Система органов дыхания Краткие сведения об анатомии

Система органов дыхания

Краткие сведения об анатомии бронхо-легочной системы

Краткие сведения об анатомии и физиологии дыхательной системы ¡ Дыхательный центр ¡ Верхние воздухоносные пути (полость носа, носоглотка, гортань) ¡ Трахея и бронхи ¡ Легкие плевра ¡ Грудная клетка ( костный каркас и мышцы) ¡ Иннервационный аппарат ¡ Диафрагма

Трахея Широкая трубка, состоящая из 16 -20 неполных хрящевых колец, соединенных фиброзными связками. Верхний уровень у нижнего края VI шейного позвонка. Бифуркация на 2 главных бронха –IV и V грудной позвонок ( I и II межреберье спереди). Покрыта мерцательным эпителием Бронхи Воздухоносные трубки более узкого калибра, сходные по строению с трахеей, делятся до 8 -13 раз. Правый бронх – под углом 15 -45°С, более короткий широкий, левый- под углом 50 - 70º, более длинный узкий. Делятся на долевый ( 3 справа, 2 – слева). Далее – на сегментарные ( по 10 в каждом легком). Заканчиваются терминальными бронхиолами, подводящими воздух к альвеолам. Эпителий бронхов представлен реснитчатыми, бокаловидными, промежуточными, базальными, щеточными клетками. Клетками Клара и Кульчицкого Ацинус Группа альвеол с терминальной бронхиолой. 12 -18 ацинусов формируют дольку. Стенка альвеол состоит из альвеолярного эпителия с 3 типами клеток, между ними – интерстиций с сетью капилляров. Газообмен осуществляют альвеоциты 1 типа. На поверхности( граница воздух-жидкость)- слой суфрактанта Легкие Конусовидной формы. Верхушки на 3 -4 см выше 1 ребра, сзади – на уровне VII шейного позвонка Различают: диафрагмальную, реберную и медиальную поверхности, на медиальной – ворота легкого, входят вена, артерии, бронхи ( корень легкого)

Плевра Покрывает легкие, за исключением ворот (висцеральная плевра), и в области корней переходит в наружный листок( париетальная), выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму, средостенье. Между ними – плевральная полость, содержащая 1 -2 мл плевральной жидкости. В плевральной полости осуществляется транскапилллярное движение жидкости из капилляров париетальной плевры в полость. А затем ее абсорбирование висцеральной плеврой. В плевральной полости – отрицательное давление, за счет эластической тяги легких, нарастающее во время вдоха, за счет большего расширения грудной клетки, чем расширение легких Локомоторный Костный остов (12 грудных позвонков, 12 пар ребер, грудина, ключицы, лопатки) аппарат Инспираторные мышцы: диафрагма, наружные и внутренние межреберные мышцы, грудино-ключично- сосцевидные, лестничные мышцы Эспираторные мышцы: внутренние межреберные, мышцы живота: косые и поперечные При спокойном дыхании активным является только вдох, выдох осуществляется пассивно за счет эластической тяги легких

Иннервация Обеспечивается вегетативной нервной системой. Выделяют: дыхательных вагусную афферентную и эфферентную и симпатическую путей эфферентную иннервацию. Афферентная иннервация – в составе волокон блуждающего нерва от рецепторов раздражения( слизистая) и растяжения( стенка альвеол) Вагусная эфферентная – сужение дыхательных путей, усиление секреции желез, расширение сосудов Симпатическая эфферентная – противоположный эффект. Влияние парасимпатической иннервации выражено сильнее Кровоснабжение осуществляется из 2 -х источников: и отток лимфы легочная артерия и бронхиальные артерии Легочная артерия – ветви повторяют разветвления бронхов, капиллярная сеть оплетает альвеолы и переходит в венозную сеть, впадающую в левое предсердие. Бронхиальные артерии исходят из грудного отдела аорты Лимфатическая система: поверхностная сеть и глубокая, несут лимфу к воротам. На пути оттока - бронхопульмональные лимфоузлы. Наиболее значимые- нижние трахеобронхиальные и паратрахеальные

Краткие сведения об эмбриогенезе и АФО бронхо-легочной системы у детей

Особенности у детей. Развитие легких ¡ Закладка происходит на 3 -4 неделе внутриутробного развития в виде формирования респираторного дивертикула. Затем эта часть передней кишки разделяется перегородкой на ветральную (трахея и две легочные почки) и дорсальную (пищевод) части. ¡ Эпителий развивается из прехордальной пластинки, остальные компоненты - из мезенхимы ¡ В развитии легких выделяют стадии: 1. Железистая с 5 недели до 4 мес. внутриутробного развития. Формируется бронхиальное дерево 2. Каналикулярная с 4 мес. по 6 мес. внутриутробного развития - респираторные бронхиолы 3. Альвеолярная с 6 мес. до 8 лет – основная масса альвеолярных ходов и альвеол ¡ Суфрактант синтезируется с 7 месяца внутриутробного развития Геппе Н. А. «Пропедевтика детских болезней» . 2008 г.

Анатомо-физиологические особенности (Геппе Н. А. , 2008) Нос Узкие носовые ходы, толстые носовые Незначительный отек раковины, нижний носовой ход вызывает резкое затруднение формируется к 4 годам. Слизистая дыхания нежная, богато васкуляризирована Околоносовы К рождению сформированы Синуситы у детей раннего е пазухи верхнечелюстная, этмоидальная, возраста редки клиновидная. Лобная – отсутствует. Очень маленькие по размерам, формируются окончательно к 15 годам Глотка У новорожденного глотка узкая. Ангины у детей раннего Лимфоидное кольцо развито слабо. возраста редки. Часто После года миндалины выходят за отмечают разрастание пределы дужек, крипты развиты слабо носоглоточной лимфоидной ткани ( аденоиды) Гортань Воронкообразная, узкий просвет, Высокий голос, склонность к богатая васкуляризация, хрящи стенозирующим нежные, податливые, Голосовые ларинготрахеитам связки короче

