СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ ДЕРМАТОМИОЗИТ Н А

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ, ДЕРМАТОМИОЗИТ Н. А. Мартусевич

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (МКБ X -М. 32) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СКВ n Распространенность- 40 -50 случаев на 100 тысяч населения n 90% всех больных составляют женщины (15 -45 лет); n Соотношение женщин и мужчин, страдающих СКВ, в среднем приближается к 6: 1; n В постпубертатном периоде достигает 10: 1; в детском возрасте и в постменопаузе – 2: 1; n У чернокожего населения заболеваемость СКВ в 2 -4 раза выше, чем у белокожих

ЭТИОЛОГИЯ СКВ - ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ 1. Факторы внешней среды А. Вирусная и/или бактериальная инфекция (бактериальные эндотоксины , ретровирусы ? ) вирус Эпштейна Барр; наличие «молекулярной мимикрии» вирусных белков и «волчаночных» аутоантигенов (Smith антигена и др. ); способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител Б. Химические/физические факторы ароматические амины, гидразины (краска для волос) лекарственные средства ультрафиолетовое облучение

ЭТИОЛОГИЯ СКВ - ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ В. Пищевые продукты L канаванин (ростки люцерны, брюссельская капуста) значительное потребление насыщенных жиров Г. Гормоны ГЗТ, контрацептивы употребление в пищу молока и мяса крупного скота, вскорм синтетическими эстрогенами рогатого

Продолжение 2. Нарушения эндокринной регуляции: у женщин- избыточный синтез эстрогенов и пролактина и недостаток андрогенов; - у мужчин, страдающих СКВ - тенденция к гипоандрогенемии и гиперпродукции пролактина 3. Наследственная предрасположенность А. Иммуннорегуляторные нарушения дефекты клеточного иммунитета: гиперпродукция Th 2 цитокинов – ИЛ 4; ИЛ 6; ИЛ 10 аутокринные факторы активации В лимфоцитов; , синтезирующих антиядерные аутоантитела; перераспределение субпопуляций В клеток – увеличение числа «наивных» В клеток и плазмобластов B lymphocyte stimulator Bly. S –фактор активации В лимфоцитов ( при гиперэкспрессии у трансгенных мышей развивается волчаночноподобный синдром)

Продолжение Б. Генетически детерминированная предрасположенность у монозиготных близнецов отмечена более высокая конкордантность по СКВ, чем у дизиготных; среди кровных родственников больных распространённость СКВ (5 12%); увеличением частоты носительства HLA B 8 и HLA DR 3 - отмечена связь СКВ с дефицитом отдельных компонентов комплемента: C 1 q, С 4, С 2; полиморфизмом генов FcγR II рецепторов (нарушение клиренса иммунных комплексов) ФНО ά;

ПАТОГЕНЕЗ СКВ (Иванова М. М. , 1994) ПАТОГЕНЕЗ- аутоиммунный (аутоантитела к 40 антигенам) Фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ врождённые или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза) СТАДИИ На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (В клеточная) активация иммунитета, в дальнейшем антигенспецифические Т клеточные иммунные реакции;

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА СКВ (Иванова М. М. , 1994) Отложение в тканях Гормональные факторы Факторы окружающей среды В-клеточная пролиферация Генетические факторы Т-клетки В-клеточная дифференциация Продукция антител Продукты воспаления Антинуклеарных, антилимфоцитарных Иммунные комплексы (избыток антител, ослабление РЭС, масса и заряд ИК) Специфические симптомы

КЛАССИФИКАЦИЯ СКВ (по течению) 1. Острое течение n Больные могут назвать день появления первых симптомов – лихорадки, артрита, серозита, «бабочки» ; n В течение 3 -6 месяцев развивается полисиндромность, развитие нефрита или поражения ЦНС n Продолжительность заболевания без лечения 1 -2 года; n Встречается преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин; n Чаще встречается носительство антигенов HLA A 11; B 7; B 35; DR 3; реже- DR 7

2. Подострое течение n Болезнь начинается исподволь, с общих симптомов, рецидивирующего артрита, неспецифического поражения кожи n Течение болезни волнообразно, с вовлечением при каждом обострении новых органов и систем n В течение 2 -3 лет развивается характерная полисиндромность n Нередко развивается ХПН n В дебюте заболевания часто требуется проведение дифференциального диагноза с другими РЗ

3. Хроническое течение n Заболевание длительное время проявляется рецидивами моносимптомов (дискоидная волчанка, с-м Рейно, эписиндром, с-м Вергольфа) n Полисиндромная симптоматика развивается на 5 -10 году болезни; n Считается наиболее доброкачественным вариантом течения n Наиболее часто выявляют антигены: В 35; В 8; DR 3; DR 2 n Больные длительный период времени

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Конституциональные нарушения - слабость; - снижение массы тела; - лихорадка (чаще в первой половине суток)

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПРИ СКВ n n Встречается у 85 90% больных n n n У 1/4 кожный синдром начальный признаком болезни n n n Ассоциируется с активностью СКВ Волчаночная «бабочка» Центобежная эритема Биетта Дискоидная волчанка Фотосенсибилизация Капиляриты Алопеция Гиперпигментация

Капилляриты — отёчная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях и подошвах Диффузная гиперпигментация - на открытых участках тела, разгибательных поверхностях конечностей; Алопеция —поражаются волосистая часть головы, брови, ресницы, подмышечные впадины и другие области очаговая; диффузная; рубцовая; нерубцовая.

