клетки

Клиническая картина волчаночного нефрита От персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертензией

Формы волчаночного нефрита (по И.Е.Тареевой): Быстропрогрессирующий Нефрит с нефротическим синдромом Нефрит с выраженным мочевым синдромом Нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит Нефротический синдром Гипертензия (иногда злокачественная) Раннее (в первые месяцы) развитие почечной недостаточности Морфологически обнаруживают диффузный пролиферативный нефрит Неблагоприятный прогноз

Нефрит с нефротическим синдромом Развивается у 30-40% больных с люпус-нефритом Редко резко выражена протеинурия Частое сочетание с гипертензией, гематурией Умеренная диспротеинемии Более низкое содержание холестерина

Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом Наблюдается примерно у 1/3 больных Протеинурия выше 0,5 г/сутки Эритроцитурия (постоянная, обычно в сочетании с протеинурией; изолированная гематурия (гематурический нефрит) редка Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей

Нефрит с минимальным мочевым синдромом Протеинурия менее 0,5 г/сутки Иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные клетки в поле зрения) АД нормальное Функция почек сохранена В клинической картине преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит, иногда поражение ЦНС

Поражение печени при СКВ Проявляется различно: от незначительного увеличения размеров до картины тяжелого гепатита Гепатомегалия выявлена в 25-50% случаев, при этом желтуха наблюдается у 3-7%, нередко повышаются уровни АСТ и АЛТ

Поражение ЖКТ при СКВ Наблюдается почти в 50% случаев В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита или отвращение к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боль в различных отделах живота При рентгенологическом исследовании вовлечение пищевода в процесс отмечают у 10-15% больных, наблюдают дилатацию пищевода, нарушение моторики При морфологическом исследовании - изъязвление слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, дегенерация коллагеновых волокон, распространенный артериит Описана ишемия стенки желудка и кишечника с перфорацией

Поражение ЖКТ при СКВ Артериит, поражающий мезентериальные сосуды, является основной причиной абдоминального криза при СКВ. Абдоминальные кризы возникают в период высокой активности СКВ и совпадают с другими признаками васкулита – поражением ЦНС, обострением нефрита, тяжелым синдромом Рейно. Причин абдоминального криза много, в том числе серозит (первичный перитонит), язвенное поражение желудка и кишечника, панкреатит.

Поражение ЦНС при СКВ Отмечается практически у всех больных СКВ. Основные причины поражения ЦНС - сосудистая патология (тромбозы и васкулиты в 15% случаев); - инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры большого мозга; - возможно непосредственное поражение мозгового вещества антителами, иммунными комплексами.

Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ Головная боль (чаще мигрени) Психические расстройства: аффективные синдромы (депрессивные или маниакальные); органические мозговые синдромы (дезориентация, снижение интеллекта, памяти); шизофрено-подобный синдром. Обычно психические симптомы полностью обратимы, хотя тяжелы по течению. Поражение черепных нервов (у 1/3 больных), обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми, пирамидными симптомами, нистагмом. Глазная симптоматика может развиться в течение нескольких часов.

Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ Поражение периферических нервов (распространенная мононейропатия или симметричная полинейропатия) В 17-50% случаев различные виды судорожных припадков. Обычно в период обострения СКВ Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются в 31,5% случаев, характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч. Развиваются в вертебробазилярном сосудистом бассейне, в каротидном бассейне – пирамидные симптомы, нарушение чувствительности, речи по типу моторной

Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ Хорея - обычно в начале заболевания (результат тромбоза мелких сосудов, снабжающих базальные ядра головного мозга, в области которых фосфолипиды связываются антифосфолипидными антителами) Гемиплегия, параплегия – нечастое, но очень тяжелое проявление СКВ. Гемипарез –редкое осложнение СКВ, он может быть полностью обратимым, но при поражении магистральных сосудов гемипарез является стойким Острый поперечный миелит (к его развитию приводят ишемический некроз и демиелинизация волокон спинного мозга). Встречается редко, прогностически крайне неблагоприятен