Анатомо-физиологические особенности (Геппе Н. А. , 2008) Грудная Бочкообразная, ребра отходят под Высокий риск пневмоний, клетка прямым углом, слабость ателектазов дыхательной мускулатуры, диафрагмальный тип дыхания Трахея Воронкообразной формы, 14 -16 Легкость сдавления извне, хрящевых полуколец соединенные щелевидное спадение, фиброзной перепонкой, слабое возникновение шумного развитие эластической ткани дыхания (стридор) Бронхиальн К рождению сформировано. Легкость сдавление извне. ое дерево Строение, как у трахеи. Правый Инородное тело чаще попадает бронх составляет меньший угол с в правый бронх, бронхиальная трахеей. Слизистая нежная, богата обструкция связана в основном кровеносными сосудами. Мало с отеком и продукцией слизи, гладкой мускулатуры меньшей степени –бронхоспазм ( не развита гладкая мускулатура) Имеют сегментарное строение, Легкость развития обструкции и Легкие ацинусы развиты недостаточно. ателектазов Эластическая ткань развита слабо, богаты соединительной тканью, обильно кровоснабжаются, менее воздушны, недостаток суфрактанта

Жалобы

Кашель: ¡ Кашель –это сложный рефлекторный акт, который возникает, как защитная реакция при скоплении слизи в гортани, трахеи и бронхах, при попадании в них инородного тела. ¡ Расспрашивая необходимо выяснить: 1. характер кашля 2. время появления 3. продолжительность 4. громкость 5. тембр

Характеристики кашля: ¡ вид кашля: а) сухой - непродуктивный (при кашле мокрота из дыхательных путей не выделяется); б) влажный - продуктивный (мокроту ребенок выделяет наружу или глотает); в) малопродуктивный (при кашле ребенка объективно ощущается наличие мокроты в дыхательных путях, однако выделяется она непостоянно, после продолжительного, мучительного, болезненного кашля); ¡ по продолжительности: а) постоянный б) периодический ¡ По времени возникновения: а) утренний б) дневной (вечерний) в) ночной ¡ По тембру и громкости: а) громкий б) тихий ¡ По локализации: а) поверхностный б) глубокий

«Особые» виды кашля ¡ Коклюшный кашель. Возникает обычно в ночное время. Начинается с беспрерывных, один за одним, кашлевых толчков, что приводит к гиперемии, цианозу, отечности кожи лица, слезотечению. После такого продолжительного кашля возникает глубокий свистящий вдох — реприз. При этом выделяется густая мокрота. После кашля часто возникает рвота. ¡ Грубый (лающий) кашель напоминает звук, возникающий, если дуть через трубу в пустую бочку. Он похож на звуки лающей собаки. Это характерный признак воспаления гортани (острый ларингит, стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия). ¡ Битональный кашель. Во время одного кашлевого рефлекса выслушиваются 2 тона: в начале звук грубый или, со слов музыкантов, низкий, а в конце — звучный, или, по музыкальной терминологии, высокий. Битональный кашель является патогномоничным признаком заболеваний, сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи (увеличенные лимфатические железы при туберкулезе, лимфадените, опухоль желез средостения и т. п. ).

Жалобы: одышка ¡ Различают: 1. Субъективная одышка– субъективное ощущение больным затрудненного дыхания 2. Объективная одышка – характеризуется изменениями частоты, глубины, ритма дыхания и соотношения продолжительности вдоха и выдоха 3. Субъективная и объективная одышка одновременно ¡ Различают: 1. Инспираторную одышку 2. Экспираторную одышку 3. Смешанную одышку Гребнев А. Л. и соавт. «Пропедевтика внутренних болезней» , 2001

Характеристика типов одышки: Инспираторная одышка Экспираторная одышка Смешанная одышка результат затруднения результат нарушения затруднение вдоха и движения воздуха через прохождения воздуха выдоха верхние дыхательные пути через нижние при вдохе дыхательные пути при Характеризуется: выдохе Характеризуется: 1. Удлиненный, Характеризуется: признаками затрудненный вдох 1. Удлиненный, инспираторной и 2. Брадипноэ затрудненный выдох экспираторной одышки 3. Глубокое дыхание 2. Тахипноэ 4. Участие вспомогательной 3. Участие вспомогательных мускулатуры в акте мышц в акте дыхания ( дыхания мышцы живота) 5. Втяжение межреберных 4. «выпячивание» промежутков, над и межреберных мышц подключичных ямок, эпигастрия Возникает при стенозирующем пневмонии, бронхитах, ларингите, инородном теле недостаточности Возникает при обструктивном кровообращения гортани и трахеи синдроме

Жалобы: кровохарканье – появление крови в мокроте. Редкий симптом при заболеваниях легких у детей! ¡ Этиология: 1. Заболевания органов дыхания: вирусная пневмония*туберкулез, рак, трахеит и ларингит при гриппе, аскаридоз ( фаза прохождения личинок через легкие), абсцесс, бронхоэктатическая болезнь 2. Некоторые пороки сердца (стеноз митрального клапана с застоем в малом круге кровообращения) 3. Тромбоэмболия легочной артерии 4. Гемосидероз легких 5. Кровотечения в ротовой полости и из органов ЖКТ ¡ Различают: 1. Незначительные примесь крови в мокроте в виде прожилок 2. Легочное кровотечение ( массивное) ¡ Различают: 1. Примесь алой крови в мокроте( свежей) 2. Примесь видоизмененной крови ( за счет распада крови) * -жирным шрифтом выделены наиболее часто встречающиеся у детей

Боль в грудной клетке – также редкий признак бронхо-легочной патологии у детей! ¡ Боль в области грудной клетки является характерным признаком поражения плевры! ¡ Причиной боли также может быть: 1. межреберный неврит 2. миозит 3. перелом ребер 4. Боли кардиального происхождения ¡ Характеристика «плевральной» боли: 1. Колющего характера 2. Усиливается при кашле , глубоком дыхании 3. Уменьшается при сдавлении грудной клетки (ограничение экскурсии)

Анамнез заболевания и анамнез жизни пациента Общие принципы сбора анамнеза не отличаются от принятых в педиатрии! ¡ При сборе анамнеза обращают внимание: ¡ Перинатальный анамнез (например, длительная ИВЛ у недоношенного ребенка является причиной развития с-ма бронхолегочной дисплазии) ¡ Перенесенные заболевания (частые эпизоды респираторных заболеваний, например, повторные пневмонии, могут свидетельствовать о наличии хронической патологии) ¡ Сведения о родителях ( многие заболевания легких имеют наследственный характер. Наличие вредных привычек у членов семьи, например, курение, могут быть причиной хронического кашля у ребенка) ¡ Аллергологический анамнез ( большинство хронических бронхо- легочных заболеваний у детей имеют аллергическую природу) ¡ Эпидемиологический анамнез (многие бронхо-легочные заболевания имеют инфекционную природу, например, контакт с больным коклюшем, позволяет предположить этиологию длительного кашля у ребенка)

Объективный осмотр и семиотика изменений выявляемых при пальпации, перкуссии и аускультации

Наружная топография ¡ передняя срединная линия — по середине грудины ¡ грудинные линии (правая и левая) — возле краев грудины ¡ среднеключичные линии (правая и левая) — сверху вниз с середины ключиц ¡ парастернальные линии (правая и левая) — посредине между грудинными и среднеключичными линиями ¡ передние подмышечные (правая и левая) — сверху вниз от передних краев подмышечных ямок ¡ средние подмышечные (правая и левая) — сверху вниз от середины подмышечных ямок ¡ задние подмышечные (правая и левая) — сверху вниз от заднего края подмышечных ямок ¡ лопаточные линии (правая и левая) — сверху вниз от углов лопаток ¡ вертебральные линии (правая и левая) — по поперечным отросткам позвонков ¡ паравертебральные линии (правая и левая) - посредине между лопаточными и вертебральными линиями ¡ задняя срединная линия — по остистым отросткам позвонков.