СЕТЧАТОЕ ЛИВЕДО n Постоянное ливедо (состоит из правильной формы непрерывных окружностей ) n livedo racemosa неправильные прерывистые кривые (кистеобразное ливедо) ПО ШИРИНЕ РАЗВЕТВЛЕНИЯ более 10 мм (большое сетчатое ливедо); менее 10 мм (мелкое сетчатое ливедо). Гистологически частичная или полная окклюзия просвета малых или средних артерий, или артериол дермо эпидермального стыка без периваскулярной инфильтрации или отрицательный тест прямой иммунофлюоресценции.

Поражение слизистых оболочек 7 -40% энантема n ( эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой оболочки); афтозный стоматит n умеренно болезненные язвы (), белесоватые бляшки неправильных очертаний; люпус хейлит n вовлечение в патологический процесс красной каймы губ протекает с выраженным воспалением, отёчностью, трещинами, образованием эрозий и язв, покрытых серозно кровянистыми корками.

I. ПОРАЖЕНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ СКВ 80 -90% 1. АРТРАЛГИИ 2. АРТРИТЫ • Встречаются практически у 100% больных • Носят кратковременный, мигрирующий хар • Излюбленная локализация- суставы кисти • Симметричный характер поражения • Быстрая динамика на фоне адекватной терапии; Не эрозивный характер;

• Формирование ревматоидоподобной кисти 3. Поражение связочного • (артропатия Жакку) аппарата(тендиниты, теносиновиты) • Головка бедренной кости, коленные суставы; 4. Асептические некрозы • Частота спонтанных переломов у костей; больных СКВ приблизительно в 5 раз больше, Остеопороз чем в популяции 5. Поражение мышц • миалгии, повышенная чувствительность мышц при пальпации, мышечная слабость, атрофия;

II. ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СИСТЕМЫ ПРИ СКВ 1. ПЛЕВРИТЫ 40 -60% • Боль в грудной клетке, одышка, кашель, лихорадка; • Выпот чаще двусторонний, объём его небольшой или умеренный, по характеру это экссудат

2. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 5 -14% 3. ОСТРЫЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ ПНЕВМОНИТ 1 -4% • артериальный вазоспазм; • васкулит крупных сосудов; • тромбоз острый и хронический; • поражение паренхимы; • эндотелиальная дисфункция; • Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии (в рамках вторичного АФС ) • лихорадка, одышка, продуктивный каш • кровохарканье • плевральный болевой синдром; • рентгенологически одно или двустор инфильтраты в нижних лёгочных зонах

III. ПОРАЖЕНИЕ СИСТЕМЫ ПРИ СКВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ 1. ПЕРИКАРДИТ 5080% • Наиболее частый признак; • Массивный выпот наблюдается редко; • Сочетается с поражением других оболочек сердца; • При частом рецидивированиимассивный спаечный процесс

Продолжение 2. ПАТОЛОГИЧЕСК ИЕ ПРОЦЕССЫ В МИОКАРДЕ • Миокардит (2 -20%), часто в сочет с перикардито • Миокардиодистрофия на фоне приема препарато 3. ПАТОЛОГИЯ СОСУДОВ • Коронарит • Атеросклеротическое поражение сосудов(дисли • воспаление; ГКС); • Венозные тромбозы – при АФС

Продолжение 4. ЭНДОКАРДИТ (13 -100%) • Характерный патоморфологический признак; • Наиболее часто – митральный клапан; • Гемодинамически значимые пороки развиваютс • При АФС

IV. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА(И. Е. Тареева 1995 г)- 35 -90% n Быстропрогрессирующий ВН n Нефрит с нефротическим синдромом n Нефрит с выраженным мочевым синдромом n Нефрит с минимальным мочевым синдромом n Субклиническая протеинурия

Клинико-морфологические сопоставления при волчаночном гломерулонефрите ВОЗ, 1995 г Класс нефрита (по классификации ВОЗ) Класс 1: минимальные изменения Класс II (8 -30%): мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит Класс III (10 -25%): фокальный гломерулонефрит Класс IV (20 -60%): диффузный пролиферативный гломерулонефрит Класс V (10 -20%): мембранозный гломерулонефрит Класс VI: нефросклероз

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ НЕФРИТА • Протеинурия более 1 г/сут; • Эритроцитурия более 10 000 в 1 мл • Цилиндры гиалиновые и зернистые более 250 в 1 мл мочи; • Повышение уровня креатинина сыворотки крови • Снижение клубочковой фильтрации

ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА • наличие полулуний, распространенный фибриноидный нек и атрофия канальцевого эпителия; • мужской пол; • детский и молодой возраст больных в период дебюта боле • «раннее» начало нефрита; • Артериальная гипертензия, нефротический синдром • принадлежность к африканской расе; • плохие социально экономические условия

V. ПОРАЖЕНИЕ ЦНС ПРИ СКВ • Нарушения мозгового кровообращения (ТИА) • Генерализованные и локальные судорожные припадки • Головная боль • Психические расстройства • Двигательные нарушения • Поперечный миелит VI. ПОРАЖЕНИЕ : ЖКТ ПРИ СКВ • Патология печени 10 -31% • Поражение кишечника (сосуды брыжейки)

ДИАГНОСТИКА

Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики системной красной волчанки (4 и более критерия) Скуловая сыпь Фиксированная эритема (плоская или возвышающаяся над поверхностью кожи) на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению на носогубные складки Дискоидная сыпь Возвышающиеся эритематозные очаги с плотно прилежащими кератозными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофи ческие рубцы Фотосенсибил изация Кожная сыпь как результат необычной реакции на солнечные лучи. Констатируется пациентом (анамнестически) или врачом Язвы слизистой оболочки рта и/или носоглотки Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные

Артрит Неэрозивные артриты не менее двух периферических суставов, проявляющиеся болезненностью при пальпации, припуханием периартикулярных мягких тканей, выпотом Серозиты Одно из следующих: плеврит (плевральные боли, шум трения плевры, наличие плеврального выпота, утолщение плевральных листков), перикардит (подтверждённый с помощью Эхо. КГ или выслушиванием шума трения перикарда) Поражение почек Одно из следующих: персистирующая протеинурия >0, 5 г/сут, клеточные цилиндры (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, тубулярные или смешанные) Неврологические нарушения Одно из следующих (при отсутствии приёма лекарственных препаратов или таких метаболических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения): судорожные припадки, психоз Гематологические нарушения Одно из следующих (при отсутствии приёма лекарственных препаратов, спо собных вызвать эти нарушения): гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения <4 109/л (зарегистрированная 2 и более раз), лимфопения (уровень лимфоцитов менее 1, 5 x 109/л, выявляемый не менее двух раз) тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 100 х109/л) Иммунологические Одно из следующих: антитела к нативной ДНК в патологическом титре, наличие антител к Smith ядерному антигену, положительный тест на а. ФЛ нарушения (увеличение уровня Ig. G или Ig. M АКЛ, или положительный тест на ВА при использовании стандартных методов, или ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтверждённом с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных антител отсутствии сифилиса) AHA Повышение титра AHA, выявляемых посредством иммунофлуоресценции или другими адекватными методиками (при отсутствии приёма лекарственных препаратов, вызывающих волчаночноподобный синдром)

ДИАГНОСТИКА СКВ 1. Анамнестические данные и результаты объективного обследования (предшествующие стрессы, роды, аборты, выкидыши; наследственная предрасположенность) 2. Общий анализ крови (анемия, лейкопения, лимфопения, ускоренная СОЭ) 3. Общий анализ мочи (эритроциты, белок, цилиндры) 4. Повышение СРБ, гипергаммаглобулинемия

ДИАГНОСТИКА СКВ 5. Иммунология: LE клетки; Антинуклеарные антитела: антитела к ДНК; к Sm антигену; к Ro/SS A и La/SS B антигену Антитела к фосфолипидам Снижение общей гемолитической активности комплемента ( CH 50) 6. Рентгенография суставов 7. Денситометрия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. СУСТАВНОЙ СИНДРОМ: Ревматоидный артрит ( анти ССР антитела; антитела к ДНК; АНА); Системный склероз (Scl 70 и др); Саркоидоз (рентгенография ОГК); Вирусные артриты II, ЛИХОРАДКА инфекционный эндокардит; сепсис синдром Стилла у взрослых туберкулез лекарственная волчанка

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ СКВ n SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) n ECLAM (European Consensus lupus Activity Measure) BILAG (British Isles Lupus Assessment Group Scale n n SLAM ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕОБРАТИМЫХПОРАЖЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ – ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ SLICC/ACR Damage Index

ИНДЕКС АКТИВНОСТИ СКВ «SLAM»

Продолжение

Продолжение

Продолжение

Продолжение

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ n Достижение клинико лабораторной ремиссии заболевания n Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС n Улучшение качества жизни

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n Снижение психоэмоциональной нагрузки; n Уменьшение пребывания на солнце; n Активное лечение сопутствующих заболеваний. Эффективная контрацепция (на период лечения цитостатиками и в обострении) n n Противопоказаны пероральные контрацептивные препараты с высоким содержанием эстрогенов ( обострение СКВ) n Избегать введения вакцин и лечебных сывороток;

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n Диета с повышенным содержанием полинасыщенных жирных кислот n Прекращение курения; n Употребление пищи с высоким содержания кальция; n Физические упражнения. n Для профилактики атеросклероза показана диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СКВ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ НПВП АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ n Больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы ГК (преднизолон <10 мг/сут). n При умеренной активности — средние дозы (20 40 мг/сут) в течение 4 нед с постепенным снижением до поддерживающей дозы. n При высокой активности болезни и тяжёлом поражении ЦНС, почек, системы крови (тромбоцитопении, гемолитическая анемия) назначают высокие дозы ГК в сочетании с цитотоксическими препаратами. n

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ n Абсолютное показание для назначения высоких доз ГКС [1 мг/(кг/сут) и более: -быстро прогрессирующее поражение жизненно важных органов (от 4 до 12 нед с последующим постепенным снижением до 5 -10 мг/сут) n Пульс-терапия (500 -1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение как минимум 30 мин 3 дня подряд) показана: - больным с высокой активностью СКВ с целью достижения быстрого эффекта; - снижения дозы пероральных ГК

Цитотоксические препараты Показания к включению в комплексное лечение больных СКВ цитотоксических препаратов: активный волчаночный нефрит; - высокая общая активность болезни; -резистентность к ГК, - развитие побочных реакций на ГК на ранних этапах лечения (например, явления гиперкортицизма у подростков), - необходимость быстрого снижения или уменьшения поддерживающей дозы преднизолона превышающей 15 -20 мг/сут. Цитотоксические препараты следует применять

Цитотоксические препараты Циклофосфамид: при волчаночном нефрите; тяжёлом поражении ЦНС; тромбоцитопения; лёгочные геморрагии; системный васкулит по 0, 5 1, 0 г/м 2 внутривенно капельно в течение 6 мес, затем каждые 3 мес в течение двух лет в сочетании с пульс терапией метилпреднизолоном (по 1, 0 г/сут последовательно в течение трёх дней) и пероральным приёмом ГК (преднизолон 40 60 мг/сут) позволяет увеличить выживаемость больных пролиферативным волчаночный нефритом.

