СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ Член-корр РАМН

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ Член-корр. РАМН, профессор Чойнзонов Е. Ц. кафедра онкологии Сиб. ГМУ

l Онкологические болезни наносят обществу огромный экономический ущерб – более 90 млрд. рублей в год, и при сохранении нынешних тенденций к увеличению заболеваемости экономические потери могут возрасти к 2010 г. до 200 млрд. рублей.

В РОССИИ в 2008 г. : Выявлено 490 734 новых случаев Умерло 286 628 больных

l Показатель заболеваемости населения России составил 222, 9 , смертности – 124, 2 на 100 000 населения. l Показатель распространенности злокачественных новообразований - 1836, 6 на 100 000 населения. Выявляемость больных на ранних стадиях процесса (I-II) составила 46, 0%, l в III стадии – 23, 5%, l в IV стадии – 22, 8%, l не установлена стадия - в 7, 7%. l

l Рост числа злокачественных новообразова- ний – одна из основных проблем здравоохранения, поскольку эти заболевания являются одной из главных причин смертности и инвалидности населения. l Ежегодно в России около 150 тыс. больных впервые признаются инвалидами по онкологическому заболеванию: 12, 7% от общего числа.

l Радикальное излечение любой формы злокачественного новообразования возможно на начальных этапах его развития, при раннем обнаружении, своевременно и правильно начатом лечении. l Эта цель может быть достигнута только при условии правильной организации всей системы борьбы против рака.

l 1903 г. – «Морозовская больница для лечения опухолей (г. Москва); l 1918 г. - рентгенорадиологический институт (г. Петроград, ныне – ЦНИРРИ); l 1922 г. - Институт для лечения злокачественных опухолей им. Морозовых, который возглавил П. А. Герцен. В 1935 г. он преобразован в Центральный объединенный онкологический институт; l 1926 г. - на базе больницы им. И. И. Мечникова в Ленинграде создано онкологическое отделение, преобразованное позднее в онкологический институт (ныне – НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова).

l 22. 09. 1925 г. - резолюция совещания Наркомздрава РСФСР – первое государственное постановление об онкологической помощи населению. 8– 12. 07. 31 г. - I Всесоюзный съезд онкологов (г. Харьков). Съезд принял резолюцию о необходимости обеспечения противораковых мероприятий во всех лечебнопрофилактических организациях.

l Отправной точкой мировой онкологии можно считать 30 -е годы, когда в 1933 г. был создан Международный противораковый союз. l 1939 г. - введена обязательная регистрация больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли началась во всех городах, имеющие онкологические учреждения. l 1953 г. – введена повсеместная и обязательная регистрация онкологических больных как среди городского, так и среди сельского населения стала производиться на всей территории нашей страны. l 1954 г. – организовано научное общество онкологов.

Структура онкологической службы Минздравсоцразвития Р Ф Научно-исследовательские онкологические институты (головной, отраслевые, РАМН) Территориальные онкодиспансеры (республиканские, краевые, областные) Межрайонные (городские) онкодиспансеры Онкологические отделения городских больниц Онкологические отделения городских поликлиник (районный онколог)

Структура онкологического диспансера Поликлиника Хозяйственные службы Диагностические подразделения Пансионат Администрация (главный врач) Хирургические отделения Отделение лучевой терапии со службами Операционный радиационной блок безопасности и физикотехнического обеспечения Отделение реанимации планирования лучевой и интенсивной терапии Организационнометодический отдел (канцер-регистр) Аптека Отделение детской онкологии Отделение паллиативной помощи Отделение химиотерапии

Клинические группы онкологических больных l I – больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями: l Iа – больные с неясной клинической картиной, обследуются в течение 10 дней. Документы на этих больных не заполняются, делаются записи в истории болезни или амбулаторной карте. l Iб – больные с предопухолевыми или фоновыми заболеваниями. Подлежат диспансеризации и лечению по месту жительства. В амбулаторной карте делается отметка о прохождении очередного диспансерного осмотра, состоянии больного, проводимого лечения. l II – больные злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больные, у которых может быть достигнута длительная ремиссия. l III – практически здоровые лица, состоящие под наблюдением в онкологическом учреждении после проведенного по радикальной программе лечения. l IV – больные с распространенными формами злокачественного новообразования либо прогрессированием заболевания, радикальное лечение которых уже не представляется возможным. Проводится, в основном, симптоматическое лечение.