Наружная топография ¡ Описание проводится согласно горизонтальным линиям — по номеру ребер, а номер межреберных промежутков соответствует номеру выше расположенного ребра; номер ребра можно определить следующими способами ¡ сверху спереди — ключица находится на первом ребре, поэтому она и принимается при перкуссии за «первое ребро» ¡ сбоку — по задней подмышечной линии пальпаторно найти свободное XII ребро ¡ сзади — начиная от наиболее выступающего остистого отростка VII шейного позвонка

Осмотр включает: ¡ Общий осмотр ¡ Осмотр головы и шеи ¡ Осмотр грудной клетки

Изменения, выявляемые при общем осмотре: Положение в Вынужденное положение : постели 1. Лежа на больной стороне – экссудативный плеврит, абсцесс легкого 2. Лежа на здоровой стороне – сухой плеврит ( Кукес В. Г. «Врачебные методы диагностики» , 2006 г) Пассивное положение Цвет кожных 1. «Румянец» на щеках. Двухсторонний- лихорадка, покровов: туберкулез. Односторонний - при пневмонии на стороне поражения 2. Цианоз. Центральный –лицо, шея, грудь, конечности. Обусловлен недостаточной артеризацией крови в легких. Периферический –цианоз губ и слизистых, ушей, кончиков носа и ушей, ногтей. Связан с нарушением периферической гемодинамики. При заболеваниях легких обусловлен интоксикацией 3. «Мраморность» кожных покровов Изменения 1. С-м Франка – расширение мелких вен в области 7 шейного 1 - «венозного» 2 грудных позвонков. рисунка 2. С-м Вильдергофера – расширение вен от грудины по направлению плечевого сустава

Изменения, выявляемые при общем осмотре: Крылья носа Движения во время вдоха и выдоха свидетельствуют о наличии одышки. Другие Осиплость или потеря (афония) голоса, изменения при одутловатость лица, затруднение носового дыхания, осмотре лица пена изо рта Осмотр шеи Укорочение шеи – выраженная эмфизема легких Утолщение шеи –подкожная эмфизема, увеличение лузлов Изменения «Барабанные палочки» , «часовые стекла» – дистальных хронические бронхо-легочные заболевания фаланг Другие Потеря массы, задержка физического развития изменения, выявляемые пи общем осмотре

Осмотр грудной клетки включает: ¡ Форма и величина грудной клетки ¡ Симметричность и участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки ¡ Определение типа дыхания ¡ Определение частоты дыхания и соотношения частоты дыхания и пульса ¡ Определение глубины дыхания ¡ Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Величина грудной клетки ¡ Величина грудной клетки оценивается при проведении измерения окружности грудной клетки сантиметровой лентой. Замер проводится при спокойном дыхании, на высоте вдоха и выдоха. Разница крайних показателей характеризует подвижность грудной клетки. У взрослых и подростков разница 7 -8 см. ¡ Дополнительно рассчитывается Индекс Эрисмана: окружность грудной клетки - полурост ¡ Главным показательным фактором индекса Эрисмана у ребенка (особенно до 6 -8 лет) является положительная цифра. Если полученный результат меньше нормы, а тем более — отрицательный, то это является признаком значительного уменьшения объема груди или увеличения длины тела. В случае чрезмерного увеличения показателя возникает мысль о патологически широкой грудной клетке и малой длине тела

Значение (семиотика) изменение величины грудной клетки ¡ Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберно-мышечного каркаса приводят к симметричному или ассиметричному увеличению или уменьшению объема грудной клетки ¡ Симметричное увеличение объема грудной клетки характерно для вздутия легких ( бронхиальная астма, эмфизема) ¡ Симметричное уменьшение объема при двустороннем патологическом процессе в паренхиме легких с развитием соединительной ткани, при двустороннем адгезивном плеврите ¡ Ограничение подвижности грудной клетки – все вышеперечисленные процессы и при поражении костно- мышечного каркаса грудной клетки (Например, травматическом)

Форма грудной клетки. Астенический тип ¡ Астенический тип грудной клетки — признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями: ¡ - узкая, длинная грудная клетка; ¡ - при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее рукоятки; ¡ - эпигастральный угол меньше 90° ¡ - более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки; ¡ - впадины в местах над- и подключичной ямок; ¡ - лопатки отстают от грудной клетки.

Форма грудной клетки. Гиперстенический тип ¡ Гиперстенический тип грудной клетки — признак детей гиперстенической конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характеризуется такими проявлениями: ¡ - грудная клетка имеет форму цилиндра; ¡ - значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка; ¡ - эпигастральный угол больше 90°; ¡ - ребра размещены более горизонтально в боковых отделах и сужены межреберные промежутки; ¡ - сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки; ¡ - лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Форма грудной клетки. Нормостенический тип ¡ Нормостенический тип грудной клетки — признак детей нормостенической конституции — характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными такие признаки: ¡ - грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса); ¡ - поперечный размер больше передне-заднего размера; ¡ - обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку; ¡ - эпигастральный угол равен - 90'; ¡ - умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная ширина межреберных промежутков; ¡ - несколько видны лишь надключичные ямки; ¡ - лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Патологические изменения формы грудной клетки: ¡ 1. Бочкообразная ¡ 2. Рахитическая( килевидная) ¡ 3. Воронкообразная ¡ 4. Ладьевидная ¡ 5. Изменения формы грудной клетки при наличии искривления позвоночника ( при сколиозе, гиперкифозе, гиперлордозе, сочетании гиперкифоза и геперлордоза)