Цитотоксические препараты Азатиоприн для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита; лечения резистентных к ГК форм аутоиммунной гемолитической анемии; тромбоцитопении и торпидных поражений кожи. Доза азатиоприна 2 3 мг/кг/сут. Максимальный эффект на фоне лечения данным препаратом проявляется не ранее 6 9 мес.

Цитотоксические препараты n n Микофенолата мофетил вызывает побочные эффекты реже, чем азатиоприн. 2 3 г/сут и разделяется на 2 приёма с интервалом в 12 ч, поддерживающая доза — 1 г/сут. n Метотрексат при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи n Циклоспорин в дозе <5 мг/кг/сут) — препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ Гидроксихлорохин : -при поражениях кожи; - суставов; - конституциональных нарушениях; Позволяет предотвратить развитие обострений СКВ - снижает уровень липидов; - уменьшает риск тромботических осложнений Необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии

Нестероидные nпротивовоспалительные препараты n мышечно-скелетные проявления СКВ; n лихорадка n умеренно выраженный серозит При наличии АФС НПВП следует использовать с осторожностью !!! могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции

Экстракорпоральные методы лечения Плазмаферез: - показан при цитопении; - криоглобулинемии, васкулите; - поражении ЦНС; - тромботической тромбоцитопенической пурпуре Используется для лечения наиболее тяжёлых больных с: быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов: пневмонит, поражение ЦНС, быстро прогрессирующий люпус нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГКС

Синхронная интенсивная терапия — наиболее эффективный метод лечения критических состояний и прогностически неблагоприятных вариантов СКВ. Внутривенный иммуноглобулин у больных СКВ с тяжёлым поражением ЦНС, при выраженной тромбоцитопении; присоединении бактериальной инфекции Доза внутривенного иммуноглобулина варьирует от 0, 4 до 2 г/(кгхсут) в течение 4 5 дней.

Поражение кожи n низкие дозы ГК (преднизолон 7, 5 10, 0 мг/сут); n гидроксихлорохин (400 мг/сут); n местные ГК, но необходимо избегать применения фторированных препаратов, особенно на область лица, в связи с риском развития атрофии кожи; n солнцезащитные кремы (против а и р ультрафиолетовых лучей). n При генерализованном поражении кожи, резистентном к комбинированной терапии низкими дозами ГК и гидроксихлорохина, используют азатиоприн в дозе 2 3 мг. Дкгхсут) или метотрексата 7, 5 15, 0 мг/нед. n При генерализованном кожном васкулите или буллёзном поражении кожи показано болюсное введение циклофосфамида

Артралгии и артриты n Низкие дозы ГК (<10 мг/сут преднизолона). n Гидроксихлорохин (200 400 мг/сут). n НПВП в стандартных дозах. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать селективные НПВП. n При наличии резистентности к терапии ГК, гидроксихлорохином и НПВП — метотрексат 7, 5 15, 0 г/нед.

Полисерозит(плеврит/перикардит) n Преднизолон в дозе 0, 25 0, 5 мг/кг/сут). n НПВП в стандартных дозах. n При неэффективности — пульс терапия метилпреднизолоном в сочетании с азатиоприном. n При частых рецидивах серозита — внутривенный иммуноглобулин (0, 5 г/кг в течение 5 последовательных дней)

Пневмонит n Пульс терапия метилпреднизолоном (1 г) в сочетании с циклофосфамидом (0, 75 1, 0 г/м 2) с последующим назначением ГК per os: преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут). n При альвеолярном кровотечении показан плазмаферез с последующим введе нием метилпреднизолона (1 г) и циклофосфамида (1 г/м 2).

Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов ниже 50 x 109/л) n Преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут). n При быстром снижении уровня тромбоцитов — пульс терапия метилпредни золоном (1 г в течение трёх последовательных дней). n При отсутствии в течение 1 недели эффекта на фоне ГК терапии — пульс терапия циклофосфамидом или азатиоприном в дозе 2 3 мг/кг/сут). n При неэффективности иммуносупрессивной терапии, выраженном снижении уровня тромбоцитов (ниже 25 х109/л) и наличии геморрагического синдрома показано применение внутривенного иммуноглобулина [0, 5 г/(кгхсут) в тече ние 3 5 последовательных дней. n При тромботической тромбоцитопенической пурпуре показан плазмаферез в сочетании с введением

Нервно психические нарушения n Преднизолон 1 мг. Дкгхсут) в сочетании с циклофосфамидом (ежемесячное болюсное введение 0, 5 1, 0 г/м 2). n При развитии побочных реакций на фоне лечения циклофосфамидом или наличии противопоказаний для его примене ния используют азатиоприн в дозе 2 3 мг/кг/сут). n При развитии угрожающих жизни состояний (кома, поперечный миелит, эпистатус) показан плазмаферез в сочетании с пульс терапией метилпредни золоном (не менее 1 г) и циклофосфамидом (не менее 1 г/м 2).

СКВ во время беременности n Противопоказана терапия циклофосфамидом и метотрексатом в связи с высоким риском тератогенного действия. n Следует избегать назначения НПВП (за исключением низких доз ацетилсали циловой кислоты). n Гидроксихлорохин способствует уменьшению частоты и выраженности обос трений СКВ и не сопровождается неблагоприятным воздействием на плод.

СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ

Системный склероз (МКБ-10: М 34 – М 34. 8) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, с характерным поражением кожи, сосудов, опорно двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) в основе которого лежит нарушение микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз

Склеродермическая группа болезней 1. Ограниченная (очаговая)склеродермия 2. Диффузный эозинофильный фасциит 3. Склередема Бушке 4. Мультифокальный фиброз 5. Индуцированные формы склеродермии 6. Псевдосклеродермические синдромы

Очаговая склеродермия Эозинофильный фасциит

Эпидемиология n Первичная заболеваемость 3, 7 -20, 0 на 1 млн населения в год n Распространенность – 240 -290 на 1 млн населения n Наибольшая частота в племени Chotaw (Оклахома) n Лица негроидной рассы n Соотношение женщин и мужчин 7 : 1

Этиология n Наследственная предрасположенность: HLA DR 5 HLA DR 3 – у европейцев и белых американцев; HLA DR 2 – у японцев и Choctaw n Инфекционные факторы ретровирусы; ЦМВ; активация латентных вирусов; наличие механизмов молекулярной мимикрии n Триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) - кремний n Промышленная пыль токсичное рапсовое масло содержащие L триптофан пищевые добавки органические растворители, продукты нефти, хлорвинила пестициды лекарства (блеомицин)

ПАТОГЕНЕЗ Повышенное коллагено и фиброзообразование.

Клинические формы 1. Диффузная форма (генерализованное поражение кожи; поражение висцеральных органов, AT к топоизомеразе-1 (Scl-70) 2. Лимитированная форма (CREST-синдром; антицентромерные антитела) 3. Склеродермия без склеродермы (уплотнение кожи отсутствует; поражение внутренних органов; Scl-70) 4. Перекрёстные формы (overlap-syndromes) 5. Ювенильная склеродермия нередко по типу очаговой, линейной) 6. Пресклеродермия (до 16 лет; (феном Рейно в сочетании иммунологическими нарушениями)

Варианты течения 1. Острое, быстропрогрессирующее течение (герализованный фиброз кожи и внутренних органов в первые 2 года заболевания) 2. Подострое, умеренно прогрессирующее течение (преобладают признаки иммунного воспаления нередки overlap-синдромы) 3. Хроническое, медленно прогрессирующее течение ( преобладает сосудистая патология)

Стадии системного склероза I — начальная, когда выявляются 1— 3 локализации болезни II — стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса III — поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Конституциональные симптомы ( слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка)

ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ 1. Феномен Рейно симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение)

ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ 2. Телангиэктазии расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах (поздний признак болезни)

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ n Уплотнение кожи (склеродерма) всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия) n Симптом «кисета» уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки n Дигитальные язвы характерный признак ССД ( дистальные фаланги пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением)

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ Язвенные поражения кожи Сухая гангрена — некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией Гиперпигментация Аллопеция

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ n n n Дигитальные рубчики точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей ( «крысиный укус» ) Исчезновение волосяного покрова Кальцинаты ( подкожные отложения солей кальция) Поражение слизистых оболочек утолщение и укорочение уздечки языка n

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ, КОСТЕЙ 1. Полиартралгии и утренняя скованность 2. Артриты (нехарактерны для СС) 3. Акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии (укорочение и деформацией пальцев)

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ, КОСТЕЙ Симптом трения сухожилий (крепитация) Сгибательные контрактуры ( уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их оболочек)

ПОРАЖЕНИЕ МЫШЦ 1. Невоспалительная непрогрессирующая фиброзная миопатия ( незначительная слабость проксимальных групп мышц и минимальное повышение КФК) 2. Воспалительная миопатия (миалгии, проксимальная мышечная слабость, значительное повышением КФК, воспалительные изменения ЭМГ и биоптатов) При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ Гипотония пищевода (дисфагия, чувство кома за грудиной после еды, стойкая изжога) Стриктура (сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего становится невозможным приём твердой пищи) Эрозии и язвы пищевода (вследствие гастро эзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной) Гипотония желудка (нарушение эвакуации содержимого желудка).

ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ Желудочное кровотечение (редко) Синдром мальабсорбции Интестинальная псевдообструкция (редко) о симптоматика паралитического илеуса Поражение толстой кишки (запоры)

• Интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ) ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ одышка, сухой кашель и слабость; аускультативно «треск целлофана» . при КТВР картина «сотового» лёгкого; • Лёгочная гипертензия ( давления в лёгочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических нагрузках) Первичная (изолированная) – вследствие поражения сосудов Вторичная — в результате поражения интерстициальной ткани лёгких на поздних стадиях болезни Клинически: одышка, которая имеет тенденцию к быстрому прогрессированию в течение нескольких месяцев Аускультативно: акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане, особенно явное на высоте вдоха.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ РЕДКО поражение плевры; аспирационная пневмония; спонтанный пневмоторакс; лекарственный пневмонит

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА Фиброз миокарда желудочков Аритмии и нарушения проводимости сердца ( до 70% ) суправентрикулярная тахикарди; политопные и групповые экстрасистолы удлинение интервала Р—Q, дефектами внутрижелудочковой проводимости и блокада передней левой ножки пучка Гиса Миокардит ( при развитии полимиозита)

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА Миокардит ( при развитии полимиозита) Поражение перикарда адгезивный экссудативный перикардит в 70— 80% случаев; протекает бессимптомно Сердечная недостаточность (редко) отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК у 50% больных признаки почечной дисфункции: протеинурия; гематурия; незначительное повышение уровня креатинина в крови; артериальная гипертензия