Антифосфолипидный синдром Клинико-лабораторный симптомакомплекс (венозные и/или артериальные тромбозы, различная акушерская патология - привычное невынашивание беременности, тромбоцитопения, разнообразные неврологические, сердечно-сосулистые, кожные, гематологические нарушения, антитела к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам) Встречается у 20-30% больных с хроническим течением СКВ

Антифосфолипидный синдром Венозный тромбоз – чаще в глубоких, реже в поверхностных венах нижних конечностей, в печеночных венах, воротной вене. Повторные тромбоэмболии легочной артерии из сосудов нижних конечностей. Тромбоз центральной вены надпочечников с надпочечниковой недостаточностью Артериальный тромбоз - артерии головного мозга (инсульт, транзиторные ишемические атаки) Синдром Снеддона – вариант антифосфолипидного синдрома – рецидивирующие тромбозы сосудов головного мозга и livedo reticularis Другие неврологические проявления – мигрень, эпилептиформные припадки, хорея, поперечный миелит

Антифосфолипидный синдром Поражение сердечно-сосудистой системы: - клапанные поражения (стеноз и недостаточность митрального клапана, реже аортального и трикуспидального) - сердечные тромбы - тромбоз венечных артерий сердца - артериальная гипертензия - тромботическая легочная гипертензия (венозные эмболии и местный тромбоз) Поражение почек - почечная тромботическая микроангиопатия с развитием гломерулосклероза Акушерская патология – невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода, преэклампсия Поражение кожи – livedo reticularis, пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев Тромбоцитопения

Лабораторные исследования LE-клетки выявляются в 50-80% случаев Антинуклеарные антитела у 95% больных Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК у 50% больных, к односпиральной у 60-70%, к гистону – у 70%, к Sm-антигену – у 30-40%, к Ro(SSA) – у 30-40%, а к La(SSB) – у 15%, к Scl-70 - менее чем у 5%. Выявление антинуклеарного фактора – антител к цельному ядру клетки. Имеют значение только высокие титры (более 1:100) и характер свечения. Для СКВ характерны периферическое и гомогенное свечение. Обнаруживают криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке и плазме, а так же ревматоидный фактор (РФ) в низких титрах в 5-40% случаев. Определяют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), положительный тест Кумбса даже при отсутствии гемолиза.

Лабораторные исследования Гипергаммаглобунемия – нередкий признак при СКВ. Часто повышен уровень IgG, IgM. Уровень IgА снижен при СКВ чаще, чем в популяции. Характерно для активной СКВ снижение уровня комплемента –СН50 и его компонентов, особенно С3. Анемия нормоцитарная и нормохромная имеется практически постоянно у всех больных СКВ. Гемолитическая анемия наблюдается нечасто и связана обычно с высокой активностью СКВ, развитием гематологического криза. Лейкопения, особенно лимфоцитопения, встречается у большинства больных, хотя отмечены случаи манифестирования СКВ с лейкоцитоза (как правило, у мужчин). Характерна тромбоцитопения СОЭ обычно увеличена при высокой активности болезни, но нормализуется быстро под действием адекватной терапии.

Лабораторные исследования В сыворотке крови больных СКВ нередко выявляют антитела антикоагулянты Антитела к специфическим факторам свертывания (факторы VII, IX, XII). При наличии антител данной группы повышается риск кровотечений, наблюдается выраженная тромбоцитопения. Антитела, реагирующие с фосфолипидами, которые, как правило in vitro, вмешиваются в процесс коагуляции, повышая риск как венозных, так и артериальных тромбозов.

Критерии для диагностики СКВ

Критерии для диагностики СКВ

Критерии для диагностики СКВ

Диагностика СКВ Наличие 4 критериев делает диагноз СКВ достоверным Наличие меньшего числа критериев не исключает диагноз СКВ Для установления диагноза СКВ, помимо перечисленных клинических и лабораторных признаков, большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос.

Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ

Лечение СКВ Общие рекомендации: исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости применять вакцинирование, употреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. 2. Лекарственная терапия: НПВС Аминохинолиновые препараты Глюкокортикоиды Цитостатические препараты 3. Экстракорпоральные методы: плазмаферез, лимфаферез, иммуносорбция.

Глюкокортикоиды Абсолютным показанием служит поражение ЦНС и почек При тяжелой органной патологии доза ГКС не менее 1мг/кг/сут с очень постепенным переходом к поддерживающей дозе В/в введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение 3-5 дней применяется в тяжелых случаях СКВ (активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз) Пульс-терапия: 1000мг метилпреднизолона и 1000мг циклофосфана в 1-ый день и только метилпреднизолон в последующие 2 дня

Аминохинолиновые препараты Эффективны при поражении кожи, суставов, конституциональных нарушениях, позволяют предотвратить развитие небольших обострений, дают антигиперлипидемический эффект, снижают риск тромботических осложнений. Хлорохин: по 0,25-0,5 г/сут в течении 10-14 дней, затем по 0,25 г/сут в течение нескольких месяцев. Гидроксихлорохин: в первые 3-4 мес 400 мг/сут, затем 200 мг/сут. Наиболее опасный из побочных эффектов – ретинопатия. Плаквинил: по 0,2 г х 4-5 раз/день длительно под контролем динамики мочевого синдрома.

Цитостатические препараты Азатиоприн (имуран) Циклофосфан (циклофосфамид) Хлорбутин (хлорбуцил, лейкеран) Метотрексат

Цитостатические препараты Схемы комбинированного лечения: Азатиоприн или циклофосфамид внутрь в среднем в дозе 2-2,5 мг/кг/сут в сочетании с низкими и средними дозами преднизолона; Азатиоприн внутрь с в/в введением циклофосфана (по 1000 мг на 1м² поверхности тела каждые 3 месяца) ; Циклофосфан в/в (по 1000 мг/мес в первые ½ года, затем по 1000 мг каждые 3 месяца в течение 1,5 лет) на фоне низких доз преднизолона применяется при люпус-нефрите или вовлечении ЦНС. Метотрексат 10 мг и 20 мг дексаметазона вводят в спинномозговой канал в течение 2-7 недель применяют у больных с тяжелым поражением ЦНС.

Плазмаферез, гемодиализ Основаны на возможности удаления из крови медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др., разгрузке системы мононуклеаров, стимуляции эндогенного фагоцитоза. Проводят на фоне приема кортикостероидов и цитостатиков. Плазмаферез эффективен при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромболитической тромбоцитопенической пурпуре. Гемодиализ применяют в случае развития ХПН

Профилактика СКВ У больных с высоким уровнем антифосфолипидных тел в сыворотке крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе), назначают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти лица требуют динамического наблюдения из-за высокого риска тромботических осложнений. Умеренная тромбоцитопения не требует лечения или контролируется небольшими дозами глюкокортикоидов. Ведение больных с достоверным антифосфолипидным синдромом основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия, гепарина и антиагрегантов (маленькие дозы ацетилсалициловой кислоты). Назначают антималярийные препараты, которые обладают антитромболитической и антигиперлипидемической активностью.

Прогноз СКВ Выживаемость больных с СКВ через 10 лет после постановки диагноза – 80%, а через 20 лет –60%. Смертность больных СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ связана с тяжелым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов. Развитие антифосфолипидного синдрома при СКВ уменьшает выживаемость больных. Прогностически неблагоприятные факторы: тромбоцитопения, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня АТ к кардиолинину, другие факторы риска тромботических нарушений (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, прием пероральных контрацептивов), активность патологического процесса, быстрая отмена непрямых антикоагулятнов, сочетание высоких титров антифосфолипидных АТ с другими нарушениями свертывания.