Симметричность грудной клетки и степень участия в акте дыхания половин грудной клетки ¡ Уровень ската плеч ¡ Положение лопаток, ключиц ¡ Выраженность надключичных и подключичных ямок ¡ Выраженность и ширина межреберных промежутков ¡ Состояние позвоночника ¡ Размер правой и левой половин грудной клетки ¡ Степень участие в акте дыхание определяется при накладывании рук врача на симметричные участки грудной клетки ( под углами лопаток)

Типы дыхания 1. Грудной тип – за счет сокращения межреберных мышц. При вдохе грудная клетка заметно расширяется и незначительно приподнимается, во время выдоха суживается и незначительно опускается 2. Брюшной тип – осуществляется диафрагмой. Во время вдоха она опускается и сжимается, смещая брюшную стенку вперед, при расслаблении диафрагмы брюшная стенка возвращается в исходное положение 3. Смешанный тип – дыхание осуществляется одновремено за счет диафрагмы и межреберных мышц

Тип дыхания. Особенности у детей ¡ Для детей грудного возраста характерен брюшной тип дыхания ¡ с 1 года жизни до 8 -9 лет наблюдается смешанный тип дыхания (грудобрюшной) ¡ С 10 лет появляются половые различия дыхания: 1. у мальчиков - брюшной тип 2. у девочек — грудной

Частота дыхания ¡ В норме частота дыханий в 1 мин. зависит от возраста и составляет: 1. новорожденный - 40 -60 в минуту 2. до 1 года- 30 -35 в минуту 3. 5 лет - 25 в минуту 4. 10 лет – 20 в минуту 5. старше 12 лет - 20 -16 в минуту Физиологические колебания в сторону уменьшения и увеличения — 10 %. Тахипноэ – увеличение более 10% Брадипноэ –уменьшение более 10%

Причины изменений частоты дыхания - тахипноэ ¡ 1. Сужение просвета мелких бронхов в результате спазма или воспалительного отека ( у детей – бронхиолит, бронхиальная астма) ¡ 2. Уменьшение дыхательной поверхности легких (ателектаз, отек легких, пневмония и др. ) ¡ 3. Компенсаторное учащение дыхания при поверхностном дыхании, в результате затруднения сокращения диафрагмы и межреберных мышц, вызванном болевым синдромом ( перелом ребер, сухой плеврит и др. ) ¡ 4. Повышение температуры тела – наиболее частая причина тахипноэ у детей!

Причины уменьшения частоты дыхания - брадипноэ 1. Угнетение функции дыхательного центра или понижение его возбудимости (менингит, опухоль мозга, отек мозга, воздействие на дыхательный центр токсических продуктов при уремии, острых инфекционных заболеваниях и др. ) 2. Брадипноэ возможно при инспираторной одышке

Ритм дыхания ¡ У новорожденных, особенно недоношенных гестационного возраста до 36 недель, дыхание часто аритмичное, т. е. на протяжении одной минуты ребенок дышит то чаще, то реже. Иногда у такого ребенка на протяжении нескольких секунд (до 8 -10 сек. ) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ. Такие физиологические аритмия и апноэ характерны только для детей первых 3 -х месяцев жизни. ¡ В дальнейшем в норме дыхание должно быть ритмичным, а аритмия является признаком патологического процесса !

Патологические нарушения ритма дыхания ¡ Дыхание Чейн-Стокса – после 10 -12 дыхательных циклов наступает пауза, после паузы вначале редкое, поверхностной дыхание, с каждым циклом становится глубже и чаще, но через 5 -7 циклов вновь урежается, становится поверхностным и затем прекращается ¡ Дыхание Биота – отличается равномерностью дыхательных движений, которые через равные или неравныне промежутки прерывается эпизодами апноэ ¡ Дыхание Грокка – напоминает дыхание Чейна-Стокса , но полной паузы не наступает ¡ Дыхание Куссмауля - глубокое шумное дыхание ( в большей степени нарушается не ритм, а глубина дыхания) - характерен для больных с сахарным диабетом в стадии кетоацидоза)

Глубина дыхания ¡ Глубину дыхания можно ориентировочно определить по продолжительности дыхательных шумов на вдохе и выдохе. ¡ При наблюдении за величиной движения грудной клетки на вдохе и выдохе и продолжительностью этих фаз ¡ Наиболее надежно судят по спирографии ¡ Различают глубокое и поверхностное дыхание ¡ Поверхностное дыхание чаще бывает при учащении дыхания. Глубокое дыхание чаще сопровождается урежением частоты дыхания.

Соотношение дыхания и пульса ¡ Соотношение между пульсом и дыханием с возрастом меняется и составляет: 1. у новорожденных 2, 5 -3 к 1 2. у ребенка первого года — 3 -3, 5 к 1 3. у детей старшего возраста — 4 -5 к 1 ¡ При лихорадочных заболеваниях, физической нагрузке, психическом возбуждении это соотношение, как правило, сохраняется. ¡ В случаях заинтересованности органов дыхания учащение дыхания более или менее значительно превышает степень учащения пульса, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Пальпация

Пальпация грудной клетки ¡ Обследование больного начинается с поверхностной пальпации, когда врач кладет ладонь на грудную клетку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности. ¡ Затем 2 -3 пальцами проводится глубокая пальпация — более сильное надавливание поочередно по ребрам и межреберным промежуткам, от позвоночника до грудины с обеих сторон. ¡ При обоих видах пальпации выясняются такие признаки: 1. - боль (миозит, плеврит, травма) 2. - отек и выпячивание межреберных промежутков (экссудативный плеврит, травма) 3. - изменения, напоминающие крепитацию ( при подкожной эмфиземе ) 4. - шум трения плевры(плеврит)

Определение резистентности грудной клетки ¡ Резистентность –способность оказывать сопротивление сдавлению во фронтальном и саггитальном направлении ¡ Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным. ¡ Семиотика нарушений резистентости: 1. Снижение - при неполноценности процессов окостенения (рахит) грудной клетки 2. Повышение - при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, накоплении жидкости в грудной клетке в случаях экссудативного плеврита

Голосовое дрожание ¡ В норме над обоими симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними. ¡ Семиотика нарушений: ¡ Усиление голосового дрожания: 1. уплотнение легочной ткани, потери ее воздушности, создает лучшие условия для проведения звука (пневмония( большой очаг), невскрывшийся абсцесс, туберкулезный инфильтрат) 2. крупная полость способная резонировать и улучшать проведение звука (вскрывшийся абсцесс, каверна, крупный бронхоэктаз ¡ Ослабление голосового дрожания или отсутствие: 1. Жидкость в плевральной полости (плеврит) 2. Воздух в плевральной полости 3. Резекция легкого 4. Утолщение плевры или грудной стенки 5. Обтурационный ателетаз 6. Ожирение