Склеродермический почечный криз ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность в отсутствие предшествующего заболевания почек; злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с высоким уровнем ренина; нормальный мочевой осадок или незначительные изменения (мик роскопическая гематурия и протеинурия). Без лечения (обычно в течение 1— 2 мес) развивается терминальная почечная не достаточность. Факторы риска склеродермического почечного криза: диффузная форма; приём высоких доз ГКС более 15 мг/день, AT к РНК полимеразе III.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Полиневритический синдром Тригеминальная сенсорная невропатия одно или двусторонним онемением лица, иногда в сочетании с болью или парестезиями Синдром запястного канала

ДРУГИЕ -синдром Шёгрена (20%); - поражение щитовидной железы; - тиреоидит Хашимото; -тиреодит де Кервена, -первичный билиарный цирроз у больных лимитированной формой ССД.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ n Общий анализ крови n Общий анализ мочи n Биохимический анализ крови n АНФ n n Определение склеродермоспецифических аутоантител: AT Scl 70 (AT к топоизомера зе 1); антицентромерных AT (АЦА); AT к РНК полимеразе III РФ (45%)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Капилляроскопия ногтевого ложа (дилатация и редукция капилляров) 2. Рентгенография легких с контрастированием пищевода 3. КТВР 4. Рентгенография суставов 5. Реовазография кистей и стоп 6. ЭКГ 7. Эхо. КГ 8. УЗИ 9. Ангиография 10 Биопсия кожного лоскута; почек.

КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот). Б. «Малые» критерии 1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами. 2. Дигитальные рубчики — участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.

3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейнонодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого» . Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких. Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%. висцеральную ССД

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

n n Диффузный эозинофильный фасциит Ограниченная склеродермия — очаговая (бляшечная) и линейная ( «удар саблей» ) Мультифокальный фиброз ( ретроперитонеальный, интраперитонеальный и медиастинальный фиброз) Опухоль-ассоциированная (паранеопластическая) склеродермия (развитие фиброза в периартикулярных тканях, контрактур; или торпидной к терапии СС)

n Псевдосклеродермия — n Склеродерма Бушке n Феномен Рейно изменения кожи, наблюдаемые при врождённых или приобретенных нарушениях метаболизма: (порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда; диабетическая псевдосклеродермия; склеромикседема и др. ) (индурация в ол лица, шеи, плечевого пояса)

ЛЕЧЕНИЕ

• профилактика и лечение сосудистых осложнений ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • подавление прогрессирования фиброза • профилактика и лечение поражений внутренних органов НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Общие рекомендации n Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. n Ношение тёплой одежды n Прекращение курения n Отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков n Избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, амфетамин, эрготамин), (бета адреноблокаторов)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основные направления медикаментозного лечения : сосудистая; противовоспалительная; антифиброзная терапия лечение висцеральных проявлений СС

Противовоспалительная терапия Противовоспалительные и цитотоксические препараты 1. НПВП в стандартных терапевтических дозах: лечение мышечно суставных проявлений СС; - субфебрильной лихорадки 2. Глюкокортикоиды прогрессирующее диффузное поражение кожи; клинические признаки воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) в небольших (не более 15— 20 мг/сут) дозах 3. Цитостатические иммуносупрессанты n Циклофосфамид в комбинации с ГК применяется для лечения ИЗЛ n Метотрексат уменьшает распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. сочетание СС с РА или полимиозитом.

СОСУДИСТАЯ ТЕРАПИЯ АНТИФИБРОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Сосудистая терапия направлена на лечение феномена Рейно Кроме того, при ССД применяют следующие ЛС: n Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы, в дозе 50 мг в день способствует заживлению дигитальных язв n Бозентан — неселективный антагонист рецепторов эндотелина 1 в дозе 125 мг/сут в 2 раза СС Антифиброзная терапия Показана на ранней стадии диффузной формы СС D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250 — 500 мг/сут. В настоящее время в рекомендациях EULAR отсутствует !!!

ЛЕЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СС Поражение пищевода и желудка Цель: уменьшить проявления, связанных с желудочно пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. частое дробное питание; не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи; спать на кровати с приподнятым головным концом; отказаться от курения и алкоголя -омепразол; цизаприд (агонист серотониновых рецепторов

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СС Интерстициальное заболевание лёгких Комбинированная терапия ГКС и циклофосфамидом Преднизолон назначают в дозе 20— 30 мг в день в течение 1 мес с постепенным снижением до 10— 15 мг в день; больших доз ГК. Циклофосфамид назначают в/в в дозе 800— 1000 мг 1 раз в месяц. Пульс терапию циклофосфамидом продолжают в этой дозе в течение 6 мес При положительной динамике интервал между пульс терапией циклофосфамидом увеличивают до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — до 3 мес до 2 лет.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СС Лёгочная гипертензия блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин); синтетические аналоги простациклина (Илопрост и эпопростенол ) антагонисты рецепторов эндотелина (Бозентан)125 мг/сут антикоагулянты (варфарин МНО 2 3) - Силденафил

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др. ) При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии ингибиторами АПФ к лечению могут быть добавлены блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). n Приблизительно у 20— 50% больных, несмотря на лечение ингибиторами АПФ, развивается почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА Поражение сердца • Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение НПВП и ГК (15— 30 мг/сут). При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию. n Миокардит ГК С n При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия и др. ) амиодарон. n Бетта адреноблокаторы не назначают, т. к. усиливают проявления феномена Рейно.

