СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Основы гемостаза МНО

СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ • Основы гемостаза • МНО, ПТИ • АЧТВ

Основы гемостаза Нормальное состояние крови обеспечивают три системы: 1) Свертывающая (гемостаз); 2) Противосвертывающая (антикоагулянты); 3) Фибринолитическая (система фибринолиза)

Основы гемостаза Процессы свертывания крови, противодействия свертыванию крови и растворения образовавшихся тромбов находятся в состоянии динамического равновесия. Нарушение равновесия приводит или к геморрагиям, или к тромбофилии. Расстройства гемостаза могут быть обусловлены нарушением состояния трех составляющих: 1) сосудистой стенки; 2) тромбоцитов; 3) плазменных факторов.

Р. Вирхов( 1856) сформулировал три условия образования тромба: Гемостаз – это сложный ферментативный процесс, в результате которого образуется тромб. 1) повреждение сосуда; 2) изменение состава крови; 3) замедление кровотока.

2 основных механизма остановки кровотечения при повреждении сосудов. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их Механической закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием так называемого “белого тромба”; Вторичный, или коагуляционный гемостаз, протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Гемостаз Существует 2 механизма коагуляционного гемостаза: внутренный и внешний. Внешний путь: инициатор – повреждение тканей; высвобождение тканевого тромбопластина (ф. III). Внутренний путь: инициатор – чужеродная поверхность внутри сосуда (забор крови). (XIIа)

Противосвертывающая система (Антикоагулянты) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Естественные антикоагулянты синтезируются в тканях и поступают в кровь, где препятствуют активации факторов свертывания. Первичные (постоянно содержатся в крови) Вторичные (фибрин и продукты деградации фибрина – образуются только в процессе свертывания крови и фибринолиза) Гепарин Альфа-антитрипсин I Кофактор гепарина 2 Ингибитор внешнего пути свертывания Тромбомодуоин Альфа-2 -макроглобулин Антитромбин III Протеин С Протеин S

Система фибринолиза Её цель – расщепление фибриновых волокон и растворение тромба, поэтому главная протеиназа – плазмин- малоспецифичен. Неактивный предшественник плазмина – плазминоген – может активироваться 2 способами: внешний и внутренний. Внутренний путь: активация ферментов каскада коагуляции, таких как ф. V (Хагемана), ККС, ф. XII, ф. XI, способствует активации плазминогена. Внешний путь: активация плазминогена за счет специальных ферментов протеолиза (т. АП, у. АП, альфа 2 -антиплазмин, ИАП)

Патология коагуляционного гемостаза основана на: Оценке внешнего пути свертывания крови: с помощью протромбинового теста Оценке внутреннего пути свертывания: с помощью АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)

Протромбиновый тест Скрининговый тест для оценки внешнего пути активации свертывания (факторы протромбинонового комплекса II, V и Х) Результаты протромбинового теста могут быть представлены в различной форме: по Квику, по МНО (чаще).

Протромбиновый тест Образование основных факторов протромбина происходит в печени, поэтому этот тест часто используют для оценки её белоксинтезирующей функции. Синтез факторов II, V и Х в печени зависит от присутствия витамина К, антагонистами которого являются АНД (антикоагулянты непрямого действия) Поэтому протромбиновый тест используют также для контроля терапии АНД (варфарин).

Протромбиновое время (ПВ) это время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция. Нормы ПВ: 11 -17, 8 сек.

Протромбиновый индекс это отношение времени свертывания стандартной ( «нормальной» ) плазмы к времени свертывания исследуемого образца, выраженное в %. Нормы ПИ: 93 -107%

МНО (международное нормализованное отношение) Это дополнительный метод представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами. МНО= ПВ исследуемой плазмы/ ПВ нормальной плазмы Нормы МНО нормальной плазмы 0, 80 -1, 20.

МНО (международное нормализованное отношение) Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения АНД зависят от терапевтических целей и определяются врачом. Пример: при лечении венозного тромбоза, легочной эмболии, заболеваний клапанов сердца рекомендуемые пределы МНО 2, 0 -3, 0. При лечении артериальной тромбоэмболии, искусственных клапанов сердца, рецидивирующей системной эмболии – 3, 0 -4, 5.

Показания к назначению анализа. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Исследование патологии свертывания крови. Скрининговое исследование состояния свертывающей системы. Контроль свертывания крови продолжительном лечении АНД. При подборе дозы АНД пациенту следует определять МНО еженедельно, затем ежемесячно. Исследование функций печени – оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса. Антифосфолипидный синдром. Оценка гемостаза при состояниях, сопровождающихся дефицитом витамина К.