Перкуссия

Топографическая перкуссия Линия Сторона Возраст ребенка До 10 лет После 10 лет Среднеключичная правая VІ ребро левая - VІ ребро Средне- правая VІІ VІІІ ребро подмышечная левая ІХ VІІІ ребро лопаточная правая ІХ-Х Х ребро левая Х Х ребро Высота стояния Дети старшего школьного возраст(старше верхушек спереди 10 лет) 2 -4 см Высота стояния VІІ шейный позвонок верхушек сзади Ширина полей 3 -5 см Кренига Подвижность 2 -6 см (дети старше 10 лет) нижнего легочного края

Семиотика нарушений, выявляемых при топографической перкуссии ¡ Двустороннее опущение границ: приступ бронхиальной астмы, эмфизема ¡ Одностороннее опущение границ: викарная( компенсаторная, односторонняя) эмфизема ¡ Двустороннее смещение вверх: асцит, вздутие живота паралич диафрагмы, крупное образование брюшной полости ¡ Одностороннее смещение вверх: скопление жидкости в плевральной полости, ателектаз, уменьшение объема легочной ткани ¡ Смещение верхушек легких вверх : эмфизема и бронхиальная астма ¡ Снижение высоты стояния верхушек (чаще одностороннее) –связано со сморщиванием легкого воспалением, опухолью, ателектазом, резекцией ¡ Ширина полей Кренига изменяется параллельно с изменением высоты стояния верхушек!

Некоторые легочные причины изменения подвижности легочного края ¡ Выраженная воспалительная инфильтрация ¡ Понижение эластических свойств ткани легкого (эмфизема) ¡ Массивный выпот в плевральную полость ¡ Сращение плевральных листков

Сравнительная перкуссия ¡ В норме над легкими при перкуссии выслушивается ясный легочной звук ¡ Некоторое притупление перкуторного звука может отмечаться в 2 -3 межреберье слева (близость сердца) и в нижних отделах подмышечной области справа (близость печени) ¡ При перкуссии над сердцем и печенью выслушивается «тупой» звук ¡ Тимпанический звук выслушивается при перкуссии в области пространства Траубе ( проекция желудка) между левой границей печени, селезенкой, нижней границей сердца и легкого, реберной дугой

Семиотика нарушений выявляемых при сравнительной перкуссии ¡ Тупой и притупленный перкуторный звук: ¡ Накопление жидкости в плевральной полости (более 500 мл) ¡ Патологические процессы в легких, приводящие к потери воздушности легочной ткани: 1. Заполнение альвеол воспалительной жидкостью (пневмония) 2. Формирование гнойника( невскрывшийся абсцесс) 3. Полный обтурационный ателектаз ( полное закрытие бронха и рассасывание воздуха) и компрессионный ателектаз 4. Локальное развитие соединительной ткани 5. Опухоль легкого

Линия Дамуазо – определяется при выраженном экссудативном плеврите Линия начинается от позвоночника, где ее самое низкое положение, дугообразно поднимается вверх до лопатки или задней подмышечной лини, опускается вниз и достигает грудины ІІ –треугольник Гарлянда –притупленно-тимпанический звук (комперессионный ателектаз) ІІІ –треугольник Раухфуза – тупой звук ( смещение средостенья в здоровую сторону)

Тимпанический звук и его варианты ¡ Тимпанический звук: 1. Накопление воздуха в плевральной полости 2. Наличие полости в легочной ткани 3. Повышение воздушности легочной ткани (коробочный звук) 4. Попадание воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) 5. Выраженный метеоризм ( дети младшего возраста) ¡ «Металлический звук» – накопление в плевральной полости воздуха и жидкости ( гидропневматоракс, крупная полость с уровнем жидкости) ¡ «Шум треснувшего горшка» –полость в легком, сообщающаяся с бронхом

Аускультация

Аускультация –виды нормального дыхания ¡ Бронхиальное (трахеальное) дыхание - выслушивается весь вдох и весь выдох , более сильный и продолжительный, чем вдох. По звуку бронхиальное дыхание напоминает продленное звучание буквы «х» . В норме выслушивается у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка ¡ Везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха. Выдох составляет 13 от вдоха ( У старших детей выдох вообще может не выслушиваться). ¡ Пуэрильное дыхание можно охарактеризовать как усиленное везикулярное дыхание с удлиненным ясно слышимым выдохом( выдох 23 от вдоха). По характеру оно ближе к жесткому дыханию, однако выслушивается над всей поверхностью легких. Выслушивается в норме до 5 -7 лет. Обусловлено анатомическими особенностями бронхо-легочной системы у детей

Семиотика нарушений, выявляемых аускультативно ¡ патологические типы дыхания: 1. усиленное (жесткое дыхание) 2. ослабленное 3. бронхиальное 4. амфорическое 5. саккадированное ¡ дополнительные патологические шумы: 1. хрипы 2. крепитация 3. шум трения плевры Капитан В. Т. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом» , 2006

¡ Бронхиальное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание – проведенное на периферию ларинготрахеальное (физиологическое бронхиальное) дыхание с аналогичными звуковыми характеристиками ¡ Патофизиология – возникает когда создаются благоприятные условия для проведения трахеобронхиального дыхания по бронхам ¡ Основные причины: 1. Уплотнение легочной ткани (пневмония, невскрывшийся абсцесс, опухоль и др. ) 2. Наличие полости (бронхоэктаз, вскрывшийся абсцесс , каверна и др. )

Ослабленное дыхание ¡ Ослабленное дыхание: выслушивается укорочение обоих фаз дыхательного цикла, а выдох может быть едва уловим ¡ Причины: ¡ 1)набухание альвеолярных стенок и уменьшение их колебания во время вдоха (начальная стадия крупозной пневмонии) ¡ 2) недостаточное поступление воздуха в альвеолы по дыхательным путям (инородное тело, опухоль) ¡ 3) недостаточное поступление воздуха в альвеолы по дыхательным путям при резком ослаблении фазы вдоха ( перелом ребер, воспаление грудных мышц, общая слабость) ¡ 4) уменьшение количества альвеол, потеря эластических свойств стенок альвеол ( эмфизема) ¡ 5)Затруднение проведения звука от альвеол на поверхность грудной клетки вследствие удаления источника звука (накопление воздуха или жидкости в плевральной полости, утолщение плевральных листков)

