Системная красная волчанка СКВ заболевание развивающееся на основе

Системная красная волчанка (СКВ) заболевание развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. [ «Ревматические болезни» 1997 ]

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Распространенность в европейской популяции 40 : 100 000 [Hochberg M. , 1990] Соотношение 9: 1 у детей 3: 1 Более 70 % заболевают в возрасте 14 - 40 лет

ЭТИОЛОГИЯ СКВ Бактерильная и вирусная инфекция (ретровирусы и РНКсодержащие вирусы); Генетические факторы: повышенный риск развития СКВ у имеющих положительную реакцию Вассермана; частое развитие СКВ при наследственном дефиците компонентов комплемента С 1, С 2, С 4; При исследовании HLA-антигенов показано, что при СКВ чаще встречаются HLA-А 1, В 8, DR-2, DR-3. Гормональные факторы: женщины болеют чаще, чем мужчины (доказана протективная роль андрогенов в отношении СКВ); известно отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, что проявляется значительным ухудшением состояния больных во время беременности и непосредственно после родов. Факторы окружающей среды: ультрафиолетовое облучение; лекарственные препараты.

ПАТОГЕНЕЗ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА Этиологические факторы Нарушение апоптоза аутореактивных клонов Т- и В-клеток Дисфункция Т- и В-лимфоцитов Потеря иммунной толерантности к собственным антигенам Неконтролируемая продукция антител Образование иммунных комплексов, Активация содержащих антиядерные антитела, которые откладываются в почках и оказывают комплеиента повреждающее действие простагландины, Выработка медиаторов воспаления цитокины, кинины и др.

Диагностические критерии системной красной волчанки (ARA, 1971) Клинические симптомы Артрит без эрозий и деформаций «Бабочка» на лице Дискоидная волчанка Фотодерматит Язвочки в полости рта Изменения крови: гемолитическая анемия, лейкопения < 4000, лимфопения < 1500, тромбоцитопения < 100 тыс. , циркулирующий антикоагулянт Психозы Судорожные припадки Плеврит, перикардит, миокардит Протеинурия Лабораторные тесты LE-клетки анти-ds ДНК анти-SM антитела ложноположительная реакция Вассермана Достоверный диагноз требует 4 клинических и 2 серологических тестов

Диагностические критерии СКВ Revidierte Kriterien von 1982 [Пересмотр 1982]: Tan et al. , Arthritis Rheum. 25: 1271 -1277, 1982 Клинические критерии Эритема в виде бабочки: Дискоидные изменения кожи: Фотосенсибилизация: Изъязвления в полости рта или носоглотке: Неэрозивный артрит: Серозит: Вовлечение почек: Вовлечение ЦНС: фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся, в области щек, чаще всего при свободных носогубных складках. эритематозные, приподнимающиеся кожные пятна со спаянными кератозными участками, атрофические рубцы. покраснение кожи в следствие необычной реакции на солнечный свет, чаще по данным анамнеза. обычно безболезненные. 2 или более периферических сустава. плеврит или перикардит. протеинурия > 0, 5 г/сут или цилиндрурия. судорожные припадки или психозы.

Диагностические критерии СКВ Revidierte Kriterien von 1982 [Пересмотр 1982]: Tan et al. , Arthritis Rheum. 25: 1271 -1277, 1982 Лабораторные критерии Изменения крови: гемолитическая анемия или лейкопения < 4000/м 3, лимфопения < 1500/м 3 или тромбоцитопения < 100000/м 3 , не индуцированные медикаментами. Иммунологические изменения: тест на LE-клетки, анти-ДНК, анти ds. DNA -AK, anti-Sm-AK или ложноположительный люэс-тест. Антинуклеарные антитела: Повышение титра антиядерных антител, выявленных методом иммунофлюоресценции. Заболевание считается достоверным, если имеются 4 или более критериев.