Обязанности врачей поликлиник l обследование больных Iа клинической группы, l диспансеризация больных Iб клинической группы, l проведение курсов полихимиотерапии или выполнение отдельных этапов лечения (например, хирургического) по рекомендациям врачей–онкологов, l симптоматическая терапия больным IV клинической группы.

Смотровой кабинет осуществляет доврачебный опрос пациентов; проф. осмотр всех женщин, обратившихся впервые в течение года на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций, l обязательное взятие у всех женщин мазков с цервикального канала и шейки матки и направление их в цитологическую лабораторию, l направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения, l проведение санитарно-просветительской работы среди граждан, посещающих поликлинику. Локализации, подлежащие осмотру: опухоли губы, полости рта (языка, десны, дна полости рта, других и неуточненных частей рта, слюнных желез, небной миндалины), щитовидной железы, прямой кишки, заднего прохода и анального канала, кожи мошонки, вульвы, полового члена, яичка, молочной железы, влагалища, шейки матки. l

Функции онкологического кабинета l оказание консультативной и диагностической помощи больным, обращающихся в поликлинику по поводу новообразований (Iа - группа); l лечение больных злокачественными новообразованиями (II группа) по рекомендациям онкологических диспансеров, институтов; l диспансерное наблюдение за больными излеченными от злокачественных новообразований (III группа) и некоторыми формами предопухолевых заболеваний; l консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом больных злокачественными новообразованиями;

Функции онкологического кабинета контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказа в госпитализации; l учет больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории деятельности кабинета, контроль за своевременным направлением извещений на них в онкологические диспансеры; l анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений; l методическая помощь врачам по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно -просветительной работы среди населения. l

Задачи онкологического диспансера разработка стратегии и тактики совершенствования онкологической помощи населению l обеспечение квалифицированной онкологической помощи взрослому и детскому населению на прикрепленной территории. l

Функции онкологического диспансера l l l организационно-методическое руководство и координация противораковых мероприятий, осуществляемых учреждениями здравоохранения, оказание квалифицированной консультативно-лечебной помощи онкологическим больным: внедрение в практику онкологических и других лечебнопрофилактических учреждений новых медицинских технологий оказания медицинской помощи онкологическим больным и больным с предопухолевыми заболеваниями, осуществление экспертных функций, организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по соблюдению здорового образа жизни, профилактики онкологических заболеваний. подготовка и повышение квалификации кадров врачейонкологов, врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников.

Функции онкологического диспансера Организационно-методический отдел (канцер-регистр) изучает: Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями (форма № 7) Стандартизованные показатели заболеваемости (смертности). Структуру заболеваемости: (число случаев заболеваний данной локализации) : (общее число впервые выявленных случаев ЗНО) × 100%. Динамику заболеваемости (смертности). Прогнозирование заболеваемости (смертности). Состояние онкологической помощи (форма № 35)

Состояние онкологической помощи в целом характеризуют 1. Распространенность. 2. Индекс накопления контингентов (ИНК). 3. Доля больных, наблюдавшихся 5 лет и более. 4. Летальность наблюдаемых контингентов.

Учётная документация на онкологических больных l l l «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования- ф. 090/У» , «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием ф. О 3 О 6/У» , «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием - ф. 030 -6/ТД» , «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием - ф. 0271/У» , «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования - ф. № 0272/У» , «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием- ф. 030 -6/ГРР»

Врач-онколог должен: l l l Оформить протокол и провести разбор случаев выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования. Составить "Отчет о больных: злокачественными новообразованиями" ф. отчет-вкладыш N 6. Провести детальный анализ состояния онкологической службы региона по данным вышеуказанных отчетных документов. Организовать профилактические осмотры по активному выявлению злокачественных новообразований и обучение врачей общей лечебной сети современным методам противораковой борьбы. Вести санитарно-просветительную работу среди населения.