¡ Жесткое дыхание- чаще выслушивается над симметричными участками грудной клетки, но может выслушиваться и локально. ¡ Патофизиология: в результате патологического процесса в бронхах (набухание слизистой, накопления воспалительного секрета, деформации бронхов) из-за неравномерности и сужения просвета бронхов образуются вихревые потоки. ¡ При жестком дыхании происходит усиление вдоха и выдоха и по продолжительности они становятся равными. По сравнению с везикулярным дыханием оно более грубое иногда дребезжащее ¡ Типичный аускультативный признак острого и хронического бронхита. Почти всегда выслушивается при очаговой пневмонии, т. к. есть сопутствующее поражение бронхов

¡ Амофрическое дыхание. В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть крупных размеров полости , связанные с бронхами. Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, похожий на тот, который можно услышать, подув в амфору ¡ Саккадированное дыхание –проявляется прерывистым вдохом ¡ В основе у детей чаще всего лежит неравномерное сокращение диафрагмы. В норме такое дыхание может быть при охлаждении ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша. ¡ Иногда причиной саккадированного дыхания бывает неравномерное сужение бронхиол и на фоне этого неравномерное поступление воздуха в легочную ткань (встречается при травме грудной клетки, бронхиолите туберкулезной этиологии)

Хрипы ¡ Хрипы –это шумы, которые образуются в трахее, бронхах или легочных полостях. ¡ Они всегда связаны с актом дыхания, могут появляться на вдохе и выдохе. ¡ Они нестойки, могут исчезать или усиливаться после глубокого вдоха и покашливания. ¡ Хрипы подразделяются на сухие и влажные. ¡ Термин сухие хрипы подразумевает, что в просвете бронхов скопился вязкий секрет или есть локальное сужение просвета ¡ Термин влажные хрипы означает, что в просвете бронхов есть жидкий секрет, через который во время вдоха и выдоха проходит воздух создавая звук лопания пузырьков.

Сухие хрипы ¡ Сухие гудяшие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудяших хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве. Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме. ¡ Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам. ¡ Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах -и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо- ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экссудата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Влажные хрипы ¡ Влажные хрипы возникают в бронхах любого калибра, реже в полостях с жидким содержимым ¡ Величина зависит от диаметра бронха, в котором они возникли: мелкопузычатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые ¡ Влажные хрипы разделяют на: 1. Незвучные ( тихие, неконсонирующие) 2. Звучные (звонкие, высокие, консонирующие)

«Незвучные» влажные хрипы: ¡ Возникают в бронхах любого калибра, легочная ткань при этом не страдает, следовательно проведение этих звуков на периферию затруднено. Эти звуки приглушены, слышаться как бы в отделении ¡ Характерны для бронхита

«Звучные» влажные хрипы ¡ Выслушиваются когда вокруг бронха в котором возникают хрипы имеется уплотненная, безвоздушная легочная ткань ( очаговая пневмония, туберкулез) или имеется дренируемая бронхом полость. ¡ Звучные мелкопузырчатые хрипы чаще возникают при пневмонии. А звучные крупнопузырчатые при наличии полости

Крепитация ¡ Крепитация — побочный шум, возникающий при звучном разлипании большого количества спавшихся альвеол на вдохе. ¡ Крепитация это взрывоподобное звучание множества мельчайших звуков. ¡ Условием возникновения является накопление на внутренних стенках альвеол воспалительного экссудата ¡ Чаще отмечается в начальной и конечной стадии развития крупозного воспаления легких ( в разгар болезни альвеолы полностью заполняются воспалительной жидкостью и воздуха в них не бывает) ¡ В отличии от мелкопузырчатых хрипов: 1. Выслушивается только на высоте вдоха. Хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе 2. После покашливания звучность и интенсивность крепитации не меняются. Хрипы – разнокалиберны и их количество и качество после покашливания изменяется

Шум трения плевры ¡ Этот побочный шум возникает при сухом поражении плевры. Появляется при отложении пленок фибрина на поверхности плевральных листков, их неравномерном утолщении и шероховатости. ¡ Выслушивается в обе фазы дыхания, может быть тихим, нежным, или, наоборот, грубым, громким, как бы скребущим. ¡ Чаще выслушивается локально в местах максимальных дыхательных экскурсий (нижнебоковые отделы грудной клетки) или по ходу междолевой плевры. ¡ Выслушивается как звук, возникающий у самой поверхности грудной клетки, усиливающийся при надавливании стетоскопом. ¡ Шум трения плевры не изменяется после кашля, продолжает выслушиваться при минимальном дыхании. Для определения последнего исследователь просит ребенка сделать глубокий вдох, закрыть рукой рот и нос, после чего совершать движения диафрагмой или ребрами, как при дыхании. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры остается

Бронхофония – метод выслушивания голоса человека с помощью фонендоскопа на поверхности грудной клетки. Фонендоскоп укладывается на симметричные участки грудной клетки и во время аускультации ребенок произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш» ( «чашка чая» ). У здорового ребенка сказанные слова четко выслушиваться при этом не будут. ¡ Усиленная бронхофония (слова будут четко слышны на пораженном участке) является признаком уплотнения легочной ткани, а также признаком наличия в ней полостей — резонаторное распространение звука (туберкулез, пневмония, абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь). ¡ Ослабленная бронхофония (звук почти или вообще не выслушивается) может быть у здорового ребенка, занимающегося спортом (хорошо развиты мышцы), при повышенной упитанности. В патологических случаях бронхофония будет ослаблена при накоплении жидкости или большого количества воздуха в плевральной полости, а также при эмфиземе, когда значительное количество легочной ткани заполнено воздухом.