Определение некоторых статистических показателей Чувствительность % больных, имеющих заболевание, у которых тест оказался положительным [положительный тест / (положительный тест + ложноотрицательный)] 100 ? Специфичность % больных, не имеющих заболевания, у которых тест оказался отрицательным [отрицательный тест / (ложноположительный тест + отрицательный тест)] 100

Чувствительность и специфичность классификационных критериев СКВ (Tan et al. , 1982) Чувстви- Специфичтельность (%) «Бабочка» на лице Дискоидная волчанка Фотодерматит Язвочки в полости рта Артрит без эрозий и деформаций Плеврит, перикардит Протеинурия >0, 5 г/сут, клеточные цилиндры Неврологические нарушения (судороги, психозы) Изменения крови: гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения Иммунологические расстройства (анти ДНК, анти-SM антитела, LE-клетки, ложноположительный тест на сифилис) Антинуклеарные антитела 57 18 43 27 86 56 51 20 59 96 96 37 86 94 98 89 85 93 99 49

Лабораторные маркеры СКВ установление диагноза определение активности прогнозирование LE-клетки (90 %) антинуклеарный фактор (90 %) антитела к ds. DNA и ss. DNA, анти-Sm антитела C 1 q, C 3 и С 4 СН 50 циркулирующие иммунные комплексы антифосфолипидные антитела.

АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА

Варианты поражения почек и мочевых путей при системной красной волчанке Волчаночный нефрит Инфекция мочевых путей Тромбоз почечных вен Лекарственные нефропатии Амилоидоз (редко) Цистит Тубуло-интерстициальный нефрит

Нефропатии, ассоциированные с СКВ Иммунокомплексный гломерулонефрит Мезангиальный Очаговый пролиферативный Диффузный пролиферативный Мембранозный Склерозирующий (фибропластический) Тубуло-интерстициальный нефрит Сосудистые нефропатии Некротизирующий гломерулонефрит Иммунокомплексный васкулит Тромботическая микроангиопатия, в т. ч. с антифосфолипидным синдромом Тромбоз почечных вен Нефрит при лекарственной волчанке Нефропатия, вызванная НПВС

Диагностика волчаночного нефрита Легкая – у больной с достоверными признаками СКВ Трудная – при нефрите, сопровождаемом симптомами, нехарактерными для первичного гломерулонефрита, но недостаточными для достоверного диагноза СКВ наличие системных проявлений болезни гистологические особенности нефрита ремиссия системных проявлений при лечении кортикостероидами ремиссия нефропатии к 5– 6 мес. лечения циклофосфамидом

Морфологическая характеристика волчаночного нефрита (WHO, пересмотр 1995 г. ) Класc I Нормальные клубочки (минимальный нефрит) А Без изменений при всех методах исследования В Нормальные при световой микроскопии, но с депозитами иммуноглобулинов (Ig. G, Ig. M, Ig. A) при ммунофлуоресцентной микроскопии; электронноплотные депозиты в мезангии.

Морфологическая характеристика волчаночного нефрита (WHO, пересмотр 1995 г. ) Класc II Изолированные мезангиальные повреждения (мезангиопатия, мезангиально-пролиферативный волчаночный нефрит) А В Расширение мезангия и/или легкая гиперцеллюлярность (+) Умеренная гиперцеллюлярность (++) Депозиты в мезангии такие же, как при нефрите I класса

Мезангиальный волчаночный нефрит. Депозиты С 3 в мезангии.

Мезангиальный волчаночный нефрит. Электронноплотные депозиты С 3 в мезангии.

Морфологическая характеристика волчаночного нефрита (WHO, пересмотр 1995 г. ) Класc III Фокальный сегментарный гломерулонефрит (с легкими или умеренными мезангиальными изменениями) А В C Активные некротизирующие изменения Активные и склерозирующие изменения Склеротические изменения Депозиты как в мезангии, так и в отдельных капиллярных петлях, изменено < 50% клубочков

Очаговый сегментарный пролиферативный волчаночный нефрит.

Очаговый сегментарный пролиферативный волчаночный нефрит. Электронноплотные депозиты в мезангии и капиллярной стенке, как эпимембранозные, так и субэндотелиальные.