Задачи региональных научноисследовательских институтов 1. 2. 3. 4. 5. 6. Методическое руководство и координация деятельности онкоучреждений; Разработка мероприятий по повышению квалификации по онкологии врачей и среднего медперсонала; Анализ причин запущенности и заболеваемости по региону; Периодическое осуществление проверки обоснованности диагноза и правильности лечения; Лечение отдельных форм онкологической патологии по регионам. Научно-исследовательская работа по поиску новых методов диагностики и лечения онкологических больных, фундаментальные исследования канцерогенеза

Детская онкология l Опухоли детского возраста можно разделить на три большие группы: 1. Эмбриональные опухоли. Возникают в результате ошибочного развития эмбриональных клеток, ведущего к персистированию и пролиферации клеток, схожих с тканями плода. l 2. Ювенильные опухоли. Эти опухоли возникают из-за злокачественной трансформации в клетках зрелых тканей, но возникают преимущественно в юношеском возрасте. 3. Опухоли взрослого типа. Эти опухоли редко встречаются у детей и их гистологическая структура идентична таковым у взрослых.

Методы диагностики злокачественных опухолей l l l Сбор анамнеза, Физикальное обследование, Лучевая диагностика: рентгенологическая (бесконтрастная и контрастная), ультразвуковая, компьютерная и магнитно-резонансная томографии; радионуклидные исследования и их более сложный вариант-позитронная эмиссионная томография; эндоскопические, морфологические, цитологические, иммуногистохимические исследования; исследование онкомаркёров.

Компьютерная томография SOMATOM EMOTION 6 (SIEMENS) Мультисрезовый рентгеновский компьютерный томограф с длительностью спирали до 100 с, возможностью субмиллиметрового сбора данных с толщиной среза 0, 5 мм и скоростью вращения трубки 0, 6 с за один оборот. • Разработанная конфигурация системы обеспечивает отличное качество изображений при минимально возможной лучевой нагрузке на пациента. • Позволяет выполнять весь спектр рутинных исследований. • Программа CARE Vision (КТ – флюороскопия) позволяет проводить интервенционные вмешательства под контролем КТ сканера, такие как биопсия, дренирование и др. в реальном масштабе времени. • Выполнять ангиографические исследования, количественную оценку васкулярных нарушений. • Аппарат оснащен средствами трехмерной постпроцессорной обработки изображений для решения диагностических задач.

Внеорганные опухоли шеи l

КТ дает в реальном времени компьютеризированный образ самого объекта исследования, окружающих его анатомических структур, обладают высокой пространственной и тканевой способностью.

При СКТ истинное изображение объектов можно получить в аксиальной проекции с последующей математической реконструкцией (мультипланарной, трехмерной). Получение изображения в различных плоскостях способствует наиболее объективному представлению об объеме опухолевого поражения, характере взаимоотношения опухоли с анатомическими структурами, а значит, позволяет планировать объем хирургического вмешательства.

Выявление узловых образований легких (Lung CARE)

Выявление деструкции костной ткани

Радионуклидные методы диагностики Гамма-камера SIEMENS E. CAM 180 Отличительной чертой методов ядерной медицины является их функциональность. Не обладая столь высоким пространственным разрешением, как изображения, получаемые с помощью КТ или МРТ, сцинтиграммы способны отображать физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в организме. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов.

Применяемые методики l l l l Динамическая нефросцинтиграфия Гепатосцинтиграфия Сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез Остеосцинтиграфия Перфузионная сцинтиграфия легких и миокарда Изотопные исследования с применением туморотропных РФП (головной мозг, молочная железа, легкие, опухоли головы и шеи, опухоли опорно-двигательного аппарата) Лимфосцинтиграфия и радиоизотопная визуализация «сторожевых» лимфатических узлов

Радионуклидные методы исследования в онкологии Сцинтиграфия щитовидной железы Остеосцинтиграфия «Холодные» узлы щитовидной железы. Множественное mts поражение скелета. Первичная опухоль правой бедренной кости. Метастатическое поражение тела правой подвздошной кости. Токсическая аденома.