Приемы, применяемые для исследования вгрудных лимфоузлов ¡ С-м «Чаши Философова» - громкая перкуссия в 1 и 2 межреберьях по направлению к грудине. В норме притупление отмечается на грудине. При положительном симптоме - притупление не доходит до грудины. Положительный при увеличении паратрахеальных лимфоузлов ¡ С-м Кораньи –непосредственная перкуссия по остистым отросткам с 7 -8 грудных позвонков вверх. В норме притупление на 2 грудном позвонке у маленьких детей, на 3 -4 грудном позвонке у старших детей. Наличие притупления ниже – увеличение трахеальных или бифуркационных лимфоузлов ¡ С-м д‘Эспина –аускультация над остистыми отростками по время шепотной речи (кис-кис). Отмечают усиление проведения звука. Нормы , как при с-м Кораньи ¡ С-м Аркавина – перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх. В норме укорочение не наблюдает. Положительный – бронхопульмональные лимфоузлы

Определение ширины корней легких по Сырневу ¡ Соединяют линией spina scapularis до пересечения с позвоночником ( это примерное место бифуркации трахей) ¡ Определяют ход сосудисто-бронхиального пучка ( справа под тупым углом. Слева – более острым) ¡ Проводится тишайшая перкуссия перпендикулярно намеченным линиям ¡ Ширина корней 3 -4 см , у маленьких детей 1 -2 см

Дополнительные методы исследования

Некоторые методики обследования- рентгенография ¡ Является наиболее распространенным исследованием Позволяет определить: 1. Прозрачность легочных полей 2. Очаги уплотнения ( инфильтраты, опухоли, пневмосклероз) 3. Инородные тела трахеи и бронхов 4. Наличие жидкости, воздуха, грубых шварт в плевральной полости

Некоторые методы обследования – спирография ¡ Спирография – метод графической регистрации дыхательных движений, отражающий изменение легочных объемов

Некоторые методики обследования - спирография ¡ ДО (дыхательный объем) – объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании ¡ Резервный объем вдоха – объем , который может вдохнуть если после нормального вдоха сделает максимальный вдох ¡ Резервный объем выдоха – объем, который максимально может выдохнуть после обычного выдоха ¡ ЖЕЛ ( жизненная емкость легких) – сумма дыхательного объема, резервного объема вдоха и выдоха ¡ Остаточный объем – объем остающийся в легких, после максимамального выдоха ¡ Общая емкость легких –сумма дыхательного, резервных и остаточного объемов ¡ Минутный объем дыхания – умножение дыхательного объема на частоту дыхания ¡ Максимальная вентиляция легких – количество воздуха которое может быть провентилировано при максимальном напряжении дыхательной системы ¡ Форсированная ЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе

Индекс Тиффно: ¡ Часто используют показатель, называемый индекс Тиффно – соотношение ФЖЕЛ и ЖЕЛ, выраженное в процентах. ¡ В норме ФЖЕЛ составляет не менее 70% от ЖЕЛ ¡ При обструкции данный показатель снижается

Основные варианты нарушения вентиляции: Рестриктивный вариант Обструктивный вариант Снижение ЖЕЛ в большей Снижение ФЖЕЛ и МВЛ в степени большей степени Снижение ФЖЕЛ , МВЛ в Сниженным индексом меньшей степени Тиффно Нормальным индексом Тиффно Смешанный вариант характеризуется признаками обсруктивного и рестриктивных вариантов, выраженных в равной степени

Некоторые методы обследования - бронхоскопия: ¡ Применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов 1, 2 и 3 порядков ¡ Используется для диагностики гнойных, опухолевых заболеваний органов дыхания ¡ Диагностики и удаления инородных тел ¡ Диагностики аномалий развития бронхо- легочной системы

Некоторые методики обследования – плевральная пункция ¡ Используется для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза и как лечебная процедура Экссудат Транссудат УВ более 1015 УВ менее 1015 Реакция Ривальта - Реакция Ривальта – положительная отрицательная Белок более 30 гл Белок менее 30 гл лейкоциты более 2000 на Лейкоциты менее 2000 на мм 3, преимущественно нейторофилы моноциты Мазурин А. В. и соавт. «Пропедевтика детских болезней» , 2000

Исследование мокроты ¡ При исследовании мокроты определяются следующие данные: ¡ 1) количество за сутки ¡ 2) общий вид (серозный, гнойный, кровянистый) ¡ 3) микроскопическое исследование (лучше взять утреннюю мокроту) заключается в определении форменных элементов, эпителиальных клеток и слизи, имеющих диагностическое значение: ¡ - кристаллы Шарко-Лейдена (французский невропатолог ХГХ века, немецкий невропатолог ХГХ-ХХ века) — образующиеся при распаде эо-инофилов — признак бронхиальной астмы: ¡ - спирали Куршмана (немецкий врач ХГХ-ХХ века) — образования слизистого характера — показатели астматического бронхита и бронхиальной астмы: ¡ - эластические волокна выявляются при туберкулезе, абсцессе (происходит распад легочной ткани); ¡ - клетки опухоли и др ¡ 4) бактериологическое исследование (наличие пневмо-, стафилококков, возбудителей туберкулеза и др. ). Капитан В. Т. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом» , 2006

Основные синдромы

Основные синдромы – синдром очагового уплотнения легочной ткани Жалобы Одышка Осмотр Отставание «больной» половины в акте дыхания Пальпация Локальное усиление голосового дрожания Перкуссия Локально тупой или притупленный перкуторный звук ( при наличии очага достаточных размеров) Аускультация Локально - бронхиальное дыхание, локальные влажные консонирующие (звучные) при наличии жидкого секрета в мелких бронхах Бронхофония – локально усилена Лабораторные признаки Рентгенологически- участок затемнения легочной ткани Примечание: синдромы до синдрома бронхиальной обструкции представлены по Гребнев А. Л. и соавт. «Пропедевтика внутренних болезней» , 2001

Основные синдромы – синдром скопления жидкости в плевральной полости Жалобы Одышка Осмотр Ассиметрия грудной клетки, отставание одной половины в акте дыхания Пальпация Отек, выпячивание межреберных промежутков Голосовое дрожание –ослаблено Перкуссия Тупой перкуторный звук. Формирование линии Дамуазо. Треугольников Гарлянда и Раухфуса при больших объемах жидкости в плевральной полости Аускультация Ослабленное дыхание Бронхофония – ослаблена Лабораторно Затемнение в месте скопления жидкости, часто с четкой границей

Основные синдромы – синдром образования полости в легком Жалобы Зависят от основного заболевания Осмотр Отставание «больной» половины в акте дыхания Пальпация Усиление голосового дрожания Перкуссия Тимпанический или притупленно- тимпанический звук перкуторный звук, иногда «металлический» перкуторный звук Аускультация Бронхиальное дыхание или «амфорическое» дыхание, часто влажные крунопузырчатые и среднепузырчатые хрипы Бронхофония – усилена Лабораторные методы Рентгенологически – очаговое просветление

Основные синдромы – синдром скопления воздуха в плевральной полости Жалобы Одышка Осмотр Ассиметрия грудной клетки, отставание одной из половин в акте дыхания Пальпаторно Голосовое дрожание – ослаблено Перкуссия Тимпанический перкуторный звук Аускультация Ослабленное дыхание Бронхофония - ослаблена Лабораторно Участок –светлое легочное поле без легочного рисунка и тень спавшегося легкого