Морфологическая характеристика волчаночного нефрита (WHO, пересмотр 1995 г. ) Класc IV А В C D Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит Без сегментарных изменений С активными некротизирующими изменениями С активными и склеротическими изменениями Со склеротическими изменениями Выраженная мезангиальная, эндокапиллярная или мезангиокапиллярная пролиферация и/или обильные субэндотелиальные депозиты. Мезангиальные депозиты присутствуют непостоянно, а субэпителиальные часто и могут быть многочисленными.

Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит. Депозиты в мезангии и капиллярной стенке.

Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит. Массивные электронноплотные субэндотелиальные и небольшие эпимембранозные депозиты.

Симптом «луковичной шелухи» при волчаночном нефрите

Симптом «отпечатков пальцев» при волчаночном нефрите

Субэндотелиальные электронноплотные депозиты и вирусоподобные частицы в цитоплазме эндотелия при волчаночном нефрите

Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит Гиалиновый тромб в гломерулярном капилляре

Гиалиновый тромб в гломерулярном капилляре при волчаночном нефрите

Морфологическая характеристика волчаночного нефрита (WHO, пересмотр 1995 г. ) Класc V Диффузный мембранозный волчаночный нефрит А Чистый мембранозный гломерулонефрит В В сочетании с признаками классов II–A или II–В Субэпителиальные и интрамезангиальные депозиты

Субэпителиальные электронноплотные депозиты и вирусоподобные частицы в цитоплазме эндотелия при волчаночном нефрите

эпимембранозные депозиты тубуло-ретикулярные структуры в лимфоците Мембранозный волчаночный нефрит

Морфологическая характеристика волчаночного нефрита (WHO, пересмотр 1995 г. ) Класc VI Фибропластический (склерозирующий) волчаночный нефрит – последняя эволютивная стадия нефропатии, диффузный или очаговый склероз в сочетании с различной степенью пролиферативных изменений, выраженный тубулоинтерстициальный компонент, артериолонефросклероз.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА Поражение почек: от персистирующей минимальной протеинурии до тяжелейшего быстропрогрессирующего гломерулонефрита, с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертонией. Активные формы нефрита: Быстропрогрессирующий; Медленно прогрессирующий: Неактивный нефрит: С минимальным мочевым синдромом с нефротическим синдромом; (субклиническая с выраженным мочевым синдромом. протеинурия).

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (БПВН) АКТИВНЫЕ ФОРМЫ Клиника: Нефротический синдром; Эритроцитурия; Быстрое нарастание почечной недостаточности (обусловленной активностью почечного процесса); Тяжелая артериальная гипертензия (злокачественная); В большинстве случаев развивается ДВС-синдром. Морфология: Диффузный пролиферативный ВН (IV класс) часто с полулуниями - 10 -45% всех больных волчаночным нефритом. Прогноз: Неблагоприятный.

МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ АКТИВНЫЕ ФОРМЫ Развивается у 30 -40 % больных люпус-нефритом Клиника: Нефротический синдром: высокая протеинурия - неселективная; диспротеинемия (гипер 2 -глобулинемия, гипер -глобулинемия) менее выражена, чем при брайтовом нефрите. гиперхолестеринемия (не превышает 10, 3 ммоль/л). Артериальная гипертензия; Гематурия. Благоприятное течение Морфология: диффузный или очаговый пролиферативный гломерулонефрит; мембранозный или фибропластический нефрит (реже).

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С ВЫРАЖЕННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ АКТИВНЫЕ ФОРМЫ Клиника: Выраженный мочевой синдром: протеинурия (> 0, 5 г/сут); эритроцитурия (постоянная); лейкоцитурия (как следствие активного волчаночного процесса, так и присоединения вторичной инфекции; Нейтрофилы в осадке мочи Артериальная гипертензия (злокачественная гипертензия у 10 -15%, чаще в молодом возрасте) Морфология: волчаночный пролиферативный нефрит; мезангиальные формы. Прогноз: благоприятный (10 -летняя выживаемость - 68%).

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ НЕАКТИВНАЯ ФОРМА Клиника: Протеинурия ниже 0, 5 г/сут (субклиническая протеинурия) Отсутствует лейкоцитурия, эритроцитурия; Отсутствует артериальная гипертензия. Функции почек сохранены; Преобладают экстраренальные проявления болезни: суставной синдром; серозиты, миокардит; иногда поражение ЦНС. Морфология: минимальные мезангиальные изменения (II класс).

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА В 25 % случаев является первым признаком болезни, возникая одновременно с поражением кожи, с артралгиями, плевритом и т. д. Быстропрогрессирующий ВН развивается в течение первых 2 -х лет СКВ при высокой иммунологической активности, чаще при остром или подостром течении СКВ. Острые и активные формы нефрита развиваются в более молодом возрасте, для старшего возраста характерно более спокойное течение как нефрита, так и СКВ в целом.

Лечение больных СКВ с минимальным или мезангиопролиферативным волчаночным нефритом Устранение внепочечных проявлений болезни (малые или средние дозы стероидов (50 -60 мг/сут), нестероидные противовоспалительные средства, хлорохин); Динамическое исследование протеинурии, осадка мочи, азотистых показателей, уровня комплемента, анти-ds. DNA антител Своевременная диагностика трансформации нефрита в более тяжелые его варианты Повторная диагностическая нефробиопсия

KDIGO 2012 Практические клинические рекомендации Глава 12: Волчаночный нефрит 12. 1: Класс I ВН (минимальный мезангиальный ВН) 12. 1. 1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом I ВН в зависимости от выраженности внепочечных проявлений волчанки. (2 В) 12. 2: Класс II ВН (мезангио-пролиферативный ВН) 12. 2. 1: Проводить лечение пациентов с классом II ВН и протеинурией <1 г/сут в зависимости от внепочечных проявлений волчанки (2 В) 12. 2. 2: Мы предлагаем проводить лечение класса II ВН с протеинурией > 3 г/сут кортикостероидами или КНИ, как это описано для БМИ.

12. 3: Класс III ВН (очаговый ВН) и класс IV ВН (диффузный ВН) Инициальная терапия 12. 3. 1: Мы рекомендуем инициальную терапию кортикостероидами (1 А), в сочетании с циклофосфамидом (1 В) или ММФ (1 В). 12. 3. 2: При ухудшении течения ВН (повышение креатинина крови, нарастание протеинурии) в течение первых 3 месяцев лечения, мы предлагаем произвести смену режима инициальной терапии на альтернативный рекомендованный, или провести повторную биопсию почки для определения дальнейшей тактики лечения. (2 В)

12. 4: Класс III ВН (очаговый ВН) и класс IV ВН (диффузный ВН) поддерживающая терапия 12. 4. 1: Мы рекомендуем, после завершения инициальной терапии, проводить пациентам с классом III и IV ВН поддерживающую терапию азатиоприном (1, 5 -2, 5 мг/кг/сут) или ММФ (1 -2 г/сут в два приема), и низкими дозами кортикостероидов внутрь (эквивалентными <10 мг/сут преднизона). (1 В) 12. 4. 2: Мы предлагаем использовать КНИ и низкие дозы кортикостероидов для поддерживающей терапии у пациентов, которые не переносят ММФ и азатиоприн. (2 С) 12. 4. 3: Мы предлагаем после достижения полной ремиссии продолжать поддерживающую терапию в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии. (2 В) 12. 4. 4: Если полная ремиссия не достигнута в течение 12 месяцев поддерживающей терапии, следует решить вопрос о повторной биопсии почки прежде чем определять показания к изменению терапии, (нет степени) 12. 4. 5: Если в период уменьшения объема поддерживающей терапии ухудшается функция ночек и/или нарастает протеинурия, мы предлагаем усилить терапию до уровня, который позволял контролировать проявления ВН. (2 В)

12. 5: Класс V ВН (мембранозный ВН) 12. 5. 1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом V ВН, нормальной функцией почек и субнефротической протеинурией антипротеинурическими и антигипертензивными препаратами, и назначать кортикостероиды и иммуносупрессанты, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений системной красной волчанки. (2 В) 12. 5. 2: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с «чистым» классом V ВН и персистирующей нефротической протеинурией кортикостероидами в сочетании с иммуносупрессивными препаратами: циклофосфамидом (2 С), или КНИ (2 С), или ММФ (2 В), или азатиоприном (2 В).

12. 6: Общие принципы лечения ВН 12. 6. 1: Мы предлагаем всем пациентам с ВН любого класса проводить лечение гидроксихлорохином (в максимальной суточной дозе 6 -6, 5 мг/кг идеального веса тела), если нет специфических противопоказаний к этому препарату. (2 С) 12. 7: Класс VI ВН (склерозирующий ВН) 12. 7. 1: Мы рекомендуем пациентам с классом VI ВН проводить лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений системной красной волчанки. (2 В)

12. 8: Обострения ВН 12. 8. 1: Мы предлагаем проводить лечение обострений ВН, возникших после достижения полной или частичной ремиссии, по тем же схемам инициальной и поддерживающей терапии, которые были эффективны для достижения первоначальной ремиссии. (2 В) 12. 8. 1. 1: Если повторное проведение инициальной терапии ведет к риску накопления высокой кумулятивной дозы циклофосфамида, мы предлагаем использовать режим без циклофосфамида (Режим В). (2 В) 12. 8. 2: Если имеется подозрение, что гистологический класс ВН изменился, или не ясно, зависит ли повышение креатинина крови и/или нарастание протеинурии от выраженности активных или хронических изменений, следует выполнить повторную биопсию почки, (нет степени)

12. 9: Лечение рефрактерных форм заболевания 12. 9. 1: У пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии после завершения инициальной терапии, проведенной согласно одному из рекомендованных режимов, целесообразно выполнение повторной биопсии почки для дифференциальной диагностики между активным ВН и сморщиванием почек, (нет степени) 12. 9. 2: Лечение пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии, у которых сохраняется активность ВН следует проводить в альтерантивном режиме инициальной терапии (см. раздел 12. 3). (нет степени) 12. 9. 3: Для пациентов, не ответивших более чем на один режим инициальной терапии (см. раздел 12. 3), мы предлагаем проводить лечение ритуксимабом, в/в иммуноглобулином или КНИ. (2 В)

12. 10: Системная красная волчанка и тромботическая микроангиопатия 12. 10. 1: Мы предлагаем проводить лечение антифосфолипидного синдрома (АФС) с поражением почек у пациентов с системной красной волчанкой, с ВН или без него, с помощью антикоагулянтов (целевое международное нормализованное отношение [МНО] 2 -3). (2 В) 12. 10. 2: Пациентам с системной красной волчанкой и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) мы предлагаем проводить процедуры плазмообмена, так же, как пациентам с ТТП без волчанки.

12. 11: Системная красная волчанка и беременность 12. 11. 1: Мы предлагаем рекомендовать женщинам отложить наступление беременности до достижения полной ремиссии ВН. (2 В) 12. 11. 2: Мы рекомендуем не использовать циклофосфамид, ММФ, и. АПФ и БРА во время беременности. (1 А) 12. 11. 3: Мы предлагаем продолжить терапию гидроксихлорохином во время беременности. (2 В) 12. 11. 4: При наступлении беременности мы рекомендуем переводить пациенток, получавших лечение ММФ, на азатиоприн. (1 В) 12. 11. 5: При развитии обострения ВН во время беременности мы рекомендуем проводить лечение кортикостероидами и, в зависимости от тяжести обострения, азатиоприном. (1 В) 12. 11. 6: При наступлении беременности у пациенток, получающих кортикостероиды или азатиоприн, мы предлагаем не снижать дозы этих препаратов в период беременности и как минимум в течение 3 месяцев после родоразрешения. (2 О) 12. 11. 7: Мы предлагаем применять малые дозы аспирина во время беременности для уменьшения риска потери плода. (2 С)