ПРОГНОЗ 5 летняя выживаемость колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. n n Риск смерти при ССД в 4, 7 раза выше, чем в популяции. Предикторы неблагоприятного прогноза: диффузная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз лёгких; лёгочная гипертензия; аритмия; поражение почек в первые 3 го да болезни; анемия; высокая СОЭ; протеинурия в начале болезни.

ДЕРМАТОМИОЗИТ

ДЕРМАТОМИОЗИТ системное заболевание с преимущественным поражением скелетной и гладкой мускулатуры с нарушением ее двигательной функции, а также кожи в виде эритемы и отека ПОЛИМИОЗИТ - без признаков поражения кожи

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Частота ПМ/ДМ в популяции колеблется от 2 до 10 на 1 млн населения в год. • Частота миозита с «включениями» в популяции больных воспалительными миопатиями колеблется от 15 до 28%. Заболевание развивается у больных пожилого возраста (средний возраст 61 год), чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 2: 1). n Соотношение мужчин и женщин 1: 1 Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ. .

ЭТИОЛОГИЯ Вирусная пикорнавирусы; вирус Коксаки В 2, А 9 Бактериальные Паразитарные инфекции (риккетсиоз, шистоматоз) Переохлаждение Инсоляция Избыточная физическая нагрузка Наследственность HLA B 8; DR 3

ПАТОГЕНЕЗ ДЕРМАТОМИОЗИТА АТ к аминоацилсинтетазам АТ к частицам сигнального распознавания АТ к белково-ядерному комплексу

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n n n Полимиозит (ПМ) Дерматомиозит (ДМ) Ювенильный ДМ Миозит, сочетающийся с СЗСТ (перекрёстный синдром) Миозит, сочетающийся с опухолями; Миозит с внутриклеточными включениями; Оссифицирующий миозит Локализованный, или очаговый миозит Гигантоклеточный миозит Эозинофильный миозит.

ВАРИАНТЫ ДЕБЮТА n Недомогание, общая слабость, поражение кожи с последующим постепенно прогрессирующим (в течение нескольких недель) нарастанием слабости в проксимальных группах мышц. n Острое начало, сочетающееся с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, похудание и др. ) и миалгией ( у детей и лиц молодого возраста)

ВАРИАНТЫ ДЕБЮТА n Медленное (в течение нескольких лет) нарастание мышечной слабости (у пожилых больных с миозитом с «включениями» ) n У больных с амиопатическим ДМ: в течение длительного времени типичное для ДМ поражение кожи при отсутствии мышечной слабости. n • У больных с «антисинтетазным» синдромом: феномен Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным лёгочным фиброзом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ n Поражение мышц n n n Слабость ( проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи Затруднение при подъёме с низкого стула, посадке в транспорт, умывании и причёсывании Неуклюжая ковыляющая походка Невозможность подняться без посторонней помощи и оторвать голову от подушки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ Поражение мышц n Поражение мышц глотки, гортани и пищевода n Дисфония n Затруднение глотания n n У половины больных миалгии или болезненность мышц при пальпации, а также отёк мышц Мышечные атрофии при длительном течении

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ n n Эритематозная ( «гелиотропная» ) сыпь ( веки, скулы, крылья носа, носогубная складка, в зоне «декольте» и на верхней части спины, на волосистой части головы; «Эритема Готрона» - эритематозные шелушащиеся высыпания над суставами пальцев кистей

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ n n «Рука механика (покраснение, шелушение и трещины Поражение кожи может предшествовать развитию мышечной слабости за несколько месяцев или лет (амиопатический миозит)

Поражение суставов n Двухстороннее симметричное поражение чаще мелких суставов кистей Суставной синдром может предшествовать развитию мышечной слабости n n Быстро купируется при назначении ГКС; n При длительном течении артрита – возможно формирование хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей без эрозивных изменений

Кальциноз Кальцификаты локализованы подкожно или в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон, в зо нах микротравматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгиба тельных поверхностях пальцев и ягодицах, развивается на поздних стадиях ПМ/ДМ, чаще при ювенильном ДМ.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ♦ Интерстициальный лёгочный фиброз — медленно прогрессирует и у некоторых больных выявляется только при специальном обследовании. ♦ Острый диффузный альвеолит, характеризующийся непродуктивным кашлем, и быстро прогрессирующая лёгочная недостаточность (развивается очень редко).

Поражение сердца n в большинстве случаев протекает бессимптомно. n Иногда при специальном обследовании выявляется нарушение ритма и проводимости (тахикардия, аритмия); застойная сердечная недостаточность раз вивается редко.

ПОРАЖЕНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ • Феномен Рейно: чаще наблюдается при ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрёстным синдромом ПМ/ДМ с СЗСТ. • Другие формы сосудистой патологии: инфаркты околоногтевого ложа, петехии, сетчатое ливедо. • Поражение почек: наблюдается ред ко; озможно развитие протеинурии и возможно в нефротического синдрома; миоглобинурия может приводить к острой почеч ной недостаточности (ОПН).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Общий анализ крови. Изменения неспецифичны: увеличение СОЭ наблюдается редко (преимущественно при развитии системных проявлений). • Биохимическое исследование Возможно увеличение концентрации так называемых «мышечных» фер ментов — общей КФК, MB фракции КФК, альдолазы, а также АЛТ, ACT, лактатдегидрогеназы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Характерно увеличение концентра ции хотя бы одного фермента в раз ные сроки болезни практически у всех пациентов. КФК — наиболее чувствительный и специфичный маркёр мышечного воспаления. n n Увеличение МВ фракции КФК отражает поражение мышц, а не миокарда. n Увеличение содержания тропонина I — более специфичный маркёр поражения миокарда при ПМ/ДМ, чем МВ КФК

n Функция щитовидной железы. Определение ТЗ, Т 4 и тиротропина рекомендуется всем пациентам с мышечной слабостью при отсутствии характерной кожной сыпи. Иммунологические исследования АНФ определяется у 50— 80%, но не имеет значения для постановки диагноза: при наличии очень высоких титров вероятен «перекрёстный» синдром с другими СЗСТ. n

n Определение AT к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (анти синтетазные T), в первую AT A очередь к гистидин синтетазе (Jo 1): диагностический критерий ПМ/ДМ — лабораторный маркёр «антисинтетазного» синдрома n Определение простатоспецифического исключение рака предстательной железы. n Определение карционоэмбрионального Аг (СА 125): исключение рака яичников. Аг:

Электромиография чувствительный, но не специфичный метод диагностики, полезен для мониторинга за эффект лечения, особенно при сомнительных результатах лабораторных исследований n

Магнитно-резонансная томография чувствительный метод а выраженности мышечного воспаления

• Рентгенологическое исследование лёгких или рентгеновская компьютерная томография с высоким разрешением: выявление базального пневмомосклероза и интерстициального легочного фиброза; • Рентгеновская денситометрия • Маммография: исключение рака молочной железы. • Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа: дилатация капилляров (чаще при перекрёстном роме, реже при ДМ). • Мышечная биопсия

МОРФОЛОГИЯ ♦ При ПМ: инфильтрация мононуклеарными клетками (в основном лимфоцитами), локализующимися в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерация мышечных волокон. ♦ При ДМ: мононуклеарная инфильтрация локализуется в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, признаки васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отёком, гиперплазией, вакуо лизацией и дегенерацией.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 1. Поражение кожи. а) Гелиотропная сыпь (пурпурно крас ные эритематозные высыпания на ве ках). б) Признак Готрона (пурпурно красная, шелушащаяся, атрофическая эрите ма или пятна на разгибательной по верхности кистей над суставами). в) Эритема на разгибательной поверх ности конечностей над локтевыми и коленными суставами. 2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище). 3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке.

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии. 5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции). 6. Обнаружение AT Jo 1 (AT к гистидил т. РНК синтетазе). 7. Недеструктивный артрит или артралгии. 8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37°С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч). 9 Морфологические изменения, соот ветствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелет ных мышцах с дегенерацией или некро зом мышечных волокон; активный фа гоцитоз или признаки активной регене рации). Диагноз ДМ (чувствительность 94, 1%, специфичность 90, 3%) устанавливают при наличии по крайней мере одного типа поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2— 9). Диагноз ПМ (чувствительность 98, 9%, специфичность 95, 2%) устанавливают при наличии не менее 4 признаков (пункты 2 9).

ДЕРМАТОМИОЗИТ • На ранней стадии заболевания в клинической картине как при амиопатической форме ДМ, так и при классическом ДМ преобладают поражение кожи и общая слабость, а признаки миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение КФК и характерные изменения при морфологическом исследовании мышечных биоптатов) могут быть выражены в минимальной степени или вообще отсутствовать. • У многих больных (особенно пожилого возраста) необходимо проводить дополнительное обследование для ис ключения опухолевой природы ДМ.

ЛЕЧЕНИЕ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Обучение пациентов ♦ Адаптация уровня физической активности к состоянию пациента. ♦ Избегать потери равновесия (риск остеопоретических переломов). ♦ Соблюдать низкокалорийную диету с достаточным содержанием кальция и витамина D

n n ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ 1 до 2 мг/кг/сут. Улучшение состояния больных ПМ/ ДМ развивается в среднем через 1— 3 мес. При отсутствии положительной динамики в течение 4 нед следует увеличить дозу глюкокортикоидов. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу ГК постепенно снижают до поддерживающей, каждый месяц примерно на 1/4 от суммарной. n Пульс терапия ГК редко эффективна, применяется главным образом при ювенильном миозите. n При отсутствии положительной динамики на фоне длительного приё ма высоких доз ГК следует исключить стероидную миопатию, миозит с «включениями» , другие заболевания мышц.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ В настоящее время рекомендуют раннее назначение метотрексата или азатиоприна: при наличии маркёров неблагоприятного прогноза (позднее назначение глюкокортикоидной терапии, тяжёлая мышечная слабость, наличие дисфагии ); при невозможности назначить адекватную дозу ГК из за побочных эффектов; при недостаточной эффективности ГК. • Метотрексат по 7, 5— 25 мг/нед внутрь, подкожно или в/в (при недостаточной эффективности или плохой переноси мости препарата, особенно в высоких препарата, дозах, при пероральном приёме).

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ • Азатиоприн по 2— 3 м г/кг/сут (100— 200 мг/сут): уступает метотрексату по эффективности и быстроте наступления эффекта (в среднем через 6— 9 мес), особенно у пациентов с антисинтетазным синдромом. • Циклоспорин по 2, 5— 5, 0 мг/кг/сут: назначают пациентам с резистентными к ГК формами заболевания. • Циклофосфамид по 2 мг/кг/сут: препарат выбора при интерстициальном лёгочном фиброзе. • Антималярийные препараты (гидроксихлорохин по 200— 400 мг/сут): иногда позволяют контролировать кожные проявления ДМ. Используют так же для поддерживающей терапии в со четании с низкими дозами ГК. n Микофенолата мофетил. Имеются данные об эффективности этого ЛС у пациентов с кожным поражением

• Иммуноглобулин в/в 2 г месяц в течение 3 мес — метод лечения ДМ резистентного к стандартной терапии