Основные синдромы - бронхообструктивный синдром Жалобы Одышка ( чаще экспираторного характера), сухой кашель Осмотр Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания ( раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки) Тахипноэ Увеличение объеме грудной клетки Пальпаторно Голосовое дрожание диффузно ослаблено Перкуссия «Коробочный» оттенок перкуторного звука Аускультация Жесткое дыхание Сухи свистящие хрипы преимущественно на выдохе Лабораторные Рн-грамма: вздухие легких, усиление бронхиального данные и сосудистого рисунка Спирография: обструктивный тип нарушения «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2021

Основные синдромы – синдром ателектаза Жалобы Одышка при большом уменьшение объема легочной ткани осмотр Отставание пораженной стороны в дыхании, при длительном существовании процесса уплощение, выпадение, уменьшение размеров пораженной стороны грудной клетки, при вдохе втягивание межреберий пальпация Ослабление голосового дрожания Перкуссия Укорочение перкуторного звука аускультация Ослабление, отсутствие дыхательного шума. При восстановлении проходимости бронха может появиться бронхиальное дыхание. Мелкие влажные хрипы (факультативно) РН-графия Участок затемнения легочной ткани

Основные синдромы: ¡ Кроме синдромов, относящихся к поражению « нижних» дыхательных путей, авторы «Пропедевтики детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. предлагают выделить три синдрома, связанных с поражение «верхних дыхательных путей» : 1. Синдром поражения верхних дыхательных путей 2. Синдром поражения верхних дыхательных путей с аденоидными вегетациями 3. Синдром крупа

Синдром поражения верхних дыхательных путей: Жалобы Насморк, боли при глотании, «саднение в горле» , сухой кашель Объективный осмотр Гиперемия и зернистость задней и передней стенок глотки, налеты, отделяемое из носа Пальпация Без особенностей Перкуссия Без осоьенностей Аускультация Возможно жесткое дыхание «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2021

Синдром поражения верхних дыхательных тупей с наличием аденоидных вегетаций – в основе разрастание носоглоточной миндалины, что приводит к затруднению прохождения воздуха Жалобы «гнусавый» голос, «дыхание ртом» , понижение слуха, храп во сне частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, задержка умственного развития Объективный осмотр Одутловатость лица Открытый рот при бодрствовании и во сне Неправильный прикус Гипертрофия небных миндалин и признаки хронического тонзиллита «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2021

Синдром крупа-характеризуется сужением просвета гортани: 1. Лающий кашель 2. Инспираторная одышка 3. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания 4. тахикардия «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2021

Синдром дыхательной недостаточности. Краткие сведения

Синдром дыхательной недостаточности ¡ Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови либо он достигается за счет более интенсивной работы органов дыхания и кровообращения. ¡ В более широком значении понятие ДН объединяет все виды нарушения газообмена между организмом и окружающей средой, в т. ч. : 1. гипоксию, обусловленную низким парциальным давлением кислорода (РО ) в атмосфере (гипобарический тип); 2. нарушение транспорта газов между легкими и клетками организма вследствие сердечной или сосудистой недостаточности (циркуляторный тип); 3. изменения концентрации в крови гемоглобина или его свойств (гемический тип) 4. блокада ферментов тканевого дыхания на клеточном уровне (гистотоксический тип).

Стадии развития: ¡ Нарушение процессов вентиляции, диффузии, перфузии газов ¡ Нарастание гиперкапнии, гипоксемии ¡ Компенсаторное усиление работы органов дыхания ¡ ¡ Усиленная работа органов дыхания не позволяет поддерживать оптимальный газовый состав крови – нарастают клинические проявления Дн (цианоз, одышка) ¡ Растущая гипоксия ( рефлекс Эйлерса-Лиестранда) приводят к спазму легочных сосудов и формированию феномена легочного сердца

Принципы классификации: по длительности ¡ Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, т. к. может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-щелочного состояния крови. При этом развиваются респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (p. H < 7, 35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (p. H > 7, 45) ¡ Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается в течение нескольких месяцев или лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам - полицитемии, повышению сердечного выброса, задержке почками бикарбонатов

Принципы классификации: по механизму развития ( патогенезу) ¡ С преимущественным поражением легочных механизмов ( паренхиматозная, гипоксемическая) в основе нарушение соотношения вентиляции и перфузии, нарушения диффузии, шунтовое кровообращение ¡ С преимущественным поражением внелегочных механизмов ( вентиляционная, гиперкапническая) - в основе нарушение альвеолярной вентиляции вследствие : 1. угнетение дыхательного центра 2. нарушения проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам 3. слабость или дисфункция дыхательной мускулатуры 4. нарушение акта дыхания при травматическом повреждении грудной клетки

Классификация по механизму нарушения вентиляционной функции легких ¡ Обструктивный тип - характерно затруднение прохождения воздуха по бронхам вследствие воспаления бронхов, бронхоспазма, сужения или сдавления трахеи и крупных бронхов. Из фаз дыхания страдает преимущественно выдох. При спирографическом исследовании наблюдается снижение максимальной вентиляции лёгких (МВЛ) и объёма форсированного выдоха за 1 с. (ФЖЕЛ) при незначительном снижении жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). ¡ Рестриктивный тип - нарушения вентиляции наблюдается при ограничении способности лёгких к расширению или спадению (гидроторакс, пневмосклероз, кифосколиоз, массивные плевральные спайки, окостенение рёберных хрящей, ограничение подвижности рёбер). Из фаз дыхания страдает преимущественно вдох. При спирографическом исследовании наблюдается снижение ЖЕЛ и МВЛ. ¡ Смешанный тип - встречается при длительно текущих лёгочных и сердечных заболеваниях и объединяет в себе признаки 2 -х типов нарушения вентиляции (обструктивного и рестриктивного), часто с превалированием одного из них.

Дыхательная недостаточность К основным клиническим проявлениям дыхательной недостаточности относят: 1. Одышку 2. Цианоз 3. Отеки ( на поздних стадиях, связанные в развитием сердечно- легочной недостаточности)

Степени дыхательной недостаточности ¡ Для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности в педиатрической практике, как и у взрослых, ее классифицируют по степени одышки. При дыхательной недостаточности I степени (легкой) одышка появляется при незначительной физической нагрузке: при дыхательной недостаточности II степени (средней тяжести) — в покое: при дыхательной недостаточности III степени (тяжелой) — в покое и с участием вспомогательных мышц

Краткие сведения о некоторых заболеваниях бронхо-легочной системы