Радионуклидные методы исследования в онкологии l Сцинтиграфия с туморотропным РФП Рак левой молочной железы с метастатическим поражением аксиллярного лимфоузла Сцинтиграфия паращитовидных желез Аденома паращитовидной железы Энцефалосцинтиграфия Рак гортани. Совмещенное с КТ изображение. Опухоль лобной доли головного мозга

Эндоскопические методы Эндоскопические исследования позволяют: 1. провести топическую и дифференциальную диагностику опухолевого поражения различных отделов ЖКТ и дыхательной системы. К ним относятся следующие методы: фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, фиброларингоскопия, фиброэпифарингоскопия, фибробронхоскопия; 2. определить границы распространенности опухолевого процесса; 3. выбрать участок для прицельной биопсии с целью морфологической верификации; 4. оценить эффективность противоопухолевого лечения; 5. выполнить лечебные и санационные манипуляции.

Капсульная эндоскопия С помощью миниатюрной капсулы, проходящей по желудочно-кишечному тракту, производится видеосъемка ЖКТ с передачей информации на записывающее устройство, на поясе пациента. Процедура неинвазивная, проводится амбулаторно и через 8 часов данные обрабатываются на рабочей станции со специальным программным обеспечением. Высокий процент точности постановки диагноза. Одноразовая капсула, исключен риск инфицирования.

Хромогастроскопия l Проводится с применением: l контрастных красителей (индигокармин) l Ранний рак желудка • абсорбирующихся красителей (растворы Люголя, метиленового синего и толуидинового синего. ) Поверхностный плоско-возвышающийся ранний рак желудка • реактивных красителей (конго красный и фенол красный)

Увеличительная эндоскопия Участки дисплазии до окраски раствором индигокармина Участок кишечной метаплазии синего цвета, абсорбировавший 0, 5% раствор метиленового синего.

Эндоскопическая ультрасонография Эхоэндоскоп GF-UM 20 (частота ультразвуковых волн 7, 5 и 12 МГц) Миниатюрные ультразвуковые зонды UM-2 R / 3 R (частота ультразвуковых волн 12 и 20 МГц). Достоверность в определении глубины инвазии стенки пищевода составляет 92%.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА Современный метод уточняющей диагностики, определяется топография опухолей при сканировании пятна возбуждающего лазерного излучения по поверхности ткани, прослеживается фармакокинетика выведения фотосенсибилизатора из тканей с целью оптимизации фотодинамического воздействия Локальная спектрофотометрия повышает объективность флуоресцентной визуализации снижает количество ложно-положительной флуоресценции, способствует выполнению прицельной биопсии в зоне флуоресцирующего пятна Аутофлуоресцентная бронхоскопия: ранний рентгенонегативный рак легкого T

морфологические, цитологические, иммуногистохимические исследования СОВРЕМЕННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ПОЗВОЛЯЕТ ПРОВОДИТЬ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ВИДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИСТОТИПА ОПУХОЛИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ RE RP HER 2/neu

Лечение онкологических заболеваний l Все методы лечения опухолей на современном этапе используются комплексно. По методу воздействия на злокачественные опухоли, их делят на три группы: l хирургические, l химиотерапию, l лучевую терапию.

Лечение онкологических заболеваний Хирургическое лечение злокачественных опухолей: Виды операций: 1. радикальные, 2. условно-радикальные, 3. паллиативные. l Хирургическая онкология руководствуется принципами абластики и антибластики. Важное направление в онкохирургии – органосохранные и реконструктивно-пластические операции

Лечение онкологических заболеваний l 1. 2. 3. 1. 2. Химиотерапевтическое лечение Основные задачи лекарственного метода: Увеличение частоты и длительности полных ремиссий, Увеличение продолжительности жизни, Улучшение качества жизни. Виды химиотерапевтического лечения: Адъювантная химиотерапия, Неоадъювантная химиотерапия

Лечение онкологических заболеваний Лучевая терапия Методы лучевой терапии: l 4. Дистанционные (рентгенотерапия, гамма-терапия, терапия тормозным излучением высокой энергии, быстрыми электронами, протонным и нейтронным излучением). Контактные (внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический, аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопов в тканях), Сочетанные (последовательное применение дистанционного и контактного методов лучевой терапии), Интраоперационный l Фотодинамическая терапия 1. 2. 3.

Деонтология в онкологии Принципы деонтологии в онкологии: 1. Максимальная защита психики пациента, 2. Каждый больной злокачественной опухолью имеет право на лечение. Должные качества: l Точность и обязательность, l Милосердие, l Доброжелательность, приветливость, l Выдержка, умение владеть собой, l Терпение и терпимость, l Самокритичность, l