12. 12: ВН у детей 12. 1: Мы предлагаем проводить лечение ВН у детей по тем же схемам, что и ВН у взрослых, и дозировать препараты в зависимости от площади поверхности тела и СКФ. (2 О))

Морфологическая оценка волчаночного нефрита ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ сегментарная или диффузная пролиферация лейкоцитарная инфильтрация кариорексис отложения фибрина вдоль ГБМ (особенно свежие) «проволочные петли» гематоксилиновые тельца гиалиновые тромбы капилляров субэндотелиальные депозиты инфильтрация интерстиция лимфоидными и плазматическими клетками ПРИЗНАКИ ХРОНИЗАЦИИ гиалинизированные клубочки со склерозированием фиброзные полулуния перигломерулярный склероз атрофия канальцев интерстициальный фиброз Balon, 1979 Steinberg, 1986

Схема пульс-терапии волчаночного нефрита циклофосфамидом (1 г на в/в введение)

Волчаночный нефрит: протокол лечения циклофосфамидом Доза: если КФ > 1/3 от должной, начальная доза ЦФ = 0, 75 г/ м 2; если КФ < 1/3 от нормы, начать с 0, 5 г/м 2 – в/в инфузия в 150 мл физ. р-ра в течение 30 -60 мин. – профилактика геморрагического цистита: стимуляция диуреза до 3– 3, 5 л/сут; в/в 5% глюкоза, 0, 45% Na. Cl, обильное питье или Mesna (Mesnex), 4 дозы каждые 3 часа per os или в/в (1 доза = 20% дозы ЦФ) – мониторирование диуреза, возможно применение диуретика; при невозможности поддержания высокого диуреза – промывание мочевого пузыря – профилактика тошноты: дексаметазон 10 мг per os, этаперазин, феназепам – подсчет лейкоцитов на 10 и 14 дни после пульса. Если < 1500, следующая доза уменьшается до 0, 25 г/м 2, если > 4000, то увеличивается до max в 1 г/м 2. Интервалы между введениями ЦФ: первые 6 мес 1 раз в мес. , при очень высокой активности 1 раз в 3 нед. , затем 1 раз в 2 – 3 мес. Длительность лечения: ежеквартально не менее года после ремиссии, определяемой как неактивный мочевой осадок, снижение протеинурии на донефротический уровень, в идеале менее 1 г/сут, нормализация комплемента и в идеале анти-ДНК, минимум или отсутствие экстраренальных проявлений.

КФ > 20 мл/мин все больные КФ < 20 мл/мин Годы Актуриальная почечная выживаемость больных диффузным пролиферативным волчаночным нефритом

Основные проблемы в лечении больных с волчаночным нефритом Необходимость многолетнего наблюдения больных при строгом соблюдении выбранной стратегии и меняющейся тактики лечения Частое наличие тяжелых гистологических вариантов нефрита при отсутствии клинических и серологических признаков активности заболевания Возможность быстрой трансформации нефрита из легкого в тяжелый Осложнения глюкокортикоидной и иммунодепрессивной терапии Решение вопроса об окончании иммунодепрессивной терапии Планирование беременности и лечение нефрита на ее фоне Молодые больные нередко не следуют врачебным назначениям (до рецидива заболевания)

Системная красная волчанка и беременность Планирование беременности возможно только при отсутствии системных проявлений болезни, а также клинических и морфологических признаков активности нефрита Незапланированная беременность не является основанием для увеличения дозы преднизолона В родах (и при аборте) преднизолон назначается (или увеличивается) в дозе, используемой при оперативных вмешательствах, после родов в течение 4– 6 недель в дозе 20– 30 мг/сут Если беременность развивается у больной с активным нефритом: аборт является методом выбора в спасении не только почек, но и жизни больной. При отказе от прерывания беременности проводится активная терапия.