Подготовка к исследованию. Рекомендуется: взятие крови натощак Воздержаться от курения, по крайней мере, в течение часа перед взятием крови. Сроки исполнения: 1 день

Повышение МНО, ПТИ: Склонность к тромбозу: тромбоэмболические состояния, ИМ, предынфарктные состояния, гипогидратации вследствие увеличения вязкости крови, гиперглобулинемия. 2. ЛС: Тормозящие действие кумарина (барбитураты, витамин К) Кортикостероиды Мепробамат Антигистаминные вещества 3. Полицитемия. 4. Злокачественные опухоли. 1.

Снижение МНО, ПТИ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V и Х факторов Идиопатическая семейная гипотромбинемия Приобретенная наследственная гипофибриногенемия Дефицит витамина К в диете. Дефицит витамина К у матери – геморрагический диатез новорожденного. Лекарственные средства – антагонисты витамина К (кумарины) и усиливающие их действие препараты (анаболические стероиды, клофибрат, глюкагон, тироксин, индометацин, неомицин, гепарин, урокиназа/стрептокиназаю

АЧТВ (АПТВ, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время). Скрининговый тест для оценки внутреннего пути активации свертывания крови (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II) и мониторинга пациентов, получающих гепаринотерапию. Определяют время образования сгустка после добавления каолин-кефалиновой смеси и хлорида кальция к бестромбоцитарной цитратной плазме. Таким образом, имитируется запуск свертывания по внутреннему пути и выявляется возможный дефицит факторов, участвующих в нем, или наличие ингибиторов свертывания. Используется в диагностике ДВС.

Показания к назначению анализа: Исследование патологии свертывания крови. 2. Скрининговое исследование состояния свертывающей системы. 3. Контроль свертывания крови продолжительном лечении АНД 4. Диагностика гемофилий наряду с определением факторов VIII и IX. 5. Антифосфолипидный синдром. НОРМЫ АЧТВ: 27 -37 сек. 1.

Пролонгированное АЧТВ – состояние гипокоагуляции Может наблюдаться при: 1. Дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, X, V, II или фибриногена 2. Заболеваниях печени 3. Дефиците витамина К 4. Гемофилиях А, В, С 5. Наличии патологических ингибиторов полимеризации фибрина (напрмер, миеломных белков, продуктов деградации фибрина и др) при ингибитороной гемофилии. 6. 3 и 4 фазы ДВС 7. Пациенты, получающие оральные АНД 8. Болезнь Хагемана, Болезнь Виллебранда Обычно АЧТВ удлиняется при снижении любого из факторов на 30 -40%.

Укорочение АЧТВ – состояние гиперкоагуляции 1. 2. 1 фаза ДВС. Тромбозы, тромбоэмболии.

Шкала CHADS 2 это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий. Это шкала также используется для определения способа профилактики инсульта на фоне фибрилляции предсердий – антикоагулянтами или антиагрегантами. Чем выше балл по шкале CHADS 2, тем выше риск инсульта, и наоборот.

Акроним CHADS 2 происходит от первых букв англоязычных названий индивидуальных факторов риска инсульта: Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, Hypertension – гипертоническая болезнь, Age– возраст >75 лет, Diabetes mellitus – сахарный диабет, Stroke –ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе.

Два балла присвоено инсульту или ТИА (поэтому, рядом с буквой “S” приписан индекс 2), и по 1 баллу – остальным факторам. Максимальный балл по шкале CHADS 2 – 6. Если общий балл 0, то риск инсульта низкий, может быть назначен аспирин ежедневно. Если итоговый балл 1, то риск умеренный, поэтому либо аспирин ежедневно, либо варфарин в дозе для поднятия МНО до 2, 0 -3, 0 должен быть рекомендован в зависимости от предпочтения пациента. Если общий балл 2 и больше, то риск может быть как умеренным, так и высоким, необходимо назначение варфарина в дозе для достижения МНО до 2, 0 -3, 0, если нет противопоказаний.

Шкала CHADS 2 имеет два несомненных преимущества – простоту и удобство использования в реальной клинической практике. Однакопление новых данных в течение последних лет позволил определить некоторые ее ограничения. Некоторые из факторов риска остались за рамками шкалы CHADS 2. Например, значимость женского пола как независимого фактора риска инсульта. Результаты исследования, проведенного в Дании, позволили предположить, что более новая шкала CHA 2 DS 2 -VASc лучше, чем CHADS 2 подходит для оценки риска инсульта и тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно в группе пациентов с низким риском.

Шкала CHA 2 DS 2 -VASc это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий. является дальнейшим улучшением шкалы CHADS 2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии. Максимальное число баллов по шкале CHADS 2 составляет 6, в то время как по шкале CHA 2 DS 2 VASc – 9.

CHA 2 DS 2 -VASc является акронимом для: Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл Age – возраст старше 75 лет, 2 балла Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл Age– возраст 65– 74 лет, 1 балл Sex category – пол (женский), 1 балл.

В 2010 г. шкала CHA 2 DS 2 -VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества, которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